Dislipidemias DP

Prévia do material em texto

Doença Prevalentes 
Prof. Maristela de Oliveira Beck 
10/06/11 
Mortalidade Cardiovascular no Brasil 
Evolução nos últimos 25 anos (1979 – 2004) 
1980 % 
de
sd
e 
19
79
 
Infarto Agudo do Miocárdio 
Doenças Cerebrovascular 
Febre Reumática Aguda e Crônica 
Doenças de Chagas 
81 82 83 84 85 86 87 88 89 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 
DATASUS 
Redução na Mortalidade por Doença 
Coronariana nos EUA, 1980-2000 
Ford ES, et al. NEJM 2007;356:2388-98 
0 
50 
100 
150 
200 
250 
0 
Homens 
Mulheres 300 
350 
400 
450 
500 
550 
543 
267 
49,1% 
263 
134 
50,9% 
1980 2000 1980 2000 
M
or
te
s/
10
0.
00
0 
Principais Causas de Redução da 
Mortalidade Cardiovascular 
Ford ES, et al. NEJM 2007;356:2388-98 

   Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio ou 
 Angina Instável = 10% 

   Tratamento da Insuficiência Cardíaca = 9% 

   Revascularização para a angina crônica = 5% 

   Modificações nos Fatores de Risco = 44% 
 Redução da Pressão Arterial Sistólica = 20% 
 Redução no Colesterol Total = 24% 
 Redução na Prevalência de Tabagismo = 12% 
 Redução da Inatividade Física = 5% 
 Entretanto: 
 Aumento de IMC = + 8% 
 Aumento de Prevalência de Diabetes = + 10% 
6 
•  Riscos imutáveis: 
 História familiar de IAM ( pai antes dos 55 anos e 
mãe antes 65 anos) 
 Idade 
 Sexo masculino 
•  Riscos modificáveis 
 Dislipidemia 
 Tabalismo 
 HAS 
Aspectos Gerais 
11 
Lipoproteínas: estrutura e função 
 Responsáveis pelo transporte dos lipídeos no Plasma 
núcleo apolar: 
triglicerídes + 
ésteres de colesterol 
Fosfolipídio 
Colesterol 
não esterificado 
Apoproteína 
Apoproteínas 
•  Estrururas proteicas responsáveis pela 
ligação do lipoproteína ao receptor 
12 
Quilomicrons 
(ducto torácico) 
(Subclávia) 
HDL 
QMC 
remanescente 
c 
Captação periférica de triglicerídeos 
18 
•  Classes: 
–  Quilomícrons 
•  Maiores e menos densas, ricas em triglicerídeos, de 
origem intestinal 
–  VLDL 
•  Densidade muito baixa, origem hepática; 
–  LDL 
•  Densidade baixa, ricas em colesterol 
–  HDL 
•  Densidade alta, mais pobre em col. 
–  IDL, Lp(a) 
Lipoproteínas: estrutura e função 
•  É a causa mais comum de dislipidemia 
•  Aumento na produção de VLDL com ou sem 
aumento do LDL 
•  Familiares em primeiro grau podem ter 
alterações só do VLDL ou LDL 
•  Há risco aumentado de DAC 
•  Defeito autossômico recessivo da APO E 
•  Acúmulo anormal de partículas remanescentes 
•  Acúmulo anormal de VLDL 
•  LDL baixo 
•  Hiperlipidemia não é evidente antes dos 20 anos 
•  Aparecimento de xantomas, doença vascular 
periférica e DAC 
•  Pode ser agravada por fatores ambientais 
Xantomas eruptivos 
Xantomas tuberosos 
30 
•  Hipotireoidismo: ⇑ LDL 
•  Anorexia nervosa: (↓ da excreção fecal de COL 
e ácidos biliares) 
•  Desordens nas imunoglobulinas 
•  Colestase 
Valores Categoria 
Colesterol <200 
200-239 
> 240 
Ótimo 
Limítrofe 
Alto 
LDL-C <100 
100-129 
130-159 
160-189 
>190 
Ótimo 
Desejável 
Limítrofe 
Alto 
Muito alto 
HDL-C <40 
>60 
Baixo 
Alto 
TG <150 
150-200 
201-499 
> 500 
Ótimo 
Limítrofe 
Muito Alto 
Muito alto 
•  Classes: 
–  Quilomícrons 
•  Maiores e menos densas, ricas em triglicerídeos, de 
origem intestinal 
–  VLDL 
•  Densidade muito baixa, origem hepática; 
–  LDL 
•  Densidade baixa, ricas em colesterol 
–  HDL 
•  Densidade alta, mais pobre em colesterol 
–  IDL, Lp(a) 
Lipoproteínas: estrutura e função 
IV Diretriz do SBC-DA 
Estratificação de 
Risco 
Fase 1 
Presença de doença aterosclerótica ou de 
seus equivalentes 
•  Doença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia 
(angina estável, isquemia silenciosa, síndrome 
coronariana aguda ou cardiomiopatia isquêmica). 
•  Doença Arterial Cerebrovascular (acidente vascular 
cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório) . 
•  Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal 
ou de seus ramos (inclusive estenose aterosclerótica de 
artéria renal). 
•  Doença arterial periférica. 
•  Doença arterial carotídea (estenose carotídea ≥ 50%) . 
•  Diabetes Melito tipo 1 ou 2. 
Arq Bras Cardiol 2007;88:1-19 
Fase 2 
 Indivíduos sem doença 
aterosclerótica clínica ou 
equivalentes, uso dos escores de 
risco de Framingham 
Idade 
PAS 
Colesterol total 
Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39 
HDL-c 
FUMO 
Escore de Risco de Framingham 
Idade Colesterol Total, mg/dL Fumo 
Pontos < 160 160-199 200-239 240-279 > 280 Não Sim 
20-34 -9 
0 4 7 9 11 0 8 
35-39 -4 
40-44 0 
0 3 5 6 8 0 5 
45-49 3 
50-54 6 
0 2 3 4 5 0 3 
55-59 8 
60-64 10 
0 1 1 2 3 0 1 
65-69 11 
70-74 12 
0 0 0 1 1 0 1 
75-79 13 
PA 
(sistólica, mmHg) Não Tratada Tratada 
< 120 0 0 
120-129 0 1 
130-139 1 2 
140-159 1 2 
≥ 160 2 3 
HDL-colesterol 
(mg/dL) Pontos 
≥ 60 -1 
50-59 0 
40-49 1 
< 40 2 
NCEP ATP III - JAMA 2001 
Escore de Risco de Framingham 
Idade Colesterol Total, mg/dL Fumo 
Pontos < 160 160-199 200-239 240-279 > 280 Não Sim 
20-34 -7 
0 4 8 11 13 0 9 
35-39 -3 
40-44 0 
0 3 6 8 10 0 7 
45-49 3 
50-54 6 
0 3 6 8 10 0 4 
55-59 8 
60-64 10 
0 1 2 3 4 0 2 
65-69 12 
70-74 14 
0 1 1 2 2 0 1 
75-79 16 
PA 
(sistólica, mmHg) Não Tratada Tratada 
< 120 0 0 
120-129 1 3 
130-139 2 4 
140-159 3 5 
≥ 160 4 6 
HDL-colesterol 
(mg/dL) Pontos 
≥ 60 -1 
50-59 0 
40-49 1 
< 40 2 
54 anos, fem., CT=279 mg/dL; HDL-C = 32 mg/dL; PA = 139/88 mm Hg 
Total = 18 pontos 
Escore de Risco de Framingham 
NCEP ATP III - JAMA 2001 
Total de pontos 
Homens 
Risco absoluto 10 anos 
(%) 
<0 <1 
0 1 
1 1 
2 1 
3 1 
4 1 
5 2 
6 2 
7 3 
8 4 
9 5 
10 6 
11 8 
12 10 
13 12 
14 16 
15 20 
16 25 
≥17 ≥30 
Total de pontos 
Mulheres 
Risco absoluto 10 anos 
(%) 
<9 <1 
9 1 
10 1 
11 1 
12 1 
13 2 
14 2 
15 3 
16 4 
17 5 
18 6 
19 8 
20 11 
21 14 
22 17 
23 22 
24 27 
≥ 25 ≥30 
Escore de Risco de Framingham 
Limitações do Escore 
de Framingham 
•  A avaliação clínica do risco de eventos coronarianos 
com base no escore de Framingham, é menos 
precisa nos indivíduos de risco intermediário e baixo 
risco, onde ocorre grande parte dos eventos, 
sobretudo para jovens e mulheres. Está sendo 
proposto, pela nova Diretriz Brasileira, o conceito 
de agravantes de risco, um conjunto de 
situações que, quando presentes, elevam o 
indivíduo a uma categoria de risco imediatamente 
superior. 
Fase 3 
 Uso de ferramentas adicionais para 
melhorar a estratificação do risco em 
indivíduos considerados como de risco 
baixo ou intermediário 
(identificar agravantes) 
 Agravantes de risco 
•  História Familiar de DAC prematura 
 (parente de primeiro grau homem < 55 anos ou mulher < 65 anos) 
•  Síndrome Metabólica (IDF) 
•  Micro ou macroalbuminúria (> 30 µg/min) 
•  Hipertrofia Ventricular Esquerda 
•  Insuficiência Renal Crônica (creatinina ≥ 1,5 mg/dL ou clearance < 60 
ml/min) 
•  Proteína C-reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L* 
•  Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica 
subclínica 
•  Estenose/espessamento de carótida (IMT) > 1 mm 
•  Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade e sexo 
•  Índice tornozelo braquial - ITB < 0,9 
Arq Bras Cardiol 2007;88:1-19 * Na ausência de uma etiologia não aterosclerótica 
Fase 4 
 Metas terapêuticas e 
reavaliação do risco 
Arq Bras Cardiol 2007;88:1-19 
 Meta terapêutica (mg/dL) 
 HDL-C Triglicérides 
Homens ≥ 40 < 150 
Mulheres ≥ 50 < 150 
Diabéticos ≥ 50 < 150 
Metas para terapêutica para 
outros parâmetros lipídicos 
Metas para terapêutica preventiva com 
hipolipemiantes 
Risco 
estimado 
de evento 
em 10 anos 
Meta terapêutica (mg/dL) 
 LDL-C*, Colesterol não HDL 
Baixo risco < 10% < 160 < 190 
Risco médio 
ou 
Intermediário 
10 a 20%< 130 < 160 
Alto risco 
ou DM 
> 20% <100 <130 
Aterosclerose 
significativa 
> 20% <70 < 100 
Arq Bras Cardiol 2007;88:1-19 
 Meta terapêutica (mg/dL) 
 HDL-C Triglicérides 
Homens ≥ 40 < 150 
Mulheres ≥ 50 < 150 
Diabéticos ≥ 50 < 150 
Metas terapêuticas para outros 
parâmetros lipídicos 
Aterogênese 
1.  Depósito de LDL Colesterol no endotélio vascular + 
Disfunção endotelial causada por fatores de risco; 
2.  Expressão de moléculas de adesão e entrada de 
monócitos no espaço intimal; 
3.  Englobamento de LDL oxidadas: formação de células 
espumosas; 
4.  Liberação de mediadores inflamatórios, com 
amplificação do processo; 
5.  Formação da placa de ateroma. 
53 
As partículas de LDL se depositam entre as células endoteliais e a 
camada de lâmina elástica do endotélio vascular. Uma parte dos 
lipídios das LDLs se oxidam atraindo os macrófagos. Estes as 
fagocitam, originando as células esponjosas. 
Aterogênese 
Placa de Ateroma 
Acumulo de lipídios modificados 
Ativação das células endoteliais 
Migração das células inflamatórias 
Ativação das células inflamatórias 
Recrutamento das células musculares lisas 
Proliferação e síntese da matriz 
Formação da capa fibrosa 
Ruptura da placa 
Agregação das plaquetas 
Trombose 
55 
Conseqüências da Aterosclerose 
Doença Arterial Coronária (DAC) 
•  Angina de peito 
•  Insuficiência Cardíaca 
•  Arritmias 
•  Infarto agudo do miocárdio (IAM) 
Acidente Vascular Cerebral (AVC) 
Doença Vascular Periférica 
56 
Relação: Colesterol x Mortalidade 
Determinações Laboratoriais 
•  Perfil Lipídico 
– Colesterol Total (CT) 
– Triglicerídeos (TG) 
– HDL-C 
– LDL-C 
•  Lipoproteína(a) – Lp(a) 
•  Homocisteína (HCY) 
•  Proteína C reativa de alta sensibilidade 
(PCR-as) 
•  Fibrinogênio 
Determinações Laboratoriais 
•  Lipoproteína(a) – Lp(a) 
–  Associada à ocorrência de eventos cardiovasculares; 
–  Não há provas de que a diminuição dos níveis diminui o risco de 
aterosclerose 
•  Homocisteína (HCY) 
–  Aminoácido formado do metabolismo da metionina 
–  Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior 
gravidade de aterosclerose 
–  Não há evidências de que níveis elevados sejam fator de risco 
isolado 
•  Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as) 
–  Marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios 
–  Não se aplica a fumantes, diabéticos, portadores de 
osteoartrose, mulheres sob TRH, no uso de AINES ou em 
infecções. 
Determinações Laboratoriais 
•  Determinações da coleta: 
–  Estilo de vida habitual nas últimas três semanas 
–  Jejum de 12h, imprescindível para valores de TG e HDL-C 
–  Evitar exercício três horas antes da coleta 
–  Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar 
a estase venosa 
–  Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças 
dietéticas recentes 
–  acientes sob tratamento não devem suspender a medicação 
nem a dieta; 
60 
Prevenção Primária 
Modificação dos fatores de risco para retardar ou evitar o 
aparecimento da doença aterosclerótica 
Prevenção Secundária 
Terapêutica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade 
em pacientes com doença aterosclerótica 
Controle dos fatores de risco 
Terapêutica para evitar a ruptura da placa 
Estratificação do Risco 
Prevenção Primária (níveis) 
I - de baixo risco (<10% em 10 anos) 
II - de médio risco (10-20% em 10 anos) 
III - de alto risco (>20% em 10 anos) 
Prevenção secundária 
Diabéticos 
Portadores de Aterosclerose 
Estratificação do Risco 
62 
Estratificação do Risco 
I - Baixo Risco 
Risco absoluto <10% em 10 anos 
Indivíduos com 1 FR (exceto DM), além de LDL-C >160 
mg/dL 
Recomendações 
LDL-C <130mg/dL, tolera-se até 160mg/dL 
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL 
•  Mudança no Estilo de Vida 
•  Medicamentos 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
A.  Terapia Nutricional 
A.  Dieta para Hipercolesterolemia 
B.  Dieta para Hipertrigliceridemia 
B.  Exercício Físico 
C.  Tabagismo 
65 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Colesterol Alimentar 
–  Influencia diretamente os níveis de colesterol 
–  Encontrado apenas em alimentos de origem animal 
–  Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se 
comparado à gordura saturada 
–  Para reduzir, restringir: 
•  Consumo de vísceras (fígado, miolos, miúdos) 
•  Leite integral e seus derivados 
•  Biscoitos amanteigados, croissants, folhados 
•  Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves, 
•  Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade). 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Ácidos Graxos Saturados 
–  Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores 
celulares B-E, inibindo a remoção do LDL-C pelo 
fígado 
–  Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas 
partículas LDL 
–  Principal causa alimentar de elevação do colesterol 
plasmático 
–  Para reduzir, restringir: 
•  Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados) 
•  Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de 
alimentos 
67 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Ácidos Graxos Insaturados 
–  Ômega-6 (linoléico e araquidônico); ômega-9 (oléico) e 
ômega-3 (α-linoléico, eicosapentaenóico-EPA, 
docohexaenóico-DHA) 
–  Substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos 
poliinsaturados reduz o CT e o LDL-C: 
•  Menor produção e maior remoção de LDL 
•  Diminuição da proporção de colesterol no LDL-C 
–  Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir 
maior oxidação lipídica 
–  Ômega-3 diminui o TG por diminuir a secreção hepática do 
VLDL; 
–  Fontes: 
•  Óleos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, 
nozes, amêndoas, peixes de água fria 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Ácidos graxos trans 
–  Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos 
vegetais na produção das margarinas 
–  Pela semelhança estrutural com ácidos saturados, 
provoca elevação da colesterolemia com aumento 
do LDL-C e redução do HDL-C 
–  Quanto mais dura a margarina, maior concentração 
de gordura trans 
–  Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, 
shortenings (gorduras industriais presentes em 
sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para 
salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos 
para fritura industrial) 
69 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Fibras 
–  Carboidratos complexos, não absorvidos pelo 
intestino, com ação reguladora da função gastro-
intestinal 
–  Podem ser solúveis ou insolúveis (em água) 
–  As fibras solúveis reduzem o tempo de transito 
intestinal e ajudam na remoção do colesterol, a 
saber: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, 
feijão, grão de bico, lentilha, ervilhas). 
–  As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas 
produzem saciedade (trigo, grãos, hortaliças). 
–  Recomendação: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de 
fibra solúvel 
70 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Álcool 
–  Não se recomenda o consumo de álcool 
para prevenção da aterosclerose 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Exercício Físico 
–  Recomendação: sessões de em média 40min de atividade 
física aeróbica, 3 a 6 vezes por semana 
–  Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento 
–  Incluir componente que aprimore força e flexibilidade 
72 
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 
•  Tabagismo 
–  Fator de risco independente para aterosclerose 
–  Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental: 
•  Detecção de situações de risco de recaídas 
•  Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento 
–  Farmacoterapia pode ser um apoio 
–  Adesivos de nicotina, goma de mascar; 
•  Bupropriona 
•  Nortriptilina 
Tratamento Farmacológico 
•  Estatinas 
•  Fibratos 
•  Resinas de Troca Iônica 
•  Ezetimiba 
•  Ácido nicotínico 
•  Ômega-3 
•  Orlistat 
74 
• A sinvastatina são pró-fármacos lactônicos inativos sendo 
hidrolisados no trato gastrintestinal aos derivados beta-hidroxila 
ativos 
• pravastatina possuium anel de lactona aberto e ativo 
Estatinas 
Liao JK. Am J Cardiol 2005;96:24F-33F 
Efeitos antiaterotrombóticos e 
antiinflamatórios das estatinas 
77 
• Atorvastatina e a rosuvastatina são congêneres que contém flúor e 
são ativos quando administrados 
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção 
da Aterosclerose – 
Departamento de Aterosclerose da SBC 
 Grau de Recomendação Nível de evidência 
Estatinas I A 
Ezetimiba 
(intolerância a estatina) 
IIa C 
Estatinas + 
Ezetimiba 
IIa ° B 
IIa • C 
IIa † D 
Resina de troca IIa * A 
° em casos de elevações persistentes do LDL-c apesar de doses adequadas de estatinas. 
• em casos de HF † como primeira opção terapêutica * mulheres em período reprodutivo 
Arq Bras Cardiol 2007;88:1-19 
Tratamento Farmacológico 
•  Fibratos 
Aumentam a 
atividade da lipase 
lipoprotéica, 
diminuindo os 
níveis de TG e 
VLDL, ao 
aumentar sua 
eliminação 
80 
Tratamento Farmacológico 
•  Fibratos 
81 
Tratamento Farmacológico 
•  Fibratos 
Tratamento Farmacológico 
•  Resinas de troca iônica 
•  Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua 
absorção e interrompendo a circulação entero-hepática 
•  Não reduzem a absorção dos triglicerídeos podendo, 
inclusive aumenta-la, sobretudo em pacientes com 
hipertrigliceridemia 
•  Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente 
•  Colestiramina (Questran Light®) 
•  Colestipol 
83 
Tratamento Farmacológico 
•  Ácido Nicotínico 
•  Reduz nos hepatócitos a mobilização celular de ácidos 
graxos, reduzindo a síntese e acoplamento dos TG às apo 
B-100; 
•  Aumenta a degradação celular hepática de VLDL e LDL, 
reduzindo a concentração plasmática de VLDL-C e LDL-C 
•  Diminui o LDL-C de 5-25%, aumenta o HDL em 15-35% e 
diminui os TG em 20-50%. 
•  Dose: 2 a 6 g/dia conforme o efeito ou tolerância; 
Tratamento Farmacológico 
•  Ácido Nicotínico 
•  Efeitos adversos: Rubor facial, hiperglicemia, 
hiperuricemia e alterações no trânsito intestinal 
• Interações: potencializa a hipotensão ortostática 
causada por antihipertensivos, diminui a efetividade de 
hipoglicemiantes 
•  Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação 
com esses fármacos em portadores de 
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia 
mista; 
• Acido nicotínico com laropiprant reduz os sintomas de 
fogachos 
Tratamento Farmacológico 
•  Ômega-3 
•  Diminuem a produção de VLDL no fígado 
•  Tem atividade antitrombótica e, por isso, interage com 
anticoagulantes aumentando o risco de hemorragias; 
•  Dose mínima de 4g/dia 
•  Podem ser usados como adjuvantes aos fibratos nas 
hipertrigliceridemias ou como alternativa em pacientes 
intolerantes; 
86 
Tratamento Farmacológico 
•  Orlistat 
•  Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se 
covalentemente aos sítios catalíticos das lipases gástrica 
e pancreática. 
•  Diminui a absorção de triglicerídeos ingeridos em 30% 
•  Dose recomendada de 360 mg/dia 
•  Não se conhece definitivamente o papel do seu uso na 
prevenção da aterosclerose 
Dislipidemias em grupos especiais 
•  Idosos (>70 anos) 
–  Atenção especial às dislipidemias secundárias 
–  Estatinas mostram alta eficácia nessa faixa etária 
OBRIGADA