Pat cir grandes JU 08.02.12

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Patologia Cirúrgica de Grandes Vertebrados
08 de fevereiro, 2012
Alexandra Woods Leite Soares
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Cirurgia da cabeça
Descornea
	Existe diferença entre os tipos de ruminantes dentro do próprio grupo de ruminantes.
Ex.: Vaca gir, temos dificuldade em animais já adultos e mais velhos a serem submetidos a descórnea. 
Porque a descórnea deve ser feita e quando deve ser feita? A descornea deve ser feito com intenção de proteger o próprio rebanho contra acidentes causados por disputa, agressividade. 
Então uma cabra ou vaca leiteira com corno, fatalmente as instalações, ou acidentes vão acontecer por disputa de poder. Cabra então é muito comum alto índice de abortamento, causado pela presença do corno. Vacas brigam, essas aqui da faculdade não brigam porque estão adaptadas umas as outras.
Na cabra tem produto de abortamento por brigas. 
Gir, Girolando, guzerá: obrigatório a permanência do corno para que ele receba o registro definitivo, faz parte da característica do animal. (exceto o gir mocho que já nasce sem corno). Não podemos descornar uma bezerra Gir porque ela não vai receber o registro definitivo.
Contudo, algumas novilhas ou vacas gir sofrem acidentes ou ocorre uma depressão muito acentuada da base do corno quando eles ficam mais velhos, ela vai se aproximando demais da base da orelha, e desenvolve uma dermatite crônica por essa pressão da base do corno sobre a orelha e nesses casos, a associação é comunicada e ela autoriza a descornea terapêutica, com isso o animal não perde o registro e fica anotado no registro que foi feita uma descornea adulta terapêutica. 
Ocorre também a descornea de animais adultos por acidentes, brigas ou quebras, e fratura na base no corno que vão necessitar da descornea terapêutica.
Desde o início, a melhor opção para evitar o crescimento do corno e as conseqüências negativas é a Mochação, que deve ser feita com 3-4 semanas de vida, dependendo do porte do ruminante. No bovino, em animais mais pesados faz mais precoce, geralmente em 2-3 semanas, e em caprinos fazemos com 3-4 semanas. Quanto mais tempo agente demorar pra fazer a decisão da mochação, resulta no crescimento e as vezes a necessidade de fazer a descornea cirúrgica. 
Porque a mochação é melhor? A mochação parece ser mais traumática porque normalmente é feita com ferro quente em brasa, o ferro tem que estar com coloração avermelhada (que é o ideal para mochação), ou com aparelho elétrico especial para a mochação. 
Apesar do trauma, o trauma é menor e as conseqüências relacionadas ao pós operatório não tem comparação em termos de resultado favorável. É muito mais adequado a mochação quando eles estão com 3-4 semanas de vida, do que depois ter que partir para uma descórnea cirúrgica. Porque? Existe um risco muito grande de complicações no pós operatório, independente da técnica ter sido empregada adequadamente. E as vezes, o pós operatório estabelecido foi seguido corretamente, mas mesmo assim existe a possibilidade de complicações. Sendo assim, é melhor. 
O que agente pode fazer: fazer pequenos botões anestésicos em torno do corno, se eles já estiverem brotando (que é a parte germinativa do corno), agente corta com bisturi ou com canivete afiado, chega com o ferro quente e a parte germinativa é cauterizada.
Em caprinos, como os pontos germinativos são diferente, são em forma de losango, não é incomum agente ter crescimento parcial e de forma amolecida o corno depois da descórnea com ferro quente. Mochar caprino com ferro quente não é tão bom quanto no bovino. No bovino, praticamente 100% dos mochados não vão ter problema. Mas os caprinos possuem os pontos germinativos mais profundo, e temos um limite, pois a cabeça é pequena, as estruturas são mais estreitas, e com isso temos que ter delicadeza maior com o ferro de mochação, e talvez agente não consiga propagar calor suficiente para matar todas as células germinativas, ai cresce as vezes um corno pequenininho e fica mole, dobrado, que na maioria das vezes não causa problema nenhum, ele não usa aquilo como uma arma. Mas ainda assim é preferencial a mochação do que a descórnea. 
Bovino, 100% dos mochados não vão ter problema porque não é tão profundo as células germinativas.
	Nasceu, passou 3 semanas, os bezerros devem ser mochados e as cabritas também. O macho não se mocha, ou vai ficar um reprodutor com corno ou ele vai ser caçado pro abate pro consumo. não se faz em macho geralmente.
 	Devemos evitar permitir a descórnea em caprino que não é tranqüila igual de bovino e resulta num pós operatório mais complicado, porque sempre que houver necessidade de descórnea em caprinos, já houve crescimento e já houve abertura e conexão com o seio frontal, e agente na maioria das vezes não temos como fazer ressecção e fazer a sutura da pele para recobrir a abertura do seio frontal no caprino.
 Bem estar é realizar uma técnica bem feita, sem dor, respeitando horário, etc.
Mochação ou descornea são feitas porque se não forem feitas (salvos raras exceções), vamos ter problemas. Guzerá ou Gir leiteiro que tem registro, com exceção da fase mais jovem eles tem dificuldade porque cresce acentuadamente dobrando e não consegue usar como uma arma como o bovino de leite normal que fica bem mais afiada.
Guzerá leiteiro e gir leiteiro que não seja mocho de raça, não podemos fazer descornea porque senão não pega o registro porque faz parte da característica racial. Mas adulto com algum acidente pode fazer. Vamos discutir como amenizar os efeitos no pós operatórios.
Outra coisa importante da parte técnica da cirurgia, é que o cirurgião tem que trabalhar numa equipe porque existe a clínica cirúrgica que muita gente esquece, que é o antes, durante e o depois, e o antes e o depois são fundamentais. A cirurgia é mecânica, vc aprende cirurgia de 2 formas: vc tem habilidade que nasce com vc, e a outra maneira é que vc pode aprender com repetições, e é assim que se aprende cirurgia, quem tem habilidade vê o que mostra no livro e repete, quem não tem pode adquirir habilidade por repetição. 
O mais importante da cirurgia não é o ato cirúrgico em si, pois é fácil abrir e fechar a cavidade de um eqüino por exemplo, é mecânico. Mas o antes, durante e o depois pra mantê-lo em condições de se recuperar que é o mais difícil. O transoperatório pode ser maravilhoso, mas se o pós operatório não for adequado, o animal vai vir a óbito ou vai ter problema. Se o transoperatório não estiver a estabilização adequada do paciente, ele tem maior tendência de ter complicações também.
Então a clínica-cirúrgica envolve tudo isso, tanto é que na equipe que trabalhamos em cirurgia abdominal de cavalo (que é mais complicado) são 4: tem um anestesista, clínica que faz clínica cirúrgica (antes, durante e depois o tempo todo) e tem 2 cirurgiões. Ninguém interfere no trabalho do outro, há uma colaboração, e quando está integrada nem se fala, pois cada um sabe o que fazer em todo o momento. É importante ficar com o animal (acompanhar o animal) até ele voltar (levantar) da anestesia, para que qualquer problema possa ser convertido. Não é pegar e jogar o animal para o proprietário depois que terminou a cirurgia e deixá-lo fazendo o pós operatório, é acompanhar o animal. O certo é acompanhar o animal até ele levantar da cirurgia, todo o pós operatório dele, até para vc aprender o que é normal e o que não é normal (o que pode estar dando de errado) e com isso poder usar esse conhecimento em futuros procedimentos, pois complicações vão ocorrer, é pouco provável que não tenha complicações e o que agente vai tentar fazer é diminuir essas complicações e passar por essas complicações com mais facilidade. 
	Nós como medico veterinário temos que saber que agente não cura nada, nenhum organismo animal ou humano não recupera o que não for pra si próprio. O que nós fazemos como médico é dar condições quando eles não conseguem sozinhos, mas a recuperação está na dependência daquele organismo. Vamos ver que vamos operar 10 cavalos com condiçõese situações muito parecidas e vamos usar um protocolo excelente e desses 10, 7 vão sobreviver e 3 vão vir a óbito, independente do que eu faça, porque depende da capacidade de resposta do organismo. Se o organismo não responder, temos que aceitar. 
	Em cirurgia trabalhamos sempre com pacientes terminais, dificilmente agente recebe cirurgias de rotina pré estabelecida. São pacientes críticos e precisamos estar emocionalmente preparados para isso, eu não posso deixar que as emoções aflorem porque não vou poder ajudá-lo. O que adianta é disciplina, e é essa a dificuldade na clínica, na cirurgia, temos que ser disciplinados, e isso é a grande dificuldade na cirurgia e na clínica. Temos que ser disciplinados, a sequência tem que ser repetida com precisão, e elas podem ser mudadas sim, pra melhor, mas elas têm que ser repetidas.
DESCÓRNEA
	
A descórnea envolve o preparo do paciente.
	Ex. boi de carro mantém sempre os cornos, porque ajuda no guia pra eles trabalharem. Mas em algumas situações como briga, caem, quebram parte do corno vcs vão ter que fazer. As vezes vai estar inflamado com sinusite. Nessas situações, o paciente pode estar debilitado, abaixo do peso, inapetência (diminuição de apetite), e isso ser desfavorável para todo o processo. Mas mesmo assim, vcs são obrigados a intervir por causa da sinusite e da cirurgia, que vai ter que ser feita por conta da condição desfavorável organicamente, mas vai ter que ser feita. Mas na maioria das vezes agente deve dar preferência para fazer um preparo disso. Se for animais jovens faz uma vermifugação, 
 se tiver abaixo do peso preparar para ganho de peso antes da cirurgia, etc. tudo isso de preferência.
	O ponto mais importante é a questão considerada um animal saudável em condições aptas se possível, se não for possível, vai ter que interferir de qualquer jeito.
Jejum: 
É muito importante. E dependendo do porte desse herbívoro ruminante deve ser feito um período longo. O que é um período longo? No mínimo o período é de 12 horas de jejum hídrico e alimentar. Mas imagina um boi de carro pesando 700 a 800 kg, e vc vai precisar fazer uma intervenção, 12 horas não será suficiente com jejum alimentar, porque o risco dele ter regurgitação de contudo ruminal e aspirar é muito grande durante a intervenção.
Hídrico continua sendo 12 horas, não há necessidade mais do que isso. Mas pra um animal pesado, que tem cento e tantos quilos de alimento dentro do rúmen, talvez necessite de jejum alimentar de 18 horas pra que ocorra o esvaziamento, e hídrico 12 horas. 
O que o professor gosta de fazer é já fazer 1 semana antes do que está marcado pra propriedade é pros animais que vão ser submetidos à cirurgia, deixar eles só em forragens de alta digestibilidade pra não ter grande conteúdo dentro do rúmen porque elas ficam menos tempo dentro do rúmen naturalmente porque as bactérias digerem com mais facilidade. Então essa questão do jejum é fundamental. Mesmo assim, com o jejum correto pode ocorrer o processo de regurgitação e agente fala o que deve ser feito durante o transoperatório.
Como sedar e anestesiar:
Medicamento muito utilizado como poderoso relaxante muscular e analgésico (é analgésico para os herbívoros potente): Alfa 2 agonista. Os alfa 2 agonistas que temos no mercado são: Xilazina, Rumifidina e Detomidina. Existe diferença entre as drogas em termo de período do tempo de latência e a ação. Normalmente os alfa 2 agonistas tem tempo de latência muito curto, em 5-10 minutos após a aplicação com dose correta já vemos o efeito. É analgésico visceral potente para os herbívoros. 
A Xilazina é um pouco menos potente do que a Rumifidina que é um pouco menos potente do que a Detomidina. Mas para o herbívoro ruminante agente não nota grandes diferenças, mas tem, não tão pronunciado como vemos nos eqüídeos. Então agente pode usar a xilazina. Em termos de preço, a rumifidina não encontramos mais no Brasil. A detomidina voltou a ser produzida, então temos o dormem D veterinário. Em termos de preço, é quase a mesma coisa, porque o quando vemos a concentração e dose que precisamos usar, sai quase a mesma coisa. 
A xilazina vai ser utilizada como dose de eleição pra essa sedação inicial pro ruminante, porque temos relaxamento completo, entrada em decúbito, tranquilamente em até 10 minutos após a aplicação vamos ver o ruminante em decúbito esternal, com raras ocasiões, mas mesmo assim facilita o derrubamento. Uma coisa importante é a tranqüilidade, assim que vc aplica, vc sai de perto do indivíduo porque são alfa 2 agonista, que é o mesmo receptor de adrenalina, então posso acabar tendo um animal agitado ao invés de sedado, então pra proteção, eu aplico e me afasto dele. Em pouco tempo ele vai começar a apresentar todos os sintomas da ação alfa 2 agonista: hipersalivação, perda de equilíbrio, até o momento que ele entra em decúbito esternal e muitas vezes até em decúbito lateral.
Cuidado: eu não vou passar, mas eu sempre cobro isso em prova, vcs vão estudar a dose em mg dessa droga pro ruminate. Existe diferença entre a dose de pequenos e grandes ruminantes, porque os pequenos ruminantes tendem a ser mais sensíveis à ação. Então agente usa a dose, que é muito semelhante, mas agente sempre usa a dose mais baixa para o ruminante. Se houver necessidade durante a intervenção, agente refaz a dose, mas devemos sempre optar pela dose mais baixa para o pequeno ruminante. Podendo, se for disponível, associar, estamos com muita dificuldade disso agora, de usar derivado opióide que potencializa a ação analgésica do alfa-2-agonista, que é o butorfanol. Mas qual é a dificuldade? A licença foi suspensa para produção do butorfanol e até essa semana que passou ainda não havia a liberação, ou seja, o que tem de butorfanol no mercado (não tem mais na maioria dos distribuidores), são os lotes antigos ainda dentro da validade. Porque estou falando isso? Porque em pequenos ruminantes agente usa uma dose muito baixa e que compensa o butorfanol que é caro. E o professor utiliza com freqüência em intervenções cirúrgicas como cesarianas, etc. agente usa uma dose muito baixa e vale muito a pena porque ela potencializa e vc tem uma ação analgésica prolongada por uns 30-40 minutos durante o ato cirúrgico. Isso pode ser usado para ruminante de grande porte.
Podemos associar também em ruminantes de grande porte os Benzodiazepínicos. Mas nesse caso da aula de hoje não há necessidade. 
Vamos usar como sedativo e analgésico ou relaxante muscular alfa-2 agonista, pra qualquer um dos ruminantes que vamos fazer, seja o bovino, bubalino ou o caprino.
Uma vez feita a sedação, vamos iniciar o processo de associação, que é anestesia regional, feita com anestésico local: lidocaína a 2%.
Em extremidades devemos evitar lidocaína com vasoconstritor. Contudo, na área de descornea (onde vamos destruir as células germinativas) não tem problema. Então agente utiliza a lidocaína associada a um vasoconstrictor para diminuir a ocorrência de sangramento (que vai ocorrer naturalmente) durante a descórnea.
O que vamos fazer:
Temos que prestar atenção aqui porque o bloqueio é fundamental, muita das complicações durante o procedimento que o animal se meche, é a falta de bloqueio regional adequada.
Não ultrapassamos a dose de lidocaína de 7mg/kg de peso vivo. Sendo assim, se estou com um cabrito com 7-8kg, pra fazer um bloqueio circular, o volume de lidocaína a 2% que vou utilizar vai ultrapassar 7mg/kg, o que agente faz: calculo o máximo de lidocaína que pode ser utilizado, puxo numa seringa de 20 e complemento com soro fisiológico. Vou diluir a lidocaína e vou aumentar a área de bloqueio. Isso e importante porque a lidocaína intoxica, o paciente começa a ficar mole, incoordenado, e isso é intoxicação pela lidocaína, nesse caso tem que fazer muita fluidoterapia e mesmo assim pode vir a óbito. Não posso deixar de calcular o 7ml/kg do paciente, a lidocaína vai estar a 2%, então 20mg/ml e agente sabe que tem que respeitar isso. 
Ex: animal com 10kg, vou poder dar no máximo 60mg, e isso vai corresponder a 3,5ml e isso prafazer o corno todo não dá, vou ter que diluir com soro fisiológico (aumentamos a área de atuação do fármaco).
Posição anatômica:
O nervo zigomático temporal dá origem ao nervo cornual (na verdade não há esse nome anatômico descrito, porque ele é um ramo do zigomático temporal, mas se fala por ai nervo cornual, então podemos usar esse termo). A porção temporal do osso frontal. 
Como vou saber onde está passando o nervo? A agulha vai entrar abaixo da porção temporal do osso frontal. Como eu sei em termos de distância onde ela vai entrar: o canto lateral do olho, a base do corno, bem no meio, encostado na porção temporal do osso frontal. 
Agora tem mais um problema: não sei a profundidade, porque muda de animal pra animal. Então o que agente costuma fazer: Introduz uma agulha 27x8 (agulha cinza) ou até a verde (porque é mais comprida do que a cinza), introduz ela toda e vamos injetando a lidocaína e vamos retirando a agulha, com isso, mais profundo ou menos profundo, agente vai conseguir fazer o bloqueio. É essa posição tanto para caprino quanto para bovino. 
Temos uma exceção no caprino que é o fato dele ramificar um nervo na região da órbita que vai pro corno, o caprino tem uma emissão de um ramo bem na parte dorsal da órbita, então o que agente faz no caprino também: bem no meio da órbita da parte superior subcutâneo agente faz um bloqueio anestésico ali. 
Vou fazer circular em volta do corno, então pegaria esse ramo né? Não pega, porque as vezes ele está passando muito profundo encostado no osso, e ai o anestésico subcutâneo não chega até essas ramificações que estão vindo por baixo, então o que agente faz: o temporal na porção frontal do osso temporal, usando a base do corno é lateral, faz em cima da órbita e em volta do corno no caprino. 
No bovino agente só vai fazer o zigomático temporal e em volta do corno. 
Uma coisa importante: não fazer tão perto da base do corno, fazer um pouco mais afastado, pois quando mais próximo da base do corno mais espesso é o tecido e mais difícil a difusão da lidocaína. Então agente afasta um pouco para poder fazer circular, porque ele vai bloquear, e também para dar margem (porque tem gente que faz tão próximo que na hora de fazer o desenho com o bisturi da cirurgia, acaba incidindo antes do ponto da anestesia, e ai o animal vai reclamar).
Iniciar a cirurgia:
Como agente faz: Não esquecendo que tricotomia, anti-sepsia, tudo que agente aprendeu em técnica é padrão. O que agente evita no campo é que se usar o iodo povidona na forma de digermante, e mesmo depois tópico na anti-sepsia, obrigatoriamente devemos remove-lo com soro fisiológico em abundancia. Então as vezes agente no campo o que agente faz: coloca água da fazenda (a considerada mais potável, ou de poço artesiano, etc.) e utiliza amônia quaternária dentro do balde para fazer anti-sepsia. Qual a vantagem disso: não cegar os instrumentos cirúrgicos, porque se uma lamina de bisturi passar por um local com resíduo de iodo, ela vai cegar imediatamente, pois ocorre uma oxidação rápida da lâmina, então não usar pra tesoura, instrumental. Então usou, tenho que remover com soro fisiológico. Ou então agente usa amônia quaternária que não estraga o material e faz boa anti-sepsia. A amônia quaternária só não serve se tiver muita matéria orgânica, e ai nesse caso eu escovo antes com água e sabão e ai em seguida posso usar a amônia quaternária que ela vai funcionar bem. 
Agora, se eu pegar um instrumental que usei num animal, está sujo de sangue, ai vou preparar para usar no outro e ponho na amônia quaternária, ela não vai ter ação. Eu tenho que escovar com água e sabão para tirar a matéria orgânica em excesso, lavar e ai sim eu posso mergulhar na amônia quaternária e deixar ali 15 a 20 minutos e o instrumento está pronto para ser usado no outro paciente.
45:30
Como vou fazer a incisão:
	Existem 2 técnicas: 
A primeira, que é a mais simples que se faz (pra quem não tem tanta experiência), é pegar na região dorsal, vir com o bisturi até encostar no corno e depois circular o corno. Circula o corno e quando chega perto da base da orelha, faz uma pequena (abertura?). Essa técnica pode ser empregada, mas qual a desvantagem? O fato de vc ter um excedente de pele que vai te atrapalhar enquanto vc estiver divulsionando porque depois da incisão, vamos começar a divulsionar e não dá pra divulsionar com tesoura e nem com pinça pois é muito espesso. Então aqui especificamente agente foge da técnica padrão e com uma alis agente prende a pele e começa a divulsionar com incisões com o próprio bisturi. Então vamos incidir por dentro pra poder soltar essa pele o máximo possível em direção a parte rostral do osso frontal dele. E a mesma coisa por trás, tomando muito cuidado nessa parte da base da orelha que logo abaixo do tecido cutâneo tem a musculatura da orelha, então aqui tem que ser mais delicado com a divulsão. Pode fazer assim, não tem problema, mas tem muita pele e dá mais trabalho.
Quem tem mais experiência faz com bizel. Se eu fizer em bizel certinho, sem exageros, vai sair certinho e não tem sobra de pele, a sutura vai ser perfeita. A incisão é elíptica na base do corno, o mais justo possível, onde vai sair o excedente de pele junto com o corno e a sutura vai ser perfeita. Divulsionar o máximo possível é melhor. Evitem aprofundar no subcutâneo (porque quanto mais profundo eu for no subcutâneo, mais cruenta fica a cirurgia). Então quanto mais superficial eu puder (preservando a pele), melhor.
Um ponto importante: não tem o zigomático temporal? Tem um professor na rural que ele fazia o bloqueio e depois ele vinha com o bisturi e fazia uma incisão, por essa incisão ele divulsionava um pouco e ai ele entrava com uma agulha curva bem profunda com fio nylon e voltava. O que ele fazia: pegava o plexo do zigomático temporal. Ele dava um nó e iniciava a cirurgia. O sangramento é muito menor, e em alguns animais nem sangra. Quando ele termina a cirurgia ele retira o nó e dá um ponto ali quando for fazer a sutura. 
O que o professor faz: vai fazer a incisão, vai divulsionar, vai entrar com a pinça hemostática profundamente (afasto o subcutâneo), entra com ela no escuro e pinça o plexo. Quando pinça, as vezes a artéria até pulsa na pinça, vc vê a pinça “pulsando”. O que eu posso ajustar: Se durante a cirurgia estiver sangrando muito, agente movimenta a pinça e vai ter um momento que parar, sem fechar a pinça, vc vai pressionando, ai vc localiza o ponto e pinça. Diminui muito o sangramento, compensa. Quando vc está no final da cirurgia, já houve formação de coágulos nos vasos, vc solta a pinça e nem sangra mais. Isso ajuda bastante a diminuir o sangramento que ocorre excessivamente na descórnea.
Divulsionamos, chegamos na base, agora vamos serrar agora. Ou vamos fazer com a serra que serra metal (serra de gi), ou com fio serra acoplado. Na verdade vamos ter que ter os dois. Se fosse uma vaca com inclinação no corno, fatalmente vamos entrar com fio serra aqui, por que motivo? Porque ela tem uma depressão no corno, e vamos precisar serrar na base do osso para chegar na base germinativa, e se eu fosse entrar com a serra fixa (que nesse caso me daria mais trabalho), agente passaria o fio serra por baixo, inclina ele por baixo e vai fazendo movimento e vem serrando de trás pra frente. 
Em algumas situações de animais com muita depressão no osso agente não consegue dessecar a pele, então agente não usa fio serra, ai o que agente faz: entra com a serra, vai serrando, e quando chega próximo a pele vc pára e ai vai divulsionando a pele porque já cortou todo o osso e liberando o corno. Vamos ver na pratica.
No cabritinho normalmente agente usa a serra que é mais fácil.
Nessa hora, há um incomodo em alguns animais. No ponto que estamos mexendo o animal não sente dor, mas com a fricção temos tração, vibração e propagação de calor e as vezes incomoda um pouco, ele bem bloqueado incomoda menos. Então não podemos ficar brincando com a serra ou com medo ou pena, temos que pegar a serra e fazer movimentos corretos e rápidos. Uma boa serrae um bom movimento, agente atinge o meio dessa base com 1 ou 2 movimentos de ir e vir, tem que usar a serra completa e o fio serra completo e ai corta rápido. Serrou, expõe o seio frontal na mesma hora, com raras exceções se o animal for muito novinho. Ao expor o seio frontal, devemos tomar cuidado com o excesso de coágulo para não desenvolver uma sinusite severa, porque todo paciente no pós operatório de descórnea apresentará uma sinusite no pós operatório, seja mais branda ou mais severa. Então devemos evitar coágulo e sujeiras. Uma coisa que o professor sugere é com a luva, o tempo todo estar lavando no anti-séptico com quaternária de amônia que não provoca irritação no tecido, ai toda hora vc bota a mão ali, e coloca o instrumental também, o tempo inteiro e isso diminui bastante a contaminação. 
	Existe quem use antibiótico local no pós descórnea. O professor viu alguns estudos que não existe uma comprovação cientifica que reduz a contaminação bacteriana. No momento que vc coloca o antibiótico ele reduz a quantidade de bactéria ali, mas não todas, só que ele vai se diluir e vai ser eliminado do seio 30 min após colocado, com isso, os que alegam que não tem ação nenhuma, diz que as bactérias que sobreviveram vão replicar rapidamente. Mas existe por exemplo, proprietários ou veterinários antigos que colocam. Não vai fazer mal, então pode colocar, mas o professor na rotina não coloca. 
O que o professor faz é retirar o coagulo inteiro, lava o seio. Se tiver muito coagulo, lava só com soro fisiológico estéril sob pressão e vai sair pela narina, com isso vc lavou o seio completamente.
O que agente deve fazer: 
Sutura. De preferência com nylon. Mas não temos nylon cirúrgico grosso suficiente para aguentar essa pressão em bovinos. Podemos usar o polorene 1 e 2 cirúrgico, mas em casos que não temos disponibilidade do fio, a melhor opção é comprar o fio de pesca nylon 0,50 ou 0,60 (para animais mais pesados) e como agente esteriliza isso? No campo, uso uma caixa de isopor onde 48 antes da intervenção coloco os panos de campo e boto formoldeido (um algodão embebido de formoldeido), fecho e vedo o isopor. Em 48 horas tenho uma excelente destruição microbiana e ai ele está pronto pra agente usar no campo.
O que eu faço com o nylon: O nylon eu corto, prendo e jogo dentro do isopor que está com o material, com as compressas. Ou então agente mergulha ele na amônia quaternária e em 10 minutos ele está pronto pra ser usado.
O nylon só não fica bom se autoclavado mais de uma vez, até uma vez dá pra usar. mas se autoclavar ele mais de uma vez, a tendência é que ele se parta, pois fica fragilizado.
O quaternário de amônia não causa irritação se estiver na diluição correta, pode causar na sua pele, mas é difícil.
A sutura:
A sutura tem que ser interrompida, provoca menos isquemia. E maior chances de não ter tantas complicações se ocorrer deiscência de um ou outro ponto que pode ocorrer. 
Usa nylon, pega uma quantidade suficiente de borda porque não é uma sutura comum (na descórnea vai ter pressão). O professor utiliza muito o ponto em X que distribui a tensão, e pega bastante tecido na passagem da agulha pra facilitar. 
A agulha que agente usa pra bovino são as agulha em S grandes, cortantes, porque a pele é muito dura, não adianta um porta agulha com uma agulha fina curva que ela não vai passar. Em caprino pode ser que passe, mas em caprino agente usa a agulha em S um pouco menor. Existe agulha em S importada e nacional, as importadas são mais vantajosas porque as agulhas duram anos. Damos pontos separados, simples ou em X, o que achar melhor, sem problemas. E está encerrada a cirurgia.
O que vamos fazer no pós operatório: 
Na maioria das vezes, não se usa antibiótico por questão de custo. Mas se o proprietário tiver possibilidade, agente utiliza uma única aplicação de antibiótico de longa duração. Hoje temos por exemplo, a enrofloxacina de longa duração, associações de penicilina com estreptomicina de longa duração, oxitetraciclinas, terramicinas, etc. de longa duração, que podem ser aplicadas e vão permanecer até 96 horas no organismo do animal. Esses antibióticos de longa duração não tem grande serventia quando está tratando um processo infeccioso agudo. Na forma preventiva, eles são bastante eficientes, não tem contaminação, tem ação de prevenir, estou prevenindo, então a dose baixa circulante constante que esses antibióticos dão de longa ação é eficiente para inibir o crescimento bacteriano. Agora, se já estou com infecção, não é apropriado, porque não vou conseguir níveis séricos muito elevados. Mas como preventivos eles funcionam bem. O que agente costuma fazer é uma única aplicação e deixa observando a ação, se dentro de 3 dias tiver sinais de inflamação mais exacerbados, o proprietário repete a aplicação. 
	Uma coisa boa que agente faz pra evitar miíase no campo (porque muitas vezes o proprietário/tratador não vai fazer o que agente pede de passar repelente todos os dias, essas coisas): aplicar a invermectina de longa ação para ruminante de grande porte. Para pequenos ruminantes não é indicado, ai para pequenos agente usa a invermectina comum, que são moxicidectin ou ivemec. 
Em grandes ruminantes pode usar a dorimectin que é a ivermectina de longa duração, por 45 dias em dose terapêutica não existe possibilidade de haver desenvolvimento das larvas das moscas. (Doramectin subcutâneo). A mosca até faz postura, o ovo eclode, a larva sai do ovo e quando ela entra em contato com o tecido ela morre. 
	Vc pode usar a ivermectina normal (moxicidectin ou ivermec), o problema dela é que elas duram 21 dias só. A vantagem do Doramectin é que se o pós operatório se prolongar (que as vezes acontece), vc tem um período maior de duração. É aplicado assim que termina a cirurgia, o antibiótico também.
	Vcs podem fazer o antibiótico antes da cirurgia, na fase inicial, na hora que aplica o antibiótico e logo em seguida vc aplica o sedativo. Que ai durante a cirurgia os níveis séricos estão subindo e isso gera uma proteção maior. Se os animais forem muito estressados, evitamos essa aplicação porque tem uma excitação na sedação, ai vc aplica depois.
No caprino não tem como suturar 99% das vezes, o seio vai ficar aberto, por isso que agente evita a descornea, mas as vezes é necessário. O que vamos fazer? O seio está aberto, é complicado porque a sinusite tende a ser mais intensa do que normalmente. O que temos que fazer? Primeiro, vc não pode manter os cabritos e cabritas juntos, é impossível porque elas comem o curativo umas das outras, nem com colar elizabetano. 
O que agente faz: Elas tem que estar separadas, e agente coloca uma gaze sem nada, em cima da abertura do osso frontal e enfaixa a cabeça. Dia sim dia não vc troca o curativo. Não põe nada na ferida, o que vc faz é na hora de trocar o curativo, vc umedece com soro fisiológico pra retirar a gaze porque as vezes ela adere, faz a limpeza só da borda com soro fisiológico e coloca o curativo de novo, só isso. 
Por isso que a mochação é melhor ainda do que a dercórnea pro caprino. 
Vc faz um antibiótico de longa ação e só repete se for necessário. Normalmente como o caprino é leve, tem a vantagem de abrir um frasco de longa ação (se for penicilina que vc dilui vc tem que manter na geladeira, e não esquecer de tirar 20 minutos antes da geladeira para não aplicar gelado que dói) e agente pode repetir uma aplicação 72 horas depois. Mas normalmente ali é só uma limpeza.
Se algum apresentar uma sinusite, não entrar em pânico, vc pega o soro fisiológico e lava sob pressão, só isso. Só com o soro fisiológico.
Em algumas ocasiões, raríssimas ocasiões em que agente faz a lavagem do soro diluído com permaganato ou com povidine uma única vez. Mas o professor evita porque o seio é tão sensível que até o soro fisiológico pode irritar. Então evite o uso de antisséptico mesmo que na diluição correta. Só em casos extremos de muita secreção espessada que agente lava. Se estiver muito espessado a secreção, vc lavou a 1ª vez com antisséptico (1 ou 2 vezes máximo), lava mais2 ou 3 dias por cima da abertura com soro fisiológico estéril sob pressão, ele vai lavar o seio, vai drenar e ele vai recuperar. O osso fecha completamente. 
No caso da descórnea, as vezes acontece a deiscência de sutura completa do bovino, o que eu faço: 
A coisa complica um pouco porque está a campo. Mas vc manda o cara abrir o soro fisiológico e manter na geladeira. Pega uma agulha de 40x16, coloca o animal no tronco, lavar sob pressão com soro fisiológico, só isso, e com uma gaze ele tira o excedente da borda. Pega um algodão e forma uma rolha grande e fecha a abertura, vc enfia o algodão pra fechar. Por cima desse algodão agente pega o alcatrão (o algodão tem que ter sobra para o alcatrão não encostar na borda da ferida) e fica impermeabilizado. Existe no mercado um unguento que tem alcatrão na forma pastosa que é melhor pra trabalhar. E isso impermeabiliza e a água não entra no seio, o bovino pode ir pro campo, chover porque ela não passa pelo alcatrão, porque é o mesmo que se usa pra impermeabilizar laje. Ai de 3 em 3 dias vc vai pro campo, tira o algodão, lava com soro fisiológico e repete o processo. Quando vc tira o algodão ele sai repleto de secreção porque o algodão vai drenando ali e vai cicatrizando. 30 dias geralmente cicatriza. Vc mantém o antibiótico. Pode haver deiscência, então vc já avisa e ensina o proprietário lavar com soro fisiológico e vedar para o caso de deiscência de sutura, se ele puder ficar preso em baia é melhor, lugar coberto e ai vc não precisa impermeabilizar, só o tampão com algodão é suficiente.
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Parte teórica da excerese
Qual motivo que normalmente leva, quais são as causas? 
Normalmente nós temos tumores. Tivemos aula passada de tumores. Sendo que de longe, o Carcinoma Epidermóide tanto em equinos quanto em bovinos é a principal causa que resulta na exerese do globo ocular. 
O professor há um tempo foi fazer excerese da massa tumoral numa égua que o proprietário ficou quase 2 anos pra decidir. E o problema do carcinoma é que ele é maligno e pode até fazer metástase, mas uma das características marcantes do carcinoma epidermóide é a sua ação invasiva, mudando de um tecido pra outro conforme ele vai aprofundando, a ponto de por exemplo, se começar na conjuntiva, córnea, a parte da órbita, etc. então em relação a tumor, quando é carcinoma e agente se depara com ele sob a forma pré maligna, agente deve agir com ação mais radical, ou seja, excerese ampla. Se envolver córnea então, a exerese é praticamente obrigatória. Agente pode tentar ressecção parcial se for 3ª pálpebra, se for pálpebra, na forma pré maligna. Na faculdade já foi feito num cavalo onde removeu as duas terceiras pálpebras, e parte da pálpebra dele, numa forma pré maligna do tumor, mas com a forma já maligna as vezes é necessário uma ampla ressecção. E nem sempre agente tem uma garantia de que células tumorais não sobreviveram ou ocorreu um processo de transporte de uma célula para tecido normal e ela acaba sobrevivendo e ocorrendo replicação ali. 
Trauma. Trauma resultando num processo inflamatório com tratamento inadequado também pode promover uma resposta exacerbada resultando numa exerese do globo ocular.
Em casos de ruminantes é muito comum traumas e a miíase secundária, provoca um dano tecidual muito intenso, e sendo necessário a exerése.
Então falamos na forma de tumor, principalmente o carcinoma epidermóide, o trauma e infecção ou miíase secundaria, leva a exerece ocular. 
É muito comum no campo ocorrer trauma e perfurar córnea e o proprietário comprar terramicina spray, é muito bom pra diversas coisas, mas jamais pra globo ocular, e o corticoide aumenta a lesão ulcerativa, o veiculo do produto não é próprio pra isso e provoca uma irritação e pode resultar num agravamento. E ai agente vai receber aquele globo ocular inflamado com infecção crônica, e acaba resultando na exerese.
É preferível o sujeito que está longe, que não tem recurso, vc orientar a colocar açúcar dentro do globo ocular traumatizado até que tenha um atendimento, limpar com água corrente e colocar açúcar. Isso diminui a contaminação bacteriana na área e ajuda. Quando não tem recurso nenhum, indico: Colocar açúcar e limpar com água corrente no local. Diminui a contaminação bacteriana sem causar danos, não vai agravar que está lá.
Toda vez que tivermos uma situação como essa, em que se existir infecção microbiana, agente deve tomar cuidado porque se essa bactéria tiver acesso ao nervo óptico podemos ter uma encefalite, porque o nervo óptico é um prolongamento do SNC, tem contato direto. Então uma infecção bacteriana ali vai resultar numa encefalite.
Por isso que a exerece vai ser realizada num paciente com infecção, se possível (as vezes não é possível porque tem fazendas que não tem estrutura e vc vai ter que interferir pra tratar o animal de qualquer forma) prescrever por pelo menos 7 dias um antibiótico de ampla ação, solúvel que atinja níveis séricos altos no SNC pra diminuir a contaminação microbiana facilitando o ato cirúrgico.
Então um antibiótico solúvel que atinja níveis séricos altos, anti-inflamatório, dieta equilibrada, etc. vamos levar uma serie de fatores em conta.
Antibiótico, antiinflamatório, dieta boa e equilibrada.
Se for Ruminante: 
Anestesia: relaxante muscular alfa2 agonista, associado a um bloqueio subcutâneo ao redor das pálpebras e retrobulbar. Feito isso vamos fazer a incisão, tricotomia, sutura a pálpebra e a incisão circular. Se não for tumor ou se não estiver comprometida a pálpebra, a distância da borda para linha de incisão tem que ser a menor possível, tem que retirar todo o ponto germinativo do folículo piloso (0,3-0,4 é suficiente para deixar para ráfia). 
Tem bovinos que deixamos parcialmente sem sutura porque o processo infeccioso (ou tumor) envolveu parte da pálpebra, ai não tem jeito, agente tem que remover. Não é a melhor opção, mas...
Fez a incisão da pálpebra, vamos divulsionar e vamos isolar as estruturas peri-orbitais (músculos, tecido gorduroso) e vamos começando a fazer as ressecções para ir liberando o globo ocular. No momento em que não existe mais espaço físico para trabalhar com esse divulsionamento e isolamento das estruturas. Vamos isolando os grupamentos musculares, tecido gorduroso, faço a miotomia. O globo ocular vai sendo isolado e vamos sentindo com o dedo palpando o folículo duro, firme, bem no meio, que é o nosso objetivo, não vamos incidir sobre ele. 
Quando não tem mais espaço, o que agente faz: dismotomia dos ligamentos lateral e medial, ai libera mais ainda o globo ocular. Pinço, faço a amputação e depois com a pinça presa e globo ocular preso vou introduzir o porta agulha e vou fazer a ligadura daquele folículo. 
Importante: não fazer tração durante essa manipulação para não ficar estimulando o reflexo vagal. Evitar fazer tração. 
Em equídeo:
	Anestesia geral. Isso não quer dizer que eu tenha que fazer dentro de um centro cirúrgico. 
Podemos fazer a anestesia geral lá no campo, mas cuidado: quando vamos fazer anestesia geral a campo, num animal pesado, o que agente vai fazer: montar um colchão, vamos pedir uma lona de caminhão dura, mando o individuo cortar com antecedência o capim na capineira, pica, estende no chão e deixa ele secar e desidratar. Junto isso tudo num quadrado e jogo a lona por cima e fecho, vira um colchão excelente, ai vc pode derrubar ele no chão que ele vai ter uma boa proteção na região da espada. Toda vez que vc for inclinar pra região da espádua dele, escapula, como é muito superficial o braquicefálico, agente deve botar ou um pneu sem roda (pra ele ficar vazio) ou botar sacos com capim seco ou fenos para proteger essa área porque pode ocorrer um compressão. Se ocorrer a compressão não vamos entrar em pânico, vamos tratar. Vamos tratar agindo, desinflamando o nervo, 90% das vezes melhora completamente, faz trabalho com choques, fisioterapia, etc. 
Temos que pensar nas possibilidades que vão ocorrer, tentar proteger, mas quando acontecer temos que agir e não ficar chorando.
O que posso fazer no campo: temos umasérie de protocolos, com quetamina associado com benzodiazepínicos pra induzir, manutenção com glicerilguaiacol (IGG), temos varias técnica. 
Proporfol pode ser usado, mas tem ação muito curta, em 10-15 minutos ele já está acordando, então vc tem que ficar mantendo. Então em intervenção que demora um pouco mais (45 min à 1 hora), o protocolo é: com benzodiazepínicos com quetamina, alfa 2 agonista. Depois com manutenção de glicerilguaiacol é mais eficaz, pelo prolongamento.
Tem infusão continua que agente bota tudo junto: quetamina + benzodiazepínico + glicerilguaiacol e fica mantido tranquilamente.
À campo, com anestesia geral e excerese, agente tenta fazer tudo mais rápido do que o normal, por conta da falta de equipamentos de emergência (ex. se ele parar de ventilar não temos como ventilar, ressucitação), mas mesmo assim é seguro e necessário porque a falta de recursos financeiros pra transporte, etc. existe, então temos que trabalhar com o que agente pode. 
No campo, o cavalo para realizar a exerese do globo ocular, o cavalo vai estar com anestesia geral, seja ela endovenosa no campo, seja ela inalatória no centro cirúrgico. Mesmo assim, vc faz o bloqueio retro bulbar. 
Tem caso que o animal está em plano anestésico com isoflurano, se vc traciona o globo ocular e ele tem alterações cardíacas indicando sensibilidade. Então vc tem que associar. 
Pós operatório:
No pós operatório relacionado à exerese do globo ocular, obrigatoriamente vc tem que prescrever antibiótico pra dar cobertura de 7 dias. Principalmente porque o coto que sobre ali, tem contato direto com o SNC.
Temos que fazer um antibiótico de preferência solúvel. O que é isso: Penicilina benzantina (é de longa ação). Quando agente pega esses pentabióticos, pencivet, a maioria deles tem associações de penicilina, metade dele são de benzatina de longa ação, e outra metade de potássica e sódica ou de procaína, é uma associação. Num pós operatório desses, o ideal é que agente fizesse de 12 em 12 ou a cada 24 horas (na pior das hipóteses) a penicilina solúvel porque ela tem níveis séricos extremamente altos e depois começa a decair. Só que as vezes sai muito caro porque durante 7 dias vc vai ter que fazer 14 aplicações e as vezes o individuo não tem recurso. Por isso acaba se fazendo a cada 24 horas a associação longa ação com solúveis. Mas o ideal seriam drogas solúveis, que mantém níveis séricos altos.
Existem antibióticos solúveis que são aplicados a cada 24 horas. Ex. Enrofloxacina. Problema: Não tem essa droga pra uso eqüino (que para equino o ideal, o seguro era em pasta, mas pararam de produzir).
Então o pós operatório vai ser com antibiótico adequado, pressão adequada, via de administração adequada.
IM
Ex: Tudo intra muscular tem que ser profundo, tem que entrar a 90° em relação a fibra muscular pois eu afasto as fibras musculares e meu trauma vai ser menor. Tomar cuidado também principalmente quando estamos usando drogas de longa ação ou drogas em forma de cristal como a penicillina.
Os locais: Posteriores no semi-tendinoso, semi membranoso. Nos animais que tem musculatura da garupa desenvolvida agente pode usar. Podemos usar a tabua do pescoço e peitoral dos equinos musculosos, garupa (a garupa é contra indicado quando o cavalo é muito musculoso ou obeso, porque dá reação, porque eles tem uma capa de gordura ai dá reação a aplicação mesmo fazendo corretamente, pois penetra parcialmente ou não penetra na musculatura, fica tudo na gordura. Ai é preferível fazer na tábua do pescoço ou semi-tendinoso semi-membranoso).
Importante: não ultrapassar 10ml. Animais muito pesados, muito fortes que tem que tomar grande volume de antibiótico, pode ser que eles aceitem 12-15ml num ponto. Mas o ideal é o limite de 10ml por ponto. Então se ele tem que tomar 30ml, tem que administrar em 3 pontos. Por isso é importante buscar uma droga que vamos usar um volume menor, mais concentrado para o animal, para não ter que administrar em vários locais.
Não massagear o local de aplicação! Tanto as drogas cristais, quanto as oleosas, se vc massagear vc estimula uma resposta inflamatória mais ainda no ponto da aplicação. Se no dia seguinte está com reação, dolorido, já passou 24 horas, as vezes agente faz um gelo e depois faz um calor, que ele vai promover uma intensa analgesia e vai diminuir os fatores inflamatórios no local, ai vc vem com um calor em seguida e ele ajuda no processo de remoção daquele resíduo. Ai ele recupera. Fisioterapia depois.
Toda vez que vc atender um cavalo, boi, tudo isso tem que estar escrito pro proprietário na hora que vc for embora. Se acontecer isso vc faz aquilo, o que ele deve fazer, dividir em vários pontos, talvez o álcool ele não vai fazer, mas ai vc pede pra lavar com água e sabão a área, etc. e isso evita contaminação bacteriana na entrada da agulha. Sempre que vc der assistência, tem que deixar todas as recomendações escritas, vc tem que prever as coisas negativas, anteceder todos os fatos do que vai acontecer no pós operatório.
Com relação a exserece ocular, poucas reações acontecem no pós operatório. O maior risco é infecção, por isso é importante durante o procedimento a anti-sepsia, material desinfetado adequadamente, esterilizado, associado ao procedimento cirúrgico dentro dos padrões de segurança e um bom antibiótico no pós operatório, dificilmente temos complicação. A capa é usado direto.
Tem muita complicação quando agente não consegue suturar, ai tem que tratar a ferida. Ou quando tem tumor e ai tem as recidivas do processo. 
Não vamos ser ideal.