Dentística RESUMO

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Dentística 12.05.2020
Manejo da LNC e hipersensibilidade dentinária
A gente tinha combinado de tentar alterar o lado da escovação, normalmente a gente escova mais forte pelo lado que inicia a escovação, então destro começa pela esquerda e o canhoto pela direita superior, normalmente é isso que acontece. 
Eu pedi pra vocês fazerem isso para testar a mudança de hábito, é difícil, precisamos sentir o que pedimos para o paciente. A partir do momento que ele vira um hábito, ele se automatiza no cérebro. Então, eu não penso quando eu vou pegar a escova, que eu tenho que começar pelo lado direito, eu vou automaticamente em um lado, o cérebro não trabalha tanto quando isso vira um hábito. Então por isso é muito difícil mudar, não adianta falar para o paciente pra ele escovar o dente ou pra ele escovar melhor e ver o paciente daqui 2 meses e não dar retorno, não adianta você querer mudar o paciente num todo. Então com a gente viu, as lesões não cariosas são multifatoriais, temos que trabalhar e o que eu vou ver com vocês, o manejo, é multifatorial. Mas não vou conseguir tudo de uma vez, isso é um processo em que muitas vezes em que muitas vezes eu tenho que ter o paciente junto pra lembrar. E quando ele chegar você comentar onde você viu a mudança e tentar começar a falar da próxima mudança. 
É isso que eu quero implementar em vocês, porque às vezes, trabalhando com a cárie é da mesma forma, igual quando eu conversei com vocês e vocês me responderam: ‘Já falei pro paciente, já ensinei’ mas se falarmos apenas uma vez e ensinarmos uma vez e não ter uma frequência, não ganhar um paciente junto com a gente, isso não vai acontecer. 
Então é difícil pra gente, é difícil pro paciente e é isso que nós precisamos entender. E, muitas vezes, o que eu vou falar pra vocês hoje é que protocolo deve ser personalizado, não existe um protocolo padrão, eu tenho conhecimento e orientações pra onde seguir. 
Questão clínica- Paciente, 21 anos, apresentando desgaste dentário generalizado. Quais os fatores parecem estar associados a tal desgaste?
As lesões rasas, lisas, normalmente são mais relacionadas a erosão ou abrasão. A abfração são lesões profundas em forma de cunha. Então vemos aqui um paciente com 21 anos com o dente quase pela metade, então o desgaste exagerado. Eu vejo aqui, como eu falei pra vocês, tipo o preparo de faceta, bem na frente (nos dentes da frente), isso indica que erosão, do ácido vindo de fora. Direto aqui em contato. Lesão rasa na cervical mais relacionada a erosão e também ao bruxismo. Pode ser que eu tenha abrasão associada? PODE, isso numa anamnese detalhada, eu vou verificar, mas de imediato quando eu bato o olho e enxergo isso, paciente 21 anos, com essa perda dental, então tem um bruxismo sim e uma dieta ácida. 
O que acontece? O ácido vai lá e amolece a estrutura dentária, eu vou lá e esfrego um dente no outro, desgaste acelerado, isso a gente chama de envelhecimento precoce da estrutura dentária. E quando você vê uma foto dessa, eu não diria que é um paciente de 21 anos com os dentes todos retos e extremamente desgastados.
Agora outra pergunta: Toda dentina exposta é hipersensível? Não, porque quando você tem dentina esclerosada, essa dentina esta localizada na região de maior força. Esse tipo de lesão mais profunda, a gente já pode relacionar também a algum trauma oclusal ou bruxismo ou alguma coisa oclusal. 
Uma aluna me procurou perguntando da dentina terciária, da dentina secundária: A polpa tem 3 mecanismos de defesa:
· 1. Dor, que ela avisa que algo esta errado, é um mecanismo de defesa pra você saber que algo esta errado e o paciente poder comunicar isso pra você.
· 2. Sobre um estímulo mais agressivo, ela pode formar uma nova dentina que é chamada de dentina terciária, isso pode ser por uma cárie ou por um trauma oclusal, ela vai sentir que tem algum perigo ali e pra fugir, ela forma rapidamente uma nova dentina que existem 2 tipos de dentina terciária, uma tem túbulos e outra é atubular, só que isso não tem como diferenciar clinicamente, só histologicamente. Então, a principio, tratamos a dentina terciária como a dentina permeável, como se ela tivesse túbulo. A dentina terciária é um outro tipo de defesa, pode ser por um trauma oclusal, pode ser a formação que diminui o volume pulpar, numa cárie avançada, numa cárie ativa, numa cárie mais agressiva ela forma rapidamente e na radiografia, geralmente quando é posterior, você vê o recuo do corno pulpar, quer dizer, formou rapidamente um novo tecido.
· 3. Dentina esclerosada- eu já tenho a dentina secundária que esta ali e ao invés dela formar uma nova dentina, recuar a polpa formando um novo tecido, a resposta que ela da é a formação de mais dentina intratubular, fechando os túbulos, mineralizando e fechando os túbulos, porque se eu fecho a comunicação com o ambiente externo, não passa nada. Então a dentina esclerosada é uma dentina secundária hipermineralizada. 
*Os dois são mecanismos de defesa da polpa, o que é diferente: uma eu tenho permeabilidade, a outra eu não tenho. Eu posso ter a formação dos dois mecanismos, mas geralmente quando eu vejo uma dentina esclerosada, eu vejo que naquele ponto esta fechado, eu vejo que ali não esta permeável e talvez ali não esteja sensível. Um paciente com bruxismo, normalmente forma muita dentina terciária e dentina esclerosada também, por isso que é comum a gente ver paciente com Lesão Cervical Não Cariosa e ele não ter sensibilidade, porque ele tem a obliteração do túbulo, ele não tem túbulo aberto, e se eu não tenho essa passagem, eu não tenho sensibilidade.
Mais importante do que saber o tipo de dentina, é saber que esse escurecimento da dentina esclerosada, eu tenho obliteração tubular e o tratamento vai ser diferente e isso eu falei pra vocês na adesão (que muda um pouco porque a permeabilidade da dentina altera). Então o mais importante é saber se ela é permeável ou não pra poder indicar o tratamento.
-Escovação, a gente pode considerar a maior causa de lesão não cariosa? 
Não, por muito tempo se atribuiu totalmente ao paciente esse tipo de lesão cervical não cariosa, mas ela não é uma causa específica e sim algo que pode agravar, associar, uma vez que eu tenho fatores causais multifatoriais. Por isso que eu falo que o maior aumento de Erosão se deve ao conhecimento, por muito tempo tudo foi atribuído à escovação e ao bruxismo, o conhecimento sobre a erosão, levou também ao aumento da prevalência, além daquilo que a gente já conversou sobre o aumento da prevalência.
Dúvida1: No artigo ele falava que os pacientes que tinham como erosão a etiologia das lesões cervicais, esses pacientes relatavam maior hipersensibilidade, daí eu fiquei pensando se a erosão desgasta mais rápido o esmalte e não da tempo de formar dentina terciária, obliterar túbulos e esclerosar, é isso que acontece?
R: Você lembra da aula de adesão que eu mostrei pra vocês? Quando você esta fazendo o preparo, você tem smear layer na dentina, quando você coloca o ácido e lava, o que acontece com os túbulos dentinários?Abre os túbulos, então quando eu tenho um ácido direto ali, eu tenho túbulo exposto e se eu tenho túbulo exposto, eu tenho comunicação direto com a polpa. Diferente de quando eu tenho uma dentina terciária, normalmente você não vai ver essa dentina terciária se não tiver algum estímulo maior, mais lento, um trauma, por exemplo. Quando você tem o ácido agindo, você tem o túbulo aberto. A coca-cola, a base dela é ácido fosfórico, ela tem ácido fosfórico, então imagina que você esteja fazendo uma adesão direta, abrindo o túbulo. Então é esse túbulo aberto que vai levar à sensibilidade, é essa comunicação direto com a polpa.
Dúvida2: Nos traumas por escovação, quando o paciente tem as lesões por trauma, é possível que esse paciente tenha lesão em um dente só, ou esse tipo de lesão por trauma é mais característica quando o paciente apresenta em vários dentes? (trauma da escovação)
R: Geralmente, ele é mais generalizado, porque você não coloca o dentifrício, a escova ou aquele movimento só em um dente, o que aconteceé que geralmente quando você vê um lado todo mais afetado é o lado que a gente começa a escovação, geralmente, você imprime mais força. Quando você vai pro outro lado, a mão já está um pouco cansada, já não imprime tanta força. Até por isso a gente aconselha o paciente mudar um pouco, começar do outro lado, mudar a técnica de escovação. Mas geralmente é em vários dentes e quando é muita força, mais pra um lado. Já o trauma oclusal, daí ele pode ser mais específico em um determinado dente ali. Mas é tudo muito junto e vamos ter que pesquisar tudo, pois a partir do momento que eu expus dentina, ela fica mais susceptível a desgaste por tudo.
Vou abordar com você o manejo das lesões não cariosas e a hipersensibilidade dentinária que, como vocês viram, é um sinal clínico de lesão cervical não cariosa.
Pra gente entender, qual é o principio de tudo? A prevenção e o manejo, o gerenciamento bem sucedido das lesões cervicais não cariosas requer uma compreensão muito boa da etiologia e dos fatores de risco individuais do paciente. Então eu tenho que trabalhar nesses dois lados tentando não perder tanta estrutura dentária, tentar controlar essa perda de estrutura dentária.
-Como eu faço o controle, por anos, de um paciente pra saber se essa lesão está evoluindo ou não? Como eu controlo isso no consultório? O que é ideal fazer pra ter um controle desse paciente que tem lesão cervical não cariosa?
Medir o tamanho da lesão é uma alternativa e uma alternativa mais visual é fotografia e o modelo. A moldagem é uma alternativa, o controle desse modelo. Se você tem esse modelo do paciente e acompanha por ano, você tem um registro ali mais fácil pra quem não tem uma foto que bata ali em específico, não tem onde guardar essa imagem. Atualmente com os CAD/ CAM’s, scanear é uma forma. Medir também, anotar, pelo menos as mais profunda, nos prontuários também é uma forma. Mas pra eu saber se aquilo continua ou não, ou se já é uma lesão estacionada, eu preciso ter registro de alguma forma. Então o modelo é uma boa alternativa pra gente controlar o paciente, modelos, fotos.
Começando pela erosão dental, eu tenho que fazer o check list do paciente e dizer se ta okay pra saber onde trabalhar. 
· Preciso saber a dieta desse paciente, bebidas e alimentos ácidos.
· A profissão desse paciente, se pode estar relacionado a fatores etiológicos ácidos (avaliadores de vinho, exposição a gases como em indústrias de galvanização, indústrias de confecção de bateria, atividades esportivas-principalmente quando elas são feitas de modo profissional. Nadador porque tem o ácido hidroclorídrico, por exemplo, e tem uma relação direta com atividades esportivas também, principalmente corrida, com o refluxo gastresofágico e ai não só por tomar isotônico, diz que tem uma compressão abdominal que leva ao refluxo no momento da corrida, então é muito comum a gente encontrar pacientes corredores, triatletas com refluxo. Ele acontece mais no momento da atividade esportiva, então esse é um paciente de risco, se ele te relatar uma atividade ou um hobby como esse você já trata ele como um paciente de risco pra erosão dental.
· História médica desse paciente, se eu chegar pro paciente e perguntar se ele tem refluxo e ele vai falar que não, a primeira reação dele é falar não pra tudo aquilo que ele achar que pode ser ruim, ele não sabe o que tem. O que precisamos fazer se diante do meu diagnóstico eu relacionar isso com algum distúrbio gastresofágico? Devo encaminhar pra um exame. 
-Anorexia e bulemia é muito difícil o tratamento, eu tenho que ter esse paciente junto comigo e tentar envolver a família e outros profissionais, a partir do momento que eu detectei eu tenho que tentar manejar esse paciente porque a perda de estrutura é muito grande.
-Fatores predisponentes ao refluxo (voltar no da profissão pra entender)
-Medicações ácidas como vitamina C dispersível que vocês pode tomar é algo a mais que esta incluindo o ácido ai.
-Medicações que reduzem o fluxo salivar, ansiolíticos, antidepressivos, comumente reduzem o fluxo salivar e consequentemente trabalham no fator de risco do paciente, são características individuais que são autuadas ai.
Fatores de risco- E o que eu tenho que ver no meu paciente: as características da saliva- quando ele chega pra fazer o exame clínico eu vejo que o paciente tem a boca seca (bom pra gente trabalhar, mas péssimo pro paciente). O paciente que tem aquela produção de saliva excessiva é péssimo pra gente trabalhar, mas é ótimo pro paciente. Isso tudo deve ser observado durante o atendimento pra você ver como é o fluxo salivar daquele paciente, ele tem um fluxo contínuo? Ele tem recessão gengival? Se eu tenho recessão gengival eu já tenho exposição da dentina, aquela dentina/cemento exposto pode ser facilmente removido durante a escovação e exposto ao ácido causando maior sensibilidade. 
Eu devo atuar em tudo isso aqui, não posso chegar pra um profissional nadador e falar que ele não vai mais nadar, ‘vou tirar o ácido da sua vida’ não é dessa forma que a gente vai trabalhar, mas tenho que orientar quanto ao pH da piscina, orientar o treinador dele, entrar com fator de proteção que vai ajudar a remineralizar estruturas que podem ser desmineralizadas pelo ácido, eu tenho que trabalhar nesse equilíbrio com ele, mas só consigo trabalhar se eu identifiquei de forma correta.
Vou falar um pouco específico de cada um, por exemplo, se você chegar pro teu paciente e perguntar ‘você come muita coisa ácida?’ ele vai falar que não, porque ele não sabe muitas vezes o que é ácido. A forma mais fácil de você trabalhar com o paciente que você suspeita que tenha uma erosão provinda da dieta, ou seja, ácido extrínseco, é pedir pra ele fazer um relatório diário de dieta, pede pra ele fazer de 1 semana pra ele anotar o que ele tomou no café da manhã, no almoço, na janta e nos lanches entre as refeições e você vai analisar diante disso o que pode ser alterado, o que pode causar a erosão e como você pode aconselhar esse paciente nesse momento. Porque quando você faz isso, a primeira coisa que esse paciente vai pensar é com relação ao açúcar que ele relaciona direto com a cárie, então principalmente o paciente que é extremamente saudável, que a gente viu que é um paciente de risco, ele não se importa de escrever que toma suco de laranja direto, que come salada, comeu frutas cítricas. Então a partir desse momento que você visualizar um diário, você consegue orientar esse paciente pra alterar de novo, como um processo, você não pode querer o fazer mudar tudo, você vai perder esse paciente. Você consegue acompanhar por anos um paciente, quando você ganha ele. Temos que fazer o paciente ter mais facilidade na reeducação. É um processo, você reeducar é mais difícil do que você educar. Pensando pela odontologia, é mais difícil você retratar um dente do que você tratar. 
Devemos fazer uma adequação. Em que horário você sente mais necessidade de tomar (coca, suco)? Então vamos tirar esses outros horários e deixar só esse. Começa aos poucos e junto a isso introduza substâncias remineralizantes.
A frequência interfere, o que eu falei com vocês que o suco é pior do que a fruta, então de repente, tirar um dia de suco e colocar uma fruta porque eu preciso de 3, 4, 5 laranjas pra fazer um suco mas, às vezes, uma laranja me satisfaz. Então a quantidade e a frequencia que isso é feito, orientar uma diluição, bater suco com leite (aditivo) que é algo que tem cálcio e que vai amenizar esse pH. Qual outra alternativa eu posso dar pra esse paciente no manejo da erosão, aquele que toma muita substância ácida? Uso de canudinho, pois ai não vai ter contato direto com os dentes. Diminuir o ácido, principalmente quando temos baixo fluxo salivar, então a noite perto de dormir. Orientar que não pode ser feito junto com a escovação porque ‘amolece’ a estrutura dentária e tira essa estrutura com a escovação. Orientar, de preferência, por escrito, devagar e mudando as coisas, não coloca tudo de uma vez porque o paciente não vai fazer nada.
Abrasão, como vimos, ela estaextremamente ligada com a escovação, que pode ser o dentifrício, a escova dental, a técnica de escovação, a frequencia de escovação, o hábito de higiene incorreto como ficar cutucando com o palito no espaço interdental e desgastando essa região interdental. O uso de grampos também, de prótese removível (tirar e colocar), também pode abrasionar nessa região. 
Especificamente quanto a abrasão, eu já falei, ela sozinha não é a maior causa de lesão, o maior risco dela é associado a outros fatores causais, especialmente à erosão dental, por aquilo que a gente já comentou, o ácido amolece a superfície dentária, vem a escova e tira essa estrutura. 
Então eu tenho que observar nesse paciente a pressão que ele utiliza, a direção, se um lado esta mais desgastado que o outro, geralmente quando é abrasão eu vejo em vários dentes, posso ver mais freqüente em um lado. A freqüência de escovação tem paciente que coloca qualquer coisa na boca (quando come) e já escova o dente e escova forte. Então orientar desta forma. Nisso entra as escovas dentais, por exemplo, a gente esta falando sobre mudança de hábito, vimos que é difícil mudar. Um paciente que é nervoso, ansioso, aperta o dente, escova forte, essa mudança de escovar mais fraco vai ser muito difícil pra ele, o que eu posso fazer pra atenuar é orientá-lo a ter uma escova com cerdas extremamente macias que não vai causar dano, ai controlo. Como eu sei que o paciente usa muita pressão ao escovar? Como percebo isso clinicamente? Percebo algumas ranhuras no esmalte, recessão gengival, na anamnese ele relata que tem que trocar de escova todo mês, geralmente, por uma força normal, a escova vai durar, em média, 3 meses. 
O que temos hoje de escova mais macia para receitar para o paciente que imprime muita força e não consegue controlar? A curaprox e a elme, são as duas marcas que têm escovas mais macias. E se o paciente não tiver condição financeira para comprar uma dessa (igual eu kkk)? Indica uma escova extramacia, mas verifica isso, peça pra ele trazer a escova, porque o paciente com hábito de limpeza, ele adora um dentifrício muito abrasivo e uma escova dura, acha que é igual ariar panela.
Duas modas: a escova de bambu e o dentifrício de carvão ativado.
Me perguntaram sobre escova de bambu, já que há uma tendência de sustentabilidade. A escova de bambu não tem literatura sobre ela, por isso vamos fazer uma pesquisa. Mas assim, aparentemente, pelo que eu senti das que eu peguei, têm as cerdas muito duras, muito rígidas, então não esta indicado, precisamos indicar escovas mais macias. E se eu associar isso que estamos vendo, uma escova de bambu com a cerda mais dura, isso aqui pra mim parece uma vassoura de piaçava, mais o carvão ativado que é extremamente abrasivo, é algo de muito risco, esse paciente esta contribuindo com o ambiente, mas esta estragando os dentes e tecidos adjacentes dele. Só que, às vezes, ele não tem conhecimento pra saber disso. 
Cremes dentais (dentifrícios)- Quais os mais contra-indicados pra paciente com erosão, com lesão cervical não cariosa que pode auxiliar a remover mais estrutura dental:
· Creme dental com carvão ativado- além de desgastar estrutura dentária e não ter a função clareadora que ele promete, ele mancha a resina composta, cimento resinoso. O uso é extremamente errado, mas o paciente não sabe 
· Todos aqueles clareadores, pode estar escrito whitening, brightening junto do creme dental. Todas as marcas comerciais têm géis/dentifrícios indicando uma ação clareadora que não é real, na verdade, pra clarear, precisamos do peróxido pra uma reação química que acontece dentro da dentina. O que acontece com esses cremes dentais é que eles colocam mais abrasivos e a sensação de maior limpeza parece o dente mais claro, mas é como se o paciente fizesse uma profilaxia 3x por dia, o desgaste é mais acelerado.
*Margot disse pra pegar a pasta e esfregar entre os dedos, se sentir areia é abrasivo, mas Andrea disse que isso é por auto, não é tão científico (foi tipo isso).*
Tudo que for carvão ativado, clareador e limpeza profunda que vem descrito, por que é uma limpeza profunda? É uma limpeza quase profissional e se é quase profissional, tem abrasivo, muito abrasivo. Todo dentifrício tem abrasivo, mas ele desgasta mais do que outros. 
-Deve ser evitado em qualquer tipo de paciente, se não tinha sensibilidade, vai ter e começa a provocar ulceração na gengiva, muitas vezes, por ser muito abrasivo.
Trabalho recente do pessoal de Bauru, mostrar pra vocês o que foi feito com cremes dentais clareadores. Quando eu tinha só erosão, isso são valores de desgaste, só trouxe essa tabela pra vocês verem, eu tinha aqui um desgaste menor que 1 micrometro, quando eu ia na pasta convencional, aumentava um pouco mais estatisticamente igual. Quando eu partia pros cremes dentais clareadores olha só o desgaste absurdo, 4x mais o desgaste que somente erosão, quando eu associo com esses cremes dentais. Saber o creme dental que o paciente usa, orientar ele a utilizar um menos abrasivo, é extremamente importante. 
Estamos falando de erosão associada à abrasão, o paciente com erosão não tem que só tirar o ácido, ele tem que ter toda essa orientação pra desgastar menos estrutura dentária. É diferente de um paciente que forma muito tártaro, que tem muito manchamento e não tem lesão, ai eu posso indicar um gel mais abrasivo por 1 ou 2 vezes na semana, não vai gerar mal. Mas pro paciente com erosão, isso é um problema grave.
E quais são os cremes dentais com menor abrasividade no mercado? 
2 cremes dentais com baixa abrasividade que é o sensodyne repair and protect e o elmex. O elmex tem uma linha toda específica pra erosão, ele vem da Europa e a colgate trouxe ele pro Brasil, só que pra minha surpresa, quando eu fui analisar tudo, pra erosão realmente não chegou no Brasil, ele tem o fluoreto estanoso. Esse elmex que chegou pra gente ele é menos abrasivo, tem o fluoreto de amina que é bom pra erosão também, mas não é o específico pra erosão como tem na Europa. Esse verde atende bem no quesito abrasividade. Como indentificamos isso num creme dental? A gente tem que ler a bula de material, de creme dental, de escova, de tudo. 
Quais são os abrasivos que tem no creme dental? 
O bicarbonato de cálcio é um abrasivo? Bom, carbonato de cálcio é um abrasivo e sílica também é um abrasivo. A sílica hidratada, normalmente presente nos dentifrícios, ela gera menor abrasividade enquanto abrasivo, então se eu ver um creme que tem sílica, ao invés de carbonato de cálcio e o fosfato de cálcio porque eles geralmente geram partículas irregulares e que daí abrasionam mais, desgastam mais. É como se eu comparasse o carbonato de cálcio e a sílica a lixa de unha, como se o carbonato fosse a lixa grossa e a sílica a lixa fina que desgasta menos. São abrasivos também, mas por ter uma característica, às vezes com um tamanho menor, uma composição mais arredondada da sílica, ela desgasta menos, ai eu posso identificar já no meu creme dental, se ele é abrasivo ou não, além do que a Margot falou de tentar sentir na mão, mas também pela composição, pelo tipo de abrasivo que tem pra ver se ele vai desgastar muito ou não.
Se o paciente não puder comprar esses, ele tem que ter, de preferência se ele tiver sensibilidade, um creme dental que auxilie nesse processo e com baixa abrasividade. Os cremes dentais da oral B, uma empresa dos EUA comprou a Oral B, então todos os cremes dentais da Oral B são altamente abrasivos, mesmo aqueles para sensibilidade, às vezes, eles têm componentes que vão gerar uma redução da sensibilidade, mas eles têm abrasivos potentes também, então evitar esse tipo de creme dental pra esses pacientes de risco.
Com relação à abfração, geralmente ela esta relacionada a uma carga excessiva e/ou uma parafunção, um bruxismo, um apertamento. Isso vai depender muito da magnitude, da frequencia, da duração desse tipo de força, por quê? A gente pode identificar, por exemplo, às vezes um pequeno contato prematuro em um paciente que só encosta os dentes. Quando a gente encosta os dentes?Quando deglute, em alguns movimentos de mastigação, ou seja, pouquíssimo durante o dia, a maior parte do tempo os dentes devem estar desencostados. (Voltando pra primeira pergunta) Então se eu tenho um contato, o que ele quer dizer com frequencia, por exemplo, se eu tenho um leve contato prematuro, mas eu só faço isso no momento da deglutição, às vezes isso não é suficiente pra causar uma lesão, agora se eu tenho um contato prematuro e um apertamento que fica toda hora em contato prematuro, aí isso vai causar uma lesão, então claro que isso depende da magnitude, da frequencia e da duração disso tudo. 
A parafunção, como o nome já diz, é além da função, é o exagero, então ,normalmente, a gente vai ter uma sobrecarga naquela estrutura que pode afetar o dente, ou o periodonto, gerando mobilidade dentária, então depende do meu paciente.
(fatores de risco) Por que presença de restaurações? Algumas restaurações com um modulo de elasticidade maior, mais rígidas podem gerar maior repercussão, principalmente quando em contato prematuro. Então uma cerâmica, uma restauração metálica se tiver com contato prematuro gera maior repercussão que restaurações elásticas ou ausência de restaurações.
E o que eu faço com esse paciente com abfração? O bruxismo, a gente sabe que ele é totalmente ligado ao sistema nervoso central, o bruxismo esta ligado ao emocional, por isso ele é cíclico, em momentos em que eu tenho mais estresse, que eu tenho algum problema, o bruxismo aumenta e em certos momentos diminui. Eu preciso primeiro identificar nesse paciente se o bruxismo dele é de vigília, diurno, ou se é noturno. Porque se ele for diurno, não adianta indicar uma placa pra esse paciente, pois ela tem que ser usada de noite, então ela não vai ter função. Pro paciente, os dentes foram feitos pra encostar toda vida, a maior parte dos que tem apertamento. Uma ótima alternativa pra esses pacientes que vem sendo citada em todos os congressos é o aplicativo ‘desencoste seus dentes’ foi uma grande alternativa pro bruxismo de vigília, você pode programar no celular do paciente. Lembra que ele tem que desencostar os dentes, lembra o paciente do horário que ele tem que usar a placa-se ele tiver uma placa noturna- é mais fácil de lembrar quando se tem alguém que lembre você no horário em que você costuma fazer aquele hábito. O bruxismo é um hábito parafuncional, além da função, que causa danos. 
Para pacientes que encostam os dentes durante o exercício físico, existem umas placas específicas pra uso durante as atividades físicas. (não é a mesma placa miorrelaxante noturna, elas são diferentes. Isso é uma alternativa que você pode trabalhar com seu paciente e ir ajustando semanalmente, mensalmente, conforme ele for precisando mais. Isso tem uma boa aceitação e é um lembrete pra mudança de hábito. É a mesma coisa que um fisioterapeuta faz, te reeducando a arrumar sua postura, por exemplo, e você vai lá semanalmente pra ele te colocar na postura adequada. Normalmente, esses pacientes precisam de um trabalho multidisciplinar, envolvendo fisioterapia, psicologia, envolvendo outros profissionais.
Outra alternativa é a placa miorrelaxante, ela não trata bruxismo, o bruxismo ocorre devido à programação no sistema nervoso central então não tem como eu tratar só com um dispositivo, mas tem como eu evitar um esforço exagerado na estrutura dentária se isso é feito durante a noite. Eu uso a placa quando o paciente apresenta bruxismo noturno, essa placa tem que ser muito bem feita, de preferência montada em articulador, ajustada com as guias adequadas, não devo passar no dispositivo, aquilo que eu não quero pro paciente, então eu tenho que ajustar de forma adequada. A melhor placa é aquela feita em laboratório com acrílico termopolimerizável, vai ser a melhor durabilidade. Essa placa de laboratório tem um custo, o paciente não tem como fazer essa placa, existe uma outra forma de fazer um dispositivo interoclusal? 
-Um JIG, não da porque pra manter por muito tempo, tem que ser a oclusão em todos os dentes, envolver todos os dentes, o JIG envolve só os dentes anteriores. 
-No bruxismo, há uma programação, a propriocepção, o encaixe dos dentes que o SNC entende, pra desprogramar isso, você não pode deixar a forma do dente no dispositivo e ele não pode ser mole, quanto mais mole, mais o paciente estimula morder. Uma outra forma de fazer isso com um custo menor, eles chamam de placa social, fazemos a placa de acetato grossa de 1 mm como se fosse uma placa pra clareamento, mas não posso usar a placa pra clareamento, pra bruxismo, porque eu não posso ter o formato dos dentes, eu preciso desprogramar, deixar isso reto e com a desoclusão correta. Ai em cima dessa placa de acetato (na oclusal), a gente pode fazer um jig, desprogramar esse paciente, na placa, e cobrir essa placa com acrílico (toda ela) (assim que é feito no projeto de DTM). Não posso proporcionar o encaixe do dente superior com o dente inferior que é isso que da o apertamento ou o bruxismo.
-O que eu teria que fazer nesse caso? O que esta acontecendo nessa situação?
Distribuir melhor essas forças, tem muita força em um só dente com uma inclinação inadequada, então distribuir melhor. Quando às vezes o professor chega e fala ‘isso é uma indicação pra restauração? SIM, seria, pelo tamanho do desgaste que já tem (34). Nos outros dentes, como 33, 23, não seriam uma indicação. Mas a restauração é a primeira coisa a ser feita? NÃO, pois eu preciso tirar o fator causal, eu preciso tirar essa força exagerada, porque se quebrou o esmalte, não vai quebrar resina, ionômero? Vai quebrar. Quebrou dente, desgastou dente, você pode fazer a resina ali mas se você não resolver esse problema, ela vai fraturar também. Então às vezes, trabalhar com o paciente com opções. ‘meu paciente falou que vai colocar implante na área edêntula’ Mas não sabemos quando ele vai fazer isso, então, vamos resolver de uma outra forma, nem que seja com um PPR provisória pra distribuir essa força, deixar os contatos agindo, talvez tenha que desgastar esses dentes pra nivelar o plano oclusal, daí pensar em restaurar. Então, às vezes quando o professor fala que não é pra restaurar, não é que não é pra restaurar pra sempre, às vezes é uma limitação daquele momento, eu preciso trabalhar no fator etiológico primeiro, no que esta causando aquilo, se não eu não resolvo o problema do paciente. É importante mostrar ao paciente como a falta de um dente é importante, como faz toda a diferença, porque essa migração que teve aqui, talvez a gente não consiga recuperar senão desgastando os dentes para repor dente, talvez o desgaste seja tão grande que acaba envolvendo a endodontia e outras coisas mais. Mas o que eu quero que você entenda é que o fator etiológico precisa ser trabalhado. 
Precisamos entender que as lesões não cariosas são multifatoriais e eu tenho que trabalhar na etiologia que está acontecendo ali e avaliar os sinais e sintomas do paciente.
Tudo deve ser anotado no prontuário, relatar o primeiro plano e se o paciente colaborou e com o que ele colaborou. É importante ter o controle do paciente. Vocês acham que se a gente fizesse um check list, um formulário do que tem que avaliar, isso se tornaria mais fácil no prontuário, como se você tivesse um guia? No caso de lesões não cariosas. Podemos inserir isso no prontuário.
É muito mais motivador pra você que é cirurgião dentista e pro paciente fixar objetivos realistas do que impossíveis. É um processo, a responsabilidade é do paciente e sua.
Tudo que eu falei agora é como atuar no fator etiológico.
Hipersensibilidade dentinária (desconfie de exposição de dentina e de ácido na boca)
Dor breve e aguda que o paciente relata que dói aquele dente, normalmente vamos ter túbulos abertos. É mais frequente eu ter hipersensibilidade dentinária em um paciente que tem ácido do que um paciente, por exemplo, com apertamento. Porque a partir do momento que eu jogo ácido e eu tenho uma dentina exposta, ele limpa tudo que tem naquela dentina e faz uma comunicação direta com o túbulo dentinário, entãopor isso que se o paciente chegar, reclamando de hipersensibilidade teste dente a dente e identifique onde esta a sensibilidade, pode ser que seja um sinal inicial e você não veja lesões como aquelas mais graves que eu mostrei pra vocês na aula, mas ai você vai estar prevenindo um desgaste severo, você vai estar atuando no momento ideal de se identificar. 
Refluxo gastresofágico às vezes leva de 12 a 18 meses pra se manifestar, então às vezes o paciente não sabe que tem. Cabe a você encaminhar pra um medico suspeitando disso, testando os dentes com sinais disso, encaminhar pra identificar às vezes algum tipo de refluxo. 
E como acontece essa hipersensibilidade? Existem varias teorias e a mais aceita é a teoria hidrodinâmica proposta por Brannstrom. Ele fala que quando o túbulo esta exposto, eu tenho a comunicação com o meio externo, então o fluido dentinario que entra e sai dos túbulos, que se movimenta dentro dos túbulos dentinarios, estimula mecanoceptores, mecanorreceptores, causando, provocando o estimulo da dor. Então esse movimento de fluido dentinario por meio de túbulos abertos que eu tenho é que vai me causar dor, por meio do estimulo neural. E como eu faço o tratamento/manejo dessa hipersensibilidade dentinaria? Existem 2 formas: se o que causa essa hipersensibilidade dentinaria tem haver com estimulo de nervo, eu posso causar uma dessensibilização neural desses túbulos dentinarios, por meio dos mecanoceptores, despolarizando esse nervo, impedindo o estimulo da dor ou eu posso obliterar esses túbulos dentinarios, evitando esse movimento do fluido.
Hoje temos muito mais produtos voltados à obliteração tubular, do que somente a despolarização por estimulo neural. 
Às vezes eu tenho um paciente com uma dentina exposta, bem desgastada, mas por ela ter uma dentina esclerosa e ter tubulos fechados, ele não tem sensibilidade, enquanto o acido passa ali e limpa, abre os túbulos e provoca esse movimento do fluido. Com a hipersensibilidade dentinaria tbm lembrem de se questionar sobre ácidos porque a gente fazer o tratamento de hipersensibilidade dentinaria, por exemplo, se eu provocar a obliteração dos túbulos por meio de algum produto, o que eu vou estar fazendo? É como se eu estivesse dando dipirona, um antitérmico, mas a causa é uma infecção. Estou tratando a febre, mas não estou tratando a infecção. Então eu preciso identificar esse fator causal pra ter um sucesso no tratamento da hipersensibilidade, se não, eu não vou ter sucesso. 
Esses são os tipos de dessensibilizantes que existem.
Obliteradores que vão obliterar túbulos.
Neurais que vão atuarna despolarização do nervo pra evitar essa condução do estímulo nervoso. Essa parte neural que trabalha com a despolarização pra não causar o estímulo da dor, pode ser feita por meio de potássio e por meio de laser.
A maioria dos produtos tem potássio na composição e alguns obliteradores que vão se depositar na estrutura dentária por precipitados e vão reagir quimicamente com estrutura dentinária, no caso, com as fibrilas colágenas, obliterando de forma química ou vão formar uma barreira física, por exemplo, se eu passar um adesivo no túbulo, eu fecho fisicamente, então são os tipos de dessensibilizantes que a gente tem no mercado.
Os agentes neurais têm uma grande concentração de potássio, na teoria hidrodinâmica, acredita-se que na concentração supersaturada de potássio na superfície dentinária pode gerar a despolarização da membrana das fibras nervosas e impedir a condução do estimulo nervoso que vai gerar a dor. Todos aqueles que vocês vêem na bula que tem potássio, ele age a nível neural. Geralmente, todos os que eu coloquei aqui têm potássio e tem algum tipo de bloqueador também, por exemplo, o ultra EZ da ultradent, ele tem nitrato de potássio e tem também o fluoreto de sódio que pode ser um bloqueador. Esse dessensibilize da FGM, ele tem, assim como o da BM4, 2 concentrações, ele é mais utilizado pra antes do clareamento dental, pra sensibilidade relacionada ao clareamento dental, por isso ele vem em gel na bisnaga porque a orientação é colocar dentro da moldeira, então esses 4, a melhor indicação é usar dentro da moldeira, tem um uso muito mais proeminente pra antes ou depois do clareamento dental. Pode ser usado em sensibilidade cervical, não tem nada que impede. 
Quando esta em baixa concentração (tenho o 2% e tenho o 0,2%) é indicado pra uso caseiro e o de maior concentração pra uso em consultório. Se o negócio é em consultório, vamos fazer em consultório, eu acho que o controle fica melhor, assim com o da BM4 também, só que ele é oxalato de potássio que vai agir neural e tem o oxalato que vai obliterar túbulo, vai formar cristais sobre os túbulos e obliterar os túbulos. Como eu falei, a maioria tem os dois princípios, dificilmente, hoje, a gente tem só o neural, só o potássio, então é o nitrato de potássio com flúor, oxalato de potássio.
 Esse específico pra lesão cervical não cariosa, o dessensibilize da FGM, mesmo nome, composição diferente, apresentação um pouco diferente (o da foto acima) ele tem o nitrato de potássio (neural) e o cloreto de estrôncio (obliterador) associado. Usamos com uma profilaxia leve, um isolamento relativo, pinga ele num pote dappen, pega com o microbrush, esfrega na estrutura dentária e deixa ele agir ali parado de 10 a 20 min, depois você lava. Testamos e identificamos a sensibilidade (inclusive o dente, mas para identificar o dente, eu preciso isolar os outros dentes) no paciente com jato de ar da tríplice.
Você usa essa escala pro paciente classificar a dor de 0 a 10, sendo 0 a menor e 10 a maior e depois que você aplica o produto, você vai acompanhando e vai testando e vai pedindo pra ele classificar a dor. Geralmente, esses produtos de consultório, você não faz apenas uma aplicação, apenas uma sessão, você planeja isso por sessões de acordo com o paciente. 2, 3, 4 sessões dependendo da sensibilidade do paciente (intervalo entre as sessões é de 3 a 4 dias podendo ser até 7 dias). Tem que ver se o produto esta atuando, agindo, ver durante a avaliação da sensibilidade pra ver se ela esta reduzindo. Os de menor concentração são mais pra quando se esta fazendo clareamento caseiro. O paciente tem que ver pra avaliar a dor dele, 10 é aquela em que ele chora, é quase uma pulpite irreversível. Continua sensível, mas ele sai de uma dor 8 pra uma dor 2, então esta fazendo efeito, às vezes a obliteração do túbulo por preciptado não vem de uma só vez, a dessensibilização não vem de uma só vez, se for em consultório você precisa de sessões, fazer isso consecutivamente.
Os obliteradores são aqueles que formam precipitado sobre a dentina, alguns formam cristais, isso reage fechando os túbulos, impedindo o movimento do fluido com o meio externo e interno. Alguns formam plugs que vão pra dentro do túbulo e obliteram com eficiência os túbulos dentinários. Quais são esses obliteradores? (olhar na foto) 
Estanho-principalmente o fluoreto de estanho, o produto específico pra erosão que ainda não chegou no Brasil é à base desse fluoreto de estanho (marca ELMEX), é o que mais controla a erosão até o momento. 
O pessoal de Bauru esta trabalhando com vernizes à base de titânio, de fluoreto com titânio também que é uma tendência de ter melhor resolução, mas o fluoreto de estanho pra erosão é muito bom. Alguns carregadores de cálcio ou hidroxiapatita (olhar na foto) todos vão se depositar na estrutura dentário em forma de precipitado, são essas substâncias químicas que agem como obliteradoras.
Esses dentifrícios que falam que têm hirdroxiapatita para diminuir a hipersensibilidade, um dos requisitos é a obliteração de túbulos e remineralização da estrutura dentária. Temos que avaliar tudo, às vezes ele tem um ingrediente ativo interessante que funciona pra obliteração de túbulos, pra remineralização, mas se ele for muito abrasivo, complica nessa parte da erosão. 
Uma grande parte desses preciptados vem por meio de dentifrícios.
Os produtos da sensodyne trabalhavam muito com produtos à base de potássio com uma ação neural, hoje osprodutos da sensodyne que mais têm resultado, são aqueles obliteradores tubulares, por isso que até quem trabalha com o neural, associa muito isso à obliteração. É bom que se associe os dois (neural e obliteradores) para ter uma redução mais efetiva.
O sensodyne rápido alívio tem acetato de estrôncio e esse forma uma camada que oblitera toda superfície dentinária, uma camada uniforme e a vantagem de ser o acetato pra um creme dental e não um cloreto como mostrei com um produto pra consultório é porque o acetato pode ser usado junto ao flúor, então por isso o acetato de estrôncio dentro do creme dental, não o cloreto de estrôncio dentro do creme dental, por que daí ele pode ser associado ao flúor. Todos esses que vou falar agora agem por obliteração, precipitados, substâncias químicas diferentes. 
Colgate pró-alívio é o mais comum porque a colgate é muito forte em marketing, é a base de arginina com carbonato de cálcio. Funciona da seguinte maneira: a arginina é um aminoácido que se deposita na estrutura dentária e acaba captando muito o cálcio, tanto dentro da dentina, com fora, causando essa obliteração tubular. É um obliterador com produtos à base de cálcio. 
Sensodyne repair and protect é um dos cremes dentais com biovidro na composição, esse biovidro é um vidro com conteúdo de cálcio, fosfato e sílica, que se deposita na estrutura dentária, conforme vai passando o tempo, o ácido vai agindo e vai dissociando e se depositando sobre a estrutura dentária, causando a obliteração tubular. Mais ou menos o mesmo principio que vocês devem ter ouvido falar do regenerate, que é o fosfosilicato de cálcio, são produto a base de cálcio. Mesmo principio, a base de cálcio. É um dos que a prof mais gosta porque ele consegue associar a obliteração e a baixa abrasividade que precisamos. 
Outra tecnologia que existe e eu vi que também só tinha no exterior e esse ano chegou no CIOSP, a GC lançou aqui no Brasil é o TOOTH PASTE OU MI PASTE que são pastas, não são cremes dentais, a aplicação é em consultório ou caseira mas sem escovação, sem abrasão porque ele tem uma certa abrasividade, a tecnologia fosfato de cálcio amorfo com caseína que é uma proteína do leite, então é a base de cálcio também. Se aplica ou com microbrush, vocês viram no artigo, sempre aplicar e esfrega, abrasiona a região, para que o cálcio possa se depositar e entrar dentro dos túbulos, deixa de 10 a 20 minutos e depois pode lavar, nesse momento de lavagem que você vai com o ar de novo, você pede pro paciente classificar a dor novamente, ve se melhorou e às vezes reaplica ele de novo.
Esse é um trabalho de uma aluna da prof. Ela testou alguns cremes dentais com erosão, alguns dentifrícios em dentina, efeito de dentifrício na oclusão tubular para tratamento de hipersensibilidade dentinária.
(PARA MELHOR ENTENDIMENTO, AMPLIE A IMAGEM)
Tem a dentina exposta por ácido, nosso controle, dentina que sofreu a ação do ácido e depois sofria abrasão pela escovação (onde está a seta)
Quero que vocês vejam o OralB sensitive, ele tem alguns produtos a base de cálcio, podem ver que ele oblitera túbulo, mas vocês conseguem perceber mais evidente as cerdas da escova na dentina amolecida com a oral b sensitive e na colgate pró alivio. Isso me indica, claro que é uma imagem de microscopia grande, que esta ampliada, mas eu enxergo que ele é muito abrasivo, ele pode obliterar túbulos, mas é muito abrasivo, então devo evitar eles pra pacientes que têm erosão, os cremes dentais da oralb.
Collgate pro-alivio- do controle pra imagem da colgate há uma mudança muito grande, com alguns túbulos obliterados parcialmente e outros totais, mas com obliteração.
E a melhor é a sensodyne rápido alivio com acetato de estrôncio que forma uma camada bem uniforme na superfície dentinária, obliterando todos os túbulos. 
Todos são eficientes com relação a obliteração tubular, uns obliteram mais e outros menos mas todos conseguem reduzir a sensibilidade, só que eu preciso lembrar da abrasão também.
Um produto comercial que forma precipitado, acrescentaram nitrato de potássio no NANO P e eu não sabia, pois inicialmente era só nanohidroxiapatita. A hidroxiapatita se deposita sobre a estrutura sobre a estrutura, obliterando túbulo e é um produto pra uso em consultório. Como acrescentaram nitrato de potássio e flúor, além da função obliterante, ele tem a função neural também.
Se utiliza da seguinte maneira: pega a pasta com o microbrush coloca sobre a estrutura dentaria, com um disco de feltro você limpo (não pode ter pasta de acabamento e polimento) você trabalha na estrutura por 10 min abrasionando, esfregando essa pasta sobre a LCNC, depois acrescenta mais umpouco de produto e deixa 5 min agindo parado, por ultimo vem com uma bola de algodão e remove o excesso do produto. Nesse momento que removeu, testa com ar e classifica a dor. Se não reduziu, pode reaplicar e planejar uma próxima sessão. O protocolo não é fixo, depende do comportamento do meu paciente, posso fazer 2, 3, 4 sessões.
Com pasta é mais fácil de se utilizar o disco de feltro, com aquela outra pasta com ACP, poderia usar também, mas é que eles fizeram com intuito de uso caseiro, então a indicação deles é que o paciente coloque a pasta no dedo e esfregue com o dedo. Qualquer pasta pra consultório você pode fazer com o disco de feltro devagar, isso ajuda na fricção. Nada mais é que um movimento de fricção, só que você vai fazer isso com a baixa rotação.
Vimos obliteradores, temos de uso caseiro e de uso profissional, qual eu escolho dos precipitados? Aí é pessoal, a prof gosta de associar o tratamento indicando o uso caseiro e fazendo o tratamento no consultório, porque ela diz que em consultoria a gente tem o controle do paciente nesse retorno e eu consigo acompanhar e avaliar a dor dele. Ele vai com muito mais ânimo se eu for fazer algum procedimento do que se eu for só testar com ar. Ter o paciente pra ter esse controle, fazer o pacote de sessões, eu gosto de ter o controle do paciente, mas o uso caseiro é importante porque é algo que ele esta fazendo todo dia, então é algo que pode ajudar muito no processo não só de hipersensibilidade, mas dependendo do produto que tem ali de remineralização ou de evitar a desmineralização pela erosão dental, por exemplo. Quando ele tem alguns produtos a base de detreminados flúors ou a base de cálcio e fosfato ele pode atuar nesse controle da erosão dental também, é um artifício, é um fator protetor a mais que eu utilizo nesse paciente.
Seguindo os precipitados, uma outra forma de obliterar túbulos dentinários são obliteradores químicos, por exemplo o glutaraldeído, ele reage com a parte orgânica da dentina, ele reage com as fibrilas colágenas, leva a coagulação dessas proteínas das fibrilas e vai provocando, posteriormente, a oclusão dos túbulos dentinários, ele age quimicamente com essa fibrila colágena e provoca essa obliteração consequentemente.
Vantagens e desvantagens: muito eficaz quanto a redução de sensibilidade
O glutaraldeído pode ser tóxico para a polpa, então em cavidades profundas ou muito profundas, ele está contra-indicado, ele funciona muito bem, mas preciso ter uma lesão mais rasa.
Dente deve estar limpo, como ele é liquido ele é um glutaraldeído e uma parte monomérica, eu vou aplicar ele de novo com atrito com microbrush sobre a estrutura da dentina e tem que esperar ele agir em torno de 10 a 15 segundos e daí posso fotoativar (alguns tipos de GLUMA), existe esse produto junto de alguns sistemas adesivos também, tem o gluma universal. Dependendo do tipo de como é usado o GLUMA, ele muda, então devemos ler a bula. Mas basicamente é aplicar sobre a superfície dentinária com microbrush, remover o excesso e fotoativar em alguns casos.
Obliteração física, forma uma camada sobre a dentina. Isso posso ter em vernizes, selantes, sistemas adesivos e resina. Os dois últimos não deixam de ser uma obliteração física que não deixa a comunicação direta do túbulo com o meio externo e a movimentação desse fluído ocorrer. 
Existem alguns vernizes que fazem uma obliteração física, fazuma obliteração dos túbulos, ele é eficiente nisso.
Trouxe 2 vernizes, um que chama de verniz, mas é considerado pra alguns como selante com composições totalmente diferentes e nomes iguais, leia a bula e como se aplica. 
O clinpro verniz (são esses pacotinhos do lado esquerdo da figura) ele vem em embalagem única pra uso único, a vantagem dele em relação a outros vernizes fluoretados é o sabor, porque ele tem um sabor de melão. Você faz isolamento relativo, seca e aplica sob atrito com microbrush e deixa ele ali e não lava. Tem que ficar um tempo na boca, forma uma película sobre a superfície dentinária e tem que avisar o paciente que não pode escovar o dente por um tempo, nem comer e nem beber água. 
Da mesma forma diferentes vernizes eu posso aplicar só que normalmente tem que se repitir essas aplicações, com intervalos entre as sessões. E esse que diz que é verniz com o mesmo nome de clinpro, nada mais é que um selante ionomérico que funciona muito bem pra hipersensibilidade dentinária e pra remineralização também, indicado inclusive pra ao redor do braquete porque ele é à base de ionômero. Esse da 3 M específico, alem do flúor com 22.000 ppm, ele tem o tricalcio fosfato,tem a liberação de cálcio fosfato na estrutura dentaria. 
Esse é um ionômero, um selante ionomérico, mesmo nome, composições diferentes, indicações semelhantes, mas aplicações diferentes também. 
O de pacote vem duas pastas com um sistema clicker que a gente aperta as duas pastas saem na medida correta, você proporciona com a espátula sobre o bloquinho de papel durante 15 segundos, pode pegar com o microbrush ou de preferência com o aplicador de hidróxido de cálcio e colocar sobre a lesão cervical não cariosa, cobre toda lesão e fotoativa.
-Esse selante pode utilizar em superfície oclusal, pode utilizar ao redor de braquete porque como ele tem o ionômero ali mineraliza, então é indicação pra isso também. O de pacote também pode ser utilizado ao redor de braquete, não tem uma coloração amarelada. O ruim é que é caro. (Andrea respondendo a uma pergunta da margo)
Fez um trabalho de permeabilidade testando alguns produtos sobre um ciclo de erosão e escovação também. O melhor resultado que eu trouxe aqui foi do verniz fluoretado, no caso o que ela utilizou foi o da ivoclar, foi o flúor protector e o selante ionomérico que foi o clinpro XP que eu acabei de mostrar pra vocês, que forma essa barreira física. Então aqui as imagens dela o A nos dois é o inicial, após a aplicação, depois o primeiro déia do ciclo de escovação, o quarto dia e o sétimo dia com imagens. A gente ve que permanece muita coisa sobre a estrutura dentinaria, normalmente, o que acontece com o Clinpro, por exemplo, ele solta, o ionômero solta da dentina. Qual é a media de duração disso? Em torno de 6 meses, então eu tenho que reaplicar isso em torno de 6 meses. A vantagem em relação a outros produtos de consultório? É uma única aplicação, eu apliquei e acabou, enquanto os outros, por exemplo o NANOP, eu faço uma sequencia de aplicação, um dessensibilize, um fluoreto de estrôncio, nitrato de potássio, eu faço sessões de dessensibilização e esse aqui é apenas uma aplicação, e ai pode seguir com uma indicação de uso caseiro ou algo que vai estimular a remineralização e com baixa abrasividade. São opções que temos no mercado.
O laser também trabalha nos dois sentidos, com a despolarização do nervo, principalmente o de baixa intensidade. O laser de baixa intensidade atua de forma a obliterar os túbulos, existem alguns trabalhos dizendo que pode interferir numa possível depois necessidade de adesão e de restauração na dentina, e existem os lasers de alta intensidade porque pode estimular a formação de dentina terciária, não seria uma obliteração propriamente dita, mas sim um estímulo pras células pra formar mais dentina, também tem essa atuação que esta em estudo pra ver se tem uma obliteração ou não. Tem um pessoal com uma linha de pesquisa grande em laser e hipersensibilidade dentinária.
Posso utilizar o laser com associação de outros produtos como dentifrícios, fluoreto pra bochecho caseiro, dê mais fator de proteção.
Duvida3: O ideal será a obliteração química junto com a física?
R: O ideal é o precipitado.
O que eu quero mostrar pra vocês é que o protocolo não é fixo, não vim aqui falar pra vocês que todo o paciente que chegar pra vocês vai aplicar verniz e outras coisas mais. Você tem uma gama de materiais que você pode usar pra isso, hoje você tem na clínica o NANOP, pra ser usado em consultório, e você pode fazer o uso de soluções caseiras, de dentifrícios, soluções pra bochecho recomendados pro paciente. Você tem o verniz fluoretado que pode ser utilizado para dessensibilização, feito protocolos assim como o NANOP, eu acho que é o que temos na clínica. O PROTOCOLO É PERSONALIZADO.
O que eu acho ideal Lucas, depende do meu paciente, depende do que ele se adapta, não adianta passar o verniz e ele escovar imediato se ele tem esse hábito, eu prefiro os obliteradores, na verdade, agir às vezes com algo neural e obliterador é interessante. E o obliterador geralmente vem com o uso caseiro então um consultório e um caseiro associado, eu acho interessante, ai temos uma gama enorme desde dentifrício, que eu passei pra vocês alguma preferência e porquê, às vezes eu tenho substancia que pode obliterar e também vai remineralizar e tem baixa abrasividade, então eu tento associar isso pra escolher um creme dental ou escolher uma solução pra bochecho.
Por exemplo, posso indicar o bochecho com flúor pra dessensibilidade? Sim, pois ele vai se depositar, formando fluoreto de cálcio nos túbulos dentinarios e dar uma obliteração dos túbulos. Só que o fluoreto de sódio não é muito eficiente pra erosão, então se eu identifiquei erosão e meu paciente não tem dinheiro pra comprar um creme dental que custa 13, 15, 20, 50 reais dependendo do creme dental específico, eu posso indicar que ele manipule uma solução pra bochecho e uso de forma frequente em alta concentração.
Qual o flúor indicado diário? 0.05% bochecho diário, uma vez por dia. 
Posso indicar o flúor 0,2% pra bochecho diário? Posso, porque vou ter uma maior concentração de flúor pra obliterar os túbulos, já que um flúor não é tão eficiente pra controle de erosão. Vou adaptar aquilo que eu tenho, aquilo que eu sei pra ver o que é possível fazer, o que não posso dizer pro meu paciente é limitar e ordenar o que eu quero que ele compre. Devemos abrir o leque e saber mediar isso, nos adaptar ao paciente. O produto pode até ser mais eficiente, mas eu tenho outras formas de atuar que vai caber no bolso do paciente e que ele realmente vai fazer e aderir ao tratamento. Então não é errado indicar o flúor semanal diariamente, o que eu quero é uma maior concentração de flúor pra isso, personalizamos os protocolos de tratamento de acordo com o paciente, de acordo com o que temos em mãos, trabalhamos passo a passo com o paciente. 
Com o aumento da prevalência de LCNC surgem produtos novos a cada momento. Estar sempre alerta sobre o que tem, como age e como podemos lançar mão disso pro paciente. Pensar nas possibilidades, pode-se comprar um produto mais barato e ter ação, faça um protocolo pro paciente de acordo com o que você pode.
O protocolo deve ser construído. Eu preciso de algo quando eu tenho hipersensibilidade pra obliterar túbulos e estimular a proteção do dente contra desmineralização. Posso buscar isso em creme dental, solução pra bochecho e produtos pra consultório, de diversos tipos e associados. Pensar em obliteração tubular com hipersensibilidade dentinária sempre. Produtos profissionais ou caseiros ou associar os dois, depende.
Diante disso, eu fiz um planejamento que seria um tratamento, foi adaptado de um capitulo que tem de tratamento de lesões cervicais não cariosas.
A primeira coisa é controlar isso tudo de diversas formas, se for abrasão, com orientação, lembrando que a técnica de você mudar de uma hora pra outra é difícil; a erosão com instrução de dieta e encaminhamento pro médico (se você encaminhou pro médico, vocêencaminhou com uma carta dizendo porque e que deve ser pesquisado e cobrar o exame feito ou um retorno do médico, deve ter o exame em mãos e ter comunicação com o médico pra saber como resolver isso); atrição uso de placa miorrelaxante podem auxiliar nesse processo, desencostar os dentes; abfração tem que avaliar se é necessário o ajuste oclusão ou não e quando fazer isso por desgaste ou por acréscimo.
A partir daí eu posso avaliar se tem a necessidade de restauração e quando. Existe uma integridade ameaçada, esta muito desgastado, essa lesão é muito profunda, existe o risco pulpar, eu vou fazer uma reabilitação com PPR que vai ser apoio de grampo, existe uma lesão cariosa disseminada em dentina, existe uma estética envolvida. Pra eu considerar que tem a necessidade de uma restauração, ele tem que ter uma perda maior que 1 mm, mas o que eu faço quando tenho uma perda menor que 1 mm? Podemos fazer uma cirurgia periodontal e recobrimento radicular, também é uma indicação, mas eu tenho uma indicação de restauração? SIM. Então restaura e proserva, lembrando que o fator etiológico foi controlado antes. 
Não tem indicação pra restauração (lembra aquele pré molar que estava com sobrecarga que todos os outros tinham lesão não tem indicação pra restauração) ai eu avalio o paciente, tem sensibilidade? Não. Então controla, provavelmente eu não ácido ali junto. 
E se tiver sensibilidade, uso um dessensibilizante, monto um protocolo consultório + caseiro. Se tem acesso ao laser, laser + caseiro ou algumas das substâncias que eu passei pra vocês. Resolveu? Proserva, acompanha o paciente, sempre anotando a redução da sensibilidade.
Não resolveu de n formas? Ai sim eu tenho uma indicação pra restauração, é um resumo basicamente, a restauração é o ultimo passo, a gente sempre vai tentar intervir, principalmente na hipersensibilidade dentinaria, primeiro de uma forma menos invasiva, controlando com diversos produtos que a gente tem no mercado.
A restauração vai existir, é como esta lá no artigo, pode existir, mas pensar em tudo isso antes.
Duvida4: Sobre a perda menor que 1 mm.
R: Se tiver sensibilidade, às vezes a gente pode lançar mão do recobrimento radicular, porque quando o túbulo não esta exposto, não há sensibilidade, não há essa troca com o meio de saída de fluido e entrada de fluido. É uma alternativa também e que pode ser estética desde que tenha indicação, agora se ela tiver muito profunda ai a indicação é mais pra uma restauração- Temos que avaliar a gengiva, a qualidade periodontal pra saber se o recobrimento seria interessante, é sempre bom consultar o professor de perio pra ver se naquele caso é melhor recobrir ou restaurar.
(uma hipótese) Às vezes o que a prof Andrea falou nessas 2 ultimas aulas, não é a causa da recessão do paciente, a causa da recessão é que não tem mucosa ceratinizada, tem uma brida puxando a margem gengival. E pode ter ate sensibilidade, mas é porque a raiz esta exposta. Precisa sempre de uma avaliação periodontal.
Quando vamos fazer restauração, não usamos hemostáticos, só usamos fio retrator pra evitar o fluido. Tem alguns hemostáticos que podem até manchar, mancham resina, mancham dentina, então tomem muito cuidado.
Você usa hemostático se estiver sangrando e se estiver sangrando você não pode restaurar. (lembrar dos princípios de perio)