RADIOLOGIA DE TÓRAX

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1 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
RADIOLOGA 
FISIOLÓGICA DO 
TÓRAX 
CHAVE: radiologia 
Áreas com ar o raio atravessa com mais facilidade 
para ser impressiono filme onde é absorvido. 
RISCOS: radiação ionizante invisível, só existe Rx 
na sala durante o disparo do raio, leve aumento 
de probabilidade de neoplasia, crianças são mais 
suscetíveis, gestantes (limites entre 50 a 100mSv), 
doses cumulativas. 
Radiografia de tórax: 
• Radiografia PA e perfil 
• PA raio entra posteriormente 
• Inspiração e apneia 
• Braços para trás 
Densidades radiográficas: 
• Gás (pulmão, traqueia, bolha gástrica) 
• Gordura 
• Partes moles (fígado, musculatura) 
• Cálcio (presença em doenças, cicatrizes) 
• Metal* (placas, pinos ...) 
Como analisar uma radiografia? 
o Rotina (analisar de fora para dentro) 
o Manter a rotina mesmo com achados 
marcantes (mamas, tamanhos) 
o Atenção aos detalhes 
o Cantos das radiografias 
o 2 incidências sempre que possível 
DENTIFICAR NO PA: 
COSTELAS 
PLEURAS = seios costofrênicos, pneumotórax; 
MEDIASTINO = contornos, coração, arco da aorta 
(direita, parte posterior), arco da artéria 
pulmonar, contorno do ventrículo esquerdo; 
PULMÃO = simétricos, mesmo volumes, direito 
têm 3 lobos, esquerdo têm 2 lobos; 
IDENTIFICAR NO PERFIL: 
CORAÇÃO = ventrículo direito (contato com o 
esterno), átrio esquerdo, abaixo do átrio esquerdo 
tem o ventrículo esquerdo, o que cruza o 
ventrículo esquerdo tem a veia cava inferior, arco 
da aorta; 
Nervo laríngeo recorrente = rouquidão em tumor 
de pulmão; 
 
2 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
PULMÃO = na coluna vertebral, a vertebra de 
baixo tem que ser mais radio transparente 
(escura) do que a superior. 
PNEUMONIAS: 
• CONSOLIDAÇÕES = preenchimento dos 
alvéolos por material como pus, líquido, 
células, sangue ... 
• OPACIDADE de limites imprecisos, exceto 
quando toca a pleura; 
• Quando toca a estrutura de mesma 
densidade = silhueta; 
DBPOC: 
• Doença broncopulmonar obstrutiva 
crônica 
• Destruição do espaço aéreo distal ao 
bronquíolo terminal 
• Ar entra, mas não sai = hiperinsuflação 
pulmonar 
• Aumento da transparência pulmonar 
• Aumento do gás retroesternal 
• Aumento do diâmetro anteroposterior do 
tórax 
• Retificação do diafragma 
Enfisema pode progredir e fazer bolha pulmonar = 
paredes extremamente finas sem parênquima 
 
 
Acúmulo de ar = hiper insuflação (confluência de 
pequenas áreas de acúmulo de ar) 
PNEUMOTÓRAX: 
• Espontâneo primário ou secundário 
• Traumático 
• Barotraumático 
• Fístulas 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Pulmão hipertransparente unilateral: 
 
Pulmão direito colabado: 
 
Partes moles: gás ao longo de toda a parede 
(enfisema subcutâneo no pulmão esquerdo), 
Pneumotórax a cima da clavícula esquerda: 
 
DERRAME PLEURAL: 
• Obliteração do seio costofrênico 
• Livre 
• Septado 
• Volumoso – hipertensivo? 
• Para pneumônico, Tb, ICC, neoplasia, 
metástase ... 
Obliteração de seio costofrênico direito: 
 
Líquido na base do pulmão direito: 
 
Seio costofrênico direito normal e esquerdo 
obliterado, diagnóstico de Tb (repetir raio x em 
decúbito lateral = derrame pleural livre) 
 
4 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Derrame pleural encistado no seio costofrênico 
direito, derrame intercisural (formato bananoide 
a cima do encistado), diagnóstico de metástase 
em fossa supra clavicular direita: 
 
Olhar se mediastino está deslocado, retraído ou 
centrado: 
 
CAVIDADES CARDÍACAS E ICC: 
• Coração falha na única função 
• Aumento de volume cardíaco 
• Inversão da circulação pulmonar 
• Lesões intersticiais (líquido intersticial) 
• Edema agudo de pulmão (consolidações) 
= aspecto de asa de borboleta 
• Derrame pleural 
Ventrículo direito (mais anterior, encosta no 
esterno no perfil) 
Átrio esquerdo (mais florido em sinais de 
aumento, embaixo da carina da traqueia, quando 
cresce joga brônquio principal pra cima, quando 
cresce a aurícula do átrio direito forma contorno 
no Rx) 
Ventrículo esquerdo (quando cresce aparece 
lateral e inferiormente) 
ATELECTASIAS: 
• Redução volumétrica do segmento, lobo 
ou pulmão 
• Colapso do pulmão distalmente a uma 
obstrução brônquica 
• Tumor central corpo estranho, rolhas de 
secreção, fraturas 
• Consolidação com redução volumétrica 
• Desvio de estruturas (cissura, mediastino, 
diafragma) 
Atelectasia do lobo superior direito: 
 
NEOPLASIAS BRÔNQUICAS: 
• Nódulos 
• Consolidações 
• Centrais 
• Periféricos 
• Homogêneos 
• Escavadas 
• Pequenas células 
• Não pequenas células (adenocarcinomas 
e CEC) 
Adenocarcinoma cresce envolvendo o brônquio, 
linfonodomegalia cervical à esquerda indicando 
metástase: 
 
5 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
Tumor de pequenas células, extremamente 
agressivo, o que se vê é a metástase e não o 
tumor: 
 
Massa peri hilar direita, infiltração mediastinal e 
do nervo frênico com paralisação do diafragma: 
 
 
 
RESUMO: 
• Rx precisa ser bem explorado e ter uma 
rotina 
• Estudar Rx normal 
• Avaliar o exame como um todo 
• Muitas informações de uma TC podem 
estar contidas em uma radiografia 
• A clínica é fundamental 
ABCDE DO TÓRAX 
CHAVE: tórax 
INCIDÊNCIA POSTERO ANTERIOR: 
• Coração; 
• Mediastino; 
• Escápulas (quando é visível no campo 
pulmonar o Rx está em AP, quando está 
em PA o triângulo da escápula não fica no 
campo pulmonar). 
 
POR QUE EM PÉ? 
• Gás (peneumoperitônio, ar fica embaixo 
da cúpula diafragmática, gás laminar junto 
da cúpula); 
 
 
6 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
• Líquido (em pé o liquido se acumula 
embaixo, derrame pleural, “parábola de 
dameozo); 
 
• Vasos (em pé os vasos tendem a ser mais 
calibroso para câmaras cardíacas 
inferiores, vasos sobrem finos e descem 
grossos); 
 
PROJEÇÃO LATERAL (PERFIL): 
Quando pedir? Sempre que possível. 
• Gradiente da coluna 
 
 
Redução da transparência no lobo inferior = sinal 
da perda do gradiente da coluna. 
PROJEÇÃO ÁPICO LORDÓTICA: 
Avaliar ápices 
 
PROJEÇÃO OBLÍQUA: 
Avaliar costelas 
 
QUEBRANDO AS REGRAS: 
• PA expiratória 
 
7 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Quando pedir? Pneumotórax, obstrução 
brônquica. 
O ar do espaço pleural se tonar mais evidente: 
 
Na obstrução o ar para no local onde está 
obstruído (pulmão esquerdo obstruído): 
 
• Perfil em decúbito 
Quando pedir? Derrame duvidoso, obstrução 
brônquica. 
Decúbito lateral com raios horizontais (incidência 
de Laurell) – espaço branco = derrame pleural: 
 
Lado normal encolhe, lado obstruído continua 
cheio e radio transparente: 
 
ANATOMIA DO TÓRAX NO RAIO X: 
Imaginar o paciente olhando para você. 
PULMÕES: 
 
 
MEDIASTINO: 
• Traqueia 
• Esôfago 
• Nn. frênico e vago 
• C. simpática 
• Timo 
• D. torácico 
• Linfonodos 
• Coração 
• Grandes vasos 
 
 
8 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Mediastinoanterior: linha que passa pela parede 
anterior da traqueia e borda posterior do coração 
Mediastino médio/posterior 
Região paravertebral: linha 1 cm após os corpos 
vertebrais 
 
Esôfago: 
 
Aorta: 
 
 
 
 
 
 
Hilos pulmonares: 
 
Diafragma: 
 
Clavículas: 
 
Costelas: 
Contagem a partir das anteriores 
 
 
9 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Anatomia no perfil: 
 
 
 
 
 
 
10 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
 
PADROES DE LESÃO NO RX DE 
TÓRAX: 
Densidades no Rx: 
 
SINAIS IMPORTANTES: 
• BRONCOGRAMA AÉREO (brônquio 
saldável passando por alvéolo 
consolidado); 
 
• SINAL DA SILHUETA (consolidação e 
atelectasia) 
 
• CONSOLIDAÇÃO: Branco sem perder 
volume – redução da transparência sem 
perda de volume (alvéolo preenchido) 
 
 
11 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
• RETICULAÇÃO: opacidade linear irregular 
(alteração do interstício pulmonar) – 
associado à fibrose 
 
 
• ATELECTASIA: Branco com perda de 
volume – reduz transparência com perda 
de volume (colapso dos alvéolos) 
 
• NÓDULOS E MASSAS: opacidade 
arredondada 
Massa > 3cm 
 
• HIPERTRANSPARENCIA: pulmão mais 
escuro, diminuição das marcas vasculares 
(enfisema, obstrução, bolhas, DPOC) 
 
O ABCDE DO TÓRAX: 
QUE? PA, AP, lateral. 
QUEM? Paciente. 
QUANDO? Data. 
QUALIDADE? Rotação, Inspiração e Penetração 
(RIP). 
A – Aéreas (olha a traqueia, segue a traqueia, 
desvio traqueal); 
B – Bordas dos pulmões (percorra as bordas dos 
pulmões, transparência pulmonar, simetria); 
C – Coração e Centro (calcular índice 
cardiotorácico – coração precisa caber em uma 
metade do tórax, avaliar centro – mediastino, 
hilos, casos da base); 
D – Diafragma (olhe as cápsulas e os seios, buscar 
derrames e hérnias – hiatal e diafragmática); 
E – Esqueleto (procurar fraturas, corpos 
estranhos, zonas esquecidas, ar fora do lugar – 
pneumoperitônio, enfisema subcutâneo) 
ATELECTASIAS E 
PENEUMECTOMIAS 
CHAVE: sibilos 
ATELECTASIA: redução parcial ou completa da 
inflação de um pulmão ou parte dele, com perda 
de volume pulmonar, colabamento de alvéolos. É 
uma lesão secundaria à uma doença. 
 
12 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
REPAROS ANATÔMICOS → ESTRUTURAS MÓVEIS 
DO TÓRAX 
 
 
SINAIS DIRETOS DE ATELECTASIA: 
• Deslocamento das cissuras (quanto maior 
o colapso maior o deslocamento); 
• Perda da aeração pulmonar (redução da 
transparência); 
• Aproximação dos vasos pulmonares e 
brônquios nos locais atelectasiado. 
SINAIS INDIRETOS: 
• Elevação das cúpulas frênicas; 
• Desvio das estruturas do mediastino para 
o lado da atelectasia; 
• Aproximação do gradil costal para o lado 
da atelectasia; 
• Deslocamento do hilo para a região 
atelectasiada. 
PADRÕES DE COLAPSO NA 
ATELECTASIA: 
• Atelectasia do lobo superior direito: 
o Radiografia em PA – deslocamento da 
cissura menor para cima e 
deslocamento da traqueia para a 
direita. 
o Radiografia em perfil – deslocamento 
da cissura menor para cima e cissura 
menor para a frente. 
 
 
NOTA: se houver massa hilar a direita produzindo 
atlectasia do lobo superior, a combinação massa 
hilar + deslocamento da cissura menor produz a 
imagem característica na radiografia em PA 
chamada de “Sinal S de Golden”. 
• Atelectasia do lobo superior esquerdo: 
o Radiografia em PA – área mal definida 
de aumento de densidade em torno 
do hilo pulmonar esquerdo. 
Deslocamento da traqueia para a 
esquerda. Pode haver elevação da 
cúpula diafragmática esquerda. 
o Radiografia em perfil – deslocamento 
da cissura maior para a frente e o lobo 
superior opacificado forma uma faixa 
 
13 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
de densidade aumentada que 
continua paralelamente ao esterno. A 
hiperinsuflação do lobo inferior 
esquerdo pode fazer com que o 
segmento superior se prolongue até o 
ápice. 
 
 
• Atelectasia do lobo inferior direito: 
o Radiografia em PA – formação de 
densidade triangular, com ápice no 
hilo e base na porção mediana do 
diafragma. Elevação da cúpula 
diafragmática no lado afetado. O 
coração pode se deslocar para o lado 
onde houver perda de volume. 
Deslocamento da cissura 
maior/oblíqua para baixo. 
o Radiografia em perfil – deslocamento 
tanto para baixo quanto para 
posterior da cissura maior até o lobo 
inferior completamente colapsado 
formar uma pequena densidade 
triangular no seio costofrênico 
posterior. 
 
 
 
 
 
14 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
• Atelectasia do lobo inferior esquerdo: 
 
 
 
• Atelectasia de lobo médio: 
o Imagem que borra o contorno do 
coração. 
o Radiografia em PA – densidade 
triangular com a base aparecendo 
como silhueta na borda cardíaca 
direita e ápice apontando para a 
parede torácica lateral. A cissura 
menor está deslocada para baixo. 
o Radiografia em perfil – densidade 
triangular com base direcionada para 
a frente e ápice no hilo. A cissura 
menor pode ser deslocada para baixo 
e a maior para cima. 
 
 
 
 
15 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
• Atelectasia de todo o pulmão: 
o Radiografia em PA – opacificação 
do pulmão atelectasiado. Sinal da 
silhueta entre o diafrágma e o 
pulmão atelectasiado. 
Descolamento das estruturas 
mediastinais para o lado 
comprometido. 
o Radiografia em perfil – sinal da 
silhueta com identificação de 
apenas uma cúpula diafragmática. 
 
 
MECANISMOS DE ATELECTASIA: 
ATELECTASIA OBSTRUTIVA: 
• Tumores endobrônquicos; 
• Tampão mucoso – pacientes 
acamados pós-operatório, paciente 
com fibrose cística; 
• Aspiração de corpo estranho; 
• Estenose brônquica (sequela de Tb, 
lesão iatrogênica). 
ATELECTASIA COMPRESSIVA: 
• Causada por derrame pleural, 
pneumotórax, herniação abdominal ou 
lesão pulmonar/pleural ocupando espaço. 
• OBS. – ATELECTASIA REDONDA: base do 
pulmao por conta de doença pleural 
anterior que causa expessamento pleural 
associado a derrame pleural que produz 
atelectasia compressiva adjacente. 
Quando o derrame regride, a doença 
pleural adjacente sequestra o parênquima 
pulmonar e impede a adequada 
expansão. Isso produz uma lesão em 
forma de nódulo. 
 
ATELECTASIA POR DÉFICIT DE MOVIMENTAÇÃO 
DO ESQUELETO TORÁCICO (restrição do 
movimento em função da dor torácica): 
• LAMINAR/SUBSEGMENTAR/DISCOIDE – 
cumum em bases pulmonares, 
geralmente paralelas ao diafrágma. Não 
há perda volumpetrica significativa para 
provocar deslocamento de estruturas 
torácicas. Principalmente em pacientes 
com respiração curta. Desaparecem em 
poucos dias com a retomada da 
respiração normal. 
 
16 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
ATELECTASIA POR DEFICIÊNCIA DE SURFACTANTE 
(colapso pulmonar): 
• Encontrada na SDRA e na síndroma da 
angústia respiratória do recém-nascido, 
na embolia pulmonar e na pneumonite 
actínica. Também encontrada na COVID-
19. 
ATELECTASIA POR SEQUELA/CICATRIZAÇÃO: 
• Tuberculose – fibroatelectasia e 
bronquiectasia de tração.PNEUMECTOMIA 
Remoção cirúrgica de todo um pulmão. Para 
tanto, é feita a secção independente da artéria e 
veias brônquicas para este pulmão. 
Melhor alternativa terapêutica quando o tumor 
malígno se localiza na parte central do pulmão ou 
quando a massa tumoral abrange um percentual 
significativo das veias pulmonares ou dos 
brônquios. 
CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO 
• CAUSAS COM REDUÇÃO VOLUMÉTRICA: 
o Atelectasia total (obstrução 
brônquica); 
o Pneumectommia (procurar sinais de 
cirurgia como ausência da quinta e 
sexta costela); 
o Agenesia de pulmão; 
o Destruição pulmonar por processo 
infeccioso (Tb). 
• Velamento de todo o tórax. 
• Necessário avaliar como está o volume de 
hemitórax (reduzido, normal ou aumentado), 
assim como a posição da traqueia, coração e 
diafragma. 
• Achados radiográficos: redução/aumento dos 
espaços intercostais, elevação ou retificação 
da cúpula frênica e desvio mediastinal. 
CONSOLIDAÇÕES E 
PNEUMONIAS 
CHAVE: imagem 
CONSOLIDAÇÃO: preenchimento do espaço aéreo 
pulmonar – ácinos, inclui bronquíolos 
respiratórios 
 
Azul: artéria centrolobular; 
Amarelo: centros lobulares e vasos linfáticos; 
Vermelhos: veias. 
CONTEÚDOS: 
• Água – ICC, insuficiência renal, 
hipoalbuminemia, SARA; 
• Pus – processo inflamatório; 
• Sangue – trauma, vasculite; 
 
17 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
• Células – adenocarcinoma. 
NO RAIO X E NA TC A CONSOLIDAÇÃO SE 
MANIFESTA COMO: 
• Aumento da densidade pulmonar; 
• Obscurecendo vasos e a parede das vias 
aéreas. 
 
• Aumento da densidade da consolidação: 
o Toxicidade por amidarona; 
o Talcose; 
o Silicose (fibrose maciça progressiva); 
o Calcificação pulmonar metastática. 
 
COMO DIFERENCIAR AS 
PRINCIPAIS CAUSAS – quando tem 
densidade de partes moles: 
1. LOCALIZAÇÃO: DIFUSA – central/peri-
hilar 
Edema pulmonar cardiogênico – congestão: 
Espessamento dos septos interlobulares; 
Opacidades consolidativas e vidro fosco; 
Cardiomegalia; 
Derrame pleural bilateral. 
Broncopneumonia bacteriana: 
Consolidações entremeadas por 
parênquima poupado; 
Nódulos centrolobulares com padrão de 
“árvore em brotamento”. 
 
Edema não cardiogênico: 
Asa de borboleta/morcego – inalação de 
fumaça. 
Hemorragia alveolar: 
Granulomatose de Wegener 
(granulomatose com poliangeite). 
2. LOCALIZAÇÃO: DIFUSA – periférica 
História de trauma 
Doenças pulmonares eosinofílicas: 
Eosinofilia pulmonar simples (síndrome de 
Loffer) – agudo, consolidações 
migratórias, resolvem em alguns 
dias/semanas, causada por parasitas, 
medicamentos. 
Pneumonia eosinofílicas crônica: 
Pacientes asmáticos (50%) 
Consolidações periféricas 
Eosinofilia/eosinófilos no LBA 
• Diagnostico diferencial: 
Pneumonia em organização (BOOP): 
 
18 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Consolidações irregulares, periféricas (ou 
peribroncovasculares), lobos inferiores. 
Causas secundárias: infecções, 
medicamentos, doenças de tecido 
conjuntivo, aspiração crônica. 
Resposta ao tratamento com corticoides. 
Infarto pulmonar (consolidação focal): 
Consolidação de base pleural, formato em 
cunha; 
Associada a TEP; 
Sinal do “halo invertido”; 
 
Pneumonia actínica: 
Dano alveolar; 
1 a 6 meses após a Rt; 
Relacionada ao local da Radioterapia, não 
respeitando as cissuras. 
3. LOCALIZAÇÃO: LOBAR 
S. Pneumoniae: 
Agudo, quadro clínico típico, raramente 
tem escavação ou derrame pleural; 
Mais comum em criança. 
 
K. Pneumoniae: 
Evolução rápida, escavações/necrose, 
padrão de “lobo pesado”, paciente etilista 
ou com comorbidades. 
 
H. Influenzae 
L. Pneumophila 
M. Tuberculosis: 
Q.C mais arrastado 
Pode haver escavação 
 
Adenocarcinoma (Carcinoma Bronquíolo-alveolar) 
Crônico; 
Sem resposta ao tratamento atbc; 
 
19 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Aumento progressivo de tratamento e 
densidade. 
 
Linfoma pulmonar 
Expansão do interstício com compressão 
extrínseca dos alvéolos; 
Margens bem definidas; 
“Sem transição em vidro fosco”. 
 
Sequestro pulmonar: 
Consolidação crônica; 
Geralmente lobo inferior; 
Não comunica com via aérea; 
“Nutrido” por artéria sistêmica. 
 
4. TEMPORALIDADE – aguda/crônica 
 
TIPOS ESPECIAIS DE PNEUMONIAS: 
• PNEUMONIAS VIRAIS: 
- SARS-CoV-2 (Covid-19) 
Vidro fosco bilateral, periférico +/- 
consolidação, espessamento septal; 
Vidro fosco multifocal, arredondado +/- 
consolidação, espessamento septal; 
Halo invertido ou outros sinais de 
pneumonia em organização (fase tardia). 
Opacidade com atenuação em vidro fosco: 
 
• PNEUMONIAS FÚNGICAS: 
Histoplasmose (inalação aguda) 
 
Criptococose 
Nódulos ou massa +/- escavação; 
 
20 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Consolidações; 
Pequenos nódulos. 
Diagnóstico diferencial: metástase 
Coccidioidomicose 
Regiões de clima semiárido/árido; 
Caça de tatus; 
Múltiplos nódulos (podem escavar), 
consolidações. 
Paracoccidioidomicose 
Endêmica no Brasil em áreas rurais. 
TC: consolidações, vidro fosco, nódulos +/- 
escavação, massas, espessamento dos septos 
interlobulares, opacidades retráteis 
(fibróticas) bandas parenquimatosas, com 
distorção arquitetural, “halo invertido”. 
 
Aspergilose 
Manifestações radiológicas: bola fúngica 
(aspergiloma), aspergilose broncopulmonar 
alérgica, aspergilose angioinvasiva. 
Aspergilose broncopulmonar alérgica: 
asma/fibrose cística, bronquiectasias, 
broncocele preenchida por material mucoide 
com áreas hiperdensas (“dedo de luva”). 
 
Aspergilose angioinvasiva: 
imunodeprimido (neutropênico), 
nódulos/massas com “sinal do halo”, 
infarto pulmonar, invasão de estruturas 
do mediastino ou parede torácica (formas 
avançadas). 
• PNEUMONIAS BACTERIANAS INCOMUNS: 
Nocardiose 
N. asteroides 
Inalação do solo, água, material em 
decomposição; 
Imunocomprometidos; 
Proteinose alveolar 
Imagem: nódulos/massas +/- escavação, 
consolidação com área central de baixa 
atenuação. 
Bactéria que não passa de pessoa para pessoa 
Actinomicose 
A. israelli 
Infecção de tecidos desvitalizados – 
aspiração; 
Etilistas com pobre higiene bucal; 
Imagem: consolidação/massa com áreas de 
necrose, disseminação pleural (empiema), invasão 
de parede torácica/mediastino. 
 
 
 
 
21 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
ALTERAÇÕES 
TOMOGRÁFICAS NAS 
INFECÇÕES 
PULMONARES 
CHAVE: COVID 
TCAR E INFECÇÕES PULMONARES 
• Series de padrão tomográfico: 
o Vidro fosco 
o Consolidações 
o Alteração de vias aéreas 
o Nódulos 
BACTÉRIAS 
CONSOLIDAÇÃO E BRONCOGRAMA AÉREO 
• Brônquios cheios de ar cercados por 
consolidação 
• Diagnóstico principal: infecção bacteriana, 
mas qualquer infecção pode manifestar o 
sinal. 
• Diferencial: atelectasias não obstrutivas, 
como adenocarcinoma e linfoma. 
Broncograma aéreo: 
 
Pneumonia pneumocócica: 
 
I. PAC: ABORDAGEM SINDRÔMICA 
• A expressão clínica é determinada pelo 
estado funcional e imunológico do 
doente. 
• Germes atípicos: 50% em doentes 
ambulatoriais. 
Tuberculose: no Brasil é diagnóstico diferencial 
mesmo em fases agudas. 
Consolidação em lobo inferior esquerdo 
(adenocarcinoma mucinoso): 
 
II. PNEUMATOCELE 
Espaços aéreos de paredes finas; 
Aumento de tamanho em poucos dias ou semanas 
(mecanismo de válvula); 
Resolução em curto período; 
Pode resultar em pneumotórax. 
• Diagnóstico:S. aureus 
 
22 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
PNEUMONIA E ENFISEMA CENTROLOBULAR: 
Dilatação dos espaços alveolares (forma de 
bolhas). 
 
III. SINAL DO VASO DE ALIMENTAÇÃO 
Vaso pulmonar que corre para um nódulo ou 
massa pulmonar distal. 
o Nódulos entre 1-3cm 
o Nódulos podem escavar 
Diagnóstico principal: inicialmente considerado 
diagnóstico de embolia séptica – S. aureus 
Diferenciais: metástase, fístula arteriovenosa, 
vasculite pulmonar. 
Nódulo na extremidade do vaso: doença vindo 
por via hematogênica. 
 
IV. ÁRVORE EM BROTAMENTO (tree in bud) 
Opacidade nodulares ramificadas em V e Y que se 
assemelham a brotos de árvore. 
Bronquíolos terminais preenchidos com muco, 
pus, fluidos ou células. 
• Diagnóstico principal: bronquiolite 
infecciosa 
• Infecção micobacteriana. 
• Diferenciais: pode ser sinal de várias 
infecções causadas por bactérias, fungos, 
parasitas e vírus. 
• Aspiração (aspiração por disfagia 
ou DRGE). 
 
As opacidades se formam no centro do lóbulo 
pulmonar secundário e geralmente poupam a 
 
23 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
região subpleural, incluindo o espaço adjacente às 
fissuras. 
 
V. PADRÃO MILIAR 
Múltiplos nódulos pulmonares pequenos de 
tamanho similar e distribuídos aleatoriamente em 
ambos os pulmões. 
Disseminação hematogênica da doença. 
Diagnósticos: 
• Classicamente associado à tuberculose. 
• Histoplasmose, particularmente em 
imunocomprometidos. 
• Paracoccidioidomicose. 
 
VI. SINAL DO REALCE HETEROGÊNEO 
Sugere a presença de infecção necrotizante. 
Achado frequente antes da formação de abcesso 
e é um preditor de um curso hospitalar 
prolongado. 
Área escurecida entre as setas: 
 
PNEUMONIA NECROTIZANTE: 
• Complicação de pneumonias bacterianas 
graves. 
• S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, 
anaeróbios. 
VII. CAVIDADE 
Resultado de necrose do parênquima pulmonar. 
Diagnóstico principal: 
o Abcesso pulmonar (nível hidroaéreo); 
o Tuberculose (habitualmente sem nível 
hidroaéreo). 
Diferenciais: neoplasia, infarto pulmonar, 
Wegener. 
 
 
24 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Adenocarcinoma: 
 
 
NÍVEL HIDROAÉREO 
• Abcesso: 
Ângulo agudo com a superfície pleural adjacente. 
Parede espessa e irregular. 
• Empiema: 
Ângulo obtuso na interface coma pleura 
adjacente. 
Paredes lisas, finas e com realce. 
 
 
VIII. PLEURA DIVIDIDA (split pleura sign) 
No exudato, a inflamação espessa as pleuras que 
rodeiam o fluido, que ficam realçadas. 
Conteúdo pleural com densidade elevada. 
Diagnóstico: Empiema. 
Diferencial: derrame neoplásico. 
 
FUNGOS 
I. SINAL DA CRESCENTE 
Sinal em crescente, da meia lua ou sinal de 
Monod está presente em colonização fúngica de 
cavidades pulmonares pré-existentes. 
Diagnóstico: 
o Aspergiloma. 
 
 
25 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
 
 
II. SINAL DO DEDO DE LUVA 
Impacção de muco, bronquiectasias centrais. 
Diagnóstico: 
o ABPA. 
Brônquio muito dilatado, cheio de secreção. 
 
III. SINAL DO HALO 
Nódulo circundado por halo em vidro fosco; 
Hemorragia devido à trombose e necrose 
provocada pela presença das hifas dentro dos 
capilares; 
Eventualmente podem aumentar e cavitar 
levando ao sinal da crescente. 
 
IV. SINAL DO HALO INVERTIDO: 
• Blastomicose sul-americana; 
• Mucomicose; 
• Pneumonia eosinofílica crônica; 
• Sarcoidiose; 
• Infarto pulmonar. 
 
V. SINAL DA ASA DE BORBOLETA: 
Poupa ápices pulmonares, se localiza bilateral e 
central. 
VI. SINAL DO PAVIMENTO MALUCO: 
misto de vidro fosco com espessamento septal 
interlobular. 
Descrito como um padrão característico de 
proteinose alveolar. 
Também conhecido em: 
 
26 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
o Pneumocystis jiroveci 
o Influenza 
 
 
Diferenciais de acordo com o tempo de evolução: 
 
VII. PNEUMOCISTOSE 
Cistos em paredes finas 
Consolidações 
Espessamento dos septos interlobulares 
Vidro fosco; 
Distribuição predominantemente central; 
Pneumotórax relacionado aos cistos. 
VIII. SINAL DA ASA DE MORCEGO: 
• HISTOPLASMOSE: 
Forma aguda: assintomático, sintomas 
inespecíficos. 
Nódulos: centrolobulares periféricos à lesão. 
Linfonodos. 
 
• MEDIASTINITE FIBROSANTE: 
Proliferação de colágeno e tecido fibroso no 
mediastino que pode cumprir ou invadir as 
estruturas mediastinais. 
Atenuação dos tecidos moles que oblitera os 
planos gordurosos do mediastino, encapsula ou 
invade estruturas adjacentes. 
Calcificações da massa central ou dos linfonodos 
associados. 
VÍRUS 
I. INFLUENZA A-H1N1 
Os achados em infecções virais não são 
específicos e refletem: 
Dano alveolar difuso; 
Hemorragia intra-alveolar; 
Infiltrado intersticial de células 
inflamatórias. 
Opacidades em vidro fosco uni ou bilaterais, 
associadas ou não a áreas de consolidação. 
 
27 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Os pacientes com consolidação apresentam 
evolução clínica pior. 
 
• COVID-19 
 
PARASITAS 
I. ESTRONGILOIDÍASE 
Strongyloides stercoralis 
Áreas em vidro fosco difusas. 
 
II. HIDATIDOSE (sina do Lírio d’água) 
Cão e raposa são hospedeiros definitivos: 
o Echinococcus granulosus 
Ingestão de carne contaminada de ovelha, gado 
ou cavalo. 
Colapso da membrana do cisto. 
 
III. DIROFILARIOSE (lesões em moeda) 
Cão é o hospedeiro definitivo: 
o Dirofilaria immitis 
Homem se contamina por picada de inseto e há 
embolização para o pulmão. 
Desde assintomáticos até hemoptise. 
IV. PARAGONIMÍASE (sinal da toca – 
Burrow sign) 
Homem é o hospedeiro definitivo: 
o Paragonimus westermani 
o Paragonimus kellicotti 
Ingestão de caranguejo ou lagosta crua ou mal 
cozidas. 
O parasita migra através do diafragma, pleuras e 
penetra o parênquima deixando uma trilha linear 
até o nódulo ou a cavidade pulmonar. 
DERRAMES E 
CONGESTÃO 
CHAVE: golfinho 
 
28 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
DERRAME PLEURAL 
Acúmulo anormal de fluído no espaço pleural (>15 
a 20 mL de líquido entre as pleuras visceral e 
parietal). 
• EMPIEMA: pus na cavidade pleural; 
• DERRAME PARAPNEUMÔNICO: derrame 
associado à presença de pneumonia, 
bronquiectasias com infecção ou abcesso 
pulmonar; 
• HEMOTÓRAX: derrame com hematócrito 
> 50% “Ht sanguíneo”; 
• QUILOTÓRAX: acúmulo de linfa no espaço 
pleural. 
PRINCIPAIS CAUSAS NO BRASIL: 
• Insuficiência cardíaca 
• Pneumonia 
• Neoplasia 
• Tuberculose 
• Embolia pulmonar 
HISTÓRIA CLINICA COMUM: 
• Tosse 
• Dispneia 
• Dor ventilatório-dependente 
• Emagrecimento 
• Sudorese 
• Febre 
• Edema em MMII 
EXAME FÍSICO: 
• INSPEÇÃO 
Abaulamento do lado comprometido; 
Desvio da traqueia para o sentido oposto ao lado 
comprometido por um grande derrame. 
• PALPAÇÃO 
Diminuição da elasticidade; 
Frêmito toracovocal abolido. 
• PERCUSSÃO 
Som maciço; 
Sinal de Signorelli positivo. 
• AUSCULTA 
Abolição do murmúrio vesicular. 
RX FISIOLÓGICO CO TÓRAX: 
 
1. Campo pulmonar; 
2 e 3. Hilos pulmonares (direito e esquerdo); 
4. Traqueia; 
5. Arco aórtico; 
6 e 7. Cúpulas frênicas (direita é mais alta por 
causa do fígado);8. Seios costofrênicos; 
9. Coração. 
CURVA DE DEMOSÔ (SETA VERMELHA): 
 
 
29 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
DERRAME PLEURAL X ATELECTASIA 
 
Derrame pleural empurra para a esquerda (lado 
contrário à lesão). 
 
A atelectasia puxa para o lado direito (mesmo 
lado da leão). 
DERRAME PLEURAL 
HIPERTENSIVO: 
Derrame pleural desvia as estruturas do 
mediastino para o lado oposto. 
Descentralização da traqueia. 
• Emergência médica. 
RX X TC DE DERRAME PLEURAL: 
 
INCIDÊNCIA EM LAURELL: 
• Detecta vol < 50mL 
• Espessamento x derrame? 
 
TORACOCENTESE: 
QUANDO SOLICITAR: 
• Derrames de natureza indeterminada; 
• Coleta de amostra para diagnóstico 
o Toracocentese diagnóstica 
Finalidade terapêutica: drenagem de grandes 
volumes – toracocentese de alívio e pleurodese 
para derrames recidivantes. 
 
30 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
CRITÉRIOS DE LIGHT: 
PARÂMETROS TRANSUDATOS EXSUDATOS 
Relação entre 
proteína do 
líquido pleural e 
sérica 
  0,5 > 0,5 
Relação entre 
DHL do líquido 
pleural e sérica 
 0,6 > 0,6 
DHL no líquido 
pleural > 2/3 do 
limite superior 
no soro 
Não Sim 
A presença de qualquer um dos três critérios de 
exsudato é suficiente para sua caracterização e a 
presença dos três critérios de transudato é 
necessária para sua caracterização; 
 
TORACOCENTESE → TRANSUDATO: 
DOENÇA COM REPERCUSSÃO SISTÊMICA! 
Toracocentese com transudato sem diagnóstico 
específico. 
CAUSAS MAIS FREQUENTES: 
• Insuficiência cardíaca; 
• Cirrose hepática. 
CAUSAS MENOS FREQUENTES: 
• Síndrome nefrótica; 
• Hipoalbuminemia; 
• Diálise peritoneal; 
• Estenose mitral; 
• Hipotireoidismo. 
Derrame pleural / ICC: 
 
TORACOCENTESE → EXSUDATO: 
DOENÇA GERALMENTE RESTRITA À PLEURA! 
Toracocentese com exsudato: fundamental para o 
diagnóstico. 
CAUSAS MAIS FREQUENTES: 
• Tuberculose; 
• Derrame pleural parapneumônico; 
• Neoplasia. 
CAUSAS MENOS FREQUENTES: 
• Lúpus e artrite reumatoide; 
• Embolia pulmonar; 
• Pancreatite; 
• Pós-infarto do miocárdio; 
• Pós-cirurgia de revascularização 
miocárdica; 
• Drogas ilícitas e fármacos; 
• Exposição ao asbesto; 
• Infecções cirúrgicas; 
• Síndrome das unhas amarelas. 
TUBERCULOSE PLEURAL: 
Forma mais comum de tuberculose 
EXTRAPULMONAR. 
Os sintomas são constitucionais (febre, sudorese, 
perda de peso). 
 
31 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
É pleuropulmonar, quase não tem sintomas 
respiratórios, nem sempre tem tosse, por 
exemplo. 
 
 
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO – 
EMPIEMA: 
Uma das causas de falha de tratamento da PAC. 
Conteúdo pleural purulento. 
Ocorre em até 5% dos casos de PAC. 
Opacidade na base do pulmão esquerdo com nível 
hidroaéreo no seu interior (pode ser confundido 
com abcesso pulmonar). 
 
No Empiema, as paredes da opacidade são lisas e 
formam um ângulo obtuso na interface com a 
parede torácica. A inflamação também espessa as 
pleuras que rodeiam o fluido e pode-se observar o 
realce das pleuras parietal e visceral separadas 
pelo fluído após a injeção do contraste – sinal da 
pleura dividida. 
DERRAME PLEURAL SEPTADO: 
Não tem realce, não é EMPIEMA! 
 
DERRAME PLEURAL – NEOPLÁSICO: 
 
 
DERRAME PLEURAL – SEROSITE: 
Toracocentese dx → Empiema 
Les (mas pode ocorrer em AR) 
• Pleurite Lúpica 
 
32 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
DERRAME PLEURAL – 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: 
Infarto pulmonar se origina do TEP. 
Caracterizado histologicamente por hemorragia 
intralveolar e destruição da parede dos alvéolos. 
Seta vermelha: infarto pulmonar; 
Seta amarela: derrame pleural. 
 
DERRAME INTERCISSURAL: 
“Tumor fantasma”. 
Loculação do Derrame Pleural nas cissuras 
interlobares dos pulmões. 
Imagem “em lente” (biconvexa). 
“Cauda” patognomônica. 
Tumor some com drenagem. 
 
• Opacidade bem demarcada; 
• Arredondada (ou oval); 
• Fissura oblíqua esquerda; 
• Aspecto radiológico Tumor Fantasma → 
variável; 
• Depende do volume de líquido septado de 
sua localização. 
TUMOR FANTASMA: coleções aparecem e 
desaparecem. Evanescentes ou pseudotumores. 
Diagnóstico diferencial de massa pulmonar ao raio 
X. 
 
DOENÇA INTERSTICIAL: 
PADRÃO SEPTAL – Espessamento dos septos 
interlobulares. 
• Linhas A de Kerley 
o Linhas mais longas (2-6cm) 
o Direcionam-se ao hilo pulmonar 
o Edema agudo de pulmão 
o Infiltração neoplásica (linfangite 
carcinomatosa, linfoma) 
• Linhas B de Kerley 
o Paralelos entre si 
 
33 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
o Perpendiculares em contato com a 
pleura 
o ICC, doença intersticial pulmonar 
• Linhas C de Kerley 
o Incomuns (assemelham-se a teia de 
aranha) 
o Anastomose linfática 
CONGESTÃO PULMONAR: 
 
 
• Área cardíaca aumentada 
• ICC 
• Congestão pulmonar 
 
SETAS BRANCAS: Linhas A de Kerley 
CABEÇAS DE SETAS BRANCAS: Linhas B de Kerley 
CABEÇAS DE SETAS PRETAS: Linhas C de Kerley 
CNGESTÃO/EDEMA PULMONAR: 
Área cardíaca aumentada. 
Espessamento liso dos septos interlobulares. 
Derrame pleural no asterisco. 
 
RX: área cardíaca aumentada com cefalização da 
vasculatura pulmonar e edema pulmonar 
intersticial 
TC: lobos inferiores – opacidade em vidro fosco 
bilaterais com espessamento septal liso 
intermisturado, representando edema pulmonar, 
há ainda derrame pleural a direita e 
cardiomegalia. 
 
 
 
 
 
34 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Cardiomegalia: 
 
EDEMA PULMONAR NÃO-CARDIOGÊNICO: 
RX: opacidades alveolares e intersticiais bilaterais 
sem derrame pleural significativo nem área 
cardíaca aumentada – achados consistentes com 
edema pulmonar não-cardiogênico. 
TC: opacidades bilaterais intersticiais e alveolares 
(consolidação) na ausência de efusões pleurais. 
 
 
HEMORRAGIA ALVEOLAR: 
 
PADRÃO DE PAVIMENTAÇÃI EM MOSAICO 
(pavimento maluco): 
 
• Proteinose alveolar 
• Carcinoma bronquíolo-alveolar 
• Pneumocistose 
• Pneumonias lipídicas 
• Toxoplasmose 
• H1n1 
• Covid-19 
NÓDULOS 
PULMONARES 
CHAVE: pulso 
NPS – NODULO PULMONAR 
SOLITÁRIO 
Opacidade pulmonar arredondada, com diâmetro 
 3cm, circundada por parênquima pulmonar 
normal, não-associada à linfonodomegalia 
mediastinal, pneumonia ou atelectasia. 
OBJETIVO PRINCIPAL DA AVALIAÇÃO DO NPS: 
definir se é benigno ou maligno. 
• Fazer o diagnóstico diferencial entre 
nódulo benigno ou maligno. 
• Agilizar o diagnóstico e tto de pacientes 
com NPS maligno – Câncer estádio I (cura 
73% a 90%). 
• Minimizar exames em pacientes com NPS 
benigno. 
 
35 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
CAUSAS DE NPS: 
• Malignos 
Câncer de pulmão 
Metástases pulmonares 
Tumor carcinoide 
• Benignos 
Granulomas infecciosos (tuberculose e 
histoplasmose) 
Granulomas não-infecciosos (sarcoidose, 
Wegener, Boop, etc) 
Tumores benignos (Hamartomas, lipomas e 
fibromas) – Hamartoma: características bem 
definidas, componente de cartilagem, calcificação, 
e componente lipídico. 
Alterações congênitas (má formação 
arteriovenosa e cisto broncogênico) 
 
Lesão transitória – refazer exames de imagem 
depois de 3 meses. 
FATORES DE RISCO E CARACTERÍSTICASDE 
MALIGNIDADE: 
• Tamanho; 
• Contornos irregulares e espiculados; 
• Localização; 
• Realce na TC ou captação no PET; 
• Taxa de crescimento; 
• Ausência de gordura ou calcificação. 
PREDITORES INDEPENDENTE DE MALIGNIDADE: 
• Idoso; 
• História de tabagismo; 
• Diâmetro do nódulo (>); 
• Localização em lobo superior; 
• Presença de espículas; 
• História de câncer nos últimos 5 anos. 
o Idade > 
o Diâmetro do nódulo > 
o Bordo do nódulo 
o Espículas 
o História familiar de câncer 
 
REALCE DO NÓDULO NA TC: 
Densidade do nódulo após o contraste  
Cortes de 3 mm sem contraste; 
Mesmos cortes com 1, 2, 3 e 4 min após o 
contraste; 
Realce  15 UH provavelmente benigno; 
Realce > 20 UH indeterminado (suspeito de 
malignidade). 
MEDIDA DO NÓDULO: 
 
36 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Quanto menor a proporção de solido – maior 
chance de ser benigno. 
Quando maior a proporção de vidro fosco – maior 
possibilidade de ser benigno. 
 
CARACTERISTICA DE NÓDULOS BENIGNOS: 
• Calcificação: central, laminar, difusa ou 
em pipoca. 
• Bordos: precisos (lisos). 
• Crescimento: ausência de crescimento por 
mais de 2 anos. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DO NPS: 
Apresentação e contexto clínico do paciente com 
NPS. 
• Achado incidental em avaliação de rotina 
de pacientes assintomáticos. 
• Avaliação clínica de pacientes 
sintomáticos. 
• Estadiamento ou follow-up de câncer. 
• TC em programa de rastreamento de 
câncer de pulmão. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: 
ANAMNESE: 
o Maioria assintomática; 
o Nódulo descoberto em check up > 80%; 
o Avaliar grupos de risco; 
o Indagar sobre RX ou TC antigas. 
EXAMES DE IMAGEM: 
o RX 
o TC 
o PET CT 
BIOPSIA: 
o Biopsia percutânea com agulha ou PAAF; 
o Biopsia excisional por vídeotoracoscopia 
(VATS). 
ASPECTOS TÉCNICOS DA TC: 
• A TC pra estudo de NPS deve ser feita com 
cortes finos com espessura máxima de 
1,25 mm. 
• Medir diâmetros e volumetria quando 
possível do nódulo para avaliar o 
crescimento da lesão. 
QUE CONDUTA ADOTAR APÓS A DESCOBERTA 
DE UM NÓDULO PULMONAR EM UMA 
RADIOGRFIA DE TÓRAX? 
 
GUIDELINES – Probabilidade de 
Malignidade 
Características dos pacientes X características das 
imagens. 
PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE: 
• Baixa: < 5% 
• Intermediária: 5 – 65% 
• Alta: > 65% 
 
37 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
 
 
 
38 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
CÂNCER DE PULMÃO 
CHAVE: exame 
FATORESDE RISCO: 
• Cigarro; 
• Radônio (produto da degradação do 
urânio); 
• Exposição ao asbesto (amianto); 
• Exposição ao tabaco ambiental; 
• Casos genéricos; 
• Doenças pulmonares; 
• Exposição a radiação por tratamento de 
linfomas. 
SINTOMAS RELACIONADOS: 
• Tosse, tosse com sangue; 
• Sibilos; 
• Dor no peito, dor óssea; 
• Infecções pulmonares; 
• Rouquidão; 
• Perda de peso; 
• Baqueteamento digital (tem a ver com 
hipoxemia). 
 
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO: 
 
 
TROMBOEMBOLISMO 
PULMONAR 
CHAVE: calopsita 
 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
39 IMAGEM DE TÓRAX Camila Canuto 
Dispneia 
Taquipneia 
Dor torácica pleurítica 
Sincope 
Crepitação 
Tosse 
Hemoptise 
FATORES DE RISOC 
FISIOPATOLOGIA: 
 
 
Tríade de virchow 
DÍMERO D: acompanha TEP 
Produto da de gradação da fibrina 
Dímero d sérico alto: esta ocorrendo muita 
coagulação