Cirurgia Cardiovascular

Prévia do material em texto

Cirurgia Cardiovascular
História
-Theodor Billroth: “qualquer homem que tentar
uma cirurgia sobre o coração deverá merecer o
desprezo de seus colegas”.
-James Paget - 1986: “ o coração, de todas as
vísceras, alcançou limites impostos pela natureza à
cirurgia; nenhum método novo, ou nenhuma
técnica nova sobrepujarão os obstáculos naturais
que circundam um ferimento do coração”.
-Rehn - 1986: sutura com sucesso de um ferimento
perfurante no coração.
-John Gibbon - 1953: primeira cirurgia com
circulação extracorpórea (correção de CIA) e ao
realizar mais duas cirurgias não obteve sucesso.
-Vineberg - 1950: revascularização miocárdica com
ATIE intramiocárdica.
-Walton Lillehei - 1954: circulação cruzada →
abandonou em 1957.
-Outubro de 1955: estenose de infundíbulo
pulmonar → 1º bypass parcial.
-1956: 1ª cirurgia com CEC no Brasil.
03/12/1967 - transplante de coração na África do
Sul.
-E. J. Zerbini - 26/05/1968: primeiro transplante
cardíaco no Brasil.
Circulação Extra Corpórea
-Desvio do sangue do coração para um circuito fora
do corpo, onde há um dispositivo de oxigenação e
outro que bombeia o sangue de volta para a
circulação sistêmica.
-É necessário colocar uma cânula venosa,
geralmente nas veias Cava inferior e Cava superior.
-Também pode ser colocada uma cânula direto no
átrio direito, em um orifício lateral, porém se for
necessário abrir tal átrio, além dele sangrar muito,
pode propiciar a entrada de ar no sistema de CEC.
-A devolução do sangue oxigenado pode ocorrer
pela artéria aorta ascendente, artéria axilar, artéria
femoral ou até pela carótida.
-Oxigenadores:
-Oxigenação direta: o oxigênio fornecido tem
contato direto com o sangue que está passando
pelo oxigenador.
-Oxigenador de bolhas: borbulhar de oxigênio
por onde passa o sangue → contato direto.
-Oxigenador de Membrana: grau de hemólise
menor.
OBS: no mecanismo de oxigenação por contato
direto há mais chance de hemólise.
-Definição:
-Conjunto de máquinas, aparelhos, circuitos e
técnicas, mediante as quais se substituem
temporariamente as funções do coração e dos
pulmões, enquanto aqueles órgãos ficam excluídos
da circulação.
-CEC em Cirurgia Cardiovascular:
-Cirurgia em recém-nascidos a idosos.
-Doenças da artéria coronária.
-Valvopatias.
-Doenças da artéria aorta.
-Cardiopatias congênitas.
-Cirurgias de grande porte + suporte
-Transplantes cardíacos e Cardiopulmonares.
-Equipamentos:
-CÂNULAS:
Arteriais:
Canulação da artéria aorta:
Canulação da artéria Femoral:
Venosas:
-CIRCUITOS:
Conjuntos de tubos e conectores que fazem a
interligação entre o oxigenador, as bombas
propulsoras e o paciente.
-RESERVATÓRIO VENOSO:
-Drenam por gravidade.
-Gravidade ou vácuo 40 a 50 mmHg.
-Drenagem adequada: 40 a 60 cm
abaixo do nível do átrio direito.
-Capacidade de acordo com a
volemia.
-Aspiradores drenam para este
reservatório.
-BOMBA ROLETES:
-BOMBA CENTRÍFUGA:
-Bomba cinética: propulsão do sangue feita pela
adição de energia Cinética produzida pela rotação
de um elemento motor.
-Conjunto de cones concêntricos com um orifício
central de entrada e um orifício de saída.
-Cone mais interno: acoplamento magnético com
rotor externo.
-Giro do cone interno faz girar os demais cones.
-Fluxo de sangue → força centrífuga.
-O fluxo depende diretamente do nº de rpm do
cone interno e varia conforme a resistência
vascular periférica contra a qual a bomba
impulsiona o sangue.
-OXIGENADORES
-Aparelhos usados em CEC para realizar troca
gasosa.
-5 a 6 L de sangue venoso por minutos com SatO2
entre 95 e 100%;
-Remoção adequada de CO2.
-Capacidade gasosa adequada de trocas gasosas.
-Deve ser seguro.
-Fácil e rápido de montar e manusear.
-Mínima ou nula tendência à formação de
microêmbolos.
-Materiais atóxicos, inertes quimicamente,
biocompatíveis e resistentes a choques e
alterações de temperatura.
Contato Direto:
-Oxigenadores de películas (telas, cilindros e
discos) e de bolhas.
De membrana:
-Membranas “expandidas” ou microporosas.
-PTFE ou Polipropileno
-Difusão mais rápida e eficiente.
-ECMO (polimetilpenteno).
-Membranas capilares:
-Fibras capilares ocas microporosas;
-Poros dos capilares: 0.03u
-Sangue flui no interior das fibras capilares.
-Sangue flui externamente ao feixe de
fibras.
-BOMBAS PARA CIRCULAÇÃO DA ÁGUA:
-Módulo isolado das bombas de rolete ou
centrífuga.
-Reservatório único de água / gelo.
-Circula água a diferentes temperaturas.
-Servo-controle: temperatura máxima em 42°C.
-FILTROS:
-Mecanismo de formação e agregação de
micro-embolias (bolhas de ar, agregados de
leucócitos e plaquetas, proteínas plasmáticas
desnaturadas, etc).
-Trauma sanguíneo.
-Uso de sangue estocado (100 agregados/ml → 20
a 200 micro de diâmetro).
-Anticoagulação:
-Inibição da coagulação sanguínea em CEC.
Heparina
-Existe um antídoto específico disponível →
protamina.
-Doses habituais: 3 é 4 mg / kg de peso
-Monitorização do efeito anticoagulante: teste
de coagulação ativado (TCA).
-Valor normal 80 a 120 segundos
-CEC: TCA > 480 segundos
-Hipotermia:
-Diminuição das necessidades metabólicas →
diminuição do consumo de O2.
Modos de Indução:
❖ Hipotermia de superfície: pele.
❖ Hipotermia central: sangue.
Graus de Hipotermia:
❖ Leve: 36,5 a 31,0°C
❖ Moderada: 30,0 a 21,0°C
-Cardioplegias:
-1955 Melrose.
-Cessação eletromecânica do coração preservando
os estoques de ATP reduzindo a lesão de
reperfusão.
-Mecanismos de ação: intracelular X extracelular.
-Composição: cristalóide X sanguínea.
-Via infusão: anterógrada X retrógrada X
combinada.
-Temperatura: fria X normotérmica
-Single dose x múltiplas doses.
Anterógrada: aorta ascendente ou óstios
coronarianos.
Combinada: anterógrada mais retrógrada
(canulação seio coronariano) → geralmente
miocárdios muito hipertróficos e muito isquêmicos.
-Respostas do Organismo à CEC:
-Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica.
-Ativação dos sistemas humorais
-Distúrbios de coagulação
-Depressão das funções:
-Cardíaca
-Hepática
-Renal
-Pulmonar
-Complicações:
-Tempo de CEC.
-Tempo de anóxia miocárdica.
-Outras Aplicações:
-Perfusão isolada de membro:
-Para tratamento de metástase local de melanoma.
-Perfusão hipertérmica com quimioterapia em
doses altas.
-Cuidados para o quimioterápico não cair na
circulação sistêmica.
-Perfusão isolada do Fígado:
-Para tratamento oncológico com quimioterápicos
em altas doses.
-CEC em Cirurgia Neurológica:
-Aneurisma em artéria cerebral interna.
-Certos tipos de tumores cerebrais.
-Aneurismas múltiplos.
-Estratégia da CEC: hipotermia profunda parada
circulatória
-Cirurgia Renal:
-Tumor renal com invasão da cava inferior.
-Tumor invade cava e pode subir até átrio direito.
-CEC com hipotermia moderada ou profunda.
-Cirurgia Pulmonar e Torácica:
-Tumores bilaterais
-Tumores de traquéia
-Tumores de mediastino
-Defeito da cartilagem Carina
-Transplante pulmonar
-CEC normotérmica com canulação periférica.
-Transplante Hepático:
-CEC veno-venosa (bypass venoso)
-Não usa membrana.
-Técnica moderna de transplante hepático é sem
CEC.