PROPEDEUTICA DO SISTEMA LOCOMOTOR NA CRIANCA

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PROPEDÊUTICA DO SISTEMA LOCOMOTOR NA CRIANÇA
22/04/2021
· INTRODUÇÃO:
-4 a 30% das crianças têm sintomas musculoesqueléticos
-Conhecer o “normal”
-Diagnóstico diferencial das doenças com apresentação musculoesquelética é amplo!
-A forma de apresentação das doenças reumáticas é muito variada, e diferentes especialistas podem ser envolvidos
· Anamnese:
· Identificação:
-Idade: febre reumática rara antes dos 5 anos; artrite idiopática juvenil
(AIJ) qualquer idade
-Sexo: lúpus sistêmicos juvenis, AIJ, dermatomiosite juvenil + comum em meninas. Poliarterite nodosa e espondilite anquilosante + comum em meninos.
OBS: lesão avermelhada, disposição de asas de borboleta – lúpus. 
-Etnia: Doença de kawasaki em orientais, febre familiar do Mediterrâneo em descendentes do Mediterrâneo
· HPMA:
-Duração da queixa - aguda ou crônica?
-Idade de início dos sintomas
-Gravidade dos sintomas - atrapalhou a rotina diária da criança?
Febre: importante caracterizá-la quando presente.
Fatores desencadeantes: traumas, infecções.
Características da dor:
-TIPO
-LOCALIZAÇÃO
-DURAÇÃO
-INTENSIDADE
-FATORES DE MELHORA
-FATORES DE PIORA
· Queixas músculo-esqueléticas:
-Artralgia (dor)
-Artrite (sinais inflamatórios)
-Rigidez articular ou deformidade
-Migratória ou fixa?
Quanto ao número acometido:
-Monoarticular: uma articulação
-Pauciarticular: até 4 articulações
-Poliarticular: 5 ou + articulações
Padrão de acometimento:
-Aditivo: dor no joelho ou tornozelo após trauma e agora tem outra manifestação em outro lugar. Articulação inflamada e simultaneamente outra articulação inflamada. Adiciona articulações inflamadas. 
-Migratório: começou e foi para outro lugar. Melhora naquela articulação e aparece em outra articulação. 
-Simetria
-Sequelas?
Artrite aguda: até 6 semanas
Artrite crônica: > ou = 6 semanas.
· Sintomas e sinais característicos da dor articular de causa inflamatória (artrite): 
-Dor pela manha
-Rigidez matinal ou de repouso
-Dor melhora com movimentação
-Claudicação
-Limitação nas atividades diárias
-Edema articular
-Deformidade articular
· Sintomas extra-articulares:
-Pele: alopecia, eritema nodoso, fenômeno de Raynaud, úlceras, fotossensibilidade, etc.
-Olhos: uveíte, conjuntivite - Kawasaki
-TGI: diarreia, sangramento nas fezes – Doença Inflamatória Intestinal
-Fraqueza, adinamia, perda de peso
-Adenomegalias/ hepatoesplenomegalias
OBS: Artrose é o desgaste mecânico da articulação que pode ou não estar associado a artrite.
OBS: Doenças sistêmicas que acomete as articulações. 
· Antecedentes pessoais e familiares:
- Infecções recentes
- Internações recentes
- Medicamentos
- Vacinação
- História familiar
· O exame musculoesquelético:
· Avalia:
-Articulações
-Ossos
-Músculos
-Estruturas periarticulares
· Por meio da:
-Inspeção
-Palpação
-Movimentação ativa e passiva
· Em busca de:
-Alteração do desenvolvimento, da simetria e da função das extremidades e da coluna.
-Presença de sinais inflamatórios. 
· Exame dos membros inferiores:
· Inspeção: 
-Diferença no comprimento dos membros.
-Desvios
-Aumento do volume articular
-Contraturas.
· Joelho:
Varo: joelho para fora (afasto da linha media)
Valgo: joelho para dentro (aproximo da linha media)
OBS: LEMBRAR QUE O VALGO NÃO CAVALGA, OU SEJA JOELHO PARA DENTRO. 
· Desvios fisiológicos: 
-Varo: Até 18 meses. Patológico: > 2 anos, unilateral
-Valgo: Até 5 anos. Patológico: > 7-10 anos
· Hipermobilidade articular:
Aumento de a amplitude do movimento articular, sem lesão intengra articular. 
-Associação com doenças hereditárias: Marfan, Ehler-Danlos, erros inatos do metabolismo. 
-Achado em indivíduos normais: 9 a 36%, mas a minoria tem dor, ou seja, Síndrome da Hipermobilidade Articular Generalizada (SHAG). 
· Diminuição da mobilidade articular:
Pode ser secundaria a comprometimento de:
-Articulações: dor, bloqueio mecânico, contratura, anquilose, luxação. 
-Músculos: miopatias (contrações e encurtamento dos músculos)
-Pele: esclerodermia
-Causas neurológicas: paralisas espasticas. 
· Exame dos membros superiores:
· Inspeção: 
-Edema
-Derformidades
-Atrofia muscular
· Exame do esqueleto axial:
· Em pé, avaliar:
-O nivelamento dos ombros, escapulas, pelve e pregas glúteas. 
-A presença das curvaturas da coluna. 
· Observar se há:
-Aumento da cifose torácica;
-Aumento ou perda da lordose lombar;
-Protrusão da cabeça;
-Torcicolo;
OBS: Lordose, Cifose e Escoliose
· Escoliose:
- Escoliose idiopática juvenil - forma mais comum de escoliose
- 2 a 4% das crianças entre as idades de
10 e 16 anos.
- Meninos= meninas
- Necessidade de tratamento 10x> nas meninas
- Prognóstico depende do local e da gravidade da curva, além da idade de início dos sintomas.
- Intervenções significativas são necessárias em < 10% dos pacientes.
- A maioria não necessita cirurgia
· Escoliose - sinais e sintomas:
-Primeiro sinal - visão de um ombro mais elevado do que o outro ou quando as roupas não se alinham corretamente, porém é mais frequentemente detectada durante exame físico de rotina.
-Outros achados: discrepância aparente do comprimento das pernas, assimetria da parede torácica,
-Curva convexa para a direita na região torácica
-Curva convexa para a esquerda na região lombar - ombro direito elevado - Curvas > 10° são significativas
-Exames radiográficos devem incluir incidências anteroposterior e lateral da coluna.
· Ossos:
-Inspeção: hipercrescimento ósseo. 
-Palpação: sensibilidade dolorosa à palpação.
-RN: sífilis, osteomielite.
-Pre escolar/escolar: acidentes, maus tratos, osteomielite, dor de crescimento
-Outras causas: anemia falciforme, escorbuto, leucemia, outras neoplasias musculoesqueléticas. 
· Músculos:
-Inspeção: hipertrofia, atrofia, contraturas musculares.
-Palpação: calor, dor
-Movimentação: ativa e passiva
Pesquisa da forca muscular
*fraqueza muscular
· Dor nas costas, articulações e extremidades em crianças: sinais de alerta:
-Interferência com as atividades
-Associada a sintomas neurológicos (fraqueza, alterações de reflexos ou do controle esfincteriano)
-Perda de peso, febre e piora progressiva da dor - sugerem etiologia inflamatória, neoplásica ou infecciosa
· Sinais de Alerta:
· Sinais neurológicos:
- Disfunção de bexiga, fraqueza, alterações de reflexos sugerem patologia medular
• Limitação de movimento da coluna
- Criança menor: infecção, inflamação ou tumor
- Adolescente: espasmo muscular
· Caso Clínico 1:
-Menino, 2 anos
-Dificuldade para andar há 2 semanas
-Há uma semana, está mancando e não consegue subir escadas
-Acorda a noite com dor
-Nega tosse, rinorreia, dor de garganta, diarreia, trauma.
-Refere febre não medida (3 ou 4x em 2 semanas)
OBS: ausência de sinais e febre = infecção. 
Exame Clínico:
-T 37,3°C, FR 34/min; FC 104/min; PA 98x43 mmHg
-REG, pálido, eupneico, anictérico
-Múltiplos linfonodos cervicais e inguinais, pequenos.
-Tórax: sem alterações
-Abdome: fígado palpável a 4 cm do RCD; baço palpável a 2 cm do RCE
-Discreto desconforto à flexão passiva do quadril direito; sem sinais inflamatórios
-Petéquias (manchas avermelhadas que tem extravasamento dos vasos) nas pernas bilateralmente
Resumo:
-2 anos, dor progressiva no quadril
-EF: REG, pálido, hepatoesplenomegalia, petéquias
-Hemograma com pancitopenia (redução de todas as células sanguíneas)
HD: Leucemia
Diagnósticos diferenciais:
– Artrite séptica
– Osteomielite
– Mononucleose
– Neoplasias
· Caso Clínico 2:
-Menina, 11 anos, natural e procedente de Montes Claros, MG
-Queixa e Duração: inchaço e dor no tornozelo D há 5 dias
· HPMA:
-Dor de garganta e febre alta há cerca de 2 meses; não procurou médico
-Há 1 mês: febre baixa, mal-estar
-Há 3 semanas: dor intensa em joelho esquerdo, acompanhado de inchaço. Após 5 dias, melhorou.
-2 dias depois: observou dor e inchaço no outro joelho. Melhorou após 6 dias
-Há 1 semana: dor no tornozelo direito. Mal consegue andar
· Exame Físico:
Inspeção:
– Postura normal para a idade, simétrica
– Anda com dificuldade, limitada pela dor
– Inspeção da coluna: ndn
– MMSS: sem anormalidades
– MMII: aumento do volume do tornozelo direito,hiperemia discreta
Palpação:
– Tornozelo direito edemaciado, quente e muito doloroso à palpação
– Demais articulações sem anormalidades
a. A doença é: Sistêmica? Localizada no sistema locomotor?
b. Baseado nas informações da HPMA, qual o diagnóstico sindrômico em relação ao quadro articular?
A. poliartralgia
B. Poliartrite migratória
C. Oligoartrite de pequenas articulações
D. Oligoartrite migratória de grandes articulações
Hipótese Diagnóstica?
· Patogênese da FR:
-Estreptococo beta- hemolítico A
-Susceptibilidade individual (HLA)
-Resposta auto-imune humoral e celular
· Características da dor:
· Dor de crescimento:
-Duração > 3 meses
-Dor não articular e intermitente
-Bilateral
-Membros inferiores: região anterior das coxas e pernas, panturrilhas e espaço poplíteo. 
-Período vespertino e noturno
-Duração variável
· Sinais de alerta:
-Manifestações sistêmicas.
-Dor localizada e unilateral.
-Dor na coluna vertebral.
-Dor muscular ou óssea.
-Sinais logísticos articulares.
-Fraqueza muscular.
-Alteração da marcha.
-Anemia progressiva.
-Leucopenia, linfocitose, atipia linfocitária. 
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