Trauma Torácico

Prévia do material em texto

1 
 
Emergência @emanuellycardoso Trauma de Tórax 
 
 
 
As lesões do tórax são a principal causa de morte 
por trauma (1:4) - Alta mortalidade (8,4% a 47,5%) 
90% traumas fechados + 70-85% traumas 
penetrantes = tratados sem cirurgia 
Uma das principais causas de morte evitáveis, uma 
vez que poderiam ser prevenidas com diagnóstico e 
tratamento precoce. 
Tipos de trauma: 
• Trauma contuso: + comum, < 10% precisam de 
operação 
• Trauma penetrante: 15 a 30 % precisam de 
operação 
Mecanismo do trauma: 
• Colisões (acidentes automobilísticos + 
motociclísticos) 
• Quedas 
• Lesões por prática de esporte 
• Lesões por esmagamento 
• PAF 
• PAB 
Conhecer: anatomia + fisiologia 
 
Diagnóstico: clínico + complementar 
Etiologia e Fisiopatologia 
As lesões torácicas são responsáveis por alterações 
da homeostase na ventilação e, concomitantemente 
ou não, na circulação. 
Seus resultados mais frequentes são: hipóxia, 
hipercapnia e acidose. 
• Hipóxia = [O2 ] nos tecidos hipovolemia, alteração 
na relação ventilação/perfusão pulmonar e 
alterações pressóricas intratorácicas. 
• Hipercapnia = ventilação inadequada alterações 
nas relações pressóricas intratorácicas e nível 
de consciência. 
• Acidose metabólica = hipoperfusão dos tecidos. 
Sinais e sintomas 
• Desvio de traqueia 
• Alteração na ausculta 
• Dispneia 
• Palidez cutânea + sudorese 
• Deformidade da parede torácica 
• Desconforto respiratório 
• Alteração na percussão 
• Simetria do tórax e lesões 
• Hipóxia 
• Dor torácica 
Lesões de trauma de tórax 
• Fratura de costela 
• Tórax instável 
• Contusão pulmonar 
• Pneumotórax 
• Hemotórax 
• Contusão cardíaca 
• Tamponamento cardíaco 
• Rotura traqueia/brônquio 
• Rotura de aorta 
• Asfixia traumática 
• Rotura do diafragma 
• Lesões esofágicas 
Outros 
• Fratura do esterno 
• Enfisema mediastinal 
• Insuficiência pulmonar pós-traumática 
Risco de Morte Imediata 
-Pneumotórax hipertensivo 
-Pneumotórax aberto 
-Tamponamento cardíaco 
-Hemotórax volumoso 
-Lesão na Árvore Traqueobrônquica 
-Obstrução de VA 
*Devem ser identificadas na Avaliação Primária 
Avaliação primária: 
• Via aérea: obstrução das VAs + Lesão 
traqueobrônquica 
2 
 
Emergência @emanuellycardoso Trauma de Tórax 
• Respiração + Oxigenação: pneumotórax 
hipertensivo + pneumotórax aberto 
• Circulação: hemotórax maciço + tamponamento 
cardíaco 
Pneumotórax Hipertensivo 
Fisiopatologia: 
• Entrada de ar no espaço pleural devido a uma 
lesão no parênquima pulmonar que permite a 
formação de uma válvula unidirecional 
• Ar entra mas não sai → ↑ pressão intrapleural 
→ ↓ retorno venoso → ↓ DC = CHOQUE 
OBSTRUTIVO 
 
Diagnóstico = CLÍNICO 
• Dor torácica 
• Desvio de traqueia 
• Taquipneia 
• MV abolido 
• Dispneia 
• Tórax elevado (s/ respiração) 
• Desconforto respiratório 
• Estase de jugular 
• Hipotensão 
• Cianose (tardia) 
Tratamento: 
• Paracentese 2º EIC linha hemiclavicular / 5º EIC 
LAA e LAM 
• Toracotomia por dedo + Drenagem torácica: 4º 
ou 5º EIC anterior à LAM 
 
Pneumotórax Aberto 
Fisiopatologia 
• Lesão na parede torácica com pelo menos 2/3 
do diâmetro da traqueia 
• Equilíbrio das pressões é imediato 
 
Quadro Clínico 
• Dor torácica 
• Taquipneia 
• Dispneia 
• MV abolido 
Conduta 
• Curativo de 3 pontas: colocar um material 
estéril sobre a lesão + fixa-lo em apenas 3 
lados → deixa um lado livre → produz um efeito 
de válvula unidirecional 
• Drenagem torácica 
• Cirurgia = fechamento da lesão 
Hemotórax Maciço 
Fisiopatologia 
• Presença de sangue na cavidade pleural 
• Considerado maciço quando o volume de sangue 
> 1500ml ou 1/3 ou + do volume de sangue do 
doente na cavidade torácica 
• Etiologia: ferimentos penetrantes que dilaceram 
vasos sistêmicos ou hilares 
Quadro Clínico 
• MV abolido 
• Choque 
• Macicez à percussão 
Conduta 
• Drenagem torácica + reposição volêmica 
simultaneamente 
• 1º cristaloides → depois transfusão sanguínea 
(autotransfusão) 
• Toracotomia cirúrgica: indicada quando ocorre a 
drenagem imediata de 1,5 ml ou velocidade > 
200ml/h por 2-4 horas 
 
 
3 
 
Emergência @emanuellycardoso Trauma de Tórax 
 
Pneumotórax 
Hipertensivo Hemotórax Maciço 
Ausculta ↓ ↓ 
Percussão Hipertimpânico Maciço 
Traqueia Desviada Colapsada 
Jugular Distendida Colapsada 
Tórax Expandido + imóvel Móvel 
 
Tamponamento Cardíaco 
Fisiopatologia: 
Acúmulo de fluído dentro do saco pericárdico → 
compressão do coração → comprometimento do 
enchimento + DC = CHOQUE RESTRITIVO 
Quadro Clínico: 
Tríade de Beck: PV elevada + hipovolemia + 
abafamento de bulhas (aula Elson) 
Tríade de Beck: hipotensão + estase de jugular + 
abafamento de bulhas 
• Sinal de Kussmaul 
• AESP 
• Pressão venosa durante a inspiração 
Diagnóstico: 
• Clínico 
• Ecocardiograma 
• FAST (90-99% dos casos) – Janela pericardica 
Tratamento: 
• Pericardiocentese (punção de Marfan) → não é 
definitivo + indicado uso de USG 
• Infundir fluído: ↑ PV + DC enquanto espera a 
cirurgia 
• Toracotomia de emergência / de reanimação 
(PCR) 
 Sinais vitais Sinais de vida 
 
Pulso 
PA 
respiração 
Reflexo pupilar 
Mov. Ocular 
Reflexo de 
deglutição 
Atv. Motora 
involuntária 
Morto ao 
chegar - - 
Fatal - + 
Agônico 
Pulso filiforme 
PA ausente 
+ 
Choque 
profundo 
+ + 
 
Toracotomia de Reanimação – Indicações 
• Lesões torácicas penetrantes = sinais vitais ou 
sinais de vida antes da chegada ao PS + RCP < 15 
minutos + descompressão de tamponamento 
cardíaco + hipotensão (PA < 80mmHg refratária 
à reposição volêmica 
• Hipotensão persistente pós-traumática devido a 
hemorragia intratorácica não responsiva a 
ressuscitação com fluídos 
• Hipotensão grave persistente com evidências de 
embolismo gasoso sistêmico ou tamponamento 
cardíaco (trauma contuso) 
 
Obstrução de Vias Aéreas 
Fisiopatologia: 
• Resulta do edema /sangramento/vômito que é 
aspirado para as VAs, interferindo na troca 
gasosa 
• Causada por lesão: trama torácico/ golpe no 
pescoço/ luxação posterior da cabeça clavicular 
Sinais e sintomas: 
• Dispneia 
• Retrações dos músculos intercostais + 
supraclavicular 
• Estridor 
• Enfisema subcutâneo 
• Alteração da voz/ rouquidão 
• Crepitação no pescoço anterior 
Conduta: 
• Aspiração das VAs 
• Retirada de corpo estranho 
• IOT 
Lesão na Árvore Traqueobrônquica 
Fisiopatologia 
• + comum numa distância de até 2,5cm da carina 
• Intubação pode causar ou agravar 
potencialmente uma lesão na traqueia ou 
brônquios proximais 
• Relacionada com grande força de desaceleração 
/ laceração direta / transferência da lesão 
cinética com cavitação 
• Intubação pode causar ou agravar lesões 
Quadro Clínico 
• Hemoptise 
• Enfisema subcutâneo 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Cianose 
• Fuga aérea pele dreno pleural 
Diagnóstico 
• Clínico (observar mecanismo do trauma) 
• Broncoscopia 
Conduta 
• Intubação cuidadosa 
• Intervenção cirúrgica imediata 
4 
 
Emergência @emanuellycardoso Trauma de Tórax 
Sem risco de morte imediata 
-Pneumotórax simples 
-Hemotórax 
-Contusão cardíaca 
-Ruptura Traumática de Aorta 
-Ruptura Traumática de Diafragma 
-Ruptura esofágica por trauma contuso 
-Tórax instável + contusão pulmonar 
*Identificados na avaliação secundária 
Avaliação secundária = exame físico + ECG + 
oximetria de pulso + gasometria arterial + raio-x + 
USG Fast + TC 
Pneumotórax Simples 
Fisiopatologia 
• Resulta da entrada de ar no espaço pleural, sem 
que haja instabilidade hemodinâmica 
• Laceração pulmonar com vazamento de ar = 
causa mais comum de pneumotórax de trauma 
contuso 
• Pode ocorrer tanto em traumas fechados 
quanto penetrantes 
Sinais e Sintomas 
• Percussão hipertimpânica 
• MV abolido unilateral 
• Tórax elevado + sem movimentos respiratórios 
• Dispneia 
Diagnóstico 
Radiografia + Clínica 
Conduta 
• Drenagem torácica com selo d’ água 
• Raio-x de tórax para confirmar posicionamento 
do tubo + reexpansão pulmonar 
Obs: SEMPRE fazer drenagem antesde anestesia 
geral, ventilação com pressão positiva e transporte 
aéreo 
Hemotórax 
Patologia + comum nos traumatizados de tórax – 
90% hemotórax maciço 
Fisiopatologia 
• Acúmulo de sangue < 1500 mL no espaço pleural 
• Geralmente autolimitado + não requer 
intervenção cirúrgica 
• Ocorre devido a lesão pulmonar / grandes vasos 
/ vasos intercostais 
• Pode estar associado a fratura de coluna 
torácica 
Sinais e sintomas 
• Dispneia 
• MV abolido unilateral 
• Percussão com macicez 
• Hipotensão/ hipovolemia 
Diagnóstico 
• Raio-x em posição ortostática + clínica 
Conduta 
• Drenagem torácica com tubo 28-32 French 
• Reduz o risco de hemotórax coagulado 
• Monitoramento contínuo da perda de sangue 
Tórax instável 
Fisiopatologia 
• Causado por impacto frontal no esterno ou 
parede lateral torácica. 
• Perda da continuidade de uma parte da caixa 
torácica 
• Ocorre quando 2 ou + costelas adjacentes são 
fraturadas em pelo menos 2 lugares 
• Cria um retalho na parede torácica, que se move 
de forma independente e oposta ao restantes 
da caixa torácica (quando a parede torácica se 
expande, o retalho se retraia e vice-versa) 
• Funcionalmente manifesta-se pela respiração 
paradoxal = pressão torácica intratorácica ↓ 
durante a inspiração + Patm externa empurra 
a parede torácica para dentro. Quando a 
pressão intratorácica ↑ durante a expiração + 
parede torácica é empurrada para fora 
Sinais e sintomas 
• Dispneia 
• Crepitação do tórax 
• Dor ventilatório-dependente 
• Respiração paradoxal 
Diagnóstico 
• Raio-x 
• Clínica 
 
5 
 
Emergência @emanuellycardoso Trauma de Tórax 
Contusão pulmonar 
• Sangramento intersticial + alveolar 
• Ocorre associada à tórax instável ou 
isoladamente 
• Potencialmente letal 
• Leva a IR grave nas primeiras 8-24 horas 
Fisiopatologia 
• “Hematoma dentro do pulmão” 
• Sangue + fluidos se acumulam no tecido 
pulmonar, interferindo na ventilação e podendo 
levar a hipóxia 
Sinais e sintomas 
• Hipóxia (boa ventilação) 
• Esforço respiratório 
Diagnóstico 
• Raio-x 
• Clínica 
Conduta (tórax instável + Contusão pulmonar) 
- Administração de O2 umidificado 
- Ventilação adequada 
- Iniciar reposição volêmica (cuidadosa) 
- Analgesia 
→ Narcóticos IV ou anestésico local (evita a 
depressão respiratória) 
- Intubação indicada quando o paciente apresenta 
hipóxia significativa – PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90% 
Observações: 
Crianças: geralmente contusão pulmonar isolada 
(menor concentração de cálcio nos ossos – costela 
vai e volta) 
Adultos: tórax instável + contusão pulmonar 
Idosos: contusão pulmonar fica semelhante a uma 
pneumonia 
 
Contusão cardíaca 
• VD: + lesado 
• Leva a ↓ DC + arritmias (taquiarritmias + ESV 
+ FA) 
• Distúrbio de sistema condução elétrica 
• Ruptura valvular + Ruptura parede miocárdica 
Fisiopatologia 
• 50% ocorrem devido a acidente de carro/moto 
+ atropelamento + queda > 6m 
• Principais repercussões: contusão do músculo 
cardíaco + ruptura cardíaca + dissecção e/ou 
trombose de artéria coronária + lesão valvar 
Diagnóstico 
• ECG (apresenta disritmia) 
• Ecocardiograma 
Sinais e sintomas 
• Hipotensão 
• Desconforto torácico 
• Arritmias 
• Palpitações 
• Anormalidade de mobilidade de parede (ECG) 
Conduta 
• Monitorar o paciente nas primeiras 24h (risco de 
arritmias súbitas) 
• Fármacos antiarrítmicos 
• Medicações que melhoram a função ventricular 
direita (inotrópicos e infusão de volume) 
 
O coração pode ser comprimido entre o esterno 
(quando o esterno para contra a coluna de direção ou 
o painel) e a parede torácica posterior 
Rotura de aorta 
• Diagnóstico difícil (choque inexplicável) 
• Mecanismo de desaceleração (cisalhamento) 
• Diagnóstico: RX + TC de tórax + Aortografia 
• Em 80-90% dos pacientes a exsanguinação 
completa para espaço pleural esquerda = óbito 
em 1h 
 
A ruptura de aorta por forças de cisalhamento 
ocorre na junção entre o arco aórtico e a aorta 
descendente 
Fisiopatologia 
• Causa + comum de morte súbita no trauma 
torácico 
• Ruptura incompleta da aorta (continuidade é 
mantida pela camada adventícia ou por um 
hematoma – sangue contido no mediastino) 
6 
 
Emergência @emanuellycardoso Trauma de Tórax 
Sinais e sintomas 
• Mediastino alargado 
• Desvio da traqueia para direita 
• Brônquio-fonte esquerdo baixo 
• Hemotórax à esquerda 
• Derrame extrapleural apical 
• Alargamento de faixa paratraqueal 
• Obliteração do cajado 
• Desvio do esôfago para direita 
• Brônquio-fonte direito elevado 
• Obliteração do espaço entre a Artéria pulmonar 
e Aorta 
• Fratura de escápula ou primeiros arcos costais 
• Alargamento das interfaces paraespinhais 
Diagnóstico 
• Raio-x de tórax 
• TC 
Conduta 
Vítima hemodinamicamente estável 
• Controlar a FC + PA com betabloqueadores ou 
bloqueadores do canal de cálcio (FC<80bpm e 
PAM<60-70mmHg) 
• Correção cirúrgica 
Vítima hemodinamicamente instável 
• Correção cirúrgica imediata 
Rotura do diafragma 
• 95% das hérnias traumáticas ocorrem do lado 
esquerdo 
• Fator mecânico (toracotomia traumática) 
Fisiopatologia 
• + comum do lado esquerdo (fígado “protege” o 
lado direito) 
• Lesões contusas = perfurações maiores + 
cursam com herniação 
• Lesões penetrantes = perfurações menores + 
permanecem assintomáticas por anos 
Quadro Clínico 
• Dispneia intensa + cianose + angustia 
respiratória + hipotensão + estase jugular + 
desvio do mediastino + assintomático 
(obstrução intestinal) 
• Elevação da cúpula diafragmática 
• Dilatação gástrica aguda 
• Hemopneumotórax loculado 
• Hematoma subpneumônico 
• MV abolido unilateral 
Diagnóstico 
• Raio-x: simples + contrastado 
• TC 
• Raio-x com contraste 
• Laparotomia 
• Toracoscopia 
 
A rotura diafragmática pode causar uma herniação 
do intestino ou outras estruturas através da 
laceração → compressão parcial do pulmão + IR 
Tratamento: 
• Toracotomia – correção cirúrgica 
Ruptura Esofágica por trauma contuso 
Fisiopatologia 
• Ocorre devido a uma expulsão forçada do 
contudo gástrico pelo esôfago → lesões lineares 
na musculatura → conteúdo vaza no mediastino 
e/ou espaço pleural → mediastinite e empiema 
Sinais e sintomas 
• Pneumotórax esquerdo 
• Hemotórax sem fratura de costelas 
• Dor ou choque desproporcional à lesão aparente 
• Saída de secreção salivar e/ou alimentar pelo 
dreno pleural 
Diagnóstico 
• Estudos contrastados (raio-x e/ou TC) 
• Endoscopia 
Conduta 
• Drenagem do espaço pleural e do mediastino 
• Toracotomia de emergência (sutura primária na 
lesão) 
• Correção cirúrgica 
Outras Lesões 
Fratura de costelas 
Lesões 1ª-2ª 
Lesões 3ª-8ª 
Lesões8ª-12ª 
As costelas 3 a 8 que são longas e finas, geralmente 
são formadas por compressão externa 
7 
 
Emergência @emanuellycardoso Trauma de Tórax 
 
Rotura de traqueia e brônquios 
Produz pneumotórax hipertensivo que pode ser 
refratário à descompressão 
10% dos casos são assimétricas 
Leva à enfisema subcutâneo + enfisema de 
mediastino + dispneia intensa + cianose + hemoptise 
+ pneumotórax 
O quadro pode ser grave e sugestivo em até 11% dos 
casos 
Asfixia traumática 
Trauma toracoabdominal fechado grave 
Máscara equimótica 
• Cianose de face + pescoço 
• Distensão das veias jugulares 
• Edema + hemorragia conjuntival 
Manifestações de Lesões Torácicas 
Enfisema subcutâneo 
• Ocorre devido a lesão nas vias aéreas + lesão 
pulmonar + lesão por explosão 
• Não precisa de TTO + sempre investigar lesões 
subjacentes 
Esmagamento torácico 
• Achados associados: pletora em tronco, faces e 
MMSS + petéquias secundárias à compressão 
aguda e transitória da VCS 
• Pode ser encontrado edema maciço + edema 
cerebral 
Fratura de arcos costais + esterno + escápula 
• Dor a movimentação resulta na restrição dos 
movimentos respiratórios = prejudica na 
ventilação + oxigenação + tosse 
• Fraturas da escapula e do primeiro ou segundo 
arco costal indica trauma de grande magnitude 
• Fraturas da escapula e esterno = decorrentesde impactos diretos 
• Fraturas dos últimos arcos costais = ↑ 
suspeita de trauma hepatoesplênico 
 
 
Toracotomia de urgência 
Saída de: 100 ml/h por 6 h ou + 
 ↑ 1500 ml de uma só vez 
- Hemotórax maciço 
- Tamponamento cardíaco 
- Perfuração esôfago 
- Toracotomia traumática 
- Lesões de grandes VAs (traqueia/brônquios) 
- Rotura de diafragma 
 
Insuficiência respiratória 
Mecânica: 
• Rotura do diafragma 
• Obstrução das vias aéreas 
• Tórax instável 
Restritiva: 
• Pneumotórax 
• Hemotórax 
• Enfisema mediastino 
Intrínseca: 
• Pulmão de choque 
• Atelectasia congestiva 
• Insuficiência pulmonar pós-traumática