resumo - trauma toracico

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TRAUMA TORÁCICO!
T R A U M A 
Trauma = doença (deve ser tratado como uma) 
possui ínidice de mortalidade elevado, e é um grave 
problema social, principalmente em jovens; 
— principal causa de óbito nas primeiras quatro 
décadas de vida. — 
prognóstico – depende dos cuidados iniciais (primeiras 
horas = golden hours); 
Sequencia de tratamento (abcde) ———— 
A. via aérea 
B. ventilação/respiração 
C. circulação 
D. disfunção/estado neurológico 
E. exposição/controle do ambiente 
E P I D E M I O L O G I A 
mortalidade do trauma isolado de tórax : 12% 
lesão torácica: 25% das mortes no trauma 
trauma torácico é comum – 1/3 das internações de 
urgência 
inidicação de toracotomia: 10% dos traumas 
fechados, 15-30% dos ferimentos penetrantes. 
F I S I O P A T O L O G I A 
alterações fisiopatológicas determinadas pelo trauma 
torácico: 
- hipoxemia: oferta inadequada de o2 (hipovolemia, 
alteração v/q, alterações pressóricas intratorácicas) 
- acidemia: hipoperfusão tecidual 
- hipercapnia: ventilação inadequada 
M E C A N I S M O S DO T R A U M A 
- atropelamento: mecanismo de lesão pode ser 
dividido em três estapas (impacto contra o 
para-choque dianteiro, contra o capô e para-brisas e 
contra o solo) 
- colisão automobilística: pode ocorrer em 
capotamentos, ou ainda de forma frontal, posterior, 
lateral e angular. 
- ferimento penetrante (arma de fogo ou arma 
branca): são ferimentos por objetos que penetram 
na pele e têm como característica a transferência de 
energia concentrada em uma pequena área. 
- colisão ciclística ou motociclística 
- queda : a extensão e a gravidade das lesão 
relacionam-se com a altura, com a capaciade de 
deformação da superfície, com a parte do corpo que 
sofre o primeiro impacto e com o fato de ocorrerem 
ou não outros impactos durante o trajeto até o 
impacto final no solo. 
— traumas que acometem a zona de ziedler (cardiac 
box) são lesões potencialmente fatais. — 
A P R E S E N T A Ç Ã O C L Í N I C A 
 estáveis 
mais de 80% dos casos, menor risco de morbidade e 
mortalidade. 
mecanismo de trauma, quadro clínico e exames 
complementares. 
 instáveis 
20% dos casos, maior risco de morbidade e 
mortalidade. 
mecanismo de trauma e quadro clínico. 
manifestações mais comuns: pneumotórax, hemotórax, 
contusão pulmonar, fraturas de arcos costais. 
situações específicas: ferimentos mediastinais, lesões 
traqueobrônquicas, ruptura de aorta, trauma de 
diafragma. 
A V A L I A Ç Ã O 
avaliação primária e reanimação: identificar e 
tratar as lesões que representam risco imediato de 
morte. 
avaliação secundária e tratamento: identificar e 
tratar utras lesões torácicas com potencial risco de 
morte. 
A V A L I A Ç Ã O P R I M Á R I A 
lesões que ameaçam a vida: via aérea, ventilação, 
circulação. 
Via Aérea ———————————— 
lesões de laringe (raras), lesão da articulação esterno 
clavicular com luxação posterior da cabeça da clavícula 
com obstrução da ia aérea = estridor 
Ventilação ————————————— 
 1. Pneumotórax hipertensivo: acúmulo 
progressivo de ar 
sob pressão, 
colapso pulmonar, 
desvio do 
mediastino – 
compressão/
distorção veia cava 
 - diagnóstico clínico: dispnéia grave, mv 
ausente, taquicardia, hipotensão, distensão das veias 
do pescoço (podendo ser turgência ou hipertensão 
venosa) 
 - achados adicionais: redução da excursão da 
parede torácica (expansão torácica), “hipertimpanismo” 
à percussão. 
 - conduta: descompressão imediata com 
cateter calibroso, em sequência drenagem torácica/
pleural. 
 * drenagem pleural: 
 . assepsia + antissepsia 
 . 4° ou 5° eic (espaço intercostal) 
 . anestesia local (xilocaína): pele, tcsc 
(tecido celular subcutâneo), pleura. na borda superior 
da costela inferior. 
 . incisão na pele 
 . divulsão dos planos com pinça kelly 
(separação por tensão) na borda superior da costela 
inferior. 
 . abertura da 
cavidade . introdução do dreno 
 . fixação à pele 
 . conexão a sistema fechado. 
 2. Pneumotórax aberto (ou ferida torácica 
aspirativa) – grande 
lesão da parede 
torácica 
- lesões de combate, 
explosões, faf 
(ferimento por arma 
de fogo), fab 
(ferimento por arma branca). 
 - conduta: cobertura do ferimento com 
fixação do curativo em três lados. 
 
 3.Tórax Instável (retalho costal móvel) e 
contusão pulmonar 
 - 60-75% do volume inspiratório 
resulta da contração diafragmática e 25-40% do 
volume inspiratório é decorrente do movimento da 
caixa torácica (lesão em questão) 
 - diagnóstico clínico: dor intensa à palpação, 
crepitação óssea, equimose, espasmo muscular, 
respiração paradoxal. 
 - contusão pulmonar associada: tc 
tórax – diagnóstico precoce e prognóstico (ventilação 
mecânica >30% de lesão) 
 - hipoxia – aumenta em 10 vezes a 
mortalidade 
 - instabilidade torácica mecânica + 
contusão pulmonar + dor = insuficiência respiratória. 
 - tratamento: controle álgico 
 - analgesia: bloqueio intercostal, 
analgesia controlada pelo paciente (pic), opióides 
 - ventilação: o2 suplementar, cpap 
fisioterapia, ventilação mecânica. 
 - controle de infusão hídrica 
 - possível osteossíntese (intervenção cirúrgica) 
Circulação ———————————— 
 1. Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço 
pleural 
 - trauma 
fechado 
 - ferimentos 
penetrantes 
 - hemotórax 
maciço: acúmulo 
rápido >= 1500 ml de sangue 
 - diagnóstico: choque + ausência de mv + 
macicez à percussão 
 - tratamento: reposição volêmica e drenagem 
pleural 
 - intercorre em: laceração pulmonar, artérias 
intercostais, artérias torácicas internas, vasos hilares, 
grandes vasos. 
 2. Tamponamento cardíaco – evento 
resultante do acúmulo progessivo de líquido na cavidade 
pericárdica. 
 - relacionado a quantidade de líquido, 
velocidade de acúymulo, complacência do pericárdio 
 - diagnóstico clínico: tríade de beck – elevação 
da pvc (pressão venosa central), hipotensão, 
abafamento de bulhas; ultrassom fast (se disponível) 
 - ultrassom fast – janelas: 
 1- saco pericárdico 
 2- espaço hepatorrenal 
 3- espaço esplenorrenal 
 4- janela suprapúbica 
 - punção de marfan 
 - junção xifocondral e 
 - ângulo 45 ° 
 - agulha sentido cranial 
 - complicações 
T O R A C O T O M I A 
Indicações ————————————— 
 - hipotensão persistente 
 - descompensação após resposta 
inicial positiva 
 - drenagem inicial >20ml/kg 
 - sangramento persistente >7ml/kg/h 
Toracotomia de reaniamção na sala de 
emergência ———————————— 
indicações: 
parada cardíaca com sinais de vida na cena incial, 
pas<50mmhg após ressucitação volêmica, choque 
grave com sinais de tamponamento. 
 - evacuação de sangue no pericárdio 
 - controle hemorragia intratorácica 
 - massagem cardíaca interna/
desfibrilação interna 
 - clampeamento da aorta descendente 
 - lesões cardíacas 
 - principal causa de morte na cena do 
evento 
 - hospitalar: 80% de mortalidade 
 - ventrículo direito é o mais afetado, 
seguido do átrio direito e demais câmaras, coronárias e 
valvas 
A V A L I A Ç Ã O S E C U N D A R I A 
identificar e tratar lesões torácicas potencialmente 
fatais; 
 1. Pneumotórax simples 
- observar/considerar drenagem torácica 
 2. Hemotórax simples 
- drenagem torácica 
 3. Contusão pulmonar 
- presente em 75%, expressão variável (clínica, 
radiológica, tomográfica) 
 4. Vias aéreas 
- lesões traqueobrônquicas – raras 
 - trauma fechado: desaceleração, 
cisalhamento 
 - potencialmente fatal (demora 
diagnóstica e múltiplas lesões) 
 - enfisema subcutâneo, hemoptise 
 - formas de apresentação: 
 —> comunicação com espaço pleural: 
“fuga aérea” elevada = fístula de alto débito 
 —> comunicação com mediastino: 
pneumomediastino 
 - realizarbroncoscopia e tomografia 
computadorizada 
 5. Contusão cardíaca (contusão miocárdica 
– arritmias 72hs) 
 - commotio cordis (morte cardíaca 
súbita) 
 - contusão miocárdica 
 - ruptura atrial 
 - ruptura de septo i-v (civ pós 
traumática) (comunicação intraventricular) 
 - dissecção ou trombose coronária 
 - lasceração valvar 
 - zona de ziedler (janela pericárdica – 
fast/eco) – 2eic – 10eic 
 - 30% são assintomáticos 
6. Ruptura traumática da aorta 
 - alto índice de mortalidade na cena do 
evento 
 - potencialmente tratáveis 
 – ruptura incompleta próxima ao 
ligamento arterioso 
 - anormalidades radiológicas: 
alargamento do mediastino, obliteração do cajado 
aórtico, apagamento da janela pulmonar, hemotórax, 
fratura do primeiro e segundo arco costal ou da 
escápula. 
 - tratamento endovascular 
 7. Ruptura traumática do diafragma 
 - trauma fechado – lesões radiaias = 
herniação precoce 
 - trauma penetrante – pequenos 
ferimentos, herniação tardia 
 - lado esquero 70% 
 - lado direito – fígado protege por isso 
porcentagem menor 
 - exame clínico seriado: 
 - rx inespecífico 15-50% (lembrando 
que falso negativo é igual a 30%) 
 - rx contrastado 
 - lavagem peritoneal 
 - fast/ultrassonografia 
 - ressonância magnética 
 - tomografia 
 - laparoscopia/toracoscopia 
 - difragma: laparoscopia/toracoscopia 
– pacientes assintomáticos 
 - mortalidade: precoce (o-5%) e tardia 
(7-48%) 
 - trauma fechado (1-5%) 
 8. Lesões esofágicas 
 - pode estar associada a lesões de traquéia 
 - mais comum em lesões penetrantes 
- rara no trauma fechado – lascerações lineares no 
esôfago interior. 
complicações: mediastinite/empiema pleural 
 - ruptura esofágica 
condições sugestivas: 
 - trauma na região esternal interor ou 
epigástrico 
 - pneumotórax ou hemotórax sem 
fraturas de costelas 
 - ar no mediastino 
 - líquido de drenagem suspeito diagnóstico: 
endoscopia 
O U T R A S M A N I F E S T A Ç O E S 
 - enfisema subcutâneo isolado 
 - esmagamento torácico 
 - compressão aguda e transitória da 
veia cava superior 
 - graus variáveis de edema em tronco, 
face e membros 
 - fraturas de arcos costais, esterno e escápula 
 - arcos costais 
 - fraturas do 1-3 sugerem 
lesões traumáticas de alta magnitude 
 - fraturas do 4-9 maioria dos 
traumas fechados 
 - fraturas do 10-12 sugerem 
lesões hepatoesplênicas associadas 
 - esterno: contusão pulmonar e 
cardíaca 
 - escápula: sugere lesões traumáticas 
de alta magnitude 
 - ferimentos transfixante de mediastino: busca 
ativa de lesões