Covid-19

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1 Isadora Frota Hagge 
COVID-19 
Ubyb 
L 
(Covid-19) 
Patologia 
 
*Vídeo -> COVID-19: achados pulmonares em 
autopsias completas no Amazonas. Dra. Monique 
Freire. 
 
Na aula de hj vamos revisar os principais achados da 
covid-19 no pulmão. 
E esses achados são traduzidos por aquilo que nós 
chamamos de -> dano alveolar difuso! 
 
Neste padrão de lesão há uma forma de lesão 
pulmonar aguda grave resultante de dano epitelial e 
dano endotelial alveolar. 
O dano alveolar difuso (DAD) é a manifestação 
patológica da síndrome do desconforto respiratório 
agudo (SARA). 
-> Trata-se de uma sd. clínico-patológica e essa sd. 
consiste em: hipoxemia grave de origem NÃO 
cardiogênica e refratária à oxigenoterapia. 
 
Desta forma, o DAD possui várias causas subjacentes 
(não apenas a covid-19, naturalmente) pulmonares e 
sistêmicas, dentre as quais podemos destacar: 
1. Sepse 
2. Choque 
3. Hipóxia 
4. Além de lesões causadas por agente químicos 
ou físicos inalados diretamente 
É classificada morfologicamente em 3 fases: 
1. Exsudativa 
2. Proliferativa 
3. Fibrótica 
 
Sendo assim, nós conseguimos evidenciar aqui no lado 
esquerdo da imagem o pulmão/o alvéolo pulmonar 
normal! Esse alvéolo então é revestido pelo epitélio 
brônquico, pneumócitos do tipo 1, pneumócitos do 
tipo 2... (e essas céls. representam a chave p/ a parte 
do DAD que nós observamos na covid), além dos 
macrófagos alveolares. 
Então esse esquema mostra o alvéolo normal sendo 
comparado c/ o alvéolo lesado na fase inicial do DAD. 
Sendo assim, vcs podem observar que a liberação de 
citocinas pró-inflamatórias (como: interleucinas 8 e 1, 
fator de necrose tumoral)... esses fatores causam a 
aderência dos neutrófilos aos capilares pulmonares e o 
extravasamento p/ o espaço alveolar, onde há a 
ativação de céls. inflamatórias. 
Os neutrófilos ativados liberam uma série de fatores, 
como: leucotrienos oxidantes, proteases e fator 
ativador de plaquetas... que contribuem p/ a lesão 
local do tecido, acúmulo de líquido e de edema nos 
espaços aéreos e na ativação do surfactante pulmonar, 
além da formação de membrana hialina -> 
características dessa fase inicial! 
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2 Isadora Frota Hagge 
 
Desta forma, na fase exsudativa podemos observar 
caracteristicamente: 
1. Presença de edema alveolar 
2. Exsudatos fibrinosos que formam membranas 
hialinas e essas membranas hialinas revestem 
os espaços alveolares 
3. Presença de necrose de pneumócitos tipo 2 
4. Exsudatos inflamatórios intersticiais 
5. Além da presença de microtrombos fibrinosos 
pulmonares ocasionais 
 
Aqui vcs podem observar as principais alterações 
macroscópicas causadas pela covid-19: 
 Presença de edema, congestão e hemorragias 
difusas pelo parênquima pulmonar! 
 
Na microscopia nós começamos a observar como 
alterações + precoces: 
 Presença de dilatação dos capilares alveolares 
 Destacamento do epitélio alveolar 
 Hiperplasia de pneumócitos tipo 2 reacionais 
 Presença de extravasamento eritrocitário aqui 
nos alvéolos 
 Além do acúmulo de edema intra-alveolar. 
 
2 a 3 dias após a lesão esse exsudato que acumula nos 
espaços alveolares misturado c/ os danos celulares 
necróticos (após a necrose de pneumócitos tipo 2)... 
condensam-se p/ formar as membranas hialinas. 
Essas membranas são frequentemente consideradas, 
portanto, como aspecto histopatológico característico 
da fase exsudativa! 
 
Nessa outra imagem podemos observar a presença de 
edema nos espaços alveolares e a membrana hialina 
revestindo as paredes alveolares. 
 
Então em maior aumento: a presença desse material 
proteináceo bastante eosinofílico, que naturalmente 
ele limita consideravelmente as trocas gasosas. 
 
3 Isadora Frota Hagge 
 
 
 
Então são imagens de microscopia dos nossos pcts que 
vc podem observar além da presença de edema, focos 
hemorrágicos... esses focos hemorrágicos podem se 
tornar cada vez + proeminentes e confluentes, 
abrangendo grandes áreas do parênquima pulmonar 
portanto, como vcs podem observar nessas imagens. 
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E alguns dias depois da fase exsudativa, nós 
observamos a presença dos achados característicos da 
fase proliferativa. 
Esses achados então: 
1. Iniciam-se em 3 a 7 dias após a lesão inicial 
2. E são características as presenças de 
remanescentes das membranas hialinas 
3. Marcadamente a hiperplasia de pneumócitos 
tipo 2 
4. Microtrombos pulmonares ficam cada vez + 
frequentes 
5. E inicia-se a organização de tampões 
fibroblásticos dentro dos espaços alveolares e 
do interstício, como uma tentativa inicial de 
reparo ao tecido pulmonar. 
6. Inicia-se ainda a presença de metaplasia 
escamosa focal, como tbm parte desse 
processo inicial de reparo. 
 
 
Nesta imagem de microscopia eletrônica nós 
conseguimos observar a presença de um capilar 
dilatado c/ degeneração das céls. endoteliais, 
exposição da membrana basal, c/ adesão plaquetária e 
adesão de fibrina. 
 
Nós tbm conseguimos observar naturalmente esses 
trombos à microscopia ótica, então c/ presença de 
material fibrinoso aderido a parede de vasos de médio 
calibre do alvéolo pulmonar. 
 
4 Isadora Frota Hagge 
 
À macroscopia nós conseguimos observar então a 
presença de verdadeiros infartos pulmonares 
conforme esses trombos vão se tornando cada vez + 
frequentes, portanto -> aqui c/ lesões bem 
delimitadas, na face anterior do pulmão esquerdo. 
 
Então essas lesões do tipo infarto pulmonar são lesões 
bem marcadas, onde eu tenho a presença de extensas 
áreas comprometidas pelo infarto... acúmulo de 
material proteináceo, característico de edema. 
 
Outro achado frequente em nossos pcts foi a presença 
de broncopneumonia associada! 
-> Vcs conseguem observar, portanto na face posterior 
do pulmão direito a presença dessas micronodulações 
amareladas. 
 
E a microscopia eram representadas, portanto por 
alvéolos pulmonares preenchidos por exsudato fibrino-
purulento. 
Outro achado em nossos pcts é a presença de um 
infiltrado inflamatório peri-vascular, constituído por 
linfócitos, estiócitos e alguns plasmócitos. 
 
Mas o achado + marcante/contundente/característico 
da fase proliferativa do DAD é a presença de 
hiperplasia de pneumócitos tipo 2! 
Esses pneumócitos tornam-se c/ citoplasma bem 
eosinofílico, c/ uma cariomegalia acentuada, nucléolos 
evidentes formando verdadeiros sincícios celulares 
que obliteram os espaços alveolares e naturalmente 
impedem a oxigenação adequada! 
*Cariomegalia = crescimento do núcleo acima do usual. 
 
Então é um achado bastante proeminente desta fase! 
 
5 Isadora Frota Hagge 
 
Aqui novamente mostrando a dilatação dos capilares 
pulmonares. 
 
E a hiperplasia de pneumócitos tipo 2... alguns ainda 
formando céls. multinucleadas. 
 
Outro achado frequente em nossos pcts é a presença 
de megacariócitos no leito capilar pulmonar, 
caracterizando a hematopoese extramedular. 
 
Nesses pctsainda aqui visto em imagens de 
microscopia ótica e 1 imagem em microscopia 
eletrônica (imagem preta e branca), aonde eu tenho 
um megacariócito dentro de um capilar, aqui então 
uma cél. endotelial à microscopia eletrônica. 
 
Aqui vcs podem observar um pneumócito tipo 2 
binucleado e sua cariomegalia acentuada, c/ nucléolo 
evidente, citoplasma bastante volumoso... a presença 
de microvilos característicos dessa cél. à microscopia 
eletrônica. 
 
Novamente são imagens de microscopia eletrônica 
mostrando binucleação, cariomegalia acentuada... 
 
E a presença de partículas virais no parênquima 
pulmonar dos nossos pcts, c/ “spikes” característicos 
dos coronavírus! 
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A próxima fase é a fase fibrótica. 
Esta fase, que começa após 7 dias do dano inicial, 
caracteriza-se: 
 
6 Isadora Frota Hagge 
1. Pela presença de fibrose intersticial densa 
indistinguível de outros padrões de fibrose 
intersticial avançada (portanto não há como 
fazer distinção morfológica, nesta fase, de 
diferentes fatores etiológicos!) 
 
Nesta fase é marcada a presença de áreas 
brancacentas, rígidas... à macroscopia no parênquima 
pulmonar. 
 
 
E à microscopia essas áreas são marcadas então por 
proliferação de feixes de músculo liso, depósitos de 
fibras colágenas, céls. mononucleares, depósitos 
novamente de fibras colágenas... 
 
Presença de áreas de metaplasia escamosa do epitélio 
brônquico, aqui evidenciadas pela positividade p/ a 
citoceratina, à imunohistoquímica. 
 
E a imagem de microscopia eletrônica, portanto vemos 
fibroblastos c/ depósitos de fibras colágenas. 
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Desta forma, c/ base nos achados morfológicos aqui 
expostos propomos que o mecanismo fisiopatológico 
do dano pulmonar pela covid-19 seja em decorrência 
de um efeito citopático viral, lesando primeiramente os 
pneumócitos do tipo 1 -> levando a um desnudamento 
do epitélio alveolar. 
Além de uma concomitante lesão endotelial que leva 
ao -> aumento da permeabilidade capilar e trombose 
nos capilares alveolares. 
Caracterizando, portanto, o DAD em sua fase 
exsudativa através dos marcos histopatológicos: 
1. Edema 
2. Membrana hialina 
3. Hemorragia 
Evidenciados nas imagens aqui demostradas. 
 
7 Isadora Frota Hagge 
 
O infiltrado inflamatório mostra positividade p/ as céls. 
T. Temos ainda a participação de macrófagos 
evidenciados à imunohistoquímica. 
Então um infiltrado rico em céls. T, pobre em céls. B. 
 
Aqui a positividade p/ a presença de fibrina intra-
alveolar. 
 
Uma vez que o estímulo da lesão pela covid-19 persiste 
e há persistência da lesão ao pneumócito do tipo 1... 
eu tenho então a passagem p/ a fase proliferativa c/: 
1. Hiperplasia de pneumócitos tipo 2 
2. Formação de sincícios celulares 
3. Neoformação capilar 
Desta forma, presença de exsudato, debris celulares, 
hemácias e edema leva a obstrução dos espaços 
alveolares, diminuindo a capacidade de oxigenação 
desse pct. 
Além disso, a lesão endotelial leva a ruptura da parede 
alveolar, diminuição dos capilares alveolares e por 
conseguinte neoformação capilar, evidenciados 
portanto a imunohistoquímica. 
Marcando o CD34 e demonstrando, portanto, essa 
neoformação capilar! 
Caracterizando o DAD em sua fase proliferativa, 
portanto, nós vimos bem documentada a presença de 
hiperplasia de pneumócitos do tipo 2! 
 
Outros achados como já exposto... a presença de 
broncopneumonia c/ exsudato fibrino-purulento 
preenchendo os espaços alveolares. 
2 dos nossos casos necropsiados apresentaram 
infecção por Aspergillus (fungo), evidenciadas pela 
presença de hifas fúngicas. 
 
Podemos observar aqui pela positividade da 
hibridização in situ p/ o RNA do sars-cov2, aqui 
evidenciados por essas estruturas avermelhadas. 
 
E a hibridização in situ por fluorescência, então 
mostrando as partículas virais em verde. 
 
8 Isadora Frota Hagge 
*A hibridização in situ é um método que permite 
identificar o locus cromossómico onde se localiza uma 
determinada sequência de DNA previamente clonada. 
Este método tem como princípio a complementaridade 
das bases que reage a organização de DNA. 
*A hibridização in situ é útil na detecção de genoma 
viral nos tecidos, na separação dos subtipos virais e na 
avaliação se a infecção é latente ou produtiva. 
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Portanto, a partir desses achados concluímos que: 
1. A covid-19 segue os padrões histopatológicos já 
descritos p/ as lesões no DAD em suas 3 fases. 
2. As quais podem coexistir no msm lobo pulmonar, 
uma vez que esses pct seguem um contínuo de 
alterações histopatológicas. 
3. A fase exsudativa, segundo os nossos achados, é + 
frequente em lobo superior e a pneumonia bacteriana 
associada em lobo inferior. 
4. Os fenômenos trombóticos aqui demonstrados são 
frequentes envolvendo trombos capilares, em artérias 
de pequeno, médio e grande calibre. 
 
5. Além disso, em alguns casos a hemorragia pulmonar 
difusa pode ser o principal achado histológico 
pulmonar! 
6. A metaplasia escamosa, como vcs viram, é frequente 
no epitélio bronquiolar nas fases proliferativa e de 
organização, especialmente nessa última. 
7. O infarto pulmonar pode ser encontrado em 3% dos 
casos das necropsias necropsiadas pela nossa equipe. 
8. O infiltrado inflamatório é constituído 
predominantemente por linfócitos TCD3, CD4, CD8 
além de macrófagos CD68 positivos. 
 
9. Frequentes megacariócitos forma encontrados em 
capilares, c/ hiperplasia megacariocítica na medula 
óssea e baço desses pcts. 
10. Há raros achados de vasculites nos pcts 
autopsiados. 
11. E a presença de apoptose, necrose e degeneração 
de pneumócitos tipo 2 e céls. endoteliais são os 
principais achados do efeito citopático viral!!! 
12. O tempo de evolução da fase exsudativa p/ a fase 
de organização é variável, entre 2 a 3 semanas em 
nossos pcts, levando a obstrução completa dos 
espaços alveolares por fibrose e espessamento septal.