DPOC: Generalidades, Achados Clínicos e Laboratoriais

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DPOC
INTRODUÇÃO
➜ Generalidades
A doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) é uma doença comum,
evitável e tratável, caracterizada por
sintomas respiratórios persistentes e
limitação do fluxo de ar. Essa limitação é
geralmente progressiva e está associada
a uma resposta inflamatória anormal dos
pulmões à inalação de partículas ou
gases tóxicos, causada primariamente
pelo tabagismo.
Aproximadamente 15% dos
fumantes desenvolvem DPOC.
Estima-se que a DPOC afeta
aproximadamente 6% a 15,8% da
população com idade superior a 40 anos.
A DPOC é a quinta maior causa de
internação no sistema público de saúde do
Brasil, de pessoas com idade superior a 40
anos, com cerca de 200 mil internações ao
ano.
O processo inflamatório crônico
pode produzir alterações dos brônquios
(bronquite crônica), bronquíolos
(bronquiolite obstrutiva) e parênquima
pulmonar (enfisema pulmonar). A
predominância dessas alterações é variável
em cada indivíduo, tendo relação com os
sintomas apresentados.
O enfisema é definido atualmente
como: "aumento anormal e permanente
dos espaços aéreos distais ao bronquíolo
terminal acompanhado de destruição das
paredes alveolares, sem fibrose óbvia".
A bronquite crônica é um processo
inflamatório crônico da via aérea
caracterizada pela hipersecreção de
muco inicialmente restrita às vias aéreas
maiores.
A caracterização de um paciente
como bronquítico crônico fundamenta-se
em critérios clínicos que compreendem
episódios de tosse persistente e
produtiva cujo tempo de duração perfaz
três meses por ano, ao longo de dois anos
consecutivos.
➜ Achados Clínicos e Laboratoriais
A tosse é o sintoma mais
encontrado e pode preceder a dispneia
ou aparecer simultaneamente a ela. No
fumante é tão frequente, que muitos
pacientes não a percebem como sintoma
de doença. A tosse produtiva está
presente em aproximadamente 50% dos
fumantes.
A dispnéia é o principal sintoma
associado a incapacidade, redução da
qualidade de vida e pior prognóstico,
tendendo a ser progressiva com a
evolução da doença.
Os pacientes com pequenos volumes
de enfisema são geralmente assintomáticos,
tornando o seu diagnóstico clínico difícil. O
grau de comprometimento funcional está
relacionado com a extensão do enfisema,
mais do que com o tipo, com exceção do
enfisema parasseptal. O enfisema
disseminado, entretanto, provoca tosse
não produtiva e dispneia progressiva aos
esforços.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
As provas de função respiratória no
diagnóstico do enfisema refletem três
importantes alterações:
I) obstrução de pequenas vias aéreas
provocada pela perda de sustentação e
alteração inflamatória de suas paredes;
II) perda da elasticidade pulmonar; e
III) perda de superfície alveolar.
A obstrução de via aérea reduz o
pico de fluxo e o volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1). A
perda da retração elástica pulmonar é
compensada por maior expansibilidade
da parede torácica, aumentando os
vários volumes pulmonares estáticos
(volume residual, capacidade residual
funcional e capacidade pulmonar total).
A espirometria permite a avaliação
de uma multiplicidade de parâmetros,
porém os mais importantes do ponto de
vista de aplicação clínica são a
capacidade vital forçada (CVF), o VEF1 e
a relação VEF1/CVF. A existência de
limitação do fluxo aéreo é definida pela
presença da relação VEF1 / CVF abaixo de
0,7 após broncodilatador. Em portadores
de DPOC, a espirometria antes e após
broncodilatador é o teste diagnóstico e
de estadiamento básico.
A definição de DPOC não faz
referência a esses dois termos, mas sim à
presença de obstrução fixa do fluxo aéreo
após o uso de broncodilatador, ou seja, é
uma definição espirométria. Não são
necessários os dados histológicos. Só
precisa de paciente com exposição de
partícula nociva, com sintomas, e com
espirometria com relação VEF1 / CVF
abaixo de 0,7 após broncodilatador.
➜ Achados Histológicos
O enfisema é classificado de
acordo com a região do ácino acometida:
proximal (enfisema centroacinar ou
centrolobular), distal (enfisema
parasseptal), ou todo o ácino (enfisema
panacinar ou panlobular).
O tipo parasseptal só ocorre
naqueles ácinos delimitados por tecido
conjuntivo, sejam septos conjuntivos
periféricos, pleuras e bainhas de tecido
conjuntivo, peribrônquicas ou
perivasculares. Apresenta uma tendência
em se desenvolver onde as margens
pulmonares são regulares. Os espaços
aéreos no enfisema parasseptal
frequentemente se tornam confluentes e
se desenvolvem em bolhas, que podem
ser grandes. Acredita-se que o enfisema
parasseptal seja a lesão básica na doença
pulmonar bolhosa.
O enfisema do tipo panacinar
(panlobular) acomete toda ou qualquer
porção dos ácinos, com dilatação e
destruição de seus alvéolos. Estão
perdidas as características que usualmente
diferenciam os alvéolos dos dutos
alveolares, os poros de Kohn aumentam e
desenvolvem-se fenestrações entre os
alvéolos. Este processo tem sido
comparado com uma simplificação difusa
da arquitetura pulmonar. As alterações
patológicas estão distribuídas
difusamente, mas com frequência a
distribuição predomina nos terços
inferiores.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
O enfisema predominante que ocorre
na deficiência de alfa-1-antitripsina, na
síndrome de McLeod (Swyer-James) e em
casos de enfisema familiar, é do tipo
panacinar. Apesar de ser considerado o
enfisema dos não fumantes, também ocorre
induzido pelo tabagismo em associação a
enfisema centrolobular.
O tipo centroacinar (centrolobular)
acomete a porção central do ácino, junto
aos bronquíolos respiratórios. Há uma
dilatação seletiva com confluência dos
elementos centroacinares, principalmente
os bronquíolos respiratórios e seus alvéolos.
Os terços superiores dos pulmões
tendem a ser mais acometidos.
A bronquite crônica (BC) pode não
ter nenhuma anormalidade histológica,
embora a maior parte delas apresente
grande a moderada quantidade de
anormalidades. Em alguns casos, o
processo inflamatório se estende a
pequenos brônquios e bronquíolos com
menos de 2 mm de diâmetro. As
principais alterações patológicas são
sempre relacionadas com os elementos
mucossecretores: hiperplasia de células
caliciformes e hipertrofia e hiperplasia
das glândulas.
ACHADOS DE IMAGEM
➜ Radiografia de Tórax
A. Enfisema
• Os achados de enfisema na
radiografia incluem presença de bolhas,
aumento da transparência pulmonar e
hiperinflação.
• A presença de bolhas é inferida
pela identificação de área de maior
radiotransparência, zonas avasculares,
podendo ou não estar delimitada por fina
linha branca (parede). Bolhas só estão
presentes em cerca de um terço dos casos
de enfisema e são o único achado específico
de enfisema na radiografia.
• O aumento de transparência
resulta de um incremento do volume de
ar em relação à quantidade de tecidos
pulmonares e sangue que os feixes de raios
X encontram em seu trajeto. Pode ser focal,
no caso de bolhas, ou extensa, sendo
geralmente bilateral e simétrica devido à
atenuação ou ausência da vasculatura
pulmonar nas regiões com enfisema
confluente. Os critérios de hiperinflação
pulmonar na radiografia convencional de
tórax são diafragma rebaixado ou
retificado, abaixo do sexto espaço
intercostal, anterior, na inspiração máxima,
e aumento do espaço claro (aéreo)
retroesternal (maior que 3 cm)
• Em pacientes com hiperinflação
pulmonar o coração frequentemente fica
alongado e verticalizado, com o diâmetro
transverso, na sua maior extensão, inferior
a 11,5 em, permanecendo afilado mesmo
com aumento do ventrículo direito.
• A radiografia tem baixas
sensibilidade e especificidade no
diagnóstico de DPOC e enfisema. O maior
valor da radiografia é excluir outros
diagnósticos como pneumonia,
insuficiência cardíaca e pneumotórax.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
B. Bronquite Crônica
• Os achados radiológicos da
bronquite crônica são inespecíficos e
incluem espessamentobrônquico e
"pulmão sujo" (termo informal).
• Radiografia de tórax normal em
pacientes com bronquite crônica é bastante
comum.
• O espessamento da parede dos
brônquios, na radiografia de tórax,
identificados nas regiões peri-hilares é de
valor limitado na distinção de pacientes
com bronquite crônica e em controles
normais.
• O "pulmão sujo" se refere a
opacidades heterogêneas bilaterais,
devido à sobreposição de espessamento de
paredes brônquicas. Esse achado é também
encontrado em uma série de outras
pneumopatias associadas ao tabaco.
• Outras características radiográficas
são a hiperinflação pulmonar, a oligoemia
(normalmente relacionadas com enfisema
adjacente) e traqueia em bainha de sabre
(relacionadas com tosse crônica).
➜ Tomografia Computadorizada
Em contraste com a radiografia
convencional de tórax, a tomografia
computadorizada (fC), particularmente a
TC de alta resolução (fCAR), tem-se
mostrado muito sensível e específica na
avaliação do enfisema, sendo empregada
para detectar, caracterizar e quantificar
a doença. A TCAR é capaz de diferenciar
entre os vários tipos de enfisema em
pacientes com doença leve ou moderada,
retratando com grande semelhança os
achados da anatomia patológica acima
descritos.
A. Enfisema Centroacinar
(Centrolobular)
• É a forma mais comum de enfisema
em fumantes de cigarro.
• Áreas localizadas (centrolobulares)
de diminuição da atenuação do parênquima
pulmonar geralmente sem paredes visíveis
decorrente da destruição dos alvéolos.
• Predileção pelos terços superiores
dos pulmões, podendo estar confinado a
estas regiões.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Na fase inicial muitas vezes
identifica-se a artéria intralobular no centro
ou na periferia da área de diminuição da
atenuação. Com a progressão da doença, as
lesões centrolobulares enfisematosas se
tornam confluentes.
• Pode resultar em formação de
bolhas, ou seja, áreas focais hipodensas,
geralmente com mais de 1 cm de diâmetro,
que apresentam paredes bem definidas e
lisas que não ultrapassam 1 mm de
espessura. Bolhas associam-se a outros
sinais de enfisema pulmonar e apresentam
localização parasseptal, achados que
auxiliam na diferenciação de cistos na TC.
B. Enfisema Panacinar (Panlobular)
• Ocorre tipicamente em pacientes
com deficiência de alfa 1-antitripsina.
• Diminuição generalizada da
atenuação pulmonar, com rarefação
vascular nas áreas acometidas com ou sem
distorção dos mesmos.
Geralmente predomina nos lobos
inferiores.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• No enfisema panacinar puro, não
são encontradas pequenas áreas focais de
baixa densidade, características do
enfisema centrolobular. No entanto,
frequentemente é acompanhado de
enfisema centrolobular nos lobos superiores
em fumantes.
C. Enfisema Parasseptal (Acinar
Distal)
• Muitas vezes está associado
também com o tabagismo, mas pode ocorrer
isoladamente no adulto jovem e resultar em
pneumotórax espontâneo.
• Áreas de baixa atenuação bem
delimitadas por paredes finas, com
espessura semelhante a fios de cabelo
representando septos interlobulares
intactos, nas regiões subpleurais e
peribroncovasculares.
D. Aumento Irregular do Espaço
Aéreo (Enfisema Paracicatricial)
• Ocorre adjacente a áreas de
redução de volume pulmonar, geralmente
cicatriciais, tipicamente em áreas de fibrose
e em pacientes com pneumoconioses e
fibrose maciça progressiva.
• É facilmente reconhecido na TCAR
quando a fibrose associada é identificada.
E. Enfisema Bolhoso
• O enfisema bolhoso não representa
uma entidade patológica específica, mas
sim uma condição clinicorradiológica
caracterizada pela presença de enfisema em
associação a grandes bolhas. Geralmente, o
enfisema centrolobular, mas principalmente
o parasseptal, está presente.
• O enfisema bolhoso é mais
frequentemente encontrado em homens
jovens e é caracterizado pela presença de
grandes bolhas apicais assimétricas,
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
progressivas, que ocupam significante
volume do hemitórax.
• Os achados tomográficos mais
comuns são bolhas com diferentes
dimensões, variando de 1 a 20 em, mas
geralmente de 2 a 8 em de diâmetro,
parenquimatosas o u subpleurais, havendo
predomínio dessas últimas.
F. Bronquite Crônica
• A TC é superior à radiografia de
tórax na demonstração de espessamento da
parede brônquica, mas este achado não é
específico, pois pode ser encontrado em
fumantes (cerca de um terço) e não
fumantes (18%).
• Uma avaliação objetiva da
espessura da parede brônquica é difícil de
se obter. As medições das vias aéreas são
influenciadas pelo ângulo entre o longo eixo
brônquico e o plano da secção e variáveis,
como volume pulmonar e janela. Há alguns
programas de computador que podem
fornecer medições mais objetivas das
paredes brônquicas, mas eles não são
amplamente disponíveis e ainda podem
superestimar a espessura parietal,
subestimando o diâmetro interno dos
brônquios.
➜ Recomendações
A radiografia de tórax ainda é
utilizada na avaliação da DPOC, não para
definição da doença, mas para afastar
outras doenças pulmonares, principalmente
a neoplasia pulmonar e doenças
granulomatosas. A TC de tórax é o
padrão-ouro na avaliação do enfisema,
com o objetivo de diagnóstico e
mensuração dos achados. Além das
vantagens de diagnóstico e mensuração de
enfisema, pode ainda avaliar e rastrear
outras doenças comuns a pacientes
enfisematosos, como câncer de pulmão e
bronquiectasias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PRINCIPAL
O diagnóstico diferencial do enfisema
pulmonar na radiografia de tórax
compreende as doenças que causam
hiperinflação pulmonar. Na TC este
diagnóstico é mais restrito, entrando no
diagnóstico diferencial do enfisema algumas
doenças císticas pulmonares. Os cistos
apresentam paredes finas e bem
definidas. O enfisema acinar distal
(parasseptal) deve ser diferenciado do
faveolamento pulmonar, no qual as imagens
císticas apresentam paredes bem definidas
e espessas, distribuição subpleural em
múltiplas camadas, enquanto no enfisema
acinar distral as lesões, embora
subpleurais, apresentam distribuição em
fileira (camada única) e paredes finas. O
faveolamento pulmonar está associado a
distorção da arquitetura do interstício
pulmonar e geralmente a pneumonia
intersticial, cursando com sinais de fibrose.
A bronquite crônica tem um espectro muito
maior de diagnósticos diferenciais, que
compreendem entidades relacionadas com o
tabaco, podendo, por vezes, coexistir.
Existem autores que consideram a
bronquiolite respiratória, a bronquiolite
respiratória associada a doença pulmonar
intersticial e a pneumonia descamativa
como um espectro contínuo de
apresentação de uma reação pulmonar ao
tabaco.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica