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Alexandra Woods
Saúde Pública Veterinária
11/10/2011
Semana passada vimos a parte de pesquisa epidemiológica. E eu passei para vcs a forma que seria realizada, de que maneira o epidemiologista monta e desenha a pesquisa deles. Nós vimos o delineamento dos estudos que eram agregados: Os estudos ecológicos, os ensaios comunitários e os estudos temporários. Eu fiz o delineamento geral para aqueles que eram individualizados, o estudo de caso controle, estudo de coorte, ensaios randomizados e o estudo transversal.
Hoje vamos ver o delineamento desses 4 tipos de estudo: ensaio randomizado, caso controle, coorte e transversal. E vamos apontar aqui quais são as vantagens e desvantagens de cada uma delas, e principalmente de que forma esses estudos podem ser analisados. 
A analise, a avaliação, a recuperação dos dados sobre qualquer estudo epidemiológico, pro caso dos grupos que são seccionais, que agente trabalha com uma estrutura, que separa uma população, um grupo para ser pesquisado. Quando vc secciona, quando vc trabalha com uma população inteira vc retira uma amostra daquela população, é necessário que o pesquisador, ele afronte de forma estatística que aquele tipo de avaliação que ele está realizando é ou não significante, se é significativo. Se aquele fator ou se aquela associação que ele busca entre fator e exposição, se aquilo é realmente verídico, e ninguém pode falar se é ou não se não trabalhar estatisticamente. Trabalhar apenas com um perfil, com um numero de pessoas para dar esse tipo de analise, necessita desse tipo de envolvimento estatístico. Então alem das vantagens e desvantagens vcs vão ver quais são as principais formas de se analisar a pesquisa seccional, ou a pesquisa individualizada. 
Primeiro dos estudos epidemiológicos seccionais nós temos como principal característica conhecer a respeito da saúde de uma população, seja ela população humana ou a população animal. Esse reconhecimento do estado de saúde ele é feito em determinado momento, então vc utiliza a analise e o confronto no mesmo tempo. Então eu seleciono uma amostra e analiso aquela amostra dentro de um intervalo de tempo. Então não vou fazer esse tipo de estudo em 10-15-20 anos, estou avaliando isso num determinado período e naquele período ali eu tenho como provar como é o estado de saúde daquela população.
Esse tipo de estudo tem como critério avaliar causas e efeitos. Então vcs vão sempre observar desses estudos seccionados, estudos individualizados, comparações de dicotômicos. O que significa isso: eu tenho sempre algo, algum efeito, correlacionado com causa. Então eu posso avaliar se a causa determinou aquele efeito a frente. Ou eu posso determinar se o efeito é em decorrência da causa (no fato inverso). Eu cheguei a mostrar isso pra vcs no delinhamento que eu fiz, a minha visão à frente e a minha visão retrospectiva da situação: Eu tenho um individuo doente e eu vou ver o que foi que levou a aquela doença. Sempre de dicotômicos. 
Essa analise de dicotômicos agente trabalha sempre com ausência e presença. Então eu quero avaliar se a ingestão de cigarro compromete o reflexo lógico do indivíduo. A pessoa quanto mais ela fuma, menores são os reflexos lógicos da pessoa, se tem algum tipo de cabimento. Então eu tenho que colocar na situação o positivo e o negativo, o fumar e o não fumar. E eu tenho que colocar na situação de efeito também o lado positivo e negativo, a ausência e a presença. Ou seja, se afeta a questão lógica ou se não afeta a questão lógica do paciente.
Isso significa trabalhar com quadro de dicotômicos, é sempre necessário essa dicotomia. 
Nessa dicotomia vcs vão relembrar um quadro que eu fiz pra vcs de analise de testes, em que vcs tinham lá o A, B, C, D. 
Dicotômico: são 2 possibilidades: ausência ou presença. Positivo ou negativo. Forte ou fraco. Sempre tem que trabalhar com padrão de dicotômicos. 
Quando esse padrão não for dicotômicos pela natureza, eu tenho que transformar o padrão numa dicotomia. Então eu estipulo trabalhar com volume por exemplo, uma variável numérica. 1ml, 2ml, 3ml, 4ml, 5ml, 6ml, 7ml, 8ml, 9ml, 10ml. Para eu tornar essa minha análise dicotômica eu vou ter que padronizar, até 5ml, acima de 5ml. 
Então mesmo quando agente não tem positivo e negativo, agente trabalha com variáveis numéricas, ou como chamamos de variáveis ordinais (que envolve numero), é necessário que vcs transformem esse tipo de analise em uma analise de dicotômetro. Eu vou criar padrão, mais e menos.
Nesse tipo de avaliação então vcs vão conseguir observar esse tipo de analise, e esse é o principal principio de hoje, que vcs tenham a capacidade de analisar todos os estudos seccionais, seus delinhamentos, vantagens e suas limitações. 
Erros do tipo de metodologia epidemiológica aplicada, garantem pro autor falha na pesquisa, não tem veracidade, ou seja, não tem confiabilidade e esse não é o propósito da pesquisa. Todo pesquisa tem que ter veracidade e confiabilidade, tem que ter o critério da reprodutibilidade, eu consigo reproduzir aquela situação.
E o final da aula definir os principais estudos epidemiológicos, especificar suas aplicações e tipos e explicar seu delinhamento, compreender suas analises e ditar vantagens e delimitações. 
Dos principais estudos epidemiológicos analíticos são:
- Ensaio clínico randomizado
- Estudo de Coorte
- Estudo caso-controle
- Estudo transversal
Temos aqui (acima) a representação que eu fiz pra vcs na semana passada. A exposição a determinado tipo de fenômeno e o provocar doença. Então eu tenho como possibilidade avaliar se a exposição é capaz de determinar a doença, em tipo de estudo de Coorte (que são sempre prospectivos) ou no ensaio clínico randomizado. 
Eu sempre avalio o fator de risco pra provocar a doença. Eu vou expor o meu grupo sempre a exposição de um determinado fenômeno. 
Ex: Então quero avaliar se a educação nas escolas tem um efeito benéfico na redução do numero de verminoses. Parto do principio que eu tenho que ter uma escola, que eu tenho que selecionar crianças e que a minha observação, um grupo não vai receber a informação e outro grupo vai receber informação. Quero ver a partir de agora qual vai ser o resultado. 
Selecionei 2 grupos, coloquei educação e avaliei posteriormente a educação se houve redução nas verminoses nos 2 grupos. Essa é a minha proposta, meu objetivo. Ter educação significa que diminui verminose. Quando vc educa a criança a lavar a mão ela vai reduzir a possibilidade de ter verminose. Então estou avaliando pra frente, estudo de Coorte.
Eu poderia fazer os ensaios clínicos randomizados. Como falei na semana passada, são estudos que necessitam um grupo controle, de uma situação de controle de condição. Então eu levo para um laboratório, divido a população de maneira homogênea. Então eu não posso por exemplo num estudo desses que eu coloco a criança para receber a informação, eu teria um viés. Se as crianças, se os pais tivessem ou não instrução, ou se fossem de nível superior. Se eu pegar uma criança filho de pai bem instruídos, com certeza iria mascarar a educação, ou seja, a minha palestra, a minha conversa, porque eles já receberam essa informação em casa. Então eu não posso avaliar com esse tipo de situação como caso de ensaio clínico randomizado.
Mas eu poderia numa população de crianças, só selecionar crianças cujo os pais não receberam instrução cultural. Se eu selecionar esse grupo, ou seja, só criança cujo os pais não passaram pela escola, eu consigo separar desse grupo de crianças que os pais não estiveram na escola, aqueles que vão receber a informação e aqueles que não vão receber. Fiz um ensaio clínico randomizado. Porque: a minha população, a minha amostra é homogênea, todos os pais não receberam instrução e com certeza não passaram essa instrução pros filhos. 
	Aqui vamos sempre separar 2 grupos porque vamos ter que dicotomizar o trabalho.
Estudo caso controle
No caso do estudo caso controle vc tem a situação de doença. 
Se eu tivesse que fazer a mesma análise, verminose e instrução, eu não poderia maisusar crianças que não receberam instrução em casa. Qual seria o meu grupo de crianças agora? Qual é o meu objetivo do meu trabalho? Se eu tenho que fazer um estudo de caso controle, qual vai ser o meu modelo agora? Quem vai ser minha população? Os que tiveram verminose. E dos que tiveram verminose eu vou separar quem recebeu instrução do pai e quem não recebeu. 
Estudo transversal
	Vcs avaliam a exposição e a doença ao mesmo tempo. Ou seja, se eu tivesse que continuar o mesmo trabalho pra se transformar em estudo transversal, o que eu deveria fazer? Qual seria o meu tipo de seleção agora? Como é o dicotômetro pra doença? Eu continuo avaliando informação e verminose, só que agora vou fazer estudo transversal, como vou separar o meu grupo? 
Quem recebeu informação e teve verminose (instrução e verminose) 
Instrução sem verminose
Não instrução verminose
Não instrução não verminose
Vou avaliar isso tudo ao mesmo tempo. Transformei o caso controle num estudo transversal.
Vcs repararam que pra cada um dos tipos eu tenho uma seleção diferente da minha amostra? Então isso é extremamente necessário no ato da pesquisa.
E vcs no ato de ler o trabalho vcs conseguem definir se esse trabalho é um estudo de caso controle, se o pesquisador formulou adequadamente aquele estudo, e ele tem que provar através de estudo epidemiológico que a exposição a aquele tipo de agente aumenta o risco de óbito. 
Todas as analises de risco são feitas em cima desses 4 tipos de estudos
Ensaio clinico randomizado
Esses ai, o primeiro deles, como mencionei pra vcs é um tipo de estudo que eu tenho que separar 2 grupos de maneira homogênea. Então a minha 1ª seleção deve ser feita de caráter homogênea. 
Normalmente pra se testar eficiência, eficácia e efetividade de métodos preventivos.
Ex.: Quero avaliar o uso de repelente como uma técnica efetiva no controle da dengue.
Primeiro: só posso escolher pessoas que estão na área onde tem mosquito. 
Se eu selecionar um grupo que tenha contato com mosquito e outro grupo que não tem contato com mosquito eu já tornei a minha amostra heterogênea, eu já não posso fazer um estudo randomizado.
Vou submeter um grupo ao uso do repelente e outro grupo não vai receber o repelente, vivendo nas mesmas condições, ou seja, na condição controlada que é na presença do mosquito.
Ao final da avaliação eu tenho que encontrar pessoas que usaram repelente e que o mosquito se alimentou, que o mosquito esteve presente. Pessoas que usaram repelente e o mosquito não se alimentou. Pessoas que não usaram repelente e o mosquito se alimentou. Pessoas que não usaram repelente e ele não foi buscar alimentação.
Se o meu numero de indivíduos que usaram repelente e serviram como fonte de alimentação pro mosquito for elevada, significa que o repelente não é efetivo no controle, então não posso indicar o repelente como uma medida efetiva.
Freqüentemente vamos avaliar efeito, que inclui: efetividade, eficácia e eficiência
Aplicações
Avaliação da eficácia ou efetividade de procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos.
É muito comum agente utilizar antes de um produto ser lançado no mercado, é analisado a eficiência e eficácia dele em condições controladas. Essa 1ª analise é realizada com animais de laboratório. Porque os animais de laboratório? Trabalhamos com linhagens, que tem caráter gênico semelhante, então eu consigo excluir o fator genético como sendo um fator que vai interferir na resposta do produto. Por isso que são usados esses animais de laboratório
Depois que vc faz o recurso, que vc avalia letalidade, efeitos de toxicidade, sobre os animais criados em condições de laboratório, parte para os ensaios comunitários. Então vou selecionar agora as pessoas que serão voluntárias, e que freqüentemente tem o fator genético que interfere. Não é randomizado porque agora eu tenho fatores que podem interferir com o resultado daquele produto.
Comparação de novas terapêuticas medicamentosas
Avaliação de novas vacinas. É muito comum de ser observado, testado.o que é o teste da vacina? É esse tipo de ensaio epidemiológico que os pesquisadores estão realizando. As vezes condicionam a técnica da vacina, vou utilizar com qual veiculo. Então o veiculo pode alterar a eficácia do produto? Então eu uso com um determinado veiculo e sem o veiculo para poder avaliar.
No delinhamento o que vcs tem:
De uma população vc seleciona, secciona uma amostra, que vai ser dividida em 2 grupos homogêneos de forma numérica. Então essa homogenidade não só vcs vão observar por numero, então eu não posso separar 100 pessoas de um lado e 30 do outro, eu tenho que respeitar o padrão numérico. Ex. 50 pessoas tratadas e 50 pessoas não tratados. Ex. 100 animais tratados e 100 animais não tratados.
Tenho que respeitar a questão numérica e tenho que respeitar os efeitos qualitativos, ou seja os meus indivíduos aqui tem que ter a mesma possibilidade de resposta.
Utilizei um numero diferente de indivíduos, ou inclui dentro do meu trabalho por conveniência pessoas ou indivíduos que responderiam de forma diferente eu cometi um fies. O meu trabalho não tem mais veracidade, confiabilidade e reprodutibilidade.
Isso é muito comum para as empresas farmacêuticas. Quando ela quer colocar um produto à mostra, ela começa a colocar lá grupo de animais. O farmacêutico vai chegar lá pra vender o produto para vcs, ai vc pergunta, quantos animais vc testou? Ai ele diz que 10 animais. Mas 10 animais representam uma população? Não. 
E em algumas situações ele mascara as condições do animal tratado (que recebeu o tratamento) para o animal que não foi tratado (não recebeu o medicamento). Geralmente eles colocam por visualização os mais descalterados no grupo controle. Eles podem fazer isso, se o trabalho for realizado por uma instituição. 
População: vc tem um numero para estudar: uma Estimativa de amostra pra vc poder trabalhar.
Quanto mais raro o fenômeno, maior tem que ser a população, porque aquele fenômeno raro dentro de uma população menor representa muito pouco. Então as chances de eu encontrar um individuo com aquele tipo de doença, com aquele tipo de agravo é muito menor, então a minha população a ser estudada tem que ser muito maior. As vezes a condição da doença é muito freqüente.
Vc fez o estudo agregado de tendência onde vc avalia prevalência, avalia tendências. Ex. estudei que a dirofilariose tem tendência alta. Então eu sei que pra estudar a dirofilariose eu não vou precisar de um numero muito grande de cães dentro de uma esfera endêmica, porque eu sei que a freqüência é de 70%. 
Avaliei, separei a minha amostra de forma numérica e de forma qualitativa, em 2 grupos:
Grupo tratados: é aquele que vai receber a medida preventiva, é aquele que vai receber a droga a ser estudada, é aquele que vai receber o método diagnostico a ser estudado.
Não tratado (representa o grupo controle): é o grupo que não vai receber, ou a droga, ou a vacina, ou o método diagnóstico, etc. 
Nesse grupo a minha estimativa, o que estou testando: o efeito. Peguei um grupo e analisei um efeito, seja efeito da droga, efeito da técnica. Etc.
O meu grupo tratado, o meu “grupo a” representa aqueles que receberam tratamento e que surtiram efeito.
O meu “grupo b” significa sem efeito e que recebeu o tratamento.
A minha “grupo c” representa indivíduos que não receberam tratamento e que tiveram efeito, ou seja, alguma coisa do organismo dele foi suficiente pra poder proteger contra o vírus, ou proteger contra alguma ousa, ou melhorar a resposta terapêutica.
Meu “grupo d”: não recebeu tratamento mas também não teve efeito.
Tipo de analises que vamos calcular:
Risco relativo. 
O que vamos avaliar: risco relativo.
O que significa risco relativo: o risco relativo dá a vcs a força de um determinado efeito. 
Ex. eu não quero testar a eficácia de uma vacina? Então significa que quando eu calcular esse risco, o risco dessa vacina ela tem que ter um risco forte. Porque ela tem que ser forte? Significa que a exposição a vacina é capaz de proteger o individuo.
Se for ao contrario, se esse riscorelativo for pequeno significa dizer que a relação vacina e proteção é baixa. Não significa dizer que vacinar ou não vacinar não vai provocar nenhum tipo de efeito. Esse é o principal tipo de analise que um epidemiologista faz quando faz o delinhamento por ensaios clínicos randomizados: Avaliar risco relativo, avaliar a força dessa associação que ele está fazendo vacina-proteção
Ela vai ser forte quando toda vez que aqueles que foram vacinados tiverem proteção, receberam o efeito da vacina.
Ou ela será fraca toda vez, principalmente meu grupo que não foi vacinado tiver o efeito de proteção. Porque significa que ele não foi protegido pela vacina, então não foi a vacina que garantiu a proteção a ele.
Se não tomar a vacina, não recebeu a vacina e não teve efeito é o eu espero, ou seja, ele não foi protegido, mas ele não foi protegido porque ele não recebeu a vacina. Agora se ele recebeu a vacina e tiver o efeito de proteção, a vacina não representa nada.
Efeito que vc espera da vacina: que ela proteja. Então quando vc fala que tem efeito significa que protegeu, e quando fala que não tem efeito é porque não protegeu. não recebeu a vacina e foi protegido. Nesse caso aqui eu posso dizer que é coisa do próprio organismo, ou seja, uma limitação dele.
Esse tipo de analise que vamos fazer.
Expectativa quando vc avalia eficácia da vacina ou medicamento:
Minha expectativa é que eu tenha um maior numero com efeito (a), porque eu apliquei e estou esperando que ele resolva.	
E na minha coluna d, maior numero sem efeito, na minha coluna (d), porque ele não recebeu mas também não sofreu o efeito da vacina.
Qual é o objetivo do medicamento: paralisar o movimento da bactéria
Então o que eu espero: quem receber o medicamento e o medicamento paralisou o movimento biológico: com efeito (a)
Se ele não paralisou: (d)
Esse efeito tem que alcançar o objetivo que vc está testando.
Qual o objetivo da técnica que estou propondo: conseguir uma imagem radiológica, vou usar uma técnica diferente para ver se a imagem fica melhor. Então estou propondo a técnica diferente e o convencional.
Ser eu colocar a técnica e minha imagem ficar boa: a (com efeito). Teve efeito, era meu objetivo a imagem ficar melhor, atingiu o meu objetivo.
Se usei a convencional e minha imagem ficou melhor: d (sem efeito).
Com efeito: atingiu o objetivo.
Ex: investigação da eficácia de uma vacina
Casos de doença
Separei grupos vacinados, num total de 1000 indivíduos
Vacinados com a doença: 20 sim. 
Vacinados sem a doença: 980.
Não vacinados: que teve doença: 100 sim, 
Não vacinados que não teve a doença: 900. 
Quando eu for avaliar o risco relativo (RR):
Vou tratar a incidência do desfeche dos expostos.
Eu avalio a exposição, com o desfecho.
Avaliei o risco relativo: 0,2.
Na escala agente trabalha com 1, maior que 1 e menor que 1 (1. < 1 ; > 1)
Vamos trabalhar sempre com um valor que pode ser igual a 1 (quando não tiver efeito nenhum) e valores acima de 1 e valores abaixo de 1.
Toda vez que RR for maior que 1 (>1): significa que a associação entre exposição e desfecho é possivelmente causal. Significa que realmente a associação da vacina é forte, ela foi a causa da proteção. Causal ali porque ela foi a causa da proteção (a vacina).
Se os valores estiverem abaixo de 1, a associação entre exposição e desfecho é possivelmente de proteção. Nesse caso inverte os fatores para determinar RR. 
O valor no exemplo foi de 0,2, então foi abaixo de 1. Possivelmente a força da vacina ali é baixa. Ela não foi a causa da proteção, a causa da proteção foi qualquer outra coisa e não a vacina. 
Nesse caso inverte os valores pra determinar o risco relativo dos não expostos. 
Então aquele que não recebeu a vacina, teve um RR=5, é maior que 1, então é forte, significa que se não receber a vacina protege o indivíduo, então ele não precisa receber a vacina.
Vantagens de um ensaio clinico randomizado:
A 1ª deles: 
	Alta credibilidade como produtor de evidencia cientifica. Essa confiabilidade depende do tamanho da amostra e daquele tipo de avaliação ali. Se vc obedecer o critério do numero e obedecer o critério da homogeneidade da amostra, ser conveniente, significa que vc vai ter uma boa resposta, então aquilo vai ser fidedigno. 
Os grupos de estudo e controle são homogêneos, são randomizados, evitando os fatores de confundimento. 
Se houvesse uma diferença em relação a idade, eu vou colocar ali assim: Vacina contra a rubéola. Qual a maior exposição a rubéola, quando jovem, adulto ou idoso? Quando criança. Então se eu colocasse dentro da minha amostra ali só adulto, pode ser que ele teve rubéola e o fato dele ter tido a rubéola ele adquiriu imunidade natural. Pra que eu vou precisar dar a vacina para ele? Entenderam?
Mas se eu colocasse um grupo de crianças, meu parâmetro agora não ia mudar? Ia. Criança que nunca teve exposição e que recebeu a vacina, é obvio que a imunidade dela será melhor e consideravelmente as pessoas não terão tantos casos. 
	Não há dificuldade na formação do grupo controle. 
Porque se vc separou de forma homogênea então vc não vai ter que ficar selecionando como em outros estudos que vc tem que selecionar. (Ex. eu não posso colocar no meu grupo controle pessoa obesa, etc.) 
Pode-se fazer uso de placebo e técnica duplo cega de modo a não influenciar examinados e examinadores. 
Também isso é muito importante. Porque: o que é o placebo: é o que fazem normalmente, dá a droga e o controle que não vai dar a droga, mas eu não posso mostrar para ela que ela não está recebendo o medicamento, então ela recebe um comprimido, um placebo de forma a mostrar isso.
O que significa essa técnica Dupla cega: significa que nem o examinado nem o examinador sabem, então ele não tem acesso.
Ex. tinha 100 amostras do medicamento, seleciono 50 que recebe e 50 não recebe, ele recebe o placebo. Nem o examinado nem o examinador sabem da metodologia, ele vai simplesmente recuperar o resultado para poder interpretar.
Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente.
Eu posso avaliar a eficácia, posso avaliar o tipo de aplicação (Ex.: Vou colocar esse em comprimido e esse em suspensão, posso avaliar mais de um efeito ao mesmo tempo). A dose, a concentração são avaliados de forma simultânea.
Limitações, o que limita esse tipo de trabalho:
Primeiro: Os problemas éticos relacionados para pesquisa de exposição a fatores de risco. (tabagismo, radiação, viroses na gravidez, etc.): 
Então se eu tiver que selecionar qualquer coisa que seja maléfica pra minha amostra, eu não posso utilizar, estaria cometendo uma falta de ética. Se eu sei que um cigarro faz mal eu não posso induzir a pessoa a utilizar o cigarro para esperar algum tipo de resposta.
Radiação solar, sei que faz mal, então não posso submeter a pessoa ao efeito maléfico da minha interpretação.
Eu teria que adotar outro tipo de estudo e não o ensaio clinico randomizado.
Não posso expor a minha pessoa a um efeito maléfico 
Exposição a agentes muito virulentos:
Vamos pensar na vacina para AIDS, eu vou primeiro infectar vc com o vírus da AIDS para depois avaliar a vacina. Eu também não posso utilizar nem agentes que são muito virulentos que são muito patogênicos. Para essa forma utilizamos outro tipo de estudo, que tem o mesmo comportamento, pode também avaliar a eficácia do produto mas com indivíduos que já estão doente, que é o caso do estudo de caso controle ou estudo de coorte.
O individuo já está doente, então eu tenho como selecionar grupos dentro dos que já estão doentes, não tenho que expor ninguém a doença para isso.
Exigência de grupos estáveis e cooperativos: 
Eu trabalho sempre com numero, tenho que dividir 2 grupos homogêneos em relação a numero.
E ai vem a dificuldade. O medicamento, a droga tem que ser utilizada 3x ao dia. tenho que ter cooperação da pessoa. Ou a pessoa acha que não está fazendo efeito e a pessoa para de tomar, sai da pesquisa. 
Vc vai reduzir o tamanho da sua amostra e vai tirar o padrão, que é o padrão de homogeneidade da sua amostra.
Ex.: vou trabalhar com algo queé muito letal. Cuidado: porque no decorre da pesquisa a sua amostra pode morrer e ai vc vai perder a amostra. E perder a amostra tem resultado negativo dependendo no numero de indivíduos que vc vai perder durante a execução, isso vai diminuindo a confiabilidade. 
Eu posso diminuir o numero de indivíduos que não receberam o tratamento, que receberam o placebo, só que eles poderiam dar uma resposta diferente pra vcs.
Possibilidade de participantes deixarem de receber um tratamento potencialmente benéfico:
Se vc está avaliando o efeito da vacina, se eu sei que realmente é benéfico estou deixando a pessoa desprotegido. Porque durante aquele período ele vai estar exposto e não vai ser protegido.
Impossibilidade de ajustar o tratamento em função da necessidade de cada individuo:
Não tem que ser homogêneo? Ai a pessoa diz que só pode participar da avaliação 2ª, 4ª, 6ª, ou só pode um dia ou só pode outro. Ai vc já tirou uma amostra que era homogênea para vc.
Um processo geralmente caro e que exige uma longa duração para essa avaliação.
Porque vc não vai fazer aquilo no mesmo momento.
Quando vc tem que usar esse tipo de fator extrínseco interferindo, vc tem que utilizar um outro tipo de estudo. A forma como a pessoa vive, o estresse, tudo interfere na avaliação. As variações interferem na avaliação.
Por isso que os estudos são feitos com animais de laboratório, porque ai vc consegue excluir o fator extrínseco, porque o animal vive em condição controlada, com padrão genético.
Embora que hoje as experimentações com animais estão sendo recursos que estão sendo feitos com mais cautela. 
Pra vc ter idéia, avaliar tamanho de amostra é muito importante. A pessoa diz que por exemplo quer trabalhar com 500, mas talvez com 50 já seria suficiente. Então essa utilização de forma não calculada é que colocou todo esse critério de tratamento com doença, com animal de laboratório. 
Mas tem que ser feito com animal de laboratório, tem que ser realizado nele porque vc tem como controlar a situação. 
Estudo de coorte
O que é coorte
	A historia do termo coorte que vem do exército romano, identificado dentro do campo de concentração, e que utilizava o recurso da ropagem. E separava os 2 grupos.
	Hoje o termo é utilizado para designar grupos homogêneos dentro de uma população.
Eu não vou mais controlar a situação.
Esse estudo de coorte é vc avaliar 2 grupos (não é mais com efeito): expostos ao fator de risco em estudo e os não expostos.
Estou agora avaliando fator de risco, não estou mais avaliando efeito. Eu não vou submeter a pessoa a uma droga, a um medicamento para avaliar se é efetivo ou não.
Eu agora vou avaliar se ela consumir bebida alcoólica, isso expõe ela ao risco de desenvolver doença hepática? Então eu vou utilizar esse tipo de recurso.
Observar ao longo do tempo para verificar em quais ocorrem o desfecho. Então temos mais uma informação: Leva tempo. 
Não vou avaliar a pessoa hoje que consumiu bebida alcoólica e falar que ela realmente tem problema hepático. Isso vai me levar um certo tempo de exposição para garantir que isso acarretaria uma disfunção hepática.
Comparo os 2 grupos e determino o risco de exposição para levar ao desfecho.
A pergunta é sempre: qual os efeitos da exposição ao fator de risco?
Então sempre se lembrar que está calculando fator de risco, pode pensar no estudo de coorte, estou avaliando fator de risco.
Eles são os únicos capazes de abordar hipóteses etiológicas produzindo medidas de incidência, e por seguinte, medidas diretas de risco.
A cada exposição eu tenho um indivíduos que pode ou não desenvolver aquele desfecho. Então tenho indivíduos novos desenvolvendo desfeixo, por isso incidência.
Ser bem utilizados para averiguar associação causal de exposição – desfechos que não poderiam ser feitas em estudos experimentais (risco do tabagismo, obesidade, radiações, etc.)
(ex. uso de cigarro, bebida alcoólica, uso de contraceptivo, morar numa residência de alvenaria ou não de alvenaria). 
Ex. eu posso estar observando se a moradia de pau apique é realmente um fator de risco pra ter tripanosomiase. 
Ex. se morar próximo da praia ou morar afastado da praia aumentaria o risco do cachorro desenvolver dirofilariose, etc.
Eu posso abordar esse tipo de fator, fator de exposição.
Como agente deliminha essa:
População seccional. Vou retirar uma amostra da população, vou expor ao fator que estou estudando e outro grupo não vai ficar exposto a aquilo que estou testando.
1º que vai me permitir selecionar um numero diferente de pessoas.
Então eu posso por ex. usar 50 pessoas expostas e 100 pessoas não expostas. 
Porque como estou trabalhando com incidência, a incidência independe, eu não faço incidência na população aqui? 
Vou achar indivíduos com desfecho dentro dessa. E incidência desse. 
Indivíduos com desfecho dentro dessa população aqui e incidência desse.
Se eu posso usar 50, posso usar 100, posso inverter, não tenho que usar uma homogeneidade em numero. Posso usar volumes diferentes aqui.
Com desfecho e sem desfecho.
Representando exposição 
Ex. exposição ao cigarro, fumante. 
Não exposição ao cigarro, não fumante.
Quero avaliar enfisema pulmonar.
Desfecho: enfisema pulmonar.
Meu objetivo: provar que quem fuma tem o risco maior de desenvolver enfisema pulmonar. Esse é o desfecho.
Dos fumantes:
Com desfecho: ou seja, fumantes que tiveram enfisema. 
Dos fumantes sem desfecho: fumantes que não tiveram enfisema.
Não exposto: não fumantes que tiveram enfisema. (enfisema por um outro motivo que não o cigarro)
Não exposto: não fumantes e que não tiveram enfisema.
Pra minha expectativa quem deve ser maior: Espero dar maior: d. Porque ele não está fumando e não teve ter.
E deve ser maior quem fuma. Porque pra minha proposição, quem fuma é um fator de risco para ter enfisema.
Observou lá, quais são as analises que posso realizar: 
	A 1ª delas é o risco relativo: 
Analises que vou realizar: 
1º vou analisar o risco relativo:
RR = a/(a+b) =
 c/(c+d)
2º fator que vou analisar: risco atribuível:
O que eu consigo medir com o risco atribuível?
Vou primeiro testar se fumar realmente é um fator de risco pra enfisema.
Depois eu consigo identificar quais são as chances de quem fuma ter enfisema.
Então eu tenho que avaliar chances, possibilidades de desenvolver aquele tipo de desfecho por conta daquele fator, estou calculando risco atribuível.
Risco relativo: vou medir a força dessa associação. 
Risco atribuível: estou medindo as chances dessa exposição provocar esse tipo de desfecho.
Fatores de risco: sedentarismo
E infarto agudo do miocárdio em pacientes com meia idade. Eu atribui que como não faz atividade física, com o passar o tempo a chance de desenvolver infarto.
Observamos aqui. Primeiro vamos olhar aqui: quantos indivíduos sedentários foram avaliados: 5.000. e quantos indivíduos não sedentário foram avaliados: 2.000.
É diferente o numero, não me importa porque estou avaliando incidência dentro de cada uma das exposições.
Vamos avaliar aqui a expectativa, de quem não for sedentário deveria ter uma proporção grande para não desenvolver infarto.
Tive como estimativa: 
Vamos avaliar agora o risco na tabela. 
Vamos comparar a incidência dos desfechos nos dois grupos. Quantos os que não são sedentários tiveram o infarto.
Calculo de risco relativo 
Calculo do risco atribuído 
RR = a/(a+b) =
 c/(c+d)
Qual foi meu valor de R? 2,0. Que é maior que 1, então significa que o sedentarismo é um fator de risco forte, então ele é capaz sim de aumentar as possibilidades de indivíduos sedentários de meia idade desenvolver infarto agudo.
Maior que 1: associação entre exposição e doença é possivelmente causal. Ou seja, é a causa daquele tipo de enfermidade, desfecho.
Vou avaliar agora o risco atribuível: por diferença:
400 indivíduos tiveram infarto, dos 5.000 sedentários - 80 que não tiveram, dentro dos 2.000.
80 não tiveram, não expostos / 40
Trabalho com essa diferença. Deu 40 óbitos. O risco significa que ocorreu 40 óbitos em cada 1000 sedentários. 
Ou as chances do individuodesenvolver infarto é 4.040 x mais chances em 1.000 indivíduos desenvolver o infarto agudo. 
Vantagens:
- Produz medidas diretas de risco:
Porque vc está trabalhando com o fator, eu pego o fator exponho o fator e espero o desfecho. 
	- Possibilidade de analise de vários desfechos:
Então eu poderia estar avaliando o sedentarismo: o infarto, obesidade, estou com um fator de risco multi-causal, ele pode provocar vários distúrbios. Então enquanto estou estudando aquele fator de risco eu posso comparar. 
Se eu estivesse avaliando o próprio cigarro, eu poderia avaliar o desfecho com enfisema, poderia avaliar o infarto, avaliar o câncer (tumor).
- Simplicidade do desenho:
Já que eu trabalho com coorte.
- Ausência de problemas éticos dos estudos experimentais, porque vc já esta trabalhando com o individuo exposto, então não vai expor ninguém a um efeito maléfico. 
- Facilidade de analise. Trabalhando com essas incidências.
Limitações (desvantagens)
	- Vulnerabilidade a perdas de integrantes.
Em relação a perder integrantes, principalmente como é de longa duração.
Ex.:Se estou avaliando infarto agudo do miocárdio. Posso perder o individuo que veio a óbito fulminante. 
Ex.: Se estou avaliando carcinoma
Posso perder esse meu individuo ao longo do tratamento.
- É inadequado para doenças de baixa freqüência. 
Porque é inadequado para doenças de baixa freqüência: Pois tenho um espaço de tempo para poder analisar. Então eu fico esperando para alguma coisa aconteça.
 
	- Auto custo. 
Porque como é de longa duração o efeito é mais caro, vc tem que ficar mais tempo com o grupo observando. 
- Na maioria das vezes o resultado é obtido somente após longo prazo de acompanhamento. 
Estudo de caso controle
O que é o estudo de caso controle:
Parte do efeito, da doença, para ir determinar a causa. Agora é o estudo inverso.
É uma pesquisa etiológica retrospectiva porque eu vou ter que ver o doente, avaliar o que provocou a doença nele. Então ele já está doente, e vou fazer uma analise retrospectiva.
Posso determinar quais são as causas daquela doença, o que provocou a doença.
Aplicações
Estudo de causas de doenças ou agravos, principalmente doenças raras. E ai se é raro, eu tenho como identificar quais foram os fatores que ele esteve exposto e que determinou aquela doença. Então vc tem que esperar quantos casos de hipereosinofilia, eu vou ter que estudar para saber qual foi a causa. 	
Tudo que agente não puder utilizar no ensaio de coorte ou de clinico agente utiliza no caso controle.
Observe que o desenho agora é outro:
A minha população deve partir-se dos doentes, que vão ser os meus casos, meu grupo de estudo (que eu chamo de caso) e que está doente.
E vou ter que selecionar uma parcela da população que não está doente. Vai ser meu grupo controle.
Doentes e não doentes.
Vou avaliar dos que estão doentes. 
Quem: Vou pegar criança que tiveram verminoses e crianças que não tiveram verminoses.
Expostos: 
O que determinou a doença pra aquele individuo? Fato de não lavar a mão. A criança com verminose que não lavou a mão.
Mas tenho que avaliar que algumas crianças que mesmo com verminose lavaram a mão, mas talvez porque roeram a unha. Lavaram a mão mas roeram as unhas.
Sem a verminose que não lavaram a mão. Expostos que não lavaram a mão. 
E não expostos. Não doentes expostos: que não lavaram a mão e não ficaram com a verminose.
 
Não doentes não expostos: 
Veterinário que teve uma sarna sarcóptica. Porque ele teve a sarna sarcóptica? Ou porque ele não lavou a mão, ou porque não utilizou a luva. Então o não utilizar a luva é um fator de risco para desenvolver a sarna. 
Que tipo de analise eu posso realizar?
É o que chamamos de “Razão dos produtos cruzados”, também é um risco relativo. Então eu também vou calcular risco através do Odd ratio (OR) ou razão dos produtos cruzados. Isso é muito comum em artigo científico ele colocar que a analise foi feita em OR, porque os trabalhos epidemiológicos utilizam porque boa parte deles são trabalhos de caso controle. Isso é uma medida para se avaliar grupo de caso controle.
Ex: Associação entre a toxolasmose e debilidade mental em crianças:
A doença é a toxoplasmose, ela não está no desfecho (o desfecho é a debilidade mental). A exposição aqui é a exposição ao toxoplasma. Com exposição ao toxoplasma e sem exposição a toxoplasma.
Repare que também não é homogênea. As minhas amostras não são homogêneas. Porque da mesma forma que vou avaliar incidência dentro de cada grupo. Então não me impede o fato de ter numero diferentes.
Avaliados aqui com exposição ao toxoplasma com deficiência mental
Exposição ao toxoplasma sem deficiência mental
Sem ter exposição: tiveram 255 sem exposição.
Analise : Calculo : É uma razão dos produtos cruzados, porque o calculo se “cruza”.
Freqüência de expostos em caso controle;
Freqüência de expostos nos casos: 
a/(a+c)
b/(b+d)
É o mesmo padrão de observação:
= 1: não existe relação entre toxoplasma e deficiência mental.
Se maior que 1, essa relação é forte. Então o toxoplasma realmente foi a causa da deficiência mental
Se menor que 1, a causa da deficiência mental não foi por conta da exposição do toxoplasma. 
Odds Ratio (OR)
Na situação ali, a razão dos produtos cruzados é maior que 1. 3,35, aponta uma associação entre a toxoplasmose e a debilidade mental. 
Embora o numero foi muito pequeno comparado com a incidência dos outros ele é forte.
Vantagens
Não preciso esperar a doença acontecer, porque ela já aconteceu.
Baixo custo (porque não preciso ficar esperando ele acontecer, porque ele já aconteceu)
Muitos fatores de risco podem ser investigados ao mesmo tempo.
Não há necessidade de acompanhamento dos participantes (porque eles já adoeceram)
Método pratico para investigação da etiologia (causas) de doenças raras.