Palestra HAM IV PED Dra Joyce - Sistema GenitoUrinário

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HAM IV – PED - Guilherme Amaral e Larissa Brasil 
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PALESTRA HAM IV PED – DRA JOYCE – SISTEMA GENITOURINÁRIO 
 
Pontos importantes do caso: dor abdominal, características da urina (frequência, volume, coloração – 
nesse caso é hematúria, e não colúria / orientar-se pela história – odor, etc), alimentação, história patológica 
pregressa, vômitos, sinal de Giordano. 
Crianças possuem muito cálculo renal/litíase renal. A cólica renal (inicia no dorso que irradia para o 
flanco e vai para a região genital ou região proximal das coxas – aguda e de grande intensidade) provoca uma 
dor é absurda em crianças maiores, já em crianças menores essa dor não é tão característica, então você 
observa pelo gemido, irritabilidade, febre. A dor é tão intensa que pode provocar vômitos. O cálculo renal 
obstrui o fluxo da urina, provocando uma estase da urina e, assim, contribui para infecções do trato urinário. 
Alimentação tem importância para litíase renal. Criança com baixa ingestão de líquido, alimentação 
rica em coisas superficiais/industrializadas ajuda para formação de cálculo renal, além de alimentação pobre 
em de frutas e verduras. 
Avaliar história patológica pregressa e história familiar. Se o paciente já teve alguma doença 
relacionada ou se os pais dela já tiveram (crianças que tenham pais que já tiveram cálculos renais são mais 
propensas a desenvolver também). 
Avaliar a presença de malformações do trato urinário. Malformações favorece a formação de cálculos. 
Exame Físico – parte importante é o sinal de Giordano (sempre pesquisá-lo, tanto no exame do 
abdome, quanto do exame do aparelho genitourinário). “O mais importante é deixar o paciente sentado e 
você vem por trás do paciente dar uma batidinha na região lombar, mais ou menos no ângulo costovertebral 
(loja renal), em 3 posições pelo menos. Criança é muito pequena, então acaba que você só faz uma” – Dra 
Joyce. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 1 
Djenifer, 9 anos, com história de forte dor abdominal súbita, iniciada ontem, em flanco esquerdo que 
irradia para o dorso e FIE, associada a 8 episódios de vômitos sucessivos. Também refere que há 1 semana está 
urinando aos pouquinhos e várias vezes ao dia, com o xixi de coloração mais escuro e de odor forte. Hoje sentiu o 
corpo mais quente que o normal. 
Alimenta-se de salgadinhos, suco de pacote, poucas frutas e verduras e toma pouca água. Aos 3 anos teve 
episódio de ITU. 
Ao exame, REG, desidratada, afebril. Abdome plano, RHA +, flácido, doloroso a palpação profunda em 
flanco e FIE, sem defesa. Punho percussão + à esquerda. 
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 Essa imagem verde aqui mostra bem o local onde vai sentir a dor da cólica renal, nem sempre vai ser 
assim. Geralmente o cálculo impacta na saída do rim (junção ureteropiélica – JUP), bem no começo do ureter, 
ou ele pode ficar preso no ureter e isso aqui dá muita dor, ou quase chegando na bexiga (junção 
ureterovesical) que é isso que causa dor. Se o cálculo está só no rim geralmente ele não dói, o que vai doer é 
se ele impacta e faz a hidronefrose (o acúmulo de urina provoca um aumento renal), se impactar no ureter 
causar muita dor e ele vai dificultar a passagem da urina, então essa parte aqui para cima (ureter – pelve 
renal) vai estar bem alargada. 
 
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Não é normal um bebê de 10 meses ter pelos pubianos. No exame da genitália, devemos sempre avaliar o 
tamanho e a distribuição de pelos (escala de Tanner). 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
Mãe do Murilo, de 10 meses, notou que estava crescendo pêlos pubianos finos e longos. Foi no 
médico do Posto de Saúde o qual orientou raspar os mesmos. Após algumas semanas, os pêlos ficaram 
mais grossos e a mãe notou surgimento de acne na face, irritabilidade e aumento de massa muscular nas 
coxas. Procurou outro pediatra que solicitou um US do abdome. 
 
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O diagnóstico é basicamente clínico. Ele é um tumor basicamente nefrológico e endócrino, pois sintetiza 3 
hormônios: aldosterona (por isso vai ter hipertensão), cortisol (por isso faz o Cushing) e androgênios (por isso 
que ele tem acne, pelos pubianos, aumento do pênis, aumento da massa muscular). 
 
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No Brasil é relativamente 
comum o tumor de córtex adrenal e é 
possível diagnosticar apenas com o 
quadro clínico. 
Ao examinar a genitália, 
sempre colocar a classificação de 
Tanner. 
Pelos faciais (hirsutismo), face 
mais grosseira, aumento peniano, 
pelos pubianos, aumento da pilificação 
das coxas e da massa muscular. No 
exame físico do abdome, deve-se 
procurar MASSAS PALPÁVEIS!! Estamos em um país de terceiro mundo, onde não temos exames de triagem 
para tumores em crianças, logo, em toda criança devemos realizar a palpação abdominal. 
 
Reparar a diferença entre 
menino e menina, observe como é 
basicamente androgênico, então, 
ela vai ter características 
masculinas. Ela possui muito 
prurido, pilificação pubiana, clitóris 
aumentado, virilização. 
 
 
 
 
Quando o tumor adrenal começar a secretar 
mais cortisol, vem a síndrome de Cushing. 
Face de lua cheia, hirsutismo, obesidade 
centrípeta, estrias violáceas, elevação no 
dorso (giba de búfalo). 
 
 
 
 
 
 
 
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Apresentação dos sintomas, então são tumores que vão secretar hormônios e por isso ele vai ter 3 
classificações: a virilização, a síndrome de Cushing e a síndrome de Conns (produção excessiva de 
aldosterona). Metade desses pacientes chegam com hipertensão, então uma criança que chega com esses 
sinais no seu consultório você é obrigado a aferir a pressão dele. 
 
 
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Tumor de Wilms, tumor renal mais comum 
em crianças. Irá se apresentar como uma 
massa palpável no abdome, até 30% deles faz 
hipertensão, 15% tem hematúria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CASO CLÍNICO 3 
Menina de 7 anos procedente de Xinguara com história de menstruação há 3 meses, dor abdominal 
recorrente e constipação intestinal. Foi no posto de saúde no início do quadro e realizou tratamento de 
verminose. 
 
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O exame físico é esse: ela já tem mama (~M3) e a distribuição de pelos na genitália dela já está entre 
o P3 e o P4. Então nesse caso deve-se palpar o abdômen. O que ela tinha? Tumor de ovário, as vezes ele se 
manifesta só como uma massa palpável e são super móveis. 
“Sempre palpar a barriga e não pensar que tudo é fecaloma” LISBOA, Joyce. 
 
Outro caso de tumor de 
ovário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CASO CLÍNICO 4 
Neymar, 6 anos, procedente de Colinas, adora jogar futebol mas tem sofrido brincadeiras nas aulas de 
educação física pois não faz xixi em pé e não quer mais ir para escola. 
 
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O Neymar tem hipospádia: alteração do canal da uretra. O certo é o canal uretral sair na ponta da 
glande, quando a uretra se abre em uma posição anormal nos trajetos uretrais, a gente tem o nome de 
hipospádia. A hipospádia tem uma classificação: ela pode ser tanto proximal quando distal. 
Na hipospádia o que vem junto? A alteração do meato uretral,o encurvamento peniano e o capuchão 
(esse excesso de prepúcio). O diagnóstico, na teoria, deve ser feito ainda na sala de parto, deve ser 
encaminhada ainda na maternidade. 
Genitália deve ser examinada em todo exame físico das crianças menores, agora se for maior, 
adolescente, apenas quando houver queixa. 
 
A fimose possui alta frequência no consultório pediátrico. Ocorre quando o prepúcio não pode ser 
retraído e não é possível expor a glande. A fimose é normal até os 2 ou 3 anos (fimose fisiológica), passando 
dessa idade é patológica, ou se antes dessa idade ele tem infecção urinária de repetição, inflamação da glande 
(balanopostite), aí isso vamos avaliar se vai precisar de cirurgia ou não. A saída de esmegma é normal. 
 
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A parafimose é quando o prepúcio é retraído e não volta, geralmente essas crianças tem um grau de 
fimose, tem um anelzinho mais para baixo e essa parte fica fazendo um estrangulamento, um efeito 
constritivo bem no sulco coronal, dificultando o retorno venoso e linfático, a mucosa torna-se edemaciada. 
Se vocês virem esse caso aqui, tem que encaminhar urgente para o hospital. Para evitar a parafimose deve-
se ensinar as crianças a cobrir a glande (“encapar o pinto”) com o prepúcio após fazer xixi. 
 
Balanopostite é uma inflamação tanto da glande quanto do corpo do pênis, dá muito em criança 
pequena, porque não limpa direito o órgão. 
Confundem muito com parafimose, mas na balanopostite o prepúcio pode voltar e na parafimose não. 
 
 
 
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Pênis embutido, a mãe geralmente vai chegar falando: “doutora, ele só urina se eu apertar, ele 
transborda a urina e tem infecção urinária de repetição”. A criança não tem o pênis pequeno, ele apenas está 
“escondido”, devido à ausência do “ângulo pênis-escrotal”. Basicamente para corrigir isso é uma cirurgia 
plástica. 
 
Priapismo é uma ereção involuntária do pênis e isso dói muito. Uma condição associada a isso é a 
anemia falciforme. Trata-se de uma condição de emergência e deve-se mandar a criança logo para o hospital. 
 
CASO CLÍNICO 5 
Joaquim, 4 anos, foi andar de bicicleta e viu "estufar" uma "bola" ao lado direito da virilha. Relatou o 
ocorrido a sua avó que, concomitantemente, percebeu que o “ovinho” dele do mesmo lado não estava na bolsa 
também. Avó lembrou que médico da maternidade disse que o “ovo” ia descer e que não era para se preocupar. 
Mas a mãe do Joaquim levou no médico particular que solicitou um US. 
 
 
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Vamos primeiro para o diagnóstico: andar de bicicleta e estufou uma bola = hérnia. Além disso, ela 
não vê o testículo dentro da bolsa, isso é distopia testicular / criptorquia / criptorquidia (o normal é o testículo 
descer até os 6 meses de vida). Essa patologia (distopia testicular) aumenta o risco de CA e de infertilidade. 
 Hérnia e distopia testicular o diagnóstico é clínico, não precisa de USG, TC ... Criança que tem aumento 
do volume na região inguinal aos esforços (choro, tosse, evacuar, jogar bola e etc), choro e etc. 
No exame físico, deve-se palpar o abdome, fazer a expressão (inspeção) (bolsa escrotal hipotrófica 
pode indicar a ausência do testículo), palpar os testículos para ver se já estão dentro da bolsa, depois analisa-
se a região inguinal e se for criança grande pede para fazer Valsalva. 
 
 
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A hidrocele só tem água, não tem um conteúdo em si. No exame físico você vai colocar uma lanterna 
e vai ficar vermelhinho (transiluminação). 
Lembrando da embriologia ... os testículos são formados no abdome, vem desde o rim, 
“retroperitonealmente” até a bolsa escrotal, através do conduto perionio-vaginal (Nas meninas, esse conduto 
acompanha o ligamento redondo, até o grande lábio. Nos meninos, acompanha o canal inguinal até a bolsa 
escrotal). O testículo pode assumir várias posições. O diagnóstico de distopia testicular é clínico! Caso o 
testículo não tenha se formado, anorquia. 
Sinal da Seda de Gross – 
ao palpar a região sente-se os 
dois folhetos do saco herniário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Presença do ovário no saco herniário.