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Artralgias
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
	Caso clínico 
ID: I. S. B., 14 anos, sexo feminino, natural e residente em Cassilândia-GO, estudante.
QD: Febre, dores nas juntas e “ínguas” há 14 dias.
HPMA: Mãe refere que adolescente, há 14 dias, iniciou quadro de “ínguas” dolorosas sem vermelhidão ou calor local em regiões cervical anterior, bilateralmente, região axilar direita e em regiões inguinais associado à picos febris de 38ºc – 39ºC que ocorriam pela manhã e à tarde. Associado ao quadro apresentava dor nas articulações do joelho esquerdo e cotovelo direito, com calor local e pouco edema, além de dorsalgia de moderada intensidade que prejudicavam a movimentação. 
Relata ainda aparecimento de manchas eritematosas, com bordas elevadas e região central esbranquiçada, indolores e não pruriginosas difusas pelo corpo, porém, predominando em tronco, face e membros superiores, medindo inicialmente 1x1cm e evoluíam para cerca 2x2cm. 
Há 10 dias refere que associou-se ao quadro inapetência, disfagia, além de falta de ar e inchaço na face e membros, progressivos. 
Pela idade e sinais e sintomas, suspeita-se de doença sistêmica 
Febre e linfonodomegalia, pensar em:
1. Doença neoplasia - Linfoma 
2. Doença paraneoplásica. Manchas podem ser fungos 
3. Doença inflamatórias infecciosa – HIV; artrite reacional por doença viral; HTLV...
4. Doenças inflamatórias não infecciosas, de caráter autoimune: artrite autoimune; lúpus 
	Procurou PS em sua região há cerca de 5 dias e não foi atendida devido a idade (sic), alegando não ter pediatria naquele serviço. 
Buscou então atendimento em UBS mais próxima e lhe foi prescrito amoxicilina por via oral. Fez uso desta medicação por 5 dias, porém sem apresentar melhora do quadro interrompeu seu uso. 
Há 1 dia, resolveu vir para Rio Preto procurar atendimento, uma vez que a mãe considerava a filha “realmente doente”.
ISDA: 
Refere alimentação pouco diminuída devido a desconforto para deglutição.
Hábito intestinal regular.
Diurese pouco diminuída.
Refere queda de cabelo mais importante no período.
Sem outras queixas.
AP: 
Nascida de parto normal, a termo (não se lembra de peso ou comprimento e não trouxe cartão da criança)
Nega intercorrências na gestação e no parto.
Vacinação em dia segundo relato da mãe (não apresentou cartão de vacina)
Menarca há 3 semanas.
Refere cerca de 5 internações prévias. 
Há 2 anos esteve internada em investigação para Síndrome de Evans, na ocasião apresentou púrpura trombocitopênica idiopática associada à anemia hemolítica auto-imune e esplenomegalia. Recebeu terapêutica com corticoterapia.
Há 1 ano foi internada por quadro semelhante ao atual (febre, adenite, manchas na pele e artralgia em punhos, cotovelos e quadril à direita) melhorando após uso de antibioticoterapia. 
Nega trauma, alergias, cirurgias prévias e uso de medicações.
Diagnóstico de anemia hemolítica auto-imune teste de coombs direto 
	AF: 
Pai saudável. 
Família do pai com histórico de câncer (de mama e útero em tias) e também de diabetes mellitus.
Mãe saudável.
Irmãos: quatro irmãs por parte de pai saudáveis (27 anos, 21 anos, 18 anos e 11 anos) e três irmãs por parte de mãe saudáveis (16 anos, duas gêmeas de 11 anos).
Hábitos de vida:
Reside em casa de alvenaria, sem mofo e sem forro no teto, com saneamento básico completo (apenas água encanada). 
Possui animal doméstico (gato) em casa. 
Alimentação: equilibrada.
Frequenta escola com bom rendimento escolar. Está cursando o 9ºano.
Sinais vitais e antropométricos: PA: 110x70mmHg FC:98bpm FR:24irpm SatO2:92% em ar ambiente Glic. capilar: 89mg/dL Peso:43,3Kg Alt: 1,64m Tax:38,8oC
EF: 
G: Bom estado geral, nutrida, descorada (++/4+), hidratada, acianótica, anictérica, ativa, reativa, taquipneica, febril. Linfonodos cervicais, axilares e inguinais palpávies, maiores c/ ~ 2 cm, fibroelásticos, não aderidos, dolorosos.
OROFARINGE: sem hiperemia com ausência de placas purulentas ou úlceras orais
AR: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, porém reduzido em bases, sem ruídos adventícios. 
ACV: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros. 
Linfonodos com características não malignas 
Bulhas hipofonéticas em menina magra Raio X de tórax 
	Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal.
PELE: presença de lesões palpáveis de cerca de 2x2cm, eritematosas, com região central empalidecida, não dolorosas ou pruriginosas, localizadas em tronco, face, MMSS e poucas em MMII. Não desaparecem a digitopressão.
EXTREMIDADES: bem perfundidas e com edema (+/4+), calor local e dor à mobilização de cotovelo direito e joelho esquerdo.
NEUROLÓGICO: GCS:15, vigil, consciente, orientada, sem déficits neurológicos localizatórios, ausência de sinais meníngeos.
 
Dor, edema local artrite (diagnóstico clínico)
Hipóteses diagnóstico:
1. Doença inflamatória autoimune
2. Doença neoplásica 
3. Doenças infecciosas
Avaliação do paciente com queixas musculoesqueléticas 
Objetivos:
· Diagnóstico preciso
· Providenciar o tratamento no momento mais oportuno
· Evitar exames diagnósticos desnecessários 
· Identificar condições que representem “sinais de perigo” agudos, focais/monoarticulares
Abordagem:
· Determinar a cronológica (aguda X crônica)
· Determinar a natureza do processo patológico (inflamatório X não inflamatório)
· Determinar a extensão do comprometimento (monoarticular, poliarticular, focal, generalizado)
· Localizar anatomicamente a queixa (articular X não articular) – grandes ou pequenas articulações 
· Considerar primeiramente os distúrbios mais comuns 
· Formular um diagnóstico diferencial 
Punção de articular
Indicações
Diagnóstica – para saber se tem infecção, inflamação e processos não-inflamatórios 
· Artrite inexplicada com efusão sinovial 
· Suspeita de artrite séptica
· Suspeita de artropatias induzidas por cristais 
· Avaliação de resposta terapêutica em artrite séptica 
Terapêutica
· Drenagem de grandes efusões, hemartrose
· Alívio para elevada pressão intra-articular
· Injeção de medicamentos, como esteroides e anestésicos locais 
Contra-indicação 
Coagulopatias
Infecções locais ou sistêmica (cuidado: celulites)
Material utilizado 
Tubos coletores para contagem de células, avaliação de cristais e cultura
Anestésico, gaze, seringa, agulhas....
Análise do fluido sinovial 
Normal:
· Transparente, claro e viscoso 
· Quantidade média = 1ml
· Ácido hialurônico viscosidade
· Sem elementos de coagulação 
Testes 
Exame citológico: análise quantitativa de células (citometria) e contagem diferencial (citologias). Avalia-se também a presença de cristais. 
Exame bioquímico:
· Glicose: concentrações no líquido sinovial normal e em condições não-inflamatórias é aproximadamente = plasmática, com diferença < 10mg/dl. Processos infecciosos e inflamatórios = diferenças significativas. 
· Proteínas: valores aumentados em processos inflamatórios e sépticos
· Desidrogenase láctica: artrite reumatoide, gota e artrites infecciosas 
 
Doenças
Quando poliartrite atinge os pés e mãos, devemos localizar muito bem, pois tem doenças especificas. 
 
Exames
 
	Exames laboratoriais
	Exame
	 
	 Valores de referência
	Hb/Ht
	10,6/30,8
	12,5 a 15,5g/dL / 35 a 45%
	VCM
	92,6
	80 a 98 fL
	HCM
	29,0
	27 a 32 pcg
	CHCM
	32,0
	31 a 36 g/dL
	RDW
Reticulócitos
	13,0
2,3
	11,5 a 14,5 %
0,5 a 1,5% (corrigidos)
	Leucócitos
	7.200
	3.500-10.500/mm3
	Prómielocitos
	0
	0
	Mielócitos
	0
	0
	Metamielócitos
	0
	0
	Bastões
	3
	0 – 3%
	Neutrófilos
	68
	36 -66%
	Basófilos
	0
	0 – 100
	Eosinófilos
	0
	40 – 400
	Linfócitos
	18
	25 – 45%
	Monócitos
	1
	2 – 10%
	Plaquetas
	273.000
	150.000 a 400.000/mm3
	
	Exame
	 
	 Valores de referência
	Na / K
	141/ 5,2
	135 a 145mEq/L / 3,5 a 5,0 mEq/L
	Cr / U
	1,3 / 101
	0,7 a 1,0 mg/dL / 20 a 44mg/dL
	PCR
	6,1
	3 mg/dL
	VHS
DHL
	60
420
	Até 8mm/h
120 a 300 U/L
	TGO / TGP
	34 / 14
	5 a 40 U/L / 7 a 56 U/L
	FA / GGT
	234 / 188
	3 a 37 U/L / 8 a 61 U/L
	BD/ BI
	1,2 / 0,7
	até 1,0mg/dL / até 0,2mg/dL
	Amilase
	113
	60 - 180 U/LCoombs direto
	Positivo
	Negativo
	Coombs indireto
	Negativo
	Negativo
· Anemia normocitica normocrômica
· Neutrofilia relativa
· Potássio um pouco elevado 
· Creatinina para menina de 14 anos de 44kg elevada insuficiência renal 
		pHa
	7,25
	7,35 a 7,45
	paO2
	98
	80 a 120
	paCO2
	30
	35 a 45
	HCO3
	18
	22 a 26
	BE
	· 1
	-2 a +2
	SatO2
	98
	94 a 98%
	Lactato
	4
	4,5 a 14,4
Acidose metabólica associada a uma alcalose respiratória 
	TSH: 2,3 (0,3-5,0 uUI/mL)
T4 livre: 1.6 (0,75-1,80 ng/dL)
PTH: 38 (10-65 pg/mL)
Cortisol de 8h: 11,6 (5,4 - 25,0 µg/dL)
Troponina: 0,02 (<0,016 ng/mL)
CKMB: 12 (26 a 155 U/L)
CPK: 250 (10 a 170 U/L)
Colesterol total: 280 (< 200 mg/dL)
HDL: 36 (>40 mg/dL)
Triglicerídeos: 580 (< 150mg/dL)
Hipertrigleceridemia muito alta
Disfunção renal + edema de MMII + hipertrigliceridemia pensar em síndrome nefrônica 
Sd. nefrótica: edema de MMII em crianças e adolescentes; hipoalbumineia, proteinúria, hipertrigliceridemia 
		Exame
	 Urina 1
	 Valores de referência
	Cor
	Amarelo citrino
	Amarelo citrino
	Aspecto
	límpido
	límpido
	Densidade
	1020
	1005 a 1035
	pH
	6,0
	5,5 e 7,0
	Glicose
	0
	Ausente
	Proteínas
	200
	< 10 mg/dL  ou ausente
	Cetonas
	Ausente
	Ausente
	Urobilinogênio
	 Ausente
	Ausente
	Ertitrócitos
	400.000
	 < 5 cel/campo ou < 10.000 cél/mL
	Leucócitos
	 200.000
	< 5 cel/campo ou < 10.000 cél/mL
	Nitrito
	Negativo
	Negativo
	Cristais
	 Raros
	Ausentes ou raros
	Células epiteliais
	 Abundantes
	Ausentes ou raras
	Cilindros
	Celulares abundantes
	Ausentes ou raros
	Bactérias
	Ausentes
	Ausentes ou raras
	Dismorfismo eritrocitário
	Positivo (++)
	Negativo
Paciente não fecha diagnóstico para síndrome nefrôtica 
Disforfismo eritrócitário positivo glomerulopatia – glomerulonefrite 
	 
Para pessoa muito magra complexo QRS está muito estreito 
Radiografia de tórax com derrame pleural bilateral 
	
Tomografia em janela de mediastino derrame pleural bilateral + derrame pericárdico pequeno para moderado 
	TC de tórax: presença de linfonodos nas regiões axilares, mais evidente à direita. Derrame pleural bilateral de moderada quantidade. Derrame pericárdico moderado. Sem outras alterações.
TC de abdome: Aspecto tomográfico normal.
TC de crânio: Aspecto tomográfico normal.
Ecocardiograma: derrame pericárdico moderado, sem repercussão hemodinâmica, com função cardíaca normal.
Evolução:
Na admissão foi firmada a hipótese diagnóstica de adenite e iniciado ampicilina / sulbactam que usou por 12 dias e, posteriormente, foi substituída por amoxicilina + clavulanato por mais 7 dias totalizando 19 dias de antibioticoterapia. 
Entretanto, durante internação, adolescente evoluía com persistência do quadro, sem melhora clínica com a terapêutica instituída. Passou a apresentar variação do aspecto das lesões de pele, que se tornaram mais hiperemiadas, algumas adquiriram aspecto violáceo, com piora das lesões na vigência de febre. Apresentava ainda oscilação de tamanho das linfonodomegalias relatadas e presença de fenômeno de Raynaud.
 
 
Fenômeno de Raynaud ≠ Doença de Raynaud
 
	Evolução:
No 25º dia de internação, a menor apresentou uma crise de ansiedade e evoluiu com alteração notória do seu humor basal, tornando-se introspectiva, pouco comunicativa e passou a se negar a comer e ingerir os medicamentos propostos, sem nenhuma explicação.
No 28º dia apresentou um episódio convulsivo. Realizado TC de crânio após o quadro, cujo laudo não mostrou anormalidades. 
Evoluiu ainda com surgimento de úlceras aftóides orais, eritema malar e perda ponderal progressiva de cerca de 4 kg no período.
Além disso teve piora progressiva da função renal, com leucocitúria e hematúria dismórfica.
Sorologias:
· VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): reagente 
· FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption): negativo
· CMV IgG positivo e IgM negativo 
· Toxo IgG positivo e IgM negativo 
· HIV 1 e 2: Não reagente
· Anti-HBs: positivo, Anti-HBc: negativo, Anti-HBe: negativo
· Anti-HCV IgM: negativo
Imunoglobulinas:
· IgA 196 (70 a 400)
· IgE 258 (<200)
· IgG 2220 (700-1600)
· IgM 99,8 (40 a 230)
Não é só sífilis que da VDRL positivo, doenças reumatológicas também podem dar 
	Auto anticorpos (Provas reumatológicas):
· FAN (Fator Anti-Nuclear): núcleo reagente, nucléolo negativo, citoplasma negativo, aparelho mitótico negativo, placa metafásica negativo, título: 1/640.
· Fator reumatoide: negativo
· Anti-DNA nativo: negativo
· Anti-Histona: negativo
· Anti-cardiolipina - IgG: negativo e IgM: positivo
· Anti-coagulante lúpico: positivo
· Anti-Beta 2 glicoproteína I – IgG: neg e IgM: positivo
Painel ENA (Antígenos Nucleares Extraíveis)
· Anti RO: não reagente
· Anti-LA: não reagente
· Anti-SM: reagente
· Anti RNP: reagente
· Anti-P: reagente
FAN positivo não significa doença, precisa da clínica para fazer diagnóstico 
	Biopsia do linfonodo - Diagnóstico:
1. Linfadenite necrotizante rica em histiócitos e esparsos neutrófilos. Presença de vasculite de pequenos vasos.
2. Dermatite crônica perivascular superficial e profunda com atividade de interface e espessamento da membrana basal
*Nota: As alterações histopatológicas observadas na pele e no linfonodo, aliadas aos achados clínicos e laboratoriais correspondem aos achados morfológico associados ao lúpus eritematoso sistêmico.
Para fechar diagnóstico de lúpus critérios diagnósticos 
	Realizado contato com a reumatologia pediátrica que orientou a instituição de pulsoterapia com metilprednisolona (30mg/kg – máximo 1g/dia) e ciclofosfamida, iniciado naquele momento. 
Realizado concomitantemente o albendazol 400mg por 3 dias (profilaxia de estrongiloidíase) e solicitado consulta com a oftalmologia para realização de fundoscopia.
*Fundoscopia: sem uveíte anterior. Ceratite em 1/3 inferior de olho E. Pólos posteriores normais.
Apresentou melhora do quadro neurológico após terapêutica instituída.
Entretanto, paciente seguiu com padrão de piora da artralgia que passou a acometer também as articulações interfalangianas distais e proximais, metacarpo-falangianas, punhos, cotovelos, ombros, quadril, tornozelos e dedos dós pés. 
Foi transferida para serviço de reumatologia pediátrica do HB para dar seguimento ao tratamento com pulsoterapia.
Diagnóstico
Lúpus Eritematoso Sistêmico com atividades:
· Cutânea
· Hematológica
· Renal
· Articular
· Serosite
· Neuro-psiquátrica
· FAN +
Tratamento 
· Pulsoterapia
· Metilprednisolona D5/5 
· Ciclofosfamida
· Hidroxicloroquina 400mg 2ª a 6ª feira
· Prednisona 60mg/dia
· Carbonato de cálcio
· Omeprazol
· Nistatina oral
Evolução:
No D5 de pulsoterapia com metilprednisolona paciente evoluiu com hipotensão e bradicardia que respondeu à administração de fase rápida. 
Realizado ECG cujo laudo mostrou ritmo de bradicardia sinusal leve; FC: 53bpm em DII (oscila entre 45 e 60 bpm) Sem alterações morfológicas; PR normal e QT normal. Conclusão: Arritmia sinusal respiratória com bradicardia sinusal leve.
Após 36 dias de internação paciente recebe alta hospitalar com melhora clínica significativa com o tratamento empregado com orientações e programação de acompanhamento pela reumatologia.
Exame físico da alta hospitalar
ECTOSCOPIA: Paciente em bom estado geral, ativa, comunicativa, caquética, hipocorada (+/4+), hidratada anictérica, acianótica, afebril.
PESO: 39Kg
PELE: melhora importante das lesões em membros e tronco, praticamente ausentes em face.
Microadenopatia cervical e inguinal
Oroscopia: melhora das úlceras orais, permanecendo ainda algumas esparsas em assoalho da língua.
ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC=72bpm (deitada)
AR: murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente, sem ruídos. FR=20irpm, SatO2=99%
Abdome: plano, normotenso, sem VMG. Leve dor à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda.
Extremidades: perfusão preservada, sem edemas, ausência de fenômeno de Raynaud.Lúpus 
Doença auto-imune inflamatória multissistêmica crônica de causa desconhecida.
Autoanticorpos + complexos imunes
Padrão bimodal de mortalidade: PRECOCE X TARDIO 
Principais alvos: mulheres (9:1)
Mecanismo
Patogênese multifatorial 
· Fatores genéticos – HLA I e II
· Perda de tolerância ao Self – (IgG)
· Fatores ambientais – UVB - Infecciosos
· Imunocomplexos patogênicos
· Fatores hormonais - Estrogênios
Tudo isso associado, causa uma Hiperrreatividade linfócitos B e T + + Disfunção Linfócitos T + Redução do Clearance de IC.
Os principais auto-anticorpos são contra Antígenos nucleares formação de IC deposição na pele, sinóvia, glomérulos, serosas...
Manifestações clínicas
Extremamente variadas
Apresentações leves (oligossintomáticos) a fulminantes. Na maioria dos casos, ocorrem crises (momentos de atividades e outros de remissão).
Sintomas constitucionais são comuns (fadiga, febre, perda ponderal...)
OBS: O conjunto particular de acometimentos de determinado paciente tende a aparecer nas primeiros 5 anos de doença.
Mucocutêneas:
· Eritema malar
· Lesões discóides
· Lupús cutâneo subagudo
· Fotossensibilidade
· Lesões mucosas: orais/nasofaríngeas
· Outras: lúpus bolhoso, lúpus profundo, paniculites, eritema nodoso, eritema pérnio.
 
 
 
Articulares:
· Poliartrite intermitente – grandes/pequenas 
· Artropatia de Jaccoud
· Osteonecrose asséptica (ossos longos) 
· Miosites: fraqueza muscular, aumento de CPK
Renais
· Síndromes nefríticas ou nefróticas
· Edema, hematúria, proteinúria, hipertensão arterial, oligúria, perda de função renal.
· Associam-se à presença de anti-ds-DNA
· Formas mesangiais: mais brandas
· Formas proliferativas: mais agressivas – pior prognóstico em termos de IRC dialítica.
Hematológicas
· Anemia da doença crônica
· Anemia hemolítica
· Leucopenia e linfopenia
· Plaquetopenia 
Psíquico 
· Disfunção cognitiva leve
· Alterações da personalidade
· Depressão
· Demência 
· Psicose Lúpica
· OBS: tem associação com a presença do anticorpo anti-fosfolípide (SAAF)
Neurológico 
· Cefaléia
· Convulsões
· AVE isquêmico ou hemorrágico
· Neuropatia periférica
· Mielite transversa 
· Meningite asséptica 
Pulmonares
· Serosite pleural
· Hipertensão pulmonar
· Hemorragia alveolar
· Pneumonites agudas e crônicas (fibrose)
· Bronquiolite obliterante (BOOP)
Vasculares
· Aterosclerose acelerada
· Risco aumentado p/ doenças cardiovasculares
· Eventos trombóticos (antifosfolípides)
Cardíacas
· Pericardites
· Miocardites
· Endocardite de Libman-Sacks (asséptica)
Classificação 
1 - Idiopático
· 
· Discóide (cutâneo crônico) 
· > 90 % dos casos permanece limitado a pele
· ANA (Anticorpo Anti-Nuclear): positivo
· Cutâneo subagudo 
· 10 % dos pacientes
· ANA negativo
· Acentuada fotossensibilidade 
· Lesões podem ser semelhantes às da psoríase/ eritema polimorfo
· Raro acometimento renal e SN
· Rash cutâneo 
· Lesões anulares
· Sistêmico 
· Sistêmico de início tardio 
· Início após 50 anos
· 15 % dos casos
· Raro acometimento renal e de sistema nervoso
· Neonatal 
2- Sistêmico induzido por medicamento
Raramente duram mais de 6 meses com a suspensão do medicamento. 
Raro acometimento renal e SN
ANA positivo/Anti-Histona 
Drogas implicadas: hidralazina, procainamida, clorpromazina, isoniazida, penicilamina, fenitoína, metildopa, infliximab...
O LES é uma doença que apresenta inúmeros diagnósticos diferenciais dependendo da extensão e gravidade do acometimento sistêmico.
Critérios diagnósticos
 
Biopsia renal define lúpus quando tem depósito de CUQ
Tratamento
Medidas gerais:
· 
· Boa relação Médico-paciente
· Educação sobre a doença
· Nutrição balanceada
· Atividades de lazer 
· Protetor solar FPS 15 ou superior 
· Evitar sol das 10 – 16h 
· Uso de corticóide/ diabetes / hipertensão / descalcificação óssea...
Medicamentoso:
· Prednisona é utilizada na dose inicial de 0,5 a 2 mg/Kg/dia (em caso de impossibilidade – substituir por Hidrocortisona ou metilprednisolona)
· Tópico Hidrocortisona a 1%, são aplicados 1 a 3 vezes ao dia
· Hidroxicloroquina < 7mg/kg (máx. 200mg/dia) avaliações oftálmicas regulares, incluindo a visão de cor e testes de campo visual.
· AINES (crises de artrite – atenção para a função renal)
· Nos casos em que não há resposta aos corticóides e antimaláricos as medicações mais utilizadas são: ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, talidomida, dapsona, rituximabe (anti-CD20), entre outros.