Pneumonia Adquirida na Comunidade

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE 
 
➢ O agente etiológico mais comum é o 
Streptococcus pneumoniae – o 
“pneumococo”, um diplococo Gram-positivo. 
➢ Acomete o paciente fora do ambiente 
hospitalar ou até 48 horas de sua admissão. 
 
FATORES DE RISCO: idoso (>65 anos), portadores 
de fibrose cística, imunossuprimidos, alcoolismo, 
tabagismo, pacientes em período pós-operatório, 
outras doenças respiratórias, outras infecções 
bacterianas, infecção por HIV, desnutrição e 
imunidade baixa. 
 
➢ A contaminação geralmente é por 
microaspiração das VAS. Mas pode ser por 
inalação de aerossol contaminado do 
ambiente (Legionella) ou por via 
hematogênica (S. aureus). 
➢ Quando temos que saber quem é o agente 
causador? PAC grave; não respondedores 
ao ATB empírico e internados em UTI. 
➢ NÃO deve atrasar o início do tratamento 
devido a exames para definir o agente. 
 
QUADRO CLÍNICO: calafrios com tremores, 
seguidos de febre alta (39-40oC), dor torácica 
pleurítica e tosse produtiva com expectoração 
purulenta (esverdeada). 
O exame físico pode revelar prostração, taquipneia 
(FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 100 bpm) e 
hipertermia (TAx > 38oC). 
A síndrome de consolidação é caracterizada pela 
presença do som bronquial (“sopro tubário”), 
aumento do frêmito toracovocal, submacicez, 
broncofonia e pectorilóquia fônica. 
 
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico é suspeito com base 
na apresentação clínica e infiltrado visto na 
radiografia do tórax. 
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: 
Hemocultura, Gram + cultura do escarro; 
Pesquisar antígeno urinário, broncoscopia com 
coleta de lavado broncoalveolar ou aspirado 
endotraqueal, toracocentese (se derrame pleural), 
sorologia, PCR e biópsia pulmonar (se necessário). 
 
 
SOBRE O AGENTE ETIOLÓGICO: 
 
PENSAR EM ANAERÓBIOS QUANDO: 
✓ Dentes em mal estado de conservação; 
✓ Expectoração fétida e volumosa; 
✓ Se é por aspiração, vai mais fácil para o 
brônquio direito. Então o acometimento vai 
ser mais neste local. 
 
PENSAR EM PSEUDOMONAS AERUGINOSA 
QUANDO: 
✓ Pneumopatia estrutural (bronquiectasia e 
DPOC) 
✓ Uso crônico de corticoides; 
✓ Uso recente de antibiótico. 
 
PENSAR EM PNEUMONIA ATÍPICA QUANDO: 
✓ Quadro insidioso; 
✓ Tosse seca, febrícula. 
✓ Geralmente não aparece consolidação no 
raio-x 
✓ Mycoplasma pneumoniae 
✓ Clamydophyla pneumoniae 
✓ Legionella pneumophila 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
 
Quadro radiológico compatível + um critério maior ou 
dois critérios menores. 
 
CRITÉRIOS MAIORES 
✓ Tosse 
✓ Expectoração 
✓ Febre > 37,8 
 
CRITÉRIOS MENORES 
✓ Dor torácica 
✓ Dispneia 
✓ Ausculta pulmonar alterada 
✓ Confusão mental 
✓ Leucocitose > 12000 
 
ATENÇÃO PNEUMONIA NO IDOSO: 
✓ Tosse, febre, dispneia são MENOS 
prevalentes. 
✓ Pode ter confusão mental, diminuição da 
capacidade funcional 
✓ Descompensa a doença de base 
✓ 2/3 dos casos apresentam taquicardia e 
taquipneia 
 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: 
➢ Até 10% dos RX em PNM são normais. 
➢ Resolução completa das alterações 
radiológicas ocorre em 2 semanas ou mais 
após a apresentação inicial do quadro. 
 
 
 
 PNEUMONIAS JULIA CAVALARI 
➢ Sempre pedir PA e perfil. 
 
RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE 
BIOMARCADORES 
 
PCR = inespecífico pois eleva em quadro 
inflamatório. 
PROCALCITONINA: mais específica para infecção 
bacteriana, não se eleva em infecção viral. 
 
TRATAMENTO 
 
1) Definir o LOCAL do tratamento: CURB-65 
 
 
 
➢ CURB-65 possui viés, como não englobar 
comorbidades, imagem radiológica, oxigenação, fatores 
econômicos, julgamento clínico. Então levar tudo isso 
em consideração também. 
 
2) Tratar farmacologicamente a PAC: 
 
AMBULATORIAL: previamente sadio e sem uso de 
ATB nos últimos 3 meses. 
➢ Amoxicilina ou amox + clavulanato ou 
macrolídeos: azitromicina ou claritromicina. 
➢ Com fatores de risco, doença grave, uso 
recente de ATB: B-lactâmico + macrolídeo 
➢ Tratamento de 5-7 dias. 
➢ Quinolonas somente se alergia aos 
anteriores. 
 
ENFERMARIA: 
➢ Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou 
cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um 
macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) 
➢ Amoxicilina + clavulanato 
➢ Levofloxacino ou moxifloxacino em 
monoterapia. 
➢ Tratamento de 7 a 10 dias. 
UTI: sempre dois ATBs. 
➢ Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou 
cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um 
macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) 
➢ Cefalosporina de 3ª + quinolona respiratória. 
➢ Tratamento de 7 a 14 dias. 
 
 
➢ Tabela acima do livro de residência da USP. 
 
 
FALHA TERAPÊUTICA: ausência de melhora ou 
uma piora do quadro clínico e radiológico após 48-72 
horas. 
➢ Pode ser por diagnóstico correto, com droga 
errada ou patógeno errado. 
➢ Pode ser por diagnóstico errado. Pensar em 
outros diagnósticos diferenciais. 
 
PREVENÇÃO: 
Vacina influenza (gripe): diminui a incidência em 
idosos, institucionalizados, portadores de IRC, ICC, 
DPOC. 
Vacina pneumocócica 23: diminui a incidência e 
gravidade da PNM. 
 
 
PNEUMONIA NOSOCOMIAL 
 
➢ Surge após 48 horas de internação 
hospitalar. 
➢ Pensar em Gram – (principalmente 
entéricos). Pensar em Klebsiella e 
Pseudomonas. 
➢ PAVM: pneumonia associada a ventilação 
mecânica após 48-72 horas de tubo. 
 
PATOGÊNESE: além da microaspiração, tem 
contaminação por tubos, sondas, cateteres. 
 
TRATAMENTO: visa cobrir PSEUDOMONAS 
(hospital) e Pneumococo. 
 
• PNEUMONIA NOSOCOMIAL COM BAIXO RISCO 
DE MORTE + PAVM SEM FATOR DE RISCO PARA 
MDR OU MRSA: 
➢ Pipe-tazo (tazocin) OU Cefepime ou 
ceftazidima OU Mero ou imipenem OU 
Levofloxacino. 
 
➢ MANTEM betalactamicos + quinolonas. Só 
tira os macrolideos (que fazia na PAC). 
➢ Obs: se risco para MRSA colocar 
VANCOMICINA ou LINEZOLIDA. 
 
• PN COM ALTO RISCO E MORTE OU FATOR DE 
RISCO PARA MDR OU MRSA. 
➢ Pode estar infectado com Pseudomonas 
multirresistente. 
➢ Betalactâmico antipseudomonas (cefepime, 
tazocin) + quinolona (levo ou cipro) OU + 
aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, 
tobra) + vancomicina ou linezolida.