Tutoria - Pneumonia

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1 Melinna Cardoso P5 
Tutoria de Semiologia II – 22.07 
Objetivos: 
✓ Pesquisar sobre os termos 
desconhecidos; 
✓ Relacionar a sintomatologia com os 
possíveis diagnósticos; 
✓ Identificar os exames específicos de 
acordo com as hipóteses diagnósticas. 
 
1. Termos a esclarecer: 
• Hemoptoico: Indivíduo que, através da 
tosse, expele sangue dos pulmões, 
traqueia e brônquios; quem sofre de 
hemoptise. 
• Trepopneia: Tipo de dispneia que 
surge, em geral, em decúbito lateral, 
devido à patologia contralateral. 
• Vômica: expulsão, por meio da tosse, 
de secreções supuradas provenientes 
dos pulmões. Ocorre quando uma 
cavidade é drenada, bruscamente, para 
o brônquio. 
• Pectorilóquia: Audição percetível das 
palavras pela auscultação sobre a 
parede torácica e que, em regra, é 
indicativa de consolidação 
parenquimatosa pulmonar. 
 
2. Sinais e sintomas: 
• Principais manifestações clínicas: 
dispneia e tosse (seca ou produtiva); 
• Exame físico: 
Inspeção: Expansibilidade diminuída; 
Palpação: Frêmito toracovocal 
aumentado; 
Percussão: Submacicez ou macicez; 
Ausculta: Respiração brônquica 
substituindo o murmúrio vesicular, 
broncofonia ou egofonia, 
pectorilóquia e estertores finos. 
 
Fonte: Exame Clínico: Bases para a prática 
médica, 6ª edição. 
 
3. Exames complementares: O diagnóstico da 
PAC é realizado com base no quadro 
clínico, devendo ser confirmado pela 
radiografia de tórax. Indica-se a 
realização de tomografia 
computadorizada (TC) de tórax apenas se 
houver dúvida diagnóstica e suspeita de 
complicações, como derrame pleural 
loculado. A identificação etiológica da 
pneumonia é desnecessária em pacientes 
ambulatoriais, devendo ser iniciado o 
tratamento empiricamente. Nos casos de 
PAC grave, deve-se tentar o diagnóstico 
etiológico, visto que se associa a menor 
mortalidade. Pode-se realizar 
hemoculturas, exame do escarro, 
aspirado traqueal e lavado 
broncoalveolar para obtenção do agente 
etiológico. Testes sorológicos não devem 
ser utilizados rotineiramente. 
PNEUMONIA 
A pneumonia é definida como uma doença 
inflamatória aguda de causa infecciosa 
(bactérias, fungos, vírus) que afeta os espaços 
aéreos. 
• A pneumonia adquirida na comunidade 
(PAC) é aquela adquirida fora do ambiente 
hospitalar ou desenvolvida nas primeiras 
48 horas após a internação. 
• Já a pneumonia adquirida no hospital 
(PAH) manifesta-se após 48 horas da 
admissão hospitalar. 
Etiologia: 
• Em relação à PAC, o Streptococcus 
pneumoniae (Pneumococo) é o agente 
mais frequente em todas as idades, sendo 
responsável por cerca de dois terços das 
PACs. 
 
Entre todos os agentes, os típicos – S. 
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, K. 
pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e P. 
aeroginosas – mais frequentemente cursam com 
um quadro típico de típico de pneumonia. 
Os atípicos - Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydophila pneumoniae, Legionella 
 
2 Melinna Cardoso P5 
pneumophila e os vírus respiratórios – cursam 
com um quadro mais arrastado, com predomínio 
de tosse com pouca expectoração e febre baixa, 
lembrando mais um quadro gripal. 
 
• Quando se trata de PH, até o 4º dia de 
internação (início precoce), são mais vistos: 
Pneumococo, M. catarrhalis e H. influenzae. 
S. aureus sensíveis à oxacilina; já os agentes 
mais frequentes após o 5º dia de 
internação (início tardio), são: 
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia colli, 
Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter spp 
e S. aureus resistentes à oxacilina. 
Vale ressaltar que os agentes etiológicos variam 
entre as instituições e, por isso, é importante 
conhecer a flora local para que o tratamento seja 
mais específico e eficaz. 
Clínica: 
• Pacientes com Pneumonia costumam 
apresentar quadro de tosse com ou sem 
expectoração, dispneia, febre e dor 
torácica, porém, outros sintomas menos 
comuns podem aparecer, como dor 
pleurítica, mialgias, anorexia e fadiga. 
• Ao exame físico, pode ser visto 
taquicardia, taquipneia, hipotensão, 
crepitações, redução dos murmúrios 
vesiculares, aumento do frêmito 
toracovocal, sinais de consolidação. 
 
Em relação aos idosos, o limiar de suspeita para 
pneumonia deve ser mais baixo, pois os mesmos 
podem não manifestar febre, tosse ou dispneia, e 
geralmente apresentam-se confusos, com 
mudanças na capacidade funcional e ainda 
agravamento de uma doença de base 
preexistente. 
Diagnóstico: 
• O diagnóstico é baseado nos achados 
clínicos – febre, tosse, dispneia, dor 
torácica - juntamente com exame físico – 
estertores crepitantes, sinais de 
consolidação, taquipneia e taquicardia – e 
alterações radiológicas. 
• Os principais padrões de alterações vistas 
na radiografia de tórax são: consolidação 
lobar, focos de consolidação, opacidades 
intersticiais e cavitação. 
• Outros testes diagnósticos: 
- Hemograma: completa o diagnóstico 
clínico, podendo apresentar leucocitose 
(>12.000) ou leucopenia (< 60mmHg) ou 
hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) e indicar 
suplementação de oxigênio ou internação 
na UTI. 
- Hemocultura: geralmente indicada aos 
pacientes com pneumonia considerada 
grave ou refratária ao tratamento. 
 - Cultura de escarro: difícil obtenção de 
amostras adequadas e com qualidade. 
Deve ser realizado apenas quando há 
condições adequadas. 
 
Geralmente solicitados para pacientes com 
indicação de internação em UTI, refratários ao 
tratamento, alcoolistas, com doenças hepáticas 
ou pulmonares graves, entre outros. 
 
Tratando-se de Pneumonia Hospitalar, 
considera-se o diagnóstico quando há um 
infiltrado radiológico novo ou progressivo 
associado à pelo menos dois dos seguintes 
critérios: febre; secreção traqueal 
purulenta; leucopenia ou leucocitose; e 
hipoxemia. 
 
Na PH, é sempre recomentado colher escarro ou 
aspirado traqueal, caso o paciente esteja 
intubado. 
 
Estratificação de risco: 
• A avaliação da gravidade do quadro do 
paciente é importante para determinar se 
há ou não necessidade de internamento. 
• Atualmente, o critério para internação mais 
utilizado para aqueles pacientes com PAC 
é o CURB-65: 
C – nível de consciência (avaliar se há 
confusão mental) 
U – ureia > 50 mg/dL 
 
3 Melinna Cardoso P5 
R – frequência respiratória ≥ 30 ipm 
B – “blood pressure” PAS < 90 mmHg e/ou 
PAD ≤ 60 mmHg 
65 – idade > 65 anos 
 
Pontuação CURB 65: 
0 – 1: Tratamento ambulatorial 
2: Internação de curta estadia ou 
tratamento ambulatorial supervisionado 
≥3: Internação hospitalar 
5: Considerar leito em UTI 
 
Utilizar os critérios da ATS pera definir 
internação na enfermaria ou UTI Critérios 
da ATS: 
UTI se 1 critério maior ou 3 critérios 
menores: 
• Critérios maiores: instabilidade 
hemodinâmica com necessidade de 
vasopressores (choque séptico), 
necessidade de ventilação mecânica, 
ventilação não invasiva, FiO2 > 40% 
para manter saturação de oxigênio > 
90%. 
• Critérios menores: FR ≥ 30 ipm, 
PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrado multilobar, 
confusão ou desorientação, uremia, 
leucopenia, trombocitopenia, 
hipotermia, hipotensão necessitando 
reposição volêmica grave. 
Tratamento: 
A terapia antimicrobiana é iniciada de forma 
empírica. 
Pneumonia adquirida na Comunidade: 
• Tratamento ambulatorial: Empírico, busca 
cobrir os patógenos mais comuns (S. 
pneumoniae, M. pneumoniae, C. 
pneumoniae, H. influenza) 
Os antimicrobianos recomendados sãoa 
Azitromicina e a Claritromicina 
(macrolídeos). 
 
• Pacientes com comorbidades: 
azitromicina ou claritromicina + β-
lactâmico OU fluoroquinolona 
(levofloxacino, moxifloxacino, 
gemifloxacino). 
Se houver suspeita de aspiração e infecção por 
anaeróbios, associar β-lactâmico (exemplo: 
amoxicilina) com inibidores de β-lactamase 
(clavulanato ou sulbactam). 
OBS: Caso o paciente tenha alergia à 
penicilina, administra-se clindamicina. 
Duração do tratamento – até que o paciente 
se torne afebril por 72h; de 7 a 14 dias para os 
germes atípicos. 
• Internação em enfermaria: 1ª dose via 
parenteral nas primeiras 4 horas após 
admissão hospitalar. 
• Antimicrobianos mais usados – 
Levofloxacino, Moxifloxacino, 
Gatifloxacino (fluroquinolonas) OU 
Azitromicina OU Claritromicina 
(macrolídeos) associados a β-lactâmicos 
com inibidores de β-lactamase OU 
Cefalosporina de 2ª ou 3º geração 
(Cefuroxima, Cefotaxima, Ceftriaxone). 
• Internação em UTI: o tratamento será 
semelhante ao de pacientes internados na 
enfermaria, caso o paciente não apresente 
risco para infecção por pseudomonas. 
Entretanto, não se deve utilizar 
fluoroquinolonas em monoterapia. Preferir 
a combinação de β-lactâmicos + 
Macrolídeos OU β-lactâmicos + 
Fluoroquinolonas. 
Caso haja fatores de risco para 
pseudomonas, deve-se utilizar um β-
lactâmico antipseudomonas 
(piperacilina-tazobactam ou cefepime ou 
ceftazidima ou meropenem ou imipenem) 
+ ciprofloxacino. 
Pneumonia Hospitalar: 
Tratamento deve ser iniciado sempre por via 
endovenosa, sendo transferido para via oral a 
depender da resposta do paciente. 
 
4 Melinna Cardoso P5 
Recomenda-se usar antibiótico de menor 
espectro quando é possível identificar o 
patógeno, e, em casos de culturas negativas, 
suspender os antimicrobianos, com objetivo 
de evitar excesso de drogas de amplo espectro 
e emergência de germes multirresistentes. 
• Pneumonia de início precoce: os 
antimicrobianos mais utilizados são 
Levofloxacino, Moxifloxacino 
(quinolonas) OU Amoxicilina + 
clavulanato, Amoxicilina + sulbactam, 
Ampicilina + sulbactam (β-lactâmicos + 
inibidores de β-lactamase) OU 
Ceftriaxone (Cefalosporina de 3ª geração 
sem atividade antipseudomonas). 
• Pneumonia precoce grave/de início 
tardio/risco de resistência: terapia 
combinada com dois agentes 
antipseudomonas – Cefepime, 
Ceftadizima (cefalosporinas com 
atividade antipseudomonas) OU 
Meropenem (carbapenêmico) OU 
Piperacilina-Tazobactam + 
Ciprofloxacino ou Levofloxacino OU 
Gentamicina (aminoglicosídeo) + 
Vancomicina. 
Referências bibliográficas 
 1. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of 
Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-
Hill, 2015. 
2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil 
Medicine. 25th ed. Philadelphia: 
ElsevierSaunders, 2016. 
3. MARTINS, M. A.; CARRILHO, F. J.; ALVES, V. 
A. F.; CASTILHO, E. A.; CERRI, G. G. Clínica 
Médica, volume 2: doenças cardiovasculares, 
doenças respiratórias, emergências e terapia 
intensiva. 2. ed. Barueri, Sp: Manole Ltda, 2016. 
7 v. 
4. SCHWARTZMANN, Pedro V. et al. 
Pneumonia comunitária e pneumonia 
hospitalar em adultos. Medicina (ribeirão 
Preto), Ribeirão Preto, v. 43, n. 3, p.238-248, 
julho/setembro 2010.