AULA 02 PAULO ROBERTO - VENTILAÇÃO MECÂNICA

Prévia do material em texto

1 Raissa Novelli – LAB.HAB. – PAULO ROBERTO. 
Ventilação Mecânica na Emergência 
Aula 02 
TIPOS DE VM 
VNI e VMI: A principal diferença entre eles é a 
interface utilizada para ofertar a ventilação. VNI é 
definida pela utilização de uma via aérea artificial 
acoplada de maneira externa ao paciente. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA 
Deve ser considerada naquele paciente que não 
apresentou melhora com oferta de O2 suple-
mentar com outros métodos, como a máscara de 
alto fluxo. O paciente deve ter: drive respiratório 
e estar consciente, ECG 15, colaborativo, porque a 
máquina vai oferecer uma ajuda, mas quem dispa-
ra o aparelho e quem ventila é o próprio paciente. 
Modos: CPAP: • Consiste no uso de pressão expi-
ratória final continua (PEEP); • Oferta pressão 
constante ao longo de todo ciclo respiratório (insp 
e exp); • Utilizado, a princípio, para correção de 
hipoxemia. BiPAP: • Consiste no uso de dois níveis 
de pressão por meio de uma interface não 
invasiva; • É uma combinação de pressão de 
suporte e pressão positiva continua nas vias 
aéreas; • As pressões inspiratórias (IPAP) e 
expiratórias (EPAP) são devidamente ajustadas no 
aparelho; • Adequado para oferecer suporte 
inspiratório e manter a pressão positiva nas vias 
aéreas. Contraindicações a VNI: • Indicação de 
IOT ou VMI; • PCR; • Impossibilidade de proteção 
das vias aéreas; • Secreção abundante com risco 
de aspiração; • Agitação importante ou recusa do 
paciente; • Rebaixamento do nível de consciência 
(exceto em paciente com DPOC e hipercapnia); • 
Falência orgânica não respiratória (encefalopatias, 
arritmias malignas, HDA ou instabilidade hemo-
dinâmica); • Trauma ou deformidade facial; • 
Distensão abdominal; • Obstrução de via aérea; • 
Vômitos incoercíveis. Monitorização com 
frequência: • SatO2 (alvo entre 88-92%), PaCO2 e pH 
arterial. Uso clínico na emergência: • DPOC 
exacerbada: sempre BiPAP (VNI é primeira linha) → 
pode ser utilizada em pacientes com 
rebaixamento do nível de cons-ciência associado a 
hipercapnia; • EAP cardio-gênico: CPAP ou BiPAP 
→ diminui pré-carga do VD e melhora contrati-
lidade do VE; • Asma: poucas evidencias, e o uso 
da VNI não deve impossibilitar a terapia inalatório; 
• Doenças neuromusculares crônicas: paciente 
pode apresentar quadros bulbares, com perda da 
capacidade de proteção das vias aéreas e risco de 
aspiração; • Síndrome de hipoventilação por 
obesidade: poucas evidencias, mas amplamente 
utilizada na prática. Provável benefício pela 
relação com IResp; • Pós-extu-bação; • IResp 
hipoxêmica em imunossuprimidos: VNI está 
relacionada a piores desfechos. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
Não há critérios que impõem a necessidade de IOT 
e instituição da VMI. Essa decisão envolve um 
conjunto de variáveis que são interpretadas em 
conjunto: • Julgamento clínico; • Incapacidade de 
manutenção adequada da oxigenação a despeito 
de O2 suplementar; • Ventilação espontânea ina-
dequada e/ou intenso trabalho respiratório, a 
despeito de suporte ventilatório não invasivo; • 
Incapacidade de proteção de via aérea associada 
ao rebaixamento do nível de consciência (ECG ≤ 8). 
 
 
 
2 Raissa Novelli – LAB.HAB. – PAULO ROBERTO. 
CICLO RESPIRATÓRIO 
❶ Fase inspiratória: o ventilador realiza a insu-
flação pulmonar. ❷ Ciclagem: termina a inspi-
ração, por meio de um volume ajustado admi-
nistrado na ventilação com volume controlado 
(VCV), uma pressão administrada durante um pe-
ríodo ajustado na ventilação com pressão con-
trolada (PCV) ou pelo término do esforço inspi-
ratório do paciente na ventilação com pressão de 
suporte (PSV). ❸ Fase expiratória: após fecha-
mento da válvula inspiratória e abertura da válvula 
expiratória, permitindo que a pressão do sistema 
respiratório equilibre-se com a PEEP determinada 
no ventilador. ❹ Disparo: termina a expiração e 
ocorre a abertura da válvula inspiratória (disparo) 
do ventilador, iniciando nova inspiração. 
 
*Momento em que já houve a exalação completa e 
ainda não se iniciou nova inspiração; é a denominada 
“pausa exalatória”, fase muito importante para se ter a 
certeza de que já houve exalação completa, sem risco 
de formação de auto-PEEP no decorrer do tempo. 
MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS 
Assistida: • Iniciado, controlado e finalizado pelo 
paciente; • Pressão de suporte (PSV): o paciente 
precisa de drive respiratório. Controlado: • 
Iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador; • 
O paciente está sedado + analgesia. Assisto-
controlado (A/C): • Iniciado pelo paciente, 
controlado e finalizado pelo ventilador. 
Ventilação de Respaldo: deixar programado na 
ventilação assistida, se o paciente entra em 
apneia, após 10 seg passa para modo controlado. 
Ventilação Controlada a Pressão (PCV) 
 • O ventilador aplica uma pressão predeter-
minada nas vias aéreas e o volume corrente, bem 
como o fluxo inspiratório resultantes, depende da 
impedância do sistema respiratório e do esforço 
do paciente; • Na ventilação a pressão, a variável 
de controle e o limite são dados pela pressão e a 
ciclagem pelo tempo inspiratório. melhor controle 
das pressões de pico e de platô; • Desvantagem: 
incapacidade de controlar o volume corrente → 
risco de volutrauma. 
Ventilação Controlada a Volume (VCV) 
• Cada respiração gerada pelo aparelho segue um 
padrão de curva fluxo/tempo predeterminado; • 
O volume corrente (VC) é definido matemati-
camente pela área da relação fluxo/tempo, o VC 
resultante é fixo e não sofre influência do esforço 
do paciente; • Na ventilação a volume, a variável 
de controle é o VC, o limite é o fluxo e a ciclagem 
ocorre a volume; • As pressões são consequência 
da mecânica ventilatória e do VC; • Desvantagem: 
ausência de controle da pressão de pico das vias 
aéreas e pressão de platô → risco de barotrauma. 
 
AJUSTE INICIAL DO VENTILADOR 
VCV: FiO2: • Inicia a 100%; • Alvo de SatO2 92-96% 
(normoxia); • Evitar hiperoxia (SatO2 97-100% - des-
truição alveolar), aumenta mortalidade. Tempo ins-
piratório (TI): • 1 segundo (fisiológico). Relação I:E 
(ins/exp): • nesse modo é consequência da FR e TI, 
não tem como alterar. FR: • 12-18irpm. VC: • 5-
8mL/kg calculado pelo peso ideal (♂: altura – 100; 
♀: altura – 110), começar com 5mL/kg; • Se o VC 
está menor do que o determinado pensar em: 
escape, manômetro inadequado, cuff rompido, 
obstrução no tubo (secreção), vazamento nos 
conectores, paciente acordando (compete com a 
ventilação) → Se ainda está baixo, considera 
aumentar PEEP ou mudar para o modo PCV + 
medidas clínicas de acordo com a condição de 
base. Sensibilidade: • 2-3. PEEP (mantém os alvéolos 
distendidos): • 3-5 cmH2O (fisiológico), começar com 
5cmH2O; • Pode aumentar de acordo com 
necessidade, mas quanto maior, maior a chance 
 
3 Raissa Novelli – LAB.HAB. – PAULO ROBERTO. 
de repercussão hemodinâmica. PCV: FiO2: •100%. 
TI: • 1 segundo. Relação I:E: • pode ser ajustada ou 
depender da FR e TI; • Importante avaliar causa: 
Na asma, uma relação I:E maior (1:3) pode ser 
benéfica (para eliminar o CO2), enquanto na SARA 
uma relação menor (1:1,5) é favorável para o 
paciente (otimiza o TI, para melhorar a função do O2). 
 ↑ FR ~ ↓ I:E – ↓ I:E ~ ↑ TI 
FR: • 12-18irpm. Sensibilidade: • 2-3. PEEP: • 
5cmH2O (até 20/25); • Paciente com congestão 
importante ou atelectasia pode ser necessário 
elevar PEEP. PCV: • 10 (inicial), máximo: 30; • PCV 
10 e VC baixo → otimiza PCV → se não melhorou 
aumenta PEEP (objetivo atingir o VC ideal -fórmula-). 
Obs.: Se SatO2 baixa aumentar PEEP ou aumentar FiO2 
(melhora a troca gasosa). 
Parâmetros VCV PCV 
FiO2 100% 100% 
TI 1seg 1seg 
Relação I:E - 1:2 
FRm 12-18 12-18 
VC 5mL/kg peso ideal X ↑ 
PEEP 5-20 5-20 
PCV X 10-30 ↑ 
Sensibilidade 2-3 2-3 
Obs.: Se paciente em modo A/C com FRmandatória de 
16 e a FRtotal está de 30, o paciente está fazendo 
14irpm a mais do que as mandatórias. Nessecaso 
aumentar a sedação e passar para modo controlado. 
COMPLICAÇÕES 
 
ASSINCRONIAS 
São associadas ao aumento do trabalho 
respiratório e prolongamento da VM. 
AJUSTES ESPECÍFICOS NA VMI 
Insuficiência respiratória hipercápnica (DPOC, 
Asma): • Prolongamento do tempo expiratório (I:E 
> 1:3) e baixa FR (10-15), para minimizar a hiper-
insuflação; • Hipercapnia permissiva (pH 7,2 – 7,35) 
para evitar elevadas pressões; • Alvo de SatO2 
entre 88-92%. 
 
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo 
(SDRA): • Critérios de Berlim: a classificação se dá 
pela relação PaO2/FiO2 com PEEP ≥ 5cmH2O ◦ Leve: 
200-300; ◦ Moderada: 100-200; ◦ Grave: ≤ 100. • 
Limitar o volume corrente (4-6ml/kg de peso 
corporal predito) e Pplatô <30; • Evitar o uso de 
ventilação oscilatória de alta frequência em pa-
ciente com SDRA moderada ou grave; • Utilizar 
posição prona por > 12 horas em SDRA grave; • 
Considerar manobras de recrutamento pulmonar. 
 
FONTE BIBLIOGRÁFICA 
Medicina de emergência: abordagem prática/ 
editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 14. ed., 
rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2020. 
Manual de Walls para o manejo da via aérea na 
emergência [recurso eletrônico] / Organizadores, 
Calvin A. Brown III, John C. Sakles, Nathan W. Mick; 
tradução: André Garcia Islabão ; revisão técnica: 
Denis Colares Siqueira de Oliveira, Hélio Penna 
Guimarães. – 5. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019. 
Medicina intensiva : abordagem prática / editores 
Luciano César Pontes de Azevedo, Leandro Utino 
Taniguchi, José Paulo Ladeira, Bruno Adler 
Maccagnan Pinheiro Besen. -- 4. ed. rev. e atual. -- 
Barueri, SP : Manole, 2020.