Ventilação Mecânica na Emergência

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Ventilação Mecânica na Emergência: 
Professor: Paulo Roberto – Aula: II 
Letícia Moreira Batista 
 A insuficiência respiratória aguda (IRespA), que pode decorrer da falência em ventilar ou em oxigenar, é a principal 
indicação de ventilação mecânica (VM). 
Pode ser dividida em: 
1. IRespA hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg) associada a esforço respiratório sem melhora após aporte adequado de O2 
(cateter nasal, máscara de Venturi, máscara não reinalante e ventilação não invasiva quando indicada). Caracteriza-se 
por baixa relação PaO2 /FiO2 (P:F) e necessidade de pressão positiva para otimizá-la. 
o O tratamento de suporte, pois, envolve aumentar a fração inspirada de O2 (FiO2 ), as pressões de vias aéreas 
e o recrutamento de segmentos pulmonares com a aplicação de pressão expiratória positiva (PEEP). 
2. Hipercápnica (PaCO2 > 55 mmHg em pacientes não retentores crônicos), em especial quando associada a falência 
ventilatória e/ou carbonarcose. Alguns autores apontam para o diagnóstico quando os níveis de PaCO2 aumentam em 
10 mmHg em relação aos valores basais. 
o O manejo envolve a manutenção da ventilação alveolar (ventilaçãoalveolar = ventilaçãominuto – 
ventilaçãoespaço morto ; sendo a ventilaçãominuto o produto do volume corrente pela frequência respiratória). 
 Não há critérios uniformes na literatura que impõem a necessidade de intubação orotraqueal e instituição da VM 
invasiva. Essa complexa decisão envolve um montante de variáveis que precisam ser interpretadas em conjunto: 
o O julgamento clínico é primordial. 
o Incapacidade de manutenção de adequada oxigenação (frequentemente considerada SatO2 > 90%), a 
despeito de O2 suplementar. 
o Ventilação espontânea inadequada e/ou intenso trabalho respiratório (objetivamente associado a taquipneia), a 
despeito de suporte ventilatório não invasivo. 
o Incapacidade de proteção de vias aéreas usualmente, todavia não exclusivamente, associada a rebaixamento 
do nível de consciência (escala de coma de Glasgow ≤ 8). 
Tipos de VM: VNI e VI – A principal diferença entre eles é a interface utilizada para ofertar a ventilação. A VNI é definida pela 
utilização de uma via aérea artificial acoplada de maneira externa ao corpo do paciente. Normalmente a VNI é utilizada como 
alternativa a VM por oferecer vantagens e eliminar complicações associadas a IOT e INT 
Ventilação Não Invasiva: 
 Consiste no uso de pressão expiratória final contínua (CPAP) ou dois níveis de pressão (BiPAP) nas vias aéreas por 
meio de uma interface não invasiva. 
 Seu uso pode diminuir taxas de intubação e tempo de internação no pronto-socorro e na unidade de terapia intensiva 
(UTI), porém, quando utilizada de maneira incorreta, pode acarretar prejuízos ao paciente, incluindo aumento de 
mortalidade. 
 Os equipamentos utilizados envolvem a interface escolhida (máscara facial total, nasal, oronasal, helmet) e o ventilador 
(ventiladores não invasivos, ventiladores convencionais de suporte invasivo, dispositivos portáteis para homecare). 
 Os modos de ventilação não invasiva mais frequentemente utilizados são: 
o CPAP (continuous support ventilation): oferta uma pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório 
(inspiração e expiração). Utilizado, a princípio, para correção de hipoxemia. Obviamente, não pode ser usado 
com pacientes sem adequada respiração espontânea nem como suporte àqueles sem drive ventilatório. 
o BiPAP (bilevel positive airway pressure): trata-se de uma combinação de pressão de suporte e uma pressão 
positiva contínua nas vias aéreas. As pressões inspiratórias (IPAP) e expiratórias (EPAP) são devidamente 
ajustadas no aparelho. É um modo adequado para oferecer suporte inspiratório e manter a pressão positiva 
nas vias aéreas. 
 Contraindicações a VNI: 
o Indicação de intubação orotraqueal ou VM invasiva 
o Parada cardiorrespiratória 
o Impossibilidade de proteção das vias aéreas Secreção abundante com risco de aspiração 
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o Agitação importante ou recusa do paciente 
o Rebaixamento do nível de consciência (exceto em 
paciente com DPOC e hipercapnia) 
o Falência orgânica não respiratória (encefalopatias, 
arritmias malignas, hemorragia digestiva alta ou 
instabilidade hemodinâmica) 
o Trauma ou deformidade facial 
o Neurocirurgia ou cirurgia facial recente 
o Obstrução de via aérea Anastomose esofágica recente 
(evitar pressurização acima de 20 cmH2O) 
Ventilação Mecânica Invasiva: 
 O ciclo ventilatório: 
 
 Os componentes da VM incluem as seguintes variáveis: 
o Variável de controle: trata-se do objetivo ventilatório, definida por volume ou pressão. 
o Variável de trigger: fator que inicia a inspiração, como alteração na pressão/fluxo ou um tempo definido. 
o Variável limite: valor máximo durante a inspiração, fluxo em VCV e pressão em PCV. 
o Variável de ciclagem: fator que encerra a inspiração. 
 Mecânica Ventilatória: 
 
o Resistência das vias aéreas (Rva): dada pela variação de pressão no sistema respiratório em razão do fluxo do 
ar (Rva = Ppico – Pplatô /fluxo) – valores normais entre 4-8 cmH2O/L/s em VM. 
o Complacência estática (Cst): dada pela variação do volume pulmonar em razão da variação de pressão 
alveolar (Cst = volume corrente/Pplatô – PEEP) – valores normais entre 50-80 mL/cmH2O. 
o Constante de tempo: resistência × complacência estática (são necessárias 3-5 constantes de tempo para 
esvaziamento alveolar adequado). 
 Modos Ventilatórios Básicos: VM nada mais é que um computador 
ATENÇÃO: 
Todo paciente em VNI deve ser monitorizado 
clinicamente com frequência. A SatO2 deve ser 
medida com constância (alvos entre 88-92%), e a 
PaCO2 e o pH arteriais, acompanhados de 
maneira intermitente. 
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o Assisto-controlados: (?) 
 Pressão (PCV): melhor controle das pressões de pico e de platô (o volume corrente é consequência da 
mecânica ventilatória e dos ajustes das pressões). 
 Volume (VCV): melhor controle do volume corrente (pressões são consequência da mecânica 
ventilatória e do volume corrente). 
o Espontâneos: 
 Pressão de suporte (PSV): o paciente necessita ter drive respiratório (iniciar precocemente, sempre 
que possível). 
 Alvo de Oxigenação: 92-94% 
Início da IOT: Mesmo para todos (padrão), depois vai ajustar 
 Ex: Considerar PCO2 mais alta – Hipercarbia permissiva 
 Pode-se usar volume ou pressão 
o FiO2 no início a 100% (Depois desmama, pois hiperóxia é danosa) 
o Tempo inspiratório: 1s 
o Relação I:E – Não consegue ajustar no modo VCV 
(Consequência do tempo e frequência) 
o Cuidado: Vai aparecer as configurações do último uso 
o Na sara, a relação I:E é 2:1 – Risco controlado 
o Frequência: Varia 12-18 (Muda e a proporção também) 
o Volume corrente: Baseado no peso ideal 
o Sensibilidade: Recurso para deflagrar o gatilho da 
respiração, principalmente no modo assistido 
o PEEP: 3-5 cmH2o (Fisiológico), há casos em que vai ser diferente da fisiólogica, como na atelectasia. 
 Cálculo de PEEP ideal: Modo incremental | Modo decremental (Casos de SARA gravíssima) 
 Tudo configurado? Verificar se o paciente está recebendo o que foi programado. Se =, ok. Se diferente, verificar: 
o Pré-paciente: Vazamento, manômetro obstruído, falha no fornecimento de O2 
o Inerentes ao tubo: Tubo pequeno, obstruído, etc 
o Pós tudo: Pulmão – Derrame pleural, ascite, queimadura gra, asma. Nesse caso: Melhorar medidas clínicas | 
PEEP | Mudar modo para PCV 
 PCV. Diferença: Ao invés de garantir volume corrente, garante pressão. 
Parâmetros PCV VCV 
Disparo Tempo (ventilador) 
Pressão ou fluxo (paciente) 
Tempo (ventilador) Pressão ou 
fluxo (paciente) 
Ciclagem Tempo (ciclagem ocorre quando o 
ventilador atinge a pressão 
determinada no tempo inspiratório) 
Volume (ciclagem ocorre quando o 
ventilador atinge o volume 
determinado) 
Volume corrente Regular a pressão inspiratória ou 
∆P objetivando Vt = 6-8 mL/kg 
Regulagem direta do Vt 
PEEP 3-5 cmH2O inicialmente com ajuste, 
conformenecessário 
3-5 cmH2O inicialmente com 
ajuste, conforme necessário 
Volume Corrente: 
5-8 ml/kg (Há uma boa margem de erro) 
Ex: 1,70m de altura = Considera os decimais, ou 
seja, 70kg, para homem e mulher. 
 
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FiO2 Inicialmente a 100% com ajuste 
posterior objetivando SatO2 93-97% 
Inicialmente a 100% com ajuste 
posterior objetivando SatO2 93-
97% 
FR Inicialmente entre 12-16 rpm com 
ajuste de tempo inspiratório visando 
à relação I:E em 1:2 ou 1:3 
Inicialmente entre 12-16 rpm com 
ajuste de fluxo visando à relação 
I:E em 1:2 ou 1:3 
 
Parãmetros específicos dos modos 
ventilatórios 
Tempo inspiratório – 0,8-1,2 s 
visando à relação I:E em 1:2 ou 1:3, 
a depender da FR 
Fluxo – 30-60 L/min visando à 
relação I:E em 1:2 ou 1:3, a 
depender da FR 
Aquecimento e umidificação Utilizar métodos passivos, optar por 
métodos ativos quando o paciente 
apresentar secreção espessa 
Utilizar métodos passivos, optar 
por métodos ativos quando o 
paciente apresentar secreção 
espessa 
 
Assincronias: São associadas a aumento do trabalho respiratório e prolongamento da VM. 
 VM na insuficiência respiratória hipercápnica: 
o Pacientes obstruídos graves (asma e DPOC) 
 ASMA: IR crônica agudizada: 
 O2 
 Broncodilatador: Berotec (fetonerol – cuidado, é arritmogênico) | Atrovent (ipratrópio) (3x) 
 SF + Atrovent + Berotec, se não tiver arritmia, cuidado em especial com idosos 
 Corticoide (Hidrocortisona EV) 
 Sulfato de Magnésio se nada deu certo ou se muito rápido (2g EV) 
 Tudo isso com cabeceira elevada, próxima a 90º 
 Intubação associada a drogas 
 Reavalia em 24h 
 Minimizar a hiperinsuflação dinâmica durante a ventilação controlada com o prolongamento do tempo 
expiratório (I:E ≥ 1:3) e baixa frequência respiratória (10-15 ipm); níveis de sedação mais profunda 
podem ser necessários. 
 Em pacientes com obstrução grave ao fluxo aéreo, a estratégia de hipercapnia permissiva (pH entre 
7,2-7,25) é adequada para se evitar elevadas pressões e consequente VILI (ventilator induced lung 
injury). 
 Nesses pacientes, principalmente em DPOC exacerbada, convêm alvos de SatO2 conservadores entre 
88-92%. 
 Recomenda-se iniciar ventilações espontâneas assim que possível, porém a hipercapnia crônica e a 
fraqueza de musculatura respiratória podem requerer VM controlada por mais tempo, eventualmente 
até que a resistência das vias aéreas seja reduzida. 
 Em asma exacerbada, sugere-se primeiramente tratar a hiperinsuflação dinâmica e, em segundo 
plano, as anormalidades nas trocas gasosas. 
 Quanto a DPOC é exacerbada, a estratégia é semelhante. A VM foca na correção da hipoxemia, ao 
passo que evita a hiperinsuflação e permite o adequado tempo para a resolução da condição 
respiratória. 
 Pode-se realizar uma pausa expiratória no ventilador e verificar que a PEEP aferida pelo equipamento 
é maior que a PEEP regulada (extrínseca). Como estratégias adicionais, recomenda-se realizar a 
intubação com cânulas mais calibrosas sempre que possível, a diminuição do espaço morto não 
fisiológico e o aumento do tempo expiratório. 
 Observações: 
o Não é necessário o ajuste do valor de CO2 da gasometria arterial para valores fisiológicos. 
o Pode-se tolerar hipercapnia se o pH estiver em valores aceitáveis. 
o Em caso de rápida deterioração clínica e hemodinâmica, deve ser excluída a hipótese de 
pneumotórax hipertensivo secundário a barotrauma. 
IMPORTANTE: Sempre REAVALIAR, REEXAMINAR, para RETRATAR! 
Pressão de suporte: Inicialmente alta (8 é a mínima | basal), para isso, avalia-se com gasometria, transfusão, avaliar distúrbios 
hidroeletrolíticos, etc. (Para diminuir, deve fazer uma varredura antes) 
1. Controlada: Paciente não tem drive 
2. Assisto-controlada: Transição 
3. Assistida: Paciente estável e com drive ventilatório 
4. Extubação 
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A medida que o paciente vai acordando: Diminui a sedação de hora/hora, 
reavaliando a gasometria, se o paciente está desconfortável (tem lesão 
orgânica ou só agitado?) 
Se não deu: Regredir com a sedação 
Tenta outro dia, se despertar tranquilo após lorazepan | prometazina | haldol ótimo 
Se agitar, regredir para reiniciar o desmame em outro momento 
Deve ser preconizada a retirada do paciente da VM o mais rápido possível quando clinicamente viável. Em geral, esse 
processo é realizado no ambiente de terapia intensiva, porém pode ser feito na emergência em vigência de avaliação criteriosa 
das indicações e da passagem do paciente pelo teste de respiração espontânea 
Objetivos da aula: 
 Saber quando entubar 
 Como iniciar a IOT 
 
 
Extubação? 
 Preparar material de aspiração 
 Evitar que paciente fale