VENTILAÇÃO-MECÂNICA-BASES-FÍSICAS-MODOS-TRADICIONAIS-E-APLICABILIDADE (1)

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SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 2 
2 VENTILAÇÃO MECÃNICA: BASES FÍSICAS, MODOS TRADICIONAIS E 
APLICABILIDADE ....................................................................................................... 3 
2.1 Ciclo Respiratório .................................................................................... 7 
2.2 Mecanismos de ciclagem dos aparelhos ............................................... 10 
2.2 Complacência Pulmonar .................................................................... 11 
2.3 Propriedades Resistivas do Sistema Respiratório................................. 12 
2.4 Surfactante pulmonar ............................................................................ 12 
3. MÉTODOS DE VENTILAÇÃO MECÃNICA ........................................... 15 
3.1 Ventilação ciclada a volume ............................................................... 16 
3.2 Ventilação ciclada a fluxo (Pressão de suporte) ................................. 18 
3.3 Hipercapnia permissiva ......................................................................... 19 
3.4 Estratégia inicial da VM ......................................................................... 20 
4. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA ... 21 
5. Ciclo ventilatório .................................................................................... 23 
6. Análise gráfica durante a ventilação mecânica ...................................... 24 
6.1 Curvas de fluxo .................................................................................. 24 
6.2 Curvas de pressão ................................................................................ 26 
6.3 Disparo do ventilador.......................................................................... 28 
6.4 Curvas de volume .............................................................................. 30 
7 INTUBAÇÃO E TRAQUESTOMIA ............................................................ 30 
7.1 Benefícios e complicações da traqueostomia ....................................... 33 
8 Desmame da Ventilação Mecânica ........................................................... 34 
8.1 A medição do volume de vazamento em pacientes sob VM ................. 36 
3. BIBLIOGRAFIAS ................................................................................... 38 
 
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1. INTRODUÇÃO 
Prezado aluno! 
 
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante 
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um 
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma 
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é 
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a 
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas 
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em 
tempo hábil. 
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa 
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das 
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora 
que lhe convier para isso. 
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser 
seguida e prazos definidos para as atividades. 
 
Bons estudos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2 VENTILAÇÃO MECÃNICA: BASES FÍSICAS, MODOS TRADICIONAIS E 
APLICABILIDADE 
 
 Fonte: 7comm.com.br 
A ventilação mecânica (VM) é um método de suporte para o tratamento de 
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, uma vez que 
substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea, com o objetivo de propiciar 
adequada troca gasosa, reduzir o trabalho da musculatura respiratória e diminuir a 
demanda metabólica. A ventilação mecânica pode ser classificada como não invasiva, 
a partir de uma interface externa ou invasiva, através de um tubo endotraqueal, ou 
cânula de traqueostomia (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014). 
A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório mecânico (SVM) consiste 
em aplicar, de forma invasiva ou não, uma máquina que substitua parcial ou 
totalmente a atividade ventilatória espontânea de um paciente. Estes aparelhos vêm 
se aperfeiçoando, reduzindo as repercussões fisiológicas e os problemas causados 
pelo método, aumentando sua eficácia de monitorização e introduzindo novos 
recursos de segurança (NETO, CRESPO, ARAUJO, 1996). 
Conforme estudos, a ventilação mecânica (VM) constitui um dos pilares 
terapêuticos da UTI. Desde o início de seu uso, a VM vem se mostrando como uma 
das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves, em especial, os que 
apresentam insuficiência respiratória; porém, é um procedimento invasivo não isento 
 
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de complicações, o que torna indispensável o rápido retorno do paciente à respiração 
espontânea (MUNIZ, BRAIDE, MORAIS, MACIERA, BRITO, VIANA, 2015). 
Os primeiros aparelhos surgiram no final do século XIX. Alfred Woillez 
desenvolveu um aparelho onde a caixa torácica do paciente sofria pressão negativa, 
enquanto as vias áreas do paciente mantinha contato com a pressão atmosférica 
normal. Desta forma, a entrada de ar no pulmão se dava por pressão negativa. Esses 
aparelhos ficaram conhecidos como “pulmões de aço”. Em meados dos anos 50/60, 
surgiram os aparelhos com ventilação por pressão positiva que necessitavam de uma 
via aérea invasiva. Nos anos seguintes, com a melhor elucidação da fisiopatologia de 
diversas doenças, vários conceitos e técnicas surgiram a respeito da ventilação 
mecânica (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014). 
Os pulmões têm movimentos passivos, sempre dependentes de forças 
externas. Na respiração espontânea, os músculos respiratórios geram a força capaz 
de levar o ar aos pulmões. Na respiração artificial, uma máquina gera a diferença de 
pressão entre o sistema de ventilação e a via aérea, fazendo com que o ar chegue ao 
alvéolo pulmonar. Em ambos os casos o fenômeno físico do movimento pulmonar, 
fazendo com que o pulmão receba ou libere um certo volume de gás, é influenciado 
pela impedância do sistema respiratório (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014). 
 
 
 Fonte: atualizarevista.com.br 
 
 Esta impedância se desenvolve em função da resistência elástica dos tecidos, 
da interface gás/líquido do alvéolo e do atrito entre a parede da via aérea e o fluxo de 
ar. Fontes menores de impedância (desprezíveis) são a inércia dos gases e dos 
 
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tecidos e a fricção da deformação tecidual. Devido à sua estrutura elástica, os pulmões 
são capazes de sofrer variações de volume de acordo com a tensão exercida sobre 
sua massa tecidual (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014). 
As variações de volume relacionadas às variações de pressão exercidas são 
conhecidas como complacência. Elastância é a recíproca da complacência. O pulmão 
rígido tem complacência baixa, expressa em mililitros por centímetros de água ou quilo 
pascal. O pulmão rígido tem elastância alta, expressa em centímetros de água ou quilo 
pascal por mililitro (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014). 
De acordo com Stainoff (2011), a máquina da VM movimenta os gases para 
dentro e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou positiva. A ventilação 
mecânica sofre uma grande variação de aplicação técnica em razão do estado do 
paciente. Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação 
mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, com a fase inicial ou final do período 
de intervenção da técnica. O desmame do respirador, por exemplo, é um processo 
que envolve alterações de modalidade de ventilação mecânica que pode ser invasiva 
e não invasiva. 
A ventilação mecânicainvasiva (VMI) dispõe do método invasivo seja pelo 
tubo endotraqueal ou pela traqueostomia, substituindo a respiração 
espontânea. A VMI prolongada resulta na diminuição da capacidade 
pulmonar, aumento da chance de complicações pulmonares e maiores 
índices de mortalidade e, um tempo menor de VMI reduz o tempo de 
internação e mobilidade do paciente (MELO, 2014. Apud JESUS, SILVA, 
QUEIROZ 2019). 
A ventilação mecânica tem como principal objetivo promover as trocas gasosas 
quando o sistema respiratório não é capaz de executar essa função de forma 
satisfatória. Porém, a ventilação mecânica pode ser prejudicial, causando ou 
agravando lesões pulmonares, principalmente se utilizados volumes ou pressões 
insuficientes ou demasiados. Para diminuir a incidência de lesões iatrogênicas 
causadas pelo ventilador mecânico, é primordial o conhecimento das características 
mecânicas do sistema respiratório e sua avaliação à beira do leito de maneira rápida, 
segura e que proporcione uma boa escolha dos parâmetros ventilatórios (ALMEIDA, 
2007). 
Resumindo, a VM é aplicada em várias situações clínicas em que o paciente 
desenvolve insuficiência respiratória, sendo, dessa forma, incapaz de manter valores 
adequados de O2 e CO2 sanguíneos, determinando um gradiente (ou diferença) 
 
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alvéolo-arterial de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficiência das trocas 
gasosas (por exemplo: relação PaO2/FIO2) alterados. Hipoxemia com gradiente 
aumentado indica defeito nas trocas alvéolo-capilares (insuficiência respiratória 
hipoxêmica). Hipoxemia com gradiente normal é compatível com hipoxemia por 
Hipoventilação alveolar (insuficiência respiratória ventilatória) (CARVALHO, FRANCA, 
2007). 
 
 
 Fonte: map.rotary.org.com 
 
Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos que se 
quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não 
permite boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais 
importante na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório. 
As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são (ALMEIDA, 2007): 
 Reanimação devido à parada cardiorrespiratória; 
 Hipoventilação e apneia: A elevação na PaCO2 (com acidose 
respiratória) indica que está ocorrendo Hipoventilação alveolar, 
seja de forma aguda, como em pacientes com lesões no centro 
respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia 
pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com 
limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na 
obesidade mórbida; 
 Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e 
hipoxemia. Diminuição da PaO2 resultado das alterações da 
 
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ventilação/ perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt 
intrapulmonar). A concentração de hemoglobina (Hb), o débito 
cardíaco (DC), o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as 
variações do pH sanguíneo são alguns fatores que devem ser 
considerados quando se avalia o estado de oxigenação arterial e 
sua influência na oxigenação tecidual; 
 Falência mecânica do aparelho respiratório: Fraqueza muscular 
/ Doenças neuromusculares / Paralisia; e Comando respiratório 
instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação 
exógena e abuso de drogas). 
 Prevenção de complicações respiratórias: Restabelecimento no 
pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de 
grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida; parede 
torácica instável. 
2.1 Ciclo Respiratório 
De acordo com Pádua e Martinez (2001), pode ser dividido em quatro fases: 
I- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente, 
vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da 
insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser introduzida, 
prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa; 
II- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá 
interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver sendo 
utilizada) e permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de ciclagem, 
dispondo-se de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo; 
III - Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, 
normalmente, de forma passiva; 
IV - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição pode 
ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo 
respiratório, dispondo-se de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo 
(PÁDUA e MARTINEZ, 2001). 
 
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Volume Corrente (VT): Corresponde ao volume de gás movimentado durante 
uma respiração. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal, gira 
em torno de 500 ml. Muito embora, até um passado recente, fossem empregados, em 
ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15ml.Kg-1), a abordagem atual 
é manter o volume em valores menores, em torno de 6-10 ml. Kg-1. 
Frequência Respiratória (f): Número de incursões respiratórias que o paciente 
apresenta por minuto. Valores fisiológicos giram em torno de 10 a 20 incursões por 
minuto (ipm). 
Volume Minuto (VE): Volume total de gás mobilizado durante um minuto. É 
calculado pela fórmula VE = f x VT e seus valores fisiológicos giram em torno de 7,5 
L/min. Tempo Inspiratório (TI): tempo que leva para a inspiração se completar. 
Geralmente, gira em torno de um terço do ciclo respiratório. 
Tempo Expiratório (TE): Tempo gasto para a expiração se completar. 
Geralmente, gira em torno de dois terços do ciclo respiratório. 
Tempo Total (TTot): tempo de duração de um ciclo respiratório completo. TTot 
= TI + TE. 
Fluxo inspiratório (VI): Volume de gás que passa pela via de saída inspiratória 
do ventilador, na unidade de tempo. Corresponde à velocidade com que o gás entra 
no paciente, expressa em litros por minuto. 
Pico de Pressão Inspiratória (PIP): É o maior valor de pressão atingido 
durante a inspiração do VT, durante um ciclo de ventilação mecânica. Valores 
excessivos, geralmente além de 50 cm H2O, podem cursar com traumas associados 
à ventilação mecânica, tais como pneumotórax e pneumomediastino. 
Pausa Inspiratória: período curto de tempo, correspondente à oclusão da via 
de saída expiratória, do respirador, impedindo temporariamente o início da expiração. 
É um mecanismo empregado para prolongar o TI. 
Pressão de “Plateau”: Valor da pressão das vias aéreas, medida no momento 
da pausa inspiratória. Admite-se que seja o parâmetro que melhor reflita as pressões 
alveolares no momento do término da insuflação pulmonar. Valores muito altos de 
pressão de Plateau, geralmente, além de 35 cm H2O, associem-se a lesão 
parenquimatosa, pulmonar, induzida pela ventilação mecânica. 
Pressão Expiratória (PE): Corresponde à pressão observada nas vias aéreas, 
ao final da expiração. Habitualmente, ela cai a zero, denominada, então, pressão 
 
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expiratória (ZEEP), mas podem ser feitos ajustes nos ventiladores para que ela atinja 
valores positivos (PEEP). 
Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP): Aplicação, nas vias aéreas, de 
uma pressão positiva, constante, ao final da expiração. Sua aplicação tem por 
finalidade reduzir os distúrbios das trocas gasosas, permitindo aos pacientes a 
administração de uma menor fração inspirada de oxigênio. Admite-se que seus efeitos 
terapêuticos se devam à abertura de pequenas vias aéreas e espaços alveolares 
colabados, ou, ainda, às suas repercussões hemodinâmicas. 
Alguns autores advogam que, mesmo quando ventilando pulmões normais, 
deva-se aplicar um nível baixo de PEEP, o chamado “PEEP fisiológico” (3-5 cm H2O). 
Quando ventilando pulmões com baixa complacência, valores elevados de PEEP 
podem ser necessários (5-20 cm H2O). Nessa última situação, é mais adequado 
orientar-se pelaconfecção de curvas pressão volume com a detecção dos chamados 
pontos de inflexão, mínimo e máximo. 
Fração Inspirada de Oxigênio (FIO2): Conteúdo de oxigênio na mistura 
gasosa, administrada ao paciente. Pode variar entre 0,21 e 1,0. Vale a pena lembrar 
que o uso de oxigênio em frações inspiradas, elevadas, além de 0,6, por longos 
períodos de tempo, pode levar a lesão tóxica pulmonar. 
 
 
 Fonte: medicalway.com.br 
 
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2.2 Mecanismos de ciclagem dos aparelhos 
As maneiras pelas quais os ventiladores são projetados para interromper a fase 
inspiratória e dar início à fase expiratória, recebem o nome de modos de ciclagem do 
respirador. A transição pode ocorrer basicamente através de quatro mecanismos 
(PÁDUA, MARTINEZ, 2001): 
Ciclagem a tempo: a transição inspiração/expiração ocorre após um período 
de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador. É o padrão comumente encontrado nos 
ventiladores infantis (geradores de pressão não constante) e na ventilação com 
pressão controlada (gerador de pressão constante). Nessas duas situações, o volume 
corrente não pode ser diretamente controlado, sendo uma consequência do tempo 
inspiratório, programado, assim como da pressão aplicada e da impedância do 
sistema respiratório (PÁDUA, MARTINEZ, 2001). 
Ciclagem a volume: o final da fase inspiratória ocorre, quando é atingido um 
volume pré-ajustado de gás, comumente sinalizado por um fluxômetro, localizado no 
circuito inspiratório do aparelho. Esse tipo de ventilação não permite um controle direto 
sobre as pressões geradas em vias aéreas, o que faz com que muitos desses 
ventiladores incorporem uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de 
pressão, capaz de abortar a fase inspiratória sempre que a pressão ultrapassar 
determinados níveis (PÁDUA, MARTINEZ, 2001). 
Ciclagem a pressão: o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de 
pressão alcançado nas vias aéreas. Quando a pressão atinge o valor prefixado e 
ajustável interrompe-se a inspiração, independentemente do tempo inspiratório gasto 
para atingir aquela pressão. Tais ventiladores são susceptíveis às variações de 
complacência e resistência do sistema respiratório, podendo ocorrer uma drástica 
redução de volume corrente na vigência, por exemplo, de um broncoespasmo 
(PÁDUA, MARTINEZ, 2001). 
Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que 
o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos, independentemente do tempo 
transcorrido ou do volume liberado para o paciente. A grande característica desse 
dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o 
pico de fluxo inspiratório, e, ainda, sobre o seu volume corrente. A escolha do nível 
crítico de fluxo que desativa a fase inspiratória varia de ventilador para ventilador, 
 
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existindo, porém, uma certa padronização (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um 
valor fixo entre 6 e 10 litros/minuto, por exemplo) (PÁDUA, MARTINEZ, 2001). 
2.2 Complacência Pulmonar 
Um aspecto importante a ser avaliado antes do desmame ventilatório é a 
complacência do sistema respiratório, pois desmame da ventilação mecânica pode 
ser prejudicado pela deficiente condição pulmonar do paciente. A complacência do 
sistema respiratório é definida como a inclinação da curva de pressão-volume, ou a 
variação de volume por unidade de alteração de pressão (PORTO, CASTRO, LEITE, 
MIRANDA, LANCAUTH, KUMPEL, 2008). 
 Os pulmões e o tórax são constituídos por tecidos com propriedades elásticas, 
portanto, a complacência do sistema respiratório é uma medida de sua elasticidade e 
de sua resistência à deformidade frente a qualquer força representada por graus 
variáveis de esforço. A complacência do sistema respiratório pode ser medida com o 
paciente em ventilação mecânica e sob efeito de sedação, sendo o seu cálculo 
expresso pela divisão do volume-corrente pela pressão de pico menos a pressão 
positiva ao final da expiração (PEEP) (PORTO, CASTRO, LEITE, MIRANDA, 
LANCAUTH, KUMPEL, 2008). 
 
 
 Fonte: setorsaude.com.br 
 
Para a realização da medida de complacência do sistema respiratório com o 
paciente em ventilação mecânica é recomendado realizar recrutamento alveolar 
 
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prévio, no intuito de homogeneização de todas as áreas pulmonares (PORTO, 
CASTRO, LEITE, MIRANDA, LANCAUTH, KUMPEL, 2008). 
Um dos fatores que podem interferir reduzindo ou aumentando a complacência 
do sistema respiratório é o posicionamento do paciente no leito. Atualmente se 
preconiza que ocorram mudanças de posicionamento a cada duas horas nos 
pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Estudos mostram que 
ocorrem alterações significativas da complacência do sistema respiratório entre as 
posições sentado e decúbito lateral, bem como aumento do pico de pressão 
inspiratória (PORTO, CASTRO, LEITE, MIRANDA, LANCAUTH, KUMPEL, 2008). 
2.3 Propriedades Resistivas do Sistema Respiratório 
A resistência do sistema respiratório é definida como a oposição ao fluxo de ar 
conduzido nas vias aéreas pulmonares ou pelo deslocamento de tecidos durante o 
ciclo respiratório. É a razão entre a variação de pressão e o fluxo de ar. Quando a 
passagem de ar por um tubo ocorre sem turbulência ela é dita laminar, gerando uma 
relação linear entre pressão e fluxo (ALMEIDA, 2007). 
Entretanto, a árvore brônquica é um sistema de tubos com diversos calibres, 
ramos e superfícies de parede irregulares. No pulmão, o fluxo laminar ocorre somente 
nas pequenas vias aéreas, onde a resistência total é muito baixa. Em sua maior parte, 
o fluxo transicional, apresentando características laminares e de turbulência. Nesse 
caso, a pressão resistiva contém uma componente proporcional ao fluxo e outra 
proporcional ao quadrado desse fluxo, podendo ser utilizada a equação de Rohrer 
para modelagem da pressão resistiva (ALMEIDA, 2007). 
2.4 Surfactante pulmonar 
O surfactante pulmonar (SP) é um complexo lipoprotéico que age diminuindo a 
tensão superficial, ao nível da interface ar-líquido alveolar, tendo como função 
estabilizar os alvéolos, impedindo o seu colapso ao final da expiração. O SP é um 
composto principalmente lipídico, sintetizado pelos pneumócitos tipo II (PNM II) e 
armazenado no citoplasma destas células em corpos lamelares para, posteriormente, 
ser liberado no espaço alveolar (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009). 
 
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O SP é secretado no espaço alveolar sob a forma de grandes agregados, 
formando a mielina tubular essencial para a sua organização em uma monocamada 
lipídica na interface ar-líquido alveolar. A atividade do SP na superfície alveolar 
depende, também, das suas proteínas. Sabe-se que, na lesão pulmonar aguda (LPA) 
e na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o SP sofre alterações que 
resultam no aumento da tensão superficial alveolar, com consequente 
desenvolvimento de áreas de atelectasia, formação de edema alveolar e diminuição 
da complacência pulmonar (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009). 
 
 
 Fonte: repositorio.ufscar.br 
 
Na LPA/SDRA, a deficiência do SP é ocasionada por uma série de fatores. A 
presença de substâncias no espaço aéreo, como citocinas, proteases e radicais livres 
liberados pelas células inflamatórias, pode inativar a película tenso-ativa da superfície 
alveolar. Em suma, na SDRA, as alterações no sistema de SP endógeno incluem 
(SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009): 
 Alterações dos lipídios; 
 Concentrações alteradas das proteínas; 
 Aumento do conteúdo de pequenos agregados dentro do espaço aéreo; 
 PNMII danificados por mediadores inflamatórios, comprometendo a 
síntese, a secreção e o turno ver do SP. 
Apesar de estudos experimentais e clínicos, utilizando a terapêutica de reposição 
do SP na LPA/SDRA, demonstrarem melhora nafunção pulmonar, na oxigenação e 
 
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uma tendência à redução da mortalidade, os resultados são ainda controversos, em 
função de questões que precisam ser determinadas, tais como (SILVA, GUTIERREZ, 
ROCCO, GARCIA, 2009): 
 O tipo de SF exógeno; 
 O momento mais apropriado para a administração; 
 A dose; 
 O número de aplicações; 
 A via de administração; 
 As possíveis complicações associadas ao seu uso. 
O SP é uma complexa lipoproteína que reveste a superfície alveolar dos pulmões 
de mamíferos. A principal função do SP é reduzir a tensão superficial na interface ar-
líquido dos alvéolos pulmonares, prevenindo o colapso alveolar ao final da expiração. 
Além disso, o SP possui funções imunológicas como, por exemplo, a proteção dos 
pulmões contra lesões e infecções causadas por partículas inaladas e microrganismos 
(SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009). 
O SP é produzido pelos PNM II e armazenado nos corpos lamelares para, 
posteriormente, ser liberado no espaço alveolar. Os lipídios correspondem a 
aproximadamente 80-90% de sua composição, sendo constituídos principalmente por 
fosfolipídeos, lipídios neutros (colesterol) e insaturados. A fosfatidilcolina é o 
fosfolipídio mais comum (80%), com predomínio da dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC). 
A DPPC é um componente essencial, capaz de reduzir a tensão superficial dos 
alvéolos (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009). 
 
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3. MÉTODOS DE VENTILAÇÃO MECÃNICA 
 
 Fonte: fisiointensiva.com.br 
 
Como métodos de ventilação mecânica devemos entender todo e qualquer método 
de suporte ventilatório capaz de prover, com o menor dano e custo possível, a melhor 
ventilação e oxigenação capazes de suprir a demanda do paciente. Os métodos de 
suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados 
convencionais, são os seguintes (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009): 
 Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, 
ciclada a volume ou pressão (IPPV); 
 Ventilação a pressão controlada (PCV); 
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV); 
 Ventilação com suporte pressórico (PSV); 
 Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); 
 Associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP 
Assim, temos como técnicas essenciais de suporte ventilatório aquelas que têm 
demonstrado melhorar a condução das insuficiências respiratórias, principalmente na 
SARA, isto é, as técnicas de suporte ventilatório total ou parcial, com respiradores de 
pressão positiva ciclados a tempo, pressão, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, 
suas associações, PCV, VAPSV (ventilação com suporte pressórico e volume 
garantido) (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009). 
 
16 
 
Técnicas que ainda não se tornaram convencionais, mas tem seguidores e 
indicações, também devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatório. 
Entre elas estão a hipercapnia permissiva, a relação I:E invertida, a ventilação com 
jatos de alta frequência e a ventilação com liberação de pressão em vias aéreas 
(SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009). 
3.1 Ventilação ciclada a volume 
 
 Fonte: doity.com.br 
 
Ventilação Controlada 
Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da 
frequência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do 
paciente irá contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicações estão os pacientes 
que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo Raquimedular, 
depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular) (MUCHAGATA, 2011). 
A combinação de ventilação controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a 
redução do consumo de oxigênio, sendo frequentemente empregada em pacientes 
com SARA. Adicionalmente, esta combinação, especialmente quando associada à 
hipercapnia permissiva, é utilizada para a redução do volutrauma em pacientes com 
SARA e, também, para a diminuição do Barotrauma em asmáticos difíceis de ventilar 
(MUCHAGATA, 2011). 
 
 
 
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Ventilação Assisto-Controlada 
 
No modo assisto-controlado, o ventilador “percebe” o esforço inspiratório do 
paciente e “responde” oferecendo um volume corrente predeterminado. Esse esforço 
inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de 
demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí a liberação do volume corrente. 
Assim, o paciente “trabalha” para ciclar o respirador realizar a inspiração Na presença 
de auto-PEEP aumentasse o trabalho respiratório proporcional à quantidade de auto-
PEEP presente. Um modo controlado de back-up de frequência é necessário para 
prevenir Hipoventilação (MUCHAGATA, 2011). 
 
Ventilação Mandatória Intermitente (IMV, SIMV) 
 
Na ventilação mandatória intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte 
ventilatório é determinado pela frequência do IMV. A intervalos regulares, o respirador 
libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira 
espontaneamente através do circuito do ventilador, portanto, com frequência e volume 
corrente que variarão de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV 
representa a sincronização com o movimento inspiratório; essa modificação, 
entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de “disparo”, seja uma válvula de 
demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situações aumentam o trabalho 
respiratório (MUCHAGATA, 2011). 
São vantagens do SIMV em relação à ventilação assisto-controlada: 
 Melhor sincronismo com o ventilador; 
 Menor necessidade de sedação; 
 Menor tendência a alcalose respiratória; 
 Menor pressão média de vias aéreas, com redução dos riscos de Barotrauma 
e comprometimento hemodinâmico, especialmente na vigência de PEEP; 
 Manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea. 
 
18 
 
3.2 Ventilação ciclada a fluxo (Pressão de suporte) 
Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela válvula de 
demanda, uma pressão predeterminada é mantida até que caia o fluxo inspiratório do 
paciente, habitualmente 25% do seu valor máximo. Tende a ser muito confortável, 
uma vez que o paciente detém o controle sobre o ciclo respiratório. Pode ser 
adicionada ao suporte ventilatório total ou parcial (SIMV), vencendo a resistência do 
tubo e do circuito durante a respiração espontânea (MUCHAGATA, 2011). 
A resistência ao tubo endotraqueal é função do diâmetro do tubo e do fluxo 
inspiratório. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessários para vencer esta 
resistência, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em 
pacientes com DPOC. Sua aplicação possibilita o aumento do volume corrente e a 
redução da frequência respiratória (MUCHAGATA, 2011). 
 
 
 Fonte: map.rotary.org.com 
 
O suporte ventilatório total exige altos valores de pressão de suporte (27 ± 5 
cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorização 
cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corrente ou minuto são garantidos 
por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência 
de vias aéreas. O seu uso em pacientes com DPOC não diminui a auto-PEEP, a qual, 
por aumentar o trabalho respiratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes 
(MUCHAGATA, 2011). 
 
19 
 
Assim como ocorre na ventilação A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante 
o uso de PSV na modalidade total de assistência ventilatória. No momento, a PSV não 
constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficiência respiratória 
aguda, entretanto, esforços têm sido feitos para contornar estes problemas, para que 
a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilação assistida proporcional 
e PSV com volume garantido). PEEP define-se como sendoa manutenção da pressão 
alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração (MUCHAGATA, 2011). 
3.3 Hipercapnia permissiva 
Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstrução grave das vias aéreas 
inferiores (asma, bronquiolite), não responsivas ao modo convencional de ventilação. 
Recomenda-se nas doenças pulmonares com diminuição da complacência (SARA) 
que necessitam de PIP > 30 a 35 cmH2O e FIO2 > 0,6. É contraindicada nos pacientes 
com risco de hipertensão intracraniana, nas arritmias cardíacas graves e na 
hipertensão arterial grave. Os níveis aceitáveis do pH sanguíneo devem situar-se 
acima de 7,1 (MUCHAGATA, 2011). 
A hipercapnia permissiva pode ser definida como a deliberada limitação da 
ventilação mecânica, permitindo o aumento dos níveis de PaCO2. O valor do 
uso da hipercapnia permissiva como estratégia alternativa na ventilação 
mecânica de pacientes portadores de diversas pneumáticas vem sendo 
recentemente reconhecido com o acumulo de evidencias sobre a presença 
de severas lesões pulmonares causadas pela hiperdistensão pulmonar, 
secundarias ao uso de altos valores de volume corrente acompanhados de 
elevados níveis pressóricos nas vias aéreas. Utilizou-se no presente estudo 
um modelo experimental onde dez cães foram submetidos a lesão pulmonar 
aguda através de injeções endovenosas de ácido oleico, cujas alterações 
fisiopatológicas em muito se assemelham a Síndrome de Desconforto 
Respiratório Agudo (SDRA), uma das situações em que mais se tem utilizado 
a hipercapnia permissiva como alternativa ventilatória (LOPEZ, VICENTE, 
1997. Apud MUCHAGATA, 2011). 
Os resultados encontrados durante a fase de injuria pulmonar aguda 
demonstraram acentuada queda na PO2 arterial, elevação na resistência vascular 
sistêmica e pulmonar com importante depressão na função cardíaca. Na seguinte 
fase, três diferentes níveis de hipercapnia permissiva foram aplicados com redução 
do volume minuto através da diminuição da frequência respiratória. Foi observada 
melhora da função cardíaca, queda na resistência vascular sistêmica e aumento na 
resistência vascular pulmonar. Houve também elevação do índice de oferta e 
 
20 
 
consumo de oxigênio refletindo a elevação do debito cardíaco. Estas mudanças 
encontradas foram dependentes dos níveis de hipercapnia permissiva que foram 
aplicados, sendo mais acentuadas quanto mais elevados os níveis de PCO2 arterial 
e de acidose respiratória (LOPEZ, VICENTE, 1997). 
 
 
 Fonte: g1.globo.com 
3.4 Estratégia inicial da VM 
A modalidade inicial da ventilação mecânica deve ser preferencialmente 
assistido-controlada. Os parâmetros deverão ser ajustados inicialmente como 
protocolo a seguir (MUCHAGATA, 2011): 
 FiO2: 100%: (Recomenda-se que no início do suporte ventilatório seja ofertado 
o valor máximo de concentração de oxigênio, que posteriormente deverá ser 
adequado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo a FiO2 mais segura, em 
torno de 50% objetivando uma concentração de O2 suficiente para manter uma 
SpO2> 90%.). 
 Frequência respiratória: 8 a 12irpm (O valor estabelecido após os primeiros 
momentos de suporte ventilatório deverá estar de acordo com parâmetros como a 
PaCO2 e pH desejados podendo variar e chegar a níveis de até 20 irpm. Porém deve-
se tomar cuidados para com o desenvolvimento de auto-PEEP em altas frequências). 
Volume corrente: 8 - 10ml / kg (Valores baseados em 10ml/Kg geralmente são 
satisfatórios, porém variações de acordo com determinados quadros são necessárias. 
Em SARA, por exemplo, não raro é necessário basearmos o volume corrente em 
 
21 
 
5ml/Kg e em quadros de pulmões mais estáveis poderemos chegar a volumes 
baseados em até 12ml/Kg. É prudente, além de calcular-se adequadamente o VC, 
evitando que a Pins ultrapasse 35cmH2O como padrão de segurança inicial). 
 Fluxo inspiratório: 40-60l/min ou manter a relação I/E desejada (Nos ciclos 
controlados, um fluxo entre 40 e 60l/min geralmente é suficiente, podendo chegar a 
níveis de até 90l/min. A relação I:E adequada (normal) é de 1:1,5 a 1:2 com tempo 
inspiratório de 0,8 a 1,2 s. Em pacientes obstrutivos recomenda-se uma relação I:E < 
1:3. Em quadros de hipoxemia grave podemos usar esta relação invertida. 
Recomenda-se 3:1). 
 PEEP: 5 cmH2 O (Iniciando a ventilação com PEEP em torno de 5cmH2O, 
recomenda-se aumenta-la progressivamente objetivando manter uma SpO2 
satisfatória (>90%). A monitorização hemodinâmica é recomendada após 15cmH2O. 
Sensibilidade: 1 cmH2O (O consenso recomenda valores de 0,5 a 2,0cmH2O. O 
valor estipulado aqui é um valor médio e seguro, porém pode ser ajustado de acordo 
com o quadro do paciente em questão. Existem ventiladores que oferecem variações 
de até 10cmH20 de sensibilidade de disparo). 
4. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 Fonte: setorsaude.com.br 
 Todos os pacientes necessitam de contínua monitorização da 
oxigenação/saturação, o que é possível através da oximetria de pulso. 
 
22 
 
 A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 é o método-padrão de 
avaliação da oxigenação sanguínea. Para sua melhor caracterização, o dado 
mais simples e rápido consiste na relação PaO2/ FIO2. 
 O número de gasometrias necessárias depende das condições de cada 
paciente e das manipulações que forem feitas no respirador, não existindo 
qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma 
gasometria por dia deva ser realizada. 
 Quando o paciente estiver sob FiO2 de 1,0, o cálculo de outros parâmetros, 
como P (A-a) O2 e fração shunt (Q’s/Q’t), pode ser útil na avaliação, não sendo, 
no entanto, recomendado como rotina. 
 Na avaliação da ventilação alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida 
através da gasometria arterial, associada aos dados de volume corrente e 
frequência respiratória (volume-minuto — VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE2 x 
(PaCO2)2. 
 A capnometria acoplada à capnografia é uma técnica bastante útil, devendo ser 
aplicada sempre que possível, especialmente em pacientes neurológicos ou 
com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, um 
capnógrafo por unidade de serviço. 
 A obtenção dos dados de mecânica respiratória é extremamente útil; para 
tanto, é preciso ventilar em volume controlado, com fluxo constante (forma de 
onda quadrada) e com pausa inspiratória de pelo menos dois segundos. Assim, 
é possível a obtenção dos valores de complacência e resistência do sistema 
respiratório. Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilação 
mecânica, desde que não se faça indispensável a sedação adicional apenas 
para este fim, no paciente estável, com perspectiva de descontinuação da 
ventilação. Nos casos em que a sedação adicional for imprescindível para estas 
medidas, a situação clínica e a experiência dos assistentes devem determinar 
a propriedade da sua realização, assim como a sua periodicidade. 
 É recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes 
obstrutivos (resistência de vias aéreas elevada). 
 Pela quantidade de informações obtidas com a análise das curvas de Pva, VT 
e VI’, sugere-se que se usem monitores gráficos acoplados aos ventiladores. 
 Todo paciente sob VM deve ser submetido à radiografia de tórax diariamente. 
 
23 
 
5. CICLO VENTILATÓRIO 
 
 Fonte: cartapiaui.com.br 
 
O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode 
ser dividido em: 
 
 
1) Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a 
insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema 
respiratório. Válvula inspiratória aberta; 
2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase 
expiratória; 
3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória eabertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se 
equilibre com a pressão expiratória final determinada no ventilador; 
 
24 
 
4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que 
termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins.) do ventilador, 
iniciando nova fase inspiratória. 
6. ANÁLISE GRÁFICA DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 Fonte: ellubrasil.com.br 
6.1 Curvas de fluxo 
O fluxo geralmente é medido diretamente pelo ventilador, através de sensores 
de pressão diferencial que estão posicionados entre a cânula endotraqueal e o "Y" do 
circuito do ventilador. O fluxo inicia-se, nos modos controlados, depois de determinado 
intervalo de tempo (depende da f ou da relação inspiração: expiração - TI/TE) ou 
através de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo) pré-estabelecido. Duas 
técnicas são utilizadas na prática para o disparo de um ciclo ventilatório: a queda de 
pressão ou a geração de fluxo (na modalidade assistida e/ou espontânea) 
(CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
Após o início do ciclo (disparo) o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, 
chamado de pico de fluxo. Este valor é definido pelo operador no modo volume 
controlado e pode ser mantido constante ou ter valor decrescente no tempo. O fluxo, 
nessa modalidade, vai definir o tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta 
(TI), de acordo com o VT estabelecido. Por exemplo: Ventilação com volume 
 
25 
 
controlado com VT de 500 mL e de 60 L/min (ou seja, 1 L/s); logo o TI será de 0,5 s – 
tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta para propiciar a entrada de I/2 L 
de ar (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
O fluxo inspiratório encerra-se conforme o modo de ciclagem estabelecido, ou 
seja, fecha-se a válvula ins. e abre-se a válvula expiratória do aparelho, começando 
então o fluxo expiratório. As características da curva de fluxo nos modos espontâneos 
(pico e duração) são determinadas pela demanda do paciente. O começo e o final da 
inspiração são, normalmente, minimamente afetados pelo tempo de resposta do 
sistema de demanda (válvulas) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
Porém, em casos de alta demanda (por parte do paciente), o retardo na 
abertura da válvula inspiratória pode gerar dissincronia paciente-ventilador. Na Figura 
2 abaixo, apresentamos o exemplo de uma onda de fluxo quadrada (fluxo constante) 
no modo volume controlado. Apresentamos ainda a característica da onda de fluxo na 
ventilação espontânea sem o uso de suporte ventilatório (CARVALHO, TOUFEN, 
FRANCA, 2007). 
 
 
 
 
26 
 
A forma da onda de fluxo pode ser modificada no ventilador diretamente ou 
indiretamente conforme o modo ventilatório escolhido. Abaixo, alguns exemplos de 
curva de fluxo. 
 
 
 
As formas mais utilizadas na prática clínica são a quadrada, permite a 
realização da monitoração da mecânica respiratória, e a descendente, proporciona 
uma melhor distribuição do ar inspirado. 
6.2 Curvas de pressão 
A pressão é geralmente medida pelo ventilador diretamente, através de 
transdutor instalado próximo ao tubo endotraqueal ("Y" do circuito do ventilador). 
Durante a ventilação espontânea, na inspiração, devido à contração da musculatura 
respiratória, ocorre uma queda da pressão nos alvéolos/vias aéreas para que seja 
gerado o fluxo inspiratório (Figura 2) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
Na ventilação assistida e em modos espontâneos como a Pressão de Suporte, 
a contração da musculatura vai depender da demanda metabólica do paciente 
(controle neural – drive), vai proporcionar a queda de pressão no circuito e, de acordo 
com a sensibilidade ajustada, promover a abertura da válvula (disparo) gerando um 
pico de fluxo inspiratório, aumentando progressivamente a pressão no sistema 
respiratório do paciente. Na expiração, ao contrário, como a pressão no sistema está 
elevada, a abertura da válvula expiratória promoverá a saída passiva do VT 
(CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
No gráfico abaixo, Figura 4, o traçado de pressão nas vias aéreas começa e 
termina no nível zero. Entretanto, é possível utilizar uma pressão positiva ao final da 
expiração (PEEP, do inglês positive end expiratory pressure), quando, então, o 
traçado partirá e terminará em um nível de pressão acima de zero. Note que na 
ventilação espontânea a pressão intratorácica é negativa na ins. e positiva na 
 
27 
 
expiração, enquanto que durante a ventilação mecânica, a pressão nas vias aéreas 
se mantém positiva durante todo o ciclo (desde que se use uma PEEP). Esse fato 
gera repercussões hemodinâmicas que devem ser do conhecimento do profissional 
responsável pelo suporte ventilatório do paciente (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 
2007). 
 
Componentes da pressão inspiratória: Como observado no gráfico da Figura 4, 
à medida que o fluxo de ar adentra o sistema respiratório, a pressão inspiratória vai 
se elevando, pois é necessária para vencer dois componentes: um resistivo (devido à 
resistência ao fluxo de ar passando pelas vias aéreas) e outro elástico (decorrente da 
distensão dos pulmões e da parede torácica) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 
2007). 
Estes dois componentes são demonstrados abaixo, quando um determinado 
volume é fornecido com fluxo constante até determinado ponto (1), quando ocorre 
uma interrupção do fluxo (pausa inspiratória) que determina a pressão de platô (2), 
figura 5 (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
 
28 
 
 
O ponto (1) representa o pico de pressão (PPI) nas vias aéreas, que sofre 
interferência tanto do fluxo (Pres = pressão resistiva) como da variação de volume 
(Pel = pressão elástica). Já o ponto (2) marca a pressão de platô (PPLATÔ) das vias 
aéreas, que representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, na ausência 
de fluxo (não existe fluxo, portanto não há o componente de resistência das vias 
aéreas) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
Na situação de fluxo zero (pausa inspiratória), observa-se que a Pel 
corresponde à pressão no sistema que equilibrou aquele volume de ar que entrou 
(VT), portanto sua relação é a complacência do sistema respiratório. Pois, na situação 
de fluxo zero, a pressão resistiva é zero e a pressão observada no sistema (pressão 
de platô), corresponde à pressão elástica do sistema respiratório (diferença entre a 
PPLATÔ e a PEEP) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
6.3 Disparo do ventilador 
Durante a ventilação mecânica, uma variável de disparo pré-determinada deve 
ser alcançada para iniciar a inspiração. Com a ventilação controlada, a variável é 
o tempo e é independente do esforço do paciente. Nos modos que permitem ciclos 
assistidos e espontâneos, a inspiração começa quando se alcança um nível de 
pressão ou fluxo pré-determinado (sensibilidade) (CARVALHO, TOUFEN, 
FRANCA, 2007). 
No disparo à pressão, o ventilador detecta uma queda na pressão de vias 
aéreas ocasionada pelo esforço do paciente. Este esforço pode iniciar a inspiração 
se a pressão negativa realizada ultrapassar o limiar de pressão para o disparo 
 
29 
 
(sensibilidade ou trigger) ou pode não disparar o ciclo, caso a pressão negativa 
não ultrapasse este limiar, gerando apenas trabalho respiratório e dissincronia 
(Figura 6) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
 O limiar de pressão é determinado pelo operador no ventilador, que indicará 
sempre a pressão negativa abaixo da PEEP necessária para disparar o ventilador. 
O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow 
ou continuous flow). Quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo 
expiratório alcançar um determinado limite de sensibilidade, abre-se a válvula ins. 
e um novo ciclo ventilatório começa (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
Sensibilidade e tempo de resposta do ventilador: Quando o disparo é 
determinadopelo paciente existe um intervalo entre o início da deflexão negativa 
da pressão e o início do fluxo inspiratório. A este intervalo chamamos de "tempo 
de resposta do ventilador". Este tempo depende da sensibilidade da válvula 
inspiratória do ventilador e da capacidade do ventilador em gerar o fluxo (Figura 7) 
(CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
Quando o tempo de resposta do ventilador é elevado, o paciente fará um 
esforço acima do necessário até que o fluxo se inicie, aumentando o trabalho 
respiratório e gerando dissincronia paciente-ventilador. Em geral admite-se como 
responsividade aceitável aquela abaixo de 150 milissegundos (CARVALHO, 
TOUFEN, FRANCA, 2007). 
 
 
 
30 
 
6.4 Curvas de volume 
O gráfico de volume representa, em sua porção ascendente, o volume 
pulmonar inspirado e, em sua curva descendente, o volume pulmonar total expirado. 
Os volumes são iguais a menos que esteja ocorrendo vazamento, desconexão do 
circuito ou aprisionamento aéreo (Figura 8) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007). 
 
 
7 INTUBAÇÃO E TRAQUESTOMIA 
 
 Fonte: portalped.com.br 
 
A intubação oro traqueal (IOT) é considerada como um dos principais 
procedimentos potencialmente salvadores de vida em pacientes críticos. Sua principal 
indicação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da permeabilidade 
 
31 
 
das vias aéreas. Em pacientes críticos a intubação oro traqueal (IOT) é considerada 
como um dos principais procedimentos potencialmente salvadores de vida. Sua 
principal indicação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da 
permeabilidade das vias aéreas (MOTA, CARVALHO, BRITO, 2012). 
Em unidades de terapia intensiva (UTIs), a IOT é procedimento de rotina, dessa 
maneira, é evidente a necessidade de serem realizadas intubações com técnica 
correta. Para isso, é importante o conhecimento das técnicas de intubação, que 
devem obedecer a um protocolo rígido e contemplar todas as etapas (MOTA, 
CARVALHO, BRITO, 2012). 
Como em qualquer outro procedimento, existem riscos e complicações em uma 
IOT, que podem ser evitados se a mesma for feita com técnica correta. Entre as 
possíveis complicações estão intubação esofágica, que pode levar à hipoxemia, 
hipercapnia e morte; intubação seletiva, resultando em atelectasia do pulmão não-
ventilado ou Barotrauma; trauma de vias aéreas superiores; da coluna cervical; dos 
dentes; arritmias cardíacas; entre outros (MOTA, CARVALHO, BRITO, 2012). 
Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente 
com relação a seu nível de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e 
presença de via aérea difícil. É importante salientar que todos os pacientes da UTI, 
em princípio, devem ser considerados como de risco para aspiração e, portanto, 
submetidos a intubação em sequência rápida. Nessa, realiza-se o procedimento de 
maneira mais ágil do que na intubação clássica, com administração do opióide junto 
com o hipnótico, seguida pelo bloqueador neuromuscular (BNM) de ação rápida, com 
manobra de Sellick obrigatória e não utilização da ventilação assistida (MOTA, 
CARVALHO, BRITO, 2012). 
Vários fatores têm sido admitidos como de risco para o desenvolvimento de 
lesões pós-intubação na via aérea, tais como infecção, pressão elevada do 
balonete e do próprio tubo, choque hemodinâmico e técnica utilizada. Alguns 
detalhes técnicos da traqueostomia cirúrgica aberta, como o número da 
cânula utilizada em relação ao tamanho da abertura traqueal, o anel traqueal 
utilizado para a realização da traqueostomia e a realização ou não de 
istmectomia, não têm padronização bem estabelecida, e alguns livros texto 
não assumem posição quanto à necessidade ou não destes procedimentos 
(LIMA, MARQUES, TORO, 2009. Apud VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 
2011). 
 
32 
 
 
 Fonte: biosom.com.br 
 
O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza a abertura e a 
exteriorização da luz traqueal. Trata-se de um dos procedimentos cirúrgicos mais 
antigos, com relatos em livros de medicina hindu nos anos 1500 A.C. Historicamente, 
foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Em 1850 na Europa, 
com a epidemia de difteria, tornou-se popular na prática médica. Com o controle da 
difteria através de antibióticos e antitoxina, o procedimento entrou em desuso 
(VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011). 
O sistema respiratório é formado por diversos órgãos que trabalham 
interligados para que o processo de respiração possa acontecer de maneira eficiente. 
Quando, por algum motivo há a interrupção da respiração, se faz necessária a 
realização de medidas que permitam a sobrevivência. Dentre essas medidas, 
podemos citar a traqueostomia (SILVA et al., 2009). 
Coube à Chevalier Jackson a padronização do procedimento em 1909, com 
sua técnica cirúrgica persistindo com mínima modificação até os dias de hoje. Na 
década de 40, com a epidemia de poliomielite, o interesse pelo procedimento retornou, 
caindo novamente nos anos 60 com o surgimento da vacina Sabin. Em meados dos 
anos 60, com ao advento de ventiladores com pressão positiva e o surgimento das 
unidades de terapia intensiva (UTI), a traqueostomia finalmente conquistou o espaço 
no tratamento de pacientes críticos (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011). 
Atualmente, com o avanço de técnicas e de tratamentos de pacientes críticos, 
a perspectiva de suporte ventilatório prolongado aumentou. Sendo assim, a realização 
da traqueostomia pode trazer grandes benefícios, tais como menor taxa de auto 
 
33 
 
extubação, possibilidade de fonação, possibilidade de ingestão oral, melhora da 
higiene oral e manuseio facilitado do paciente pela enfermagem. Dessa maneira, nos 
casos em que a extubação é improvável em 10-14 dias, a traqueostomia deve ser 
considerada (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011). 
Além disso, a traqueostomia permite a transferência dos pacientes de UTI para 
unidades de menor complexidade, sendo possível até a alta hospitalar com suporte 
ventilatório domiciliar (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011). 
 7.1 Benefícios e complicações da traqueostomia 
Basicamente, existem quatro situações que indicam a realização de 
traqueostomia: prevenção de lesões laringo traqueais pela intubação translaríngea 
prolongada; desobstrução da via aérea superior, em casos de tumores, corpo 
estranho ou infecção; acesso à via aérea inferior para aspiração e remoção de 
secreções; e aquisição de via aérea estável em paciente que necessita de suporte 
ventilatório prolongado. A substituição do tubo endotraqueal pela cânula de 
traqueostomia ainda acrescenta benefícios, proporcionando conforto e segurança do 
paciente (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011). 
Como qualquer procedimento, a traqueostomia não está isenta de 
complicações: hemorragia, infecção do estoma, pneumotórax, pneumomediastino, 
enfisema subcutâneo e, mais raramente, morte são descritas. Porém, a incidência 
desses eventos é baixa, variando de 2-7% em algumas séries (VIANNA, PALAZZO, 
ARAGON, 2011). 
A traqueostomia cirúrgica aberta é ainda hoje, na maior parte dos serviços, o 
procedimento mais utilizado para a prevenção das complicações laríngeas 
em consequência da intubação prolongada, apesar da crescente 
popularidade das técnicas minimamente invasivas de traqueostomia 
percutânea. Sabe-se, no entanto, que uma técnica cirúrgica inapropriada 
pode levar a alterações no estoma traqueal. Dessa forma, uma cirurgia eletiva 
que visa prevenir uma complicação laríngea acaba por se tornar o sítio de 
uma nova complicação, no estoma, que não existiria (LIMA, MARQUES, 
TORO, 2009. Apud VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011). 
 
34 
 
8 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 Fonte: campcursos.com.br 
 
A grande maioria dos pacientes, criticamente enfermos, internada em unidadede 
terapia intensiva (UTI), necessita de ventilação mecânica (VM); durante esse período 
o paciente passa por um processo de transição da ventilação mecânica para 
ventilação espontânea sem o auxílio da prótese ventilatória (desmame), devendo ser 
efetuado assim que o paciente tenha uma melhora clínica (SILVA, SILVA, 2015). 
Segundo Azeredo o desmame da VM é um processo de readaptação, cujo objetivo 
é o paciente reassumir a ventilação espontânea sem necessitar da ventilação artificial, 
devendo ser individualizado. Sendo assim, é primordial a identificação precisa dos 
pacientes hábeis para iniciar o desmame da VM para um desfecho de sucesso. Os 
profissionais de saúde envolvidos diretamente com a assistência dos pacientes 
críticos tendem a subestimar a capacidade para reassumir a respiração espontânea 
quando baseados somente na experiência clínica (SILVA, SILVA, 2015). 
O julgamento subjetivo possui baixa sensibilidade (capacidade de predizer o 
sucesso) e especificidade (capacidade de predizer a falha). Face a essa realidade, a 
instituição de uma diretriz para a condução do processo do desmame visa melhorar a 
eficiência da prática fundamentada em evidências científicas que indicam melhores 
resultados clínicos. Estratégias de desmame ventilatório envolvem três etapas: 
análise de critérios objetivos, escolha do método de desmame e avaliação da 
extubação traqueal. O “teste de prontidão” consiste de critérios clínicos objetivos 
 
35 
 
derivados de estudos observacionais e tidos como preditores de um desmame seguro 
(SILVA, SILVA, 2015). 
 
Criterios necessários 
 
 Causa da insuficiência respiratória resolvida ou melhorou 
 PaO2/FiO2 ≥ 150mmHg ou SpO2 ≥ 90% com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 cm 
H2O 
 pH > 7,25 
 Estabilidade hemodinâmica (sem drogas vasopressoras ou em doses 
baixas) 
 Capacidade de iniciar um esforço de inspiração 
Os métodos de desmame ventilatório citados na literatura incluem o teste de 
respiração espontânea (Tubo “T”, CPAP, PSV – PS = 7 cmH2O, ATC -compensação 
automática do tubo), a redução gradual da pressão de suporte em modo PSV e a 
redução gradual da frequência respiratória no modo SIMV. Apesar de não haver 
evidência sobre a superioridade de um método em relação ao outro, é sugerido que o 
modo SIMV é o recurso menos eficaz de desmame (SILVA, SILVA, 2015). 
 
 
 Fonte: secad.com.br 
 
Independentemente do método escolhido para conduzir o retorno à ventilação 
espontânea, a melhor estratégia envolve uma avaliação diária da prontidão do 
paciente para o desmame e o uso cauteloso de sedativos. A ventilação não invasiva 
 
36 
 
(VNI) tem sido utilizada como modalidade de desmame, mas apresenta resultados 
favoráveis somente em casos específicos de insuficiência respiratória devido à 
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (SILVA, SILVA, 2015). 
A extubação é a etapa final do processo de desmame e deve ser precedida da 
avaliação da capacidade de proteção da via aérea e da própria patência da via aérea. 
A proteção da via aérea leva em consideração uma suficiente força da tosse (> 
60L/min), aumento da quantidade de secreção (>2,5ml/h ou necessidade de aspiração 
traqueal maior que a cada 2 ou 3 horas) e nível de consciência adequado (capacidade 
de obedecer a 4 comandos simples, quais sejam, abrir os olhos, seguir um objeto com 
os olhos, apertar a mão e colocar a língua para fora) (SILVA, SILVA, 2015). 
A patência da via aérea pode ser presumida pelo teste do cuff leak que consiste 
no vazamento de ar ao redor do tubo endotraqueal (> 110 ml ou 20% do volume 
corrente). 
8.1 A medição do volume de vazamento em pacientes sob VM 
 Antes de realizar o teste de permeabilidade, realizar aspiração de 
secreções orais e deixar o ventilador no modo de volume controlado; 
 Com o balonete inflado, verificar se registros de volumes correntes 
inspiratória e expirados são semelhantes; 
 Desinsufle o balonete; 
 Anotar diretamente o volume corrente expiratório ao longo dos próximos 
seis ciclos como o volume corrente expiratório vai chegar a um valor de 
patamar após alguns ciclos; 
 Calcular a média dos três valores mais baixos; 
 A diferença entre o volume inspiratório corrente (medido antes do 
balonete ser desinsuflado) e o volume corrente expiratório média é o 
volume de escape do balonete. 
É importante que os profissionais sejam treinados, comprometidos e trabalhem 
de maneira multi e interdisciplinar para evitar falha no processo de desmame e retirada 
da VM. Mesmo seguindo cuidadosamente todas as recomendações para um 
desmame sucedido, estima-se que entre 5 a 20% dos casos há falha do processo. 
Nesse caso é muito importante e recomendado que a reintubação seja realizada tão 
 
37 
 
logo sejam identificados os primeiros sinais de intolerância para não expor o paciente 
a um maior risco de morte (SILVA, SILVA, 2015). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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