cirurgia I - trauma abdominal

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Avaliação inicial ao trauma abdominal e pélvico: 
• Exploração digital: 
o Técnica asséptica (Clorexidine); 
o Anestesia local; 
o Exploração com o dedo do local penetrado (verificar perfuração da aponeurose por meio da evidência de 
resistência ao introduzir o dedo no local): 
▪ Quando há penetração da cavidade, não há resistência. 
• Tipos de trauma: 
o Ferimentos por arma de fogo (FAG); 
o Ferimentos por arma branca (FAB). 
• Tipos de ferimento: 
o Ferimento cortante; 
o Ferimento corto-contuso; 
o Ferimento contuso. 
Trauma penetrante: 
• Danos por corte ou laceração dos tecidos (projéteis de alta energia transferem energia a órgãos adjacentes; 
• Órgãos mais acometidos: 
o Fígado (40%, uma vez que ocupa grande parte da cavidade abdominal); 
o Intestino delgado (30%); 
o Diafragma (20%); 
o Cólon (15%). 
Trauma fechado: 
• Compressão ou esmagamento das vísceras abdominais; 
• Órgãos mais acometidos: VÍSCERAS MACIÇAS SÃO AS MAIS ACOMETIDAS. 
o Baço (40% a 55%); 
o Fígado (35% a 45%); 
o Retroperitôneo (15%); 
o Intestino delgado (5% a 10%); 
• Fígado, baço e mesentério são estruturas extremamente irrigados que podem exsanguinar todo o conteúdo 
volêmico do paciente em uma hemorragia; 
• No retroperitôneo, encontram-se os grandes vasos e os rins (Veia Cava e Aorta e ramos), os quais também 
podem causar hemorragias severas; 
• Na pelve, onde se localizam estruturas extraperitoneais, a irrigação também é rica e pode levar o paciente à 
perda volêmica importante. 
Atendimento inicial: 
• ABCDE; 
• Avaliação da cinética do trauma; 
• Avaliação da topografia anatômica acometida no trauma; 
• Obtenção de dados pré-hospitalares (como estava a cena, se havia óbitos, tempo desde o ocorrido, qual 
tratamento realizado até o momento). 
Pelve: 
• Maior risco de lesão nos traumas contusos (principalmente à cavaleiro); 
• Avaliação primária: avaliando a estabilidade pélvica e realização do ABCDE. 
o Encontrar a crista ilíaca ântero-superior e empurrar para trás: caso haja movimentação ou crepitações, 
a pelve do paciente encontra-se INSTÁVEL (não realizar mais movimentos nessa região); 
o Estabilização da pelve: movimentação de fechamento da pelve com auxílio de um lençol, normalmente, à 
altura das cristas ilíacas ântero-superiores; 
o A estabilização da pelve reduz grandemente os sangramentos nessa região, uma vez que, em sua grande 
maioria, são venosos e a compressão da pelve reduz o espaço disponível ao acúmulo volêmico e comprime 
as veias exsanguinantes (pois são de baixa pressão); 
o Avaliar sinais de trauma na pelve que contraindicam sua movimentação: 
▪ Hematoma escrotal; 
▪ Próstata deslocada; 
▪ Sangue no meato uretral. 
o Quando esses sinais estiverem presentes, torna-se proibitiva a sondagem vesical do paciente (piora dos 
traumatismos dessa região); 
• Sondagem vesical de demora: 
o Não deve ser realizada em pacientes com os sinais citados (hematoma perineal e deslocamento cranial da 
próstata); 
o Possibilidade de trauma uretral contraindica a sondagem; 
o Realização do toque retal nos pacientes politraumatizados graves. 
Medidas auxiliares da avaliação primária: 
• Sondagem gástrica: 
o Descompressão gástrica; 
o Presença de sangue pode indicar lesão de orofaringe, nasofaringe ou alto TGI; 
o Não realizar sondagem nasogástrica em pacientes com suspeita de fratura de base de crânio, uma vez 
que a sonda pode penetrar para o espaço cranial e atingir estruturas cerebrais 
• Sondagem vesical de demora: 
o Monitoração do débito urinário para avaliação de choque; 
o Descompressão vesical. 
• Presença de sinais de trauma de uretra: 
o Uretrografia retrógrada antes da sondagem; 
o Punção suprapúbica em caso de lesão. 
• Radiografia de tórax e pelve: em única incidência (AP); 
o Abertura da pelve: lesão em Open Book. 
Avaliação secundária: 
• Inspeção: 
o Contusões; 
o Abrasões; 
o Marca de cinto de segurança; 
o Ferimentos penetrantes; 
o Presença de corpo estranho; 
o Sinais de gravidez; 
o Avaliação de dorso, flanco, períneo e nádegas. 
• Ausculta: 
o Diminuição do RHA ao longo do tempo pode indicar lesão; 
o Muito inespecífica. 
• Percussão e palpação: 
o Também são praticamente inespecíficos; 
o Sinais de peritonite; 
o Toque retal: avaliação de sangramento e deslocamento caudal da próstata. 
Fast e LPD: 
• FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): 
o Permite a percepção de líquido livre na cavidade peritoneal; 
o Avaliação apenas de órgãos peritoneais (4 janelas); 
o Realização do exame à beira leito (Point of Care); 
o Interessante para pacientes instáveis hemodinamicamente; 
o Utilizado exclusivamente para trauma contuso (trauma penetrante não utiliza FAST); 
o FAST não é indicado para trauma penetrante, uma vez que é evidente que o abdome é causador da 
instabilidade hemodinâmica do paciente. 
• eFAST: 
o FAST acrescido da avaliação das janelas torácicas (6 janelas). 
• LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico): 
o Conduta prévia ao FAST (não é mais tão utilizado). 
Tomografia computadorizada (TC) de abdome: 
• Utilizada em pacientes hemodinamicamente ESTÁVEIS; 
• Sem indicação anterior de laparotomia; 
• Diagnóstico de extensão de lesões (CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES E GRADUAÇÃO); 
• Avaliação adequada do retroperitôneo (que o FAST não permite); 
• Avaliação inadequada de vísceras ocas e diafragma; 
• Indicação de laparotomia: 
o Lesões orgânicas de maior grau; 
• Manejo conservador: 
o Lesões orgânicas de menor grau. 
Exame físico seriado: 
• Lesão de vísceras ocas: cuidado com essas lesões em pacientes com traumas contusos; 
• Piora progressiva dos sinais e sintomas do paciente com trauma contuso e lesão de vísceras ocas; 
• Necessidade de avaliação seriada para garantir o seguimento da evolução do paciente; 
• Algumas lesões podem manifestar sinais e sintomas mais tardiamente (e podem trazer riscos de vida ao paciente); 
• Exame físico seriado possui acurácia de 94%. 
Indicações para laparotomia: 
• Trauma abdominal fechado com hipotensão e FAST +; 
• Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD +; 
• Trauma abdominal penetrante com hipotensão; 
• FAF que viola peritônio e/ou retroperitôneo (lesão por energia cinética e energia térmica) independemente da 
estabilidade do paciente; 
• FAB que não tenha indicação de manejo conservador 
• Evisceração; 
• Trauma penetrante com evidência de sangramento do TGI; 
• Peritonite; 
• Pneumoperitôneo ou sinais de ruptura diafragmática; 
• TC com evidência de lesão do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão do pedículo distal ou lesões parenquimatosas 
graves. 
Lesões específicas: 
• Lesões de órgãos sólidos: 
o Fígado/baço/rins; 
o Se instabilidade hemodinâmica: CIRURGIA; 
o Se estabilidade hemodinâmica: avaliar possibilidade de TRATAMENTO NÃO-OPERATÓRIO (manejo sob 
internação) ou OPERATÓRIO; 
o Avaliar lesões associadas; 
o Rins: avaliação minuciosa, uma vez que o FAST pode ser negativo e é necessária TC com contraste; 
o Grau de hematúria não corresponde ao grau da lesão renal (paciente com a pior lesão renal não tem 
hematúria devido ao desligamento do pecídulo). 
 
 
• Lesões de órgãos ocos: 
o Lesões por desaceleração; 
o Traumas penetrantes; 
o Cursam com pequenas hemorragias (FAST pode vir negativo); 
o TC não é o exame mais acurado para avaliar lesões de vísceras ocas; 
o Dor abdominal inicial pode ser mínima; 
o Realização de exame físico seriado. 
• Lesões diafragmáticas: 
o Suspeição em traumas fechados e penetrantes na transição tóraco-abdominal; 
o Hemidiafragma esquerdo é o mais acometido, uma vez que o diafragma a direita é protegido pelo fígado; 
o Raio X de tórax pode ser normal; 
o Diagnóstico através de laparotomia, laparoscopia ou toracostomia de acordo com a estabilidade 
hemodinâmica do paciente. 
• Lesões duodenais: 
o Comum em lesões penetrantes; 
o Traumas contusos sobre o abdome superior podem lesá-lo (cinto de segurança ou golpes); 
o Presença de sangue no aspirado gástrico; 
o Presença de ar no retroperitôneo;o TC de duplo contraste para diagnóstico. 
 
• Lesões pancreáticas: 
o Comum em golpes sobre o andar superior do 
abdome; 
o Diagnóstico: 
▪ Valores de amilase: podem ser 
inicialmente normais e podem se 
elevar em traumas extra-
pancreáticos. 
o TC inicialmente pode ser normal; 
▪ Repetir o exame em 8 horas se 
houver suspeita de lesão pancreática. 
• Lesões genitourinárias: 
o Traumas no dorso ou nos flancos; 
o Lesões pélvicas também podem ser responsáveis pelo acometimento de vísceras genitourinárias; 
o Volume da hematúria não é diretamente proporcional à gravidade do trauma (extensão da lesão); 
o Ausência de hematúria não exclui lesão desses órgãos (podem ter sido desligados da uretra; 
o 95% dos casos é de manejo não-operatório; 
o Lesões vesicais: 
▪ Intraperitoneal: CIRURGIA (líquido dentro da cavidade peritoneal; 
▪ Extraperitoneal: SVD e possível cirurgia (avaliação caso a caso). 
 
 
• Classificação das lesões AAST: 
o Específico para cada órgão; 
o Identifica a gravidade da lesão a partir de sua extensão; 
o Possibilidade de graduação através da TC com contraste.