trauma abdominal

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- Lesões decorrentes de desaceleração brusca geram movimentos em
sentido opostos de vísceras -> Quedas de alturas significativas, batidas
de carro, acidentes com moto, bicicletas, ejeção da vítima do carro
TRAUMA PENETRANTE
- Causado quando há corte e laceração da pele e tecidos subjacentes
- Ferimentos por arma branca e PAF são os principais exemplos
- Órgãos mais atingidos
> Lesão por arma branca: Fígado (40%); intestino delgado (30%),
diafragma (20%) e cólon (15%)
> Lesão por PAF: Intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado
(30%) e vasos abdominais (25%)
- Explosões podem causar traumas por diferentes mecanismos ->
Fragmentos, lesões contusas, ...
- Abdome é limitado superiormente pela região inferior do tórax;
anteriormente pelos arcos costais; lateralmente, pelas linhas axilares
anteriores; e inferiormente, pelos ligamentos inguinais e sínfise púbica
- A maioria das vísceras ocas podem ser atingidas diante de um
trauma na região abdominal anterior
- Transição toracoabdominal: se localiza abaixo da linha transmamilar
(anteriormente), linha infraescapular (posteriormente) e arcos costais
(superiormente) -> Inclui fígado, baço, diafragma e estômago
- Flanco: localiza-se entre as linhas axilares anterior e posterior;
inferiormente ao 6º EIC e superiormente à crista ilíaca
- Dorso: localizado entre as linhas axilares posteriores; limitado
inferiormente pela crista ilíaca e superiormente pelas pontas das
escápulas
- Flanco e dorso possuem musculatura mais forte, atuando como
proteção contra as lesões
- Flanco e dorso contém os órgãos retroperitoneais
- Cavidade pélvica: limitada pelos ossos pélvicos -> Bexiga, reto, vasos
ilíacos e órgãos do trato genital superior (mulheres)
Trauma abdominalTrauma abdominal
- É o traumatismo causado diretamente na região abdominal ou que
repercute em lesões de estruturas abdominais
- Compreensão facilita a identificação e o tratamento das lesões
TRAUMA FECHADO
- Não há penetração ou abertura da parte do corpo envolvida no
trauma
-Pode causar esmagamento ou compressão de vísceras abdominais e
pélvicas
- Órgãos mais acometidos:
> Baço (40 -55%); fígado (35 - 45%) e intestino delgado (5 - 10%)
- Cisalhamento: tipo de esmagamento causado quando um dispositivo
de segurança é usado inadequadamente -> Estiramento de estruturas
orgânicas
- História e EF dão as pistas para o diagnóstico
HISTÓRIA
- Deve incluir relatos que ajudem a identificar o mecanismo do trauma
- Acidentes de trânsito -> Velocidade, forma da colisão dos veículos
envolvidos, intrusão de pacientes do veículo no compartimento dos
passageiros, dispositivos de contenção, acionamento de airbags,
posição do doente no veículo e suas condições
- Trauma penetrante -> Distância entre a vítima e o agressor, tipo de
arma, tempo decorrido, número de facadas ou tiros, quantidade de
sangue perdida
- Explosão -> A distância prediz a intensidade do dano causado
EXAME FÍSICO
- O exame abdominal deve ser minucioso e bastante detalhado ->
Inspeção, ausculta, percussão e palpação
- Analisar a pelve -> Estabilidade pélvica, uretra, períneo, reto, vagina
- Inspeção: paciente totalmente despido
> Tronco e períneo em busca de abrasões causados por
dispositivos de contenção 
> Buscar por lecerações, feridas penetrantes, corpos estranhos,
eviscerações e se há evidência de gravidez
> Flanco, períneo e escroto devem ser examinados à procura de
sangue no meato uretral, edemas, hematomas ou lacerações
- Cobrir o paciente para evitar hipotermia
- Ausculta: buscar por RHA -> Podem estar ausentes quando há sangue 
Anatomia
Mecanismo do trauma
Avaliação do paciente
ou conteúdo GI livrem em cavidade
- Percussão e palpação: 
> A percussão pode demonstrar sinais de irritação peritoneal
> Se houver sinal de irritação peritoneal, nenhuma outra
manobra para identificação de irritação deve ser executada
> Palpação ajuda a diferenciar dor superficial de profunda; pode
identificar a presença de útero gravídico e estimar a IG
- Avaliação da estabilidade pélvica
> Instabilidade deve ser considerada em caso de vítimas com
fratura pélvica e hipotensão, se não houver outra fonte de
sangramento explicável
> Achados do EF que indicam fratura pélvica -> Evidência de
ruptura da uretra, discrepância entre o comprimento dos MMII,
deformidade rotacional da perna sem fratura óssea
> Não realizar manobras em caso de hipotensão, choque ou
fratura exposta óbvia
> Manobra de distração e compressão
- Exame da uretra, do períneo e do reto: sangue no meato uretral,
equimose ou hematoma de escroto e períneo sugerem lesão na uretra
> Trauma fechado -> Avaliação do tônus esfincteriano e
integridade da mucosa retal, localização da próstata,
identificação de fratura nos ossos pélvicos
- Exame vaginal: só deve ser realizado na suspeita de lesão
- Exame dos glúteos: se estende das cristas ilíacas às pregas glúteas
> Lesões penetrantes se associam com lesões intra-abdominais
MEDIDAS AUXILIARES NO EXAME FÍSICO
- Sondas gástricas e urinárias: 
> Sondagem vesical alivia a retenção urinária, auxilia na
descompressão da bexiga para realizar o LPD e é usada para
monitorar o débito urinário
- Hematúria macroscópica -> Trauma no trato urinário ou
genital e de órgãos abdominais não renais
- Ausência de hematúria não descarta a presença de lesão
> Sondagem gástrica: evitar nasogástrica em pacientes com
fratura na porção média da face
EXAMES COMPLEMENTARES
- FAST: um dos exames diagnósticos mais rápidos para identificar
hemorragia
> Detecta-se a presença de hemoperitônio
> Rápido, não invasivo e barato, além de poder ser repetido
> Pode ser realizado em pacientes instáveis
> Imagens em 4 janelas -> Saco pericardial, espaço hepatorrenal,
espaço esplenorrenal, pelve + fundo de saco
> Obesidade, presença de enfisema subcutâneo e cirurgias
abdominais prévias dificultam a visualização
- Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): é rápido para identificar
hemorragia
> Invasivo
> Alta sensibilidade para identificação de sangue intraperitoneal
> Indicações: Pacientes com instabilidade hemodinâmica e
trauma fechado; também pode ser indicado em pacientes
hemodinamicamente estáveis com trauma fechado quando TC e
FAST não estiverem disponíveis
> Contraindicações relativas: cirurgias abdominais prévias,
obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia pré-
existente
> Fácil aspiração de sangue, conteúdo GI, fibras vegetais ou bile
em pacientes hemodinamicamente instáveis indica laparotomia
> Se não houver grande quantidade de sangue ou conteúdo GI
aspirados, faz-se uma lavagem com 1000 mL de solução
cristaloide -> Colhe-se o líquido e envia-se para análise
> Teste positivo se: > 100.000 hmácial/mm3; > 500
leucócitos/mm3 ou detecção de bactérias por Gram
- Pacientes hemodinamicamente estáveis requerem exames
complementares na presença de -> Alteração do sensório, mudança na
sensibilidade, lesão de estruturas adjacentes, exame físico duvidoso,
previsão de perda prolongada de contato com o paciente
- Radiografias para trauma abdominal
> Rx AP do tórax -> Em todo doente com trauma fechado
multissistêmico
> Casos hemodinamicamente instáveis com trauma penetrante
não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência
> Pacientes hemodinamicamente estáveis com trauma
penetrante acima da cicatriz umbilical ou lesão toracoabdominal
suspeita -> RX de tórax pode ajudar a descartar hemotórax,
pneumotórax ou pneumoperitônio
> Rx AP pélvico -> Pode esclarecer a origem de perda de sangue
em doentes instáveis e naqueles com dor pélvica
- Tomografia computadorizada: 
> Paciente estável e sem indicação de laparotomia de urgência
> Evidencia lesões de órgãos específicos e sua extensão, detecta
lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos
> Contraindicações relativas: demora para obter tomógrafo,
doente pouco colaborativo e que não pode ser sedado com
segurança, alérgicos ao contraste iodado
- Exames contrastados:
> Uretrografia -> Realizada antes de inserir sonda vesical em
pacientes com suspeita de ruptura uretral
> Se o paciente for de alto risco para a lesão, deve-sefazer -> RX
contrastado do tubo digestivo alto ou TC com duplo contraste
- Lesões pancreáticas:
> Resultam de golpe direto no epigástrio
> Amilase sérica seriada que aumenta progressivamente deve
gerar investigação adicional
> TC de duplo contraste pode não identificar a lesão inicialmente,
devendo ser repetida posteriormente se houver suspeita de lesão
pancreática
- Lesões geniturinárias: 
> Avaliação do trauma urinário com TC deve ser realizada em
casos de trauma no dorso ou flancos que cursem com equimose
ou hematoma e em casos de hematúria em doentes com: trauma
penetrante, trauma fechado com episódio de hipotensão e lesões
intra-abdominais associadas em paciente com trauma fechado
- Lesão de vísceras ocas:
> Lesões contusas de intestino -> Desaceleração brusca ->
Suspeitar quando: hematomas ou equimoses lineares ou
transversos ou fratura lombar com desvio detectada na
radiografia
- Lesões de órgãos sólidos:
> Lesões no fígado, rins e baço que cursem com choque,
instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa
indicam laparotomia de urgência
> Se o paciente estiver hemodinamicamente bem, pode ser
tratado clinicamente
- Fraturas pélvicas e lesões associadas:
> Fraturas pélvicas acompanhadas de hemorragia sugerem
ruptura dos ligamentos ósseos posteriores por fratura e/ou
luxação sacral
> Ruptura do anel pélvico pode romper o plexo venoso pélvico e
ramos da ilíaca interna
> Fraturas -> Quatro padrões de força -> Compressão
anteroposterior, compressão lateral, cisalhamento vertical ou
combinação desses
> Tratamento da fratura pélvica grave com hemorragia ->
Controle da hemorragia e reanimação com líquidos
> Cistografia -> Avaliação de ruptura de bexiga intra ou extra-
peritoneal
Avaliação do trauma abdominal
- Indicações de laparotomia:
> Trauma abdominal fechado com hipotensão e FAST positivo, ou
evidência clínica de hemorragia intraperitoneal
> Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positivo
> Hipotensão associada a ferimento abdominal penetrante
> Ferimentos por PAF que atravessam a cavidade peritoneal ou o
compartimento visceral/vascular do retroperitônio
> Evisceração
> Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário por
ferimento penetrante
> Peritonite
> Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do hemidiafragma
> TC com contraste evidenciando lesão do TGI, lesão
intraperitoneal da bexiga, lesão do pedículo renal ou lesão
parenquimatosa grave após trauma contuso ou penetrante
- Caso o paciente não se encaixe nos critérios de laparotomia, as opções
incluem exame físico seriado e LPD (ferimento toracoabdominal e da
parede anterior
- Em ferimentos em flanco e dorso, TC com duplo ou triplo contraste é
útil
Diagnósticos específicos
- Lesões diafragmáticas:
> Hemidiafragma esquerdo é mais comumente atingido,
principalmente a região posterolateral
> Suspeitar quando -> Ferimento toracoabdominal
> Anormalidades do RX inicial -> Elevação ou borramento do
hemidiafragma, hemotórax, apagamento da imagem do
diafragma por substância gasosa ou presença de sombra gástrica
no tórax
- Lesões duodenais: 
> Ruptura duodenal é encontrada em pacientes sem cinto de
segurança que sofreram lesão frontal ou golpe direto no abdome