Trauma Abdominal e Pélvico

Prévia do material em texto

1 
INTRODUÇÃO 
® É um desafio para a avaliação inicial por não 
ter sintomatologia tão clara; 
® O exame físico do abdome faz parte da 
avaliação secundária, mas sempre que o paciente 
apresentar instabilidade hemodinâmica, pensar que 
pode ser decorrente de trauma abdominal; 
® Na avaliação da circulação, procurar por fontes 
ocultas de sangramento (trauma contuso); 
® Feridas penetrantes entre mamilo e períneo = 
pensar em acometimento de estruturas intra-
abdominais; 
◊ Transição toracoabdominal: mamilo ao 
rebordo costal anterior ou ponta da escápula e 
rebordo costal posterior; 
| Pode acarretar em lesões de estruturas 
torácicas ou abdominais; 
| Lesão de diafragma; 
® Sempre investigar: 
◊ Mecanismo do trauma (o principal são os 
traumas com desaceleração brusca de impacto 
direto no abdome); 
◊ Força da lesão; 
◊ Localização; 
◊ Estado hemodinâmico; 
® Lesões não diagnosticadas são causa 
importante de morte; 
® A avaliação do paciente pode ser prejudicada 
por: 
◊ Intoxicação aguda por álcool; 
◊ Uso de drogas ilícitas; 
◊ Lesões que afetam o cérebro e a medula; 
| O rebaixamento do nível de consciência 
pode prejudicar (como em casos de pacientes 
com choque hemorrágico); 
◊ Lesões de estruturas adjacentes (costela, 
coluna, etc); 
| Ex.: o paciente pode reclamar de dor a 
palpação que na verdade é decorrente de 
costelas fraturadas e não de trauma 
abdominal; 
 
Mecanismos de trauma 
[ traumas abdominais contusos ] 
® 80% dos casos; 
◊ 75% relacionados a acidentes 
automobilísticos e 13% apresentam lesão intra-
abdominal; 
◊ Órgãos mais acometidos: 
| Baço (40-55%); 
| Fígado (35-45%); 
| Hematoma retroperitoneal (15%); 
| Delgado (5-10%); 
| Cólon (5%); 
® Cisalhamento: lesões que ocorrem decorrentes 
do uso inadequado dos dispositivos de segurança; 
® Pode apresentar lesões de mesentério pela 
desaceleração; 
 
[ traumas abdominais penetrantes ] 
® 20% dos casos; 
◊ Maior índice de lesões intra-abdominais; 
® Pacientes hemodinamicamente estáveis e sem 
sinais de alerta, podem ser tratados 
conservadoramente; 
® Órgãos mais acometidos por arma branca: 
◊ Fígado (40%); 
◊ Delgado (30%); 
◊ Diafragma (20%); 
| Normalmente precisam de intervenção 
cirúrgica; 
◊ Cólon (15%); 
® Órgãos mais acometidos por arma de fogo: 
◊ Delgado (50%); 
◊ Cólon (40%); 
◊ Fígado (30%); 
◊ Lesões vasculares (25%); 
® Se o paciente está hemodinamicamente estável, 
pode tentar realizar o estudo do trajeto do projétil 
se tem risco elevado de lesão ou não; 
Trauma Abdominal e Pélvico 
Bisu: 
Batida = Baço 
Bisu: 
Facada = Fígado 
Bisu: 
Tiro = Tripa 
 
 
2 
® Vítimas próximas à fonte de explosão podem 
apresentar lesões pulmonares e de vísceras ocas 
decorrente da sobrepressão (onda de choque); 
® Ferimento penetrante + instabilidade 
hemodinâmica = laparotomia; 
◊ Ex.: ferimento penetrante + hipotensão. 
 
avaliação 
® Anamnese: 
◊ Tipo de colisão, posição do veículo, 
dispositivos de restrição, condição dos demais 
passageiros, altura de quedas; 
| Em casos de trauma contuso; 
| Ex.: caso de colisão frontal (é uma colisão de 
alta energia) todos os passageiros devem ser 
avaliados como pacientes de risco; 
p Mesmo os pacientes pouco sintomáticos 
devem ser avaliados com exames 
complementares ou deixados em 
observação; 
p Mesma coisa em pacientes em que houve 
morte de algum passageiro do veículo; 
◊ Condições clínicas no pré-hospitalar; 
| Procurar saber quais foram as medidas 
terapêuticas feitas; 
| Pode ter apresentado quadro de 
instabilidade hemodinâmica e respondido bem 
as medidas terapêuticas feitas no trajeto até o 
hospital; 
◊ Tipo de arma, tempo da lesão, número de 
projéteis, volume de sangue perdido na cena da 
agressão; 
| Se for um projétil de alta energia pode 
causar dano pelo trajeto ou pela propagação 
de onda de choque; 
® Exame físico: 
◊ Ordem: inspeção, ausculta, percussão, 
palpação; 
◊ Inspeção: 
| Avaliar presença de contusões, lacerações, 
feridas penetrantes, corpos estranhos, 
eviscerações, evidências de gravidez, 
avaliação perineal; 
| Sinais de alerta: equimose do cinto de 
segurança, descompressão brusca +, 
hipotensão, distensão abdominal, defesa 
abdominal, fratura de fêmur; 
p Cuidado no exame para não confundir a 
dor de fraturas com descompressão brusca; 
p Descompressão brusca isolada não é 
indicativo de laparotomia; 
p Distensão abdominal: irritação peritoneal, 
alto risco de lesão intra-abdominal; 
p Fratura de fêmur: é uma fratura que precisa 
de alta energia pra acontecer e por isso 
deve avaliar presença de trauma 
abdominal associado; 
 
 
 
 
 
 
 
◊ Ausculta: 
| RHA diminuídos ou ausentes: irritação 
peritoneal (solicitar exame de imagem); 
| Hemoperitôneo; 
◊ Percussão: 
| Peritonite; 
| Hemoperitôneo (piparote pode ser positivo); 
p Se for percebido na percussão 
provavelmente vai estar associado à 
hipotensão, taquicardia, etc. 
◊ Palpação: 
| Defesa voluntária x involuntária; 
p Em caso de dúvida pode mandar o 
paciente inspirar profundamente; 
| Descompressão brusca; 
p Em 90% dos casos esses pacientes 
apresentam lesões intra-abdominais; 
® Avaliação de estabilidade pélvica: 
◊ Compressão das cristas ilíacas; 
◊ Sempre fazer em pacientes com algum sinal 
de alerta: hipotensão inexplicável, hematoma 
 
§ Sinais abdominais + hipotensão = prestar mais 
atenção (pode precisar de cirurgia); 
§ Hipotensão + trauma contuso = USG; 
§ FAST positivo + hipotensão = laparotomia; 
§ Ferimento penetrante + instabilidade 
hemodinâmica (hipotensão) = laparotomia; 
 
 
 
3 
escrotal, uretrorragia, deformidades de MMII sem 
fraturas aparentes; 
◊ Deve ser feita principalmente nos pacientes 
com trauma contuso; 
◊ Sempre realizar no sentido de fechar o anel 
pélvico - fora para dentro (nunca abrindo para 
não desestabilizar e nem provocar uma lesão); 
® Exame de pênis, períneo, reto e vagina: 
◊ Uretrorragia; 
◊ Contuso: tônus esfincteriano e posição da 
próstata; 
| Mobilidade excessiva da próstata sugere 
fratura do anel pélvico, além de lesão uretral; 
◊ Penetrante: tônus esfincteriano e presença de 
sangue; 
| A presença de sangue sugere lesão intestinal; 
◊ Exame vaginal: apenas em casos que há 
suspeita de lesão; 
® Exame da região glútea: 
◊ Lesões abdominais associadas em 50% dos 
casos; 
| Caso paciente esteja estável 
hemodinamicamente: não vai direto para 
laparotomia, investiga por exames de imagem; 
◊ Risco de lesão: 
| Reto; 
| Grandes vasos; 
| Lesões extensas de partes moles; 
[ avaliação complementar ] 
® Exames radiológicos: 
◊ Trauma contuso multissistêmico: 
| Raio-x de tórax em AP; 
| Raio-x de pelve em AP; 
◊ Trauma penetrante: 
| Raio-x tórax em posição ortostática: 
hemo/pneumotórax; 
| Raio-x de abdome em duas incidências: 
traçar o trajeto do projétil; 
® Exames laboratoriais: 
◊ Pouco valor para diagnóstico, são feitos 
para usar como parâmetro; 
◊ Hematócrito, enzimas hepáticas, amilase, 
sumário de urina; 
| Sumário de urina quando apresenta 
hematúria tem um valor um pouco maior que 
indica lesão de estrutura do TGU; 
◊ Prova cruzada e beta-hcg; 
® Se vier no raio-x de tórax que o paciente possui 
fratura de arcos costais inferiores tem que solicitar 
exame de imagem do abdome (caso não tenha 
sido solicitada); 
® Presença de bolhas gasosas (nível hidroaéreo) 
dentro do tórax ® ruptura diafragmática com 
migração das alças intestinais para a cavidade 
torácica; 
◊ Condição de emergência = deve ser 
submetido a laparotomia; 
◊ Na ausculta pode ser possível escutar ruídos 
hidroaéreos característicos dos intestinos; 
 
 
 
® Pneumoperitôneo: 
◊ Relacionado a ruptura de vísceras ocas; 
◊ Sempre é indicativo de laparotomia; 
 
 
 
 
 
 
® Sondagem vesical: 
◊ Objetivos: aliviar retenção urinária, 
descomprimir a bexiga antes de realizar LPD e 
permitir a monitorização da diurese; 
◊ Hematúria macroscópica: trauma no trato 
geniturinário e de órgãos intra-abdominais não 
renais; 
◊ Ausência dehematúria não descarta 
ferimento no trato geniturinário; 
 
 
4 
◊ Uretrograma retrógrado obrigatório: 
incapacidade de urinar espontaneamente + 
fratura pélvica instável + sangue no meato 
uretral + hematoma escrotal; 
◊ Caso de lesão uretral = sonda suprapúbica; 
◊ Não inserir sonda de Foley em caso de lesão 
uretral; 
® Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): 
◊ Rápido, invasivo, alta sensibilidade; 
◊ Está caindo em desuso, só é feito quando 
não tem acesso a TC ou USG; 
◊ Indicações: 
| Trauma contuso; 
| Sinais de instabilidade hemodinâmica; 
◊ Contraindicações relativas: 
| Cirurgia prévia; 
| Obesidade; 
| Cirrose; 
| Coagulopatia; 
◊ A contraindicação absoluta é quando o 
paciente tem indicação de laparotomia; 
◊ Não acessa retroperitônio; 
◊ Positivo quando: 
| Presença de sangue, líquido biliar, líquido 
entérico; 
| Caso não tenha aspiração inicial positiva, 
faz a infusão de 1.000 ml de soro (cristaloide 
aquecido), aspira novamente e faz avaliação 
laboratorial: 
p Presença de bactérias coloridas ao gram; 
p > 100.000 hemácias/mm3; 
p > 500 leucócitos/mm3; 
® Exames especiais no trauma fechado: 
◊ USG (FAST): 
| Rápido, não invasivo, baixo custo, pode 
repetir caso necessário; 
| Indicações: traumas contusos, sinais de 
instabilidade hemodinâmica, sinais de alerta 
(equimoses na parede abdominal) ou alguma 
alteração no exame físico (dor, distensão 
abdominal, etc); 
| Pontos avaliados no FAST: espaço 
hepatorrenal, esplenorrenal e pelve; 
p Além desses: janela pericárdica; 
p Busca de hemoperitôneo; 
◊ Tomografia: 
| Demorado, uso de contraste, requer 
transferência; 
| Avalia presença e extensão de lesões 
intraperitoneais, retroperitoneais e pélvicas; 
| Contraindicação: 
p Falta de colaboração do paciente; 
p Alergia aos contrastes; 
p Instabilidade hemodinâmica; 
 
| Imagem 1: lesão hepática, sem 
extravasamento de contraste ® sem 
sangramento ativo; 
| Imagem 2: líquido livre na cavidade, 
laceração extensa do baço, líquido ao redor 
do baço em tonalidades diferentes ® 
extravasamento de contraste ® tratamento 
cirúrgico; 
 
[ indicações de laparotomia ] 
® Trauma abdominal fechado com hipotensão e 
com FAST positivo; 
® Trauma abdominal contuso ou penetrante com 
LPD positivo; 
® Trauma penetrante com hipotensão; 
® PAF que atravessa a cavidade peritoneal ou 
retroperitônio; 
Imagem 1 Imagem 2 
 
 
5 
® Lesão por arma branca com sinais de 
penetração da fáscia; 
◊ Pode fazer avaliação complementar se: 
paciente estável hemodinamicamente, sem sinais 
de irritação peritoneal, sem dor importante a 
palpação; 
® Evisceração; 
® Hemorragia gástrica, retal ou genitourinária 
associado a PAF; 
® Peritonite; 
® Pneumoperitônio, retroperitônio ou ruptura 
diafragmática; 
® TC com contraste revelando lesão 
(principalmente de ainda tem sangramento ativo); 
 
Fraturas pélvicas 
® Mortalidade pode chegar a 50%; 
® Mecanismo de lesão: 
◊ Compressão lateral: fratura principalmente 
dos arcos isquiopúbicos; 
| Geralmente gravidade menor e tratamento 
conservador, sem associação com 
sangramentos importantes; 
◊ Compressão anteroposterior: fratura em livro 
aberto; 
| Mais comum e mais grave que a lateral; 
| Afastamento da articulação sacroilíaca e 
sangramento de retroperitônio; 
| Tratamento cirúrgico ® fixação da bacia 
(depende do tamanho do afastamento); 
p Nunca laparotomia; 
◊ Cisalhamento: disjunção completa da 
articulação sacroilíaca; 
| Mais grave de todas; 
| Sangramento de difícil controle; 
| Maior índice de mortalidade; 
® O tratamento inicial das fraturas pélvicas requer 
o controle da hemorragia e a reanimação com 
líquidos; 
® Manobras que podem auxiliar a reestabelecer a 
anatomia do anel pélvico: 
 
 
 
 
 
® Conduta: 
◊ Paciente tem risco ou já identificou fratura de 
anel pélvico ® enfaixamento do anel pélvico; 
◊ Hematoma de zona 3: na articulação 
sacroilíaca, não deve ser explorado em 
decorrência do difícil controle do sangramento; 
® Tratamento definitivo: 
◊ Fixação externa da bacia; 
◊ Caso não consiga fazer o controle da 
hemorragia, o próximo passo é uma arteriografia 
para embolização desses vasos; 
 
 
Tração longitudinal aplicada 
+ 
Rotação interna dos MMII 
+ 
Aplicação de cinta pélvica