Anatomia, acuidade visual e refração, infecções oftalmológicas Semiologia da visão e glaucoma

Prévia do material em texto

1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Anatomia, acuidade visual e Refração, Infecções 
Oftalmológicas + Semiologia da visão e Glaucoma + 
Síndrome do olho vermelho 
Semana 1 
Anatomia 
Bulbo ocular: 
- Camada externa ou túnica fibrosa: A túnica fibrosa 
ou camada externa é a região chamada de esclera, a 
qual constitui o esqueleto que garante a forma e 
resistência ao bulbo ocular. 
 É composta por 3 partes: 
 Córnea: porção anterior  composta 
por epitélio (bastante renovável) e 
outras estruturas, principalmente 
terminações nervosas livres, sendo, 
portanto, bastante sensível. É uma 
estrutura avascular, sendo nutrida por 
leitos capilares periféricos, pelo líquido 
lacrimal e humor aquoso. 
 Esclera: é uma estrutura opaca, fibrose 
e forte. É responsável pela sustentação 
ocular. 
 Limbo. 
 É nesta região onde há a fixação dos músculos 
extrínsecos e intrínsecos do olho. 
- Camada média ou túnica média ou uvea: é dividida 
em 2 partes: 
 Camada anterior: formada pela íris (está no 
limite da câmara anterior e câmara posterior 
 é a parte colorida do olho), pupila (é a 
parte diafragmática do olho, é o orifício onde 
entra a luz), corpo ciliar (produz o humor 
aquoso e tem a presença do musculo ciliar, 
responsável pela acomodação) e cristalino (é 
a lente biconvexa, avascular e não inervada. 
Promove o processo de acomodação visual). 
OBS: Quando ocorre o processo de acomodação 
visual o cristalino relaxa, o que aumenta o poder 
refrativo. Após os 40 anos, o paciente perde esse 
poder de acomodação, perdendo a capacidade de 
leitura para perto  Presbiopia. 
 Camada posterior: formada coroide, que é 
uma estrutura altamente vascularizada. É 
composta por diversas camadas. 
- Camada interna ou camada neurosensorial: é 
composta pela retina, responsável pela transmissão do 
impulso ao nervo optico. 
 Composta por 10 camadas: 
 Camada pigmentar; 
 Camada fotorreceptora: composta 
pelos cones e bastonetes; 
 Membrana limitante externa; 
 Nuclear externa; 
 Plexiforme externa; 
 Nuclear interna; 
 Plexiforme interna; 
 Células ganglionares; 
 Fibras opticas e nervo optico. 
 Limitante interna. 
 Ao visualizar a retina no exame do fundo de 
olho devemos focar na visualização do disco 
ótico (rósea e arredondada) e a mácula (área 
ovalada e onde contém a fóvea). 
 
Humor vítreo: 
Representa um gel transparente e avascular, sendo 
composto principalmente de água. Tem função de 
suporte físico, metabolismo e transmissão de luz. Além 
disso, como fica entre a retina e o cristalino, tem 
função de proteger essa retina. 
Acuidade Visual e Refração 
Acuidade visual: 
É um exame feito de forma monocular, ou seja, cada 
olho por vez, iniciando pelo olho direito. 
Neste sentido, pedimos para a paciente oclua o olho 
esquerdo e a partir disso, mostramos a tabela de 
Snellen e pedimos para a paciente dizer o que está 
visualizando. Sendo o normal: visão 20/20. 
Posteriormente trocamos o olho. 
Caso o paciente seja analfabeto, podemos utilizar o 
teste do E ou tabela de figuras. 
Refração: 
É o procedimento que medimos o grau do paciente. 
Para isso, iremos utilizar o instrumento chamado 
retinoscópio. 
Inicialmente colocamos o refrator nos olhos do 
paciente, este estando sentado e com a pupila 
dilatada, e a partir disso solicitamos que o paciente fixe 
o olhar na tabela de Snellen e ligamos o retinoscópio e 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
ficamos a 1 metro de distância do paciente e 
colocamos nosso olho direito para examinar o olho 
direito do paciente e a partir disso, avaliaremos o olho 
tanto na vertical como na horizontal. 
Nesse momento, iremos visualizar uma faixa, caso essa 
faixa acompanhe o movimento da luz dizemos que é 
hipermetropia, colocando as lentas positivas no 
refrator. Caso esta faixa continue acompanhando a 
luz, vamos aumentando o grau positivo. Quando 
encontrarmos o borrão, este será o grau do paciente. 
- Miopia: os raios que penetram o olho focalizam na 
frente da retina. O sujeito vê melhor para perto e pior 
para longe. A correção é feito com lentes divergentes, 
sendo negativas. 
 Há um achatamento superior-inferior do olho 
 Olho grande. 
- Hipermetropia: os raios de luz que penetram os olhos 
focam atrás da retina. A visão é pior para perto do que 
para longe. A correção é feita com lentes 
convergentes e são positivas; 
 Há um achatamento anteroposterior do olho 
 olho curto. 
- Astigmatismo: os raios de luz focam em 2 pontos 
diferentes em relação ao olho. Há a sensação de visão 
dupla e atrapalham tanto perto quanto longe. A 
correção é feita com lentes cilíndricas. 
Infecções Oftalmológicas 
Síndrome do olho vermelho: 
Representa uma patologia de múltiplas etiologias, 
geralmente benignas, mas pode também representar 
um sinal de uma doença ocular grave ou uma doença 
sistêmica. 
É importante avaliar o início das queixas, se é um 
episódio inicial ou é recorrente, se foi espontâneo ou 
houve algum trauma, se é uni ou bilateral, se há 
sintomas associados (prurido, lacrimejamento, 
secreção, fotofobia), buscar os antecedentes médicos 
e antecedentes oftalmológicos (uso de lentes de 
contato). 
- A hiperemia pode ser ocupar a região da córnea ou 
conjuntiva como um todo. 
OBS: Sinais de alarme: se há redução da acuidade 
visual, se há dor, se há alterações pupilares, trauma 
ocular  Referenciar à oftalmologia. 
 
Olho vermelho leve a moderado: 
- Blefarite: é a inflamação da borda palpebral. Nesse 
caso, podemos notar crostas na borda palpebral, 
glândulas sebáceas salientes, desconforto, sensação 
de corpo estranho e prurido. 
 Acuidade visual normal; 
 Tratamento: limpeza palpebral + massagem 
(facilita a retirada das crostas): compressas 
mornas 1-2x/dia, além de usar um lubrificante 
ocular. 
- Calázio/hordéolo: é como se fosse uma 
consequência da Blefarite, de modo que ocorre uma 
obstrução e subsequente inflamação das glândulas 
sebáceas da pálpebra. 
 Hordéolo: é uma inflamação aguda e 
supurativa, que tem como principal agente 
etiológico os estafilococos. É a doença 
conhecida como Terçol. Os sintomas são: 
 Hiperemia e dor local; 
 Nodulação e edema; 
 Ponto de flutuação. 
 O tratamento é feito com compressa 
morta (durante várias vezes por dia 
por 10 minutos), antibiótico + 
corticoide tópico (pomadas), higiene 
dos cílios (por causa de casos de 
Blefarite- inflamação dos cílios). 
 
 Calázio: é uma inflamação crônica 
lipogranulomatosa (estéril) das glândulas 
palpebrais. Os sintomas são: 
 Fase aguda: dor e edema palpebral; 
 Resolução: endurecimento indolor. 
 Tratamento: parecida com a do 
hordéolo e encaminhar para 
oftalmologista. 
 
OBS: Caso o paciente não tenha melhora sintomática 
ou tenha recidiva, deve-se encaminhar para 
oftalmologista  Cirurgia e fazer diagnostico 
diferencial com carcinoma de glândulas sebáceas. 
 
3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
- Dacriocistite aguda: é uma inflamação do saco 
lacrimal, geralmente associada à obstrução do canal 
lacrimo-nasal. Os sintomas são: 
 Hiperemia; 
 Dor; 
 Tumefação e eritema canto interno do olho; 
 Secreção mucopurulenta; 
 Epífora: acúmulo da lagrima na região inferior 
da pálpebra, devido capacidade de 
drenagem da lagrima. 
 O tratamento é feito com antibióticos e AINES 
sistêmicos e tópicos, compressas mornas e 
massagem. 
OBS: Se recidiva referenciar para oftalmologista para 
fazer cirurgia. 
- Hemorragia subconjuntival: é uma coleção de 
sangue subconjuntival secundária a uma ruptura de 
um vaso. É um quadro idiopático, mas pode ocorrer 
pela manobra de valsava, HAS não controlada ou 
ainda uso de antiagregantes, anticoagulantes e 
traumas. Os sintomas são: 
 Hiperemia brilhante; 
 Hemorragia em toalha; 
 Sem secreção, sem dor; 
 Acuidade visual mantida; 
 Às vezes é assintomático. 
 Resolve-se espontaneamente.- Pterígio e pinguécula: 
 Pterígio: é uma proliferação fibrovascular em 
forma de triangulo que se estende da 
conjuntiva até a região inferior e lateral da 
córnea. 
 Pinguécula: é uma degenerescência elástica 
da conjuntiva. É um tecido branco amarelado 
adjacente, mas não atinge a córnea. 
 Geralmente essas condições são 
assintomáticas e não há necessidade de 
tratamento. Contudo, se inflamado 
(hiperemia, sensação de corpo estranho e 
lacrimejamento), pode-se usar lagrima artificial 
e AINES tópicos. 
OBS: Referenciar caso ocorra inflamação e irritação 
ocular que não é aliviado com o tratamento médico, 
ou ainda em casos de alterações visuais. 
- Conjuntivite aguda: é uma inflamação da conjuntiva, 
que se apresenta com o olho vermelho. Pode ser 
classificada quanto à duração dos sintomas, quanto à 
etiologia. 
 Quanto à duração: 
 Aguda: <4 meses; 
 Crônica: >4 meses. 
 Quanto à etiologia: 
 Infecciosas: bacteriana, viral, fúngica, 
parasitária. 
 Não infecciosa: alérgica, tóxica e 
irritativa. 
 Conjuntivite viral: é causada principalmente 
por adenovírus. Seus sintomas são: 
 Hiperemia conjuntival; 
 Sensação de areia nos olhos; 
 Secreção aquosa; 
 Lacrimejamento; 
 Edema palpebral; 
 Folículos em conjuntiva; 
 Linfonodos pré-auriculares; 
 Acuidade visual mantida. 
 Tratamento: feito com compressas 
frias, colírios e AINES. 
OBS: A conjuntivite adenoviral é um quadro muito 
contagioso e tem-se um envolvimento bilateral 
frequente. Iremos observar infiltrados subepiteliais 
(formações brancas e redondas). 
 Conjuntivite bacteriana: é causada 
principalmente pelo S aureus, S. epidermoidis, 
S. pneumoniae e H. influenzae. Os sintomas 
são: 
 Hiperemia conjuntival; 
 Sensação de areia nos olhos; 
 Secreção purulenta; 
 Papilas em conjuntiva; 
 Acuidade visual mantida. 
 O tratamento é feito com compressas 
frias, colírios e antibióticos tópicos 
(fluoroquinolonas e tetraciclinas  
evitar em crianças e grávidas). 
 Conjuntivite alérgica: tem-se geralmente um 
paciente com histórico de atopia. Os sintomas 
são: 
 Hiperemia conjuntival; 
 Sensação de areia nos olhos; 
 Secreção aquosa; 
 Prurido; 
 Lacrimejamento; 
 Papilas em conjuntivas; 
 Acuidade visual mantida. 
 O tratamento é feito com higiene 
ambiental, compressas frias, anti-
histamínicos, antialérgicos e 
corticoides. 
 
4 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
 
- Episclerite e esclerite: 
 A Episclerite é um processo inflamatório da 
episclera. Possui algumas etiologias, como 
autoimune e infecciosa, mas também pode 
ser idiopática. Os sintomas são: 
 Hiperemia difusa; 
 Desconforto ocular; 
 Ausência de exsudato; 
 Acuidade visual mantida. 
 Esclerite: é um processo inflamatório grave da 
esclera. Possui como etiologias: vasculite 
autoimune ou doença infecciosa. Os sintomas 
são: 
 Hiperemia mais marcada; 
 Dor ocular intensa que chega acordar 
o paciente à noite; 
 Acuidade visual alterada. 
Olho vermelho grave: 
- Celulite pré-septal: é uma infecção de tecidos moles 
anterior ao septo orbital, mais comum em crianças. 
 Etiologia: S. aureus e S. pyogenes. 
 Trauma de pele; 
 Infecção ocular ou periocular; 
 Disseminação hematogênica. 
 Sintomas: 
 Edema palpebral e eritema; 
 Acuidade visual normal; 
 Sem dor à movimentação ocular; 
 Pode complicar com meningite, 
abscessos e celulite orbitária. 
 Tratamento: uso de antibiótico oral, 
geralmente cefalexina ou Amoxicilina + 
clavulonato de 7-10 dias ou antibiótico 
parenteral se infecção grave. 
 
- Celulite pós-septal/orbitária: é uma infecção grave 
dos tecidos moles posteriores ao septo orbital. 
 Etiologia: S. aureus, S. pneumoniae e 
pyogenes, H influenzae e M. catarrhalis. 
 Principalmente por seios paranasais; 
 Estruturas adjacentes; 
 Trauma; 
 Cirurgias; 
 Bacteremia com embolização séptica. 
 Sintomas: 
 Edema palpebral; 
 Eritema; 
 Proptose e equimose; 
 Dor que piora a movimentação; 
 Redução da acuidade visual; 
 Pode complicar: abscessos cerebrais, 
meningite, neuropatia optica, 
cegueira. 
 Tratamento: ATB parenteral de amplo 
espectro, como Ceftriaxone + Oxacilina e 
internamento. 
- Erosão de córnea/úlcera: 
 Erosão: lesão única epitelial respeitando a 
membrana de Bowman; 
 Úlcera: lesão que atinge o estroma. 
 Os sintomas dessa patologia são: 
 Opacidade corneana; 
 Dor ocular; 
 Fotofobia e lacrimejamento; 
 Sensação de corpo estranho; 
 Redução da acuidade visual; 
 Reação inflamatória de cama 
anterior. 
- Uveíte: é uma inflamação do tecido uveal: íris, corpo 
ciliar e coroide. Possui uma classificação anatômica 
(anterior, intermediária, posterior e panuveite), clínica 
(aguda, recorrente e crônica) e etiologia (infecciosa- 
toxoplasmose, tuberculose, não infecciosa- autoimune 
e neoplasias e idiopática). 
 Uveíte anteriores: há dor ocular, hiperemia 
ciliar, fotofobia, alterações pupilares (miose ou 
pupilas irregulares), precipitados queráticos e 
células na câmara anterior (efeito Tyndall). 
 
 
5 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Semana 2 
Semiologia da visão 
A visão para nós tem uma importância considerável e 
consequentemente, ela tem parâmetros definidos 
para uma visão normativa. 
A visão pode ficar deficiência quando você perde o 
objeto focado, chamados dos distúrbios do foco. 
Geralmente estão relacionadas à miopia, 
hipermetropia e astigmatismo. 
A segunda condição em que a visão fica prejudicada 
é quando ocorre turvação visual, está será provocada 
por opacidades nos meios oculares. 
- A partir disso, têm-se as ceratites, uveites, alterações 
do humor aquoso, como hifema e hipópio, as 
cataratas, pterígio (carne no olho), corpos estranhos e 
as diversas opacidades vítreas. 
O terceiro grupo de deficiência visual está 
representado pelos escotomas, que sempre traduzem 
lesões retinianas ou nos neurônios da retina. Este 
quadro é irreversível, podendo apenas agir com 
medidas profiláticas para evitar e conter o avanço da 
doença. 
Por fim, outra situação comum nos idosos é a 
degeneração macular relacionada com a idade. É 
uma doença que acomete e fóvea e a macula, 
reduzindo drasticamente a acuidade visual central. 
Classificação das perdas visuais: 
- Agudas transitórias; 
- Agudas persistentes; 
- Crônicas. 
Glaucoma 
Definição: 
Representa uma perda visual crônica, progressiva e 
irreversível. 
 
O aumento da pressão intraocular não é um fator 
necessário, mas é um fator de risco. De modo que, 
mesmo em pacientes com a pressão normal podem se 
apresentar com lesões glaucomatosas. Essa medida 
depende da espessura corneana, de modo que: 
- Córneas finas: hipoestimam a pressão intraocular; 
- Córneas espessas: hiperestimam a pressão intraocular. 
Além disso, a pressão intraocular apresenta variações 
ao longo do dia, tendo um pico entre 5:30-7:00. Seu 
valor normal é de: 15,9 podendo variar para mais ou 
menos 3,14. 
Classificação: 
O glaucoma é classificado em: 
- Glaucoma primário de ângulo aberto (mais comum): 
temos uma tríade sintomatológica: 
 Aumento da pressão intraocular; 
 Alteração típica do nervo optico; 
 Defeito do campo visual correspondente. 
- Glaucoma primário de ângulo fechado: é uma 
urgência oftalmológica, que é caracterizada por gerar 
a síndrome do olho vermelho. 
 Pressão intraocular muito elevada; 
 Dor ocular intensa; 
 Visão embaçada; 
 Fotofobia; 
 Hiperemia conjuntival; 
 Cefaleia; 
 Náuseas e vômitos; 
 Edema de córnea. 
 O tratamento visa uma redução rápida da 
pressão, através de drogas tópicas e 
sistêmicas: Acetazolamida, Timolol, 
manitol/glicerina, corticoesteroides, além de 
iridotomia que é a correção definitiva, que 
aumenta a amplitude do ângulo e normaliza a 
pressão por mais tempo. 
- Glaucoma congênito; 
- Glaucoma secundário. 
Fisiopatologia: 
Existem diversasexplicações, contudo, a principal 
teoria é que: o aumento da pressão intraocular gera 
uma compressão mecânica do nervo optico, levando 
a um bloqueio do fluxo axoplasmático e corte da 
conexão com o corpo geniculado lateral, o que 
promove a morte das células ganglionares da retina. 
Avaliação: 
- Anamnese: a fim de buscar fatores de risco; 
- Exame clínico; 
- Campo visual: avalia a função visual do paciente. É 
um teste subjetivo com grande variabilidade. 
- Curva tensional diária com 4 tomadas; 
- Paquimetria: medida da espessura corneana. 
Tratamento: 
 
6 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
O Objetivo deste tratamento é retardar ou interromper 
a progressão da doença. 
A única forma de intervir é promover a redução da 
pressão intraocular. 
- Modalidades terapêuticas: 
 Clínico: colírios  aumentam o escoamento 
do humor aquoso ou diminuem sua produção; 
 Laser: trabeculoplastia; 
 Cirúrgico: trabeculectomia  criação de uma 
fístula para drenagem do humor aquoso. 
 
Seguimento clínico: 
É feito através da avaliação da pressão, gonioscopia 
(estudo do ângulo da câmara anterior), Fundoscopia 
(avaliar o nervo optico) e avaliação do campo visual. 
- Adequado à gravidade da doença, de modo que: 
 Grave: a cada 4 meses ou menos; 
 Moderado: a cada 6 meses; 
 Leve: anual. 
Glaucoma agudo/fechamento angular agudo 
primário: 
Representa um diagnóstico diferencial da Síndrome do 
Olho vermelho, mas que apresenta características 
bem claras. 
Trata-se de uma emergência oftalmológica, de modo 
que é importante lembrar que o humor aquoso é 
produzido no corpo ciliar e flui para câmara anterior 
através da pupila, onde é drenado para a malha 
trabecular. 
 
Quando ocorre uma lesão do nervo optico esta 
condição é chamada de glaucoma agudo de ângulo 
fechado. 
 - Epidemiologia: 
 Ocorre principalmente em pacientes com 
história familiar; 
 Sexo feminino; 
 Idade >60 anos; 
 Hipermetropes; 
 Uso de algumas medicações, como 
Hidroclorotiazida, antidepressivos tricíclicos, 
etc. 
- Fisiopatologia: 
 O bloqueio ciliar é o mecanismo mais comum, 
o que dificulta a drenagem do humor aquoso, 
o que empurra a íris para frente. 
- Diagnóstico: é feito através da anamnese e exame 
oftalmológico, através da realização da acuidade 
visual, biomicroscopia, avaliação dos reflexos 
pupilares, tonometria, gonioscopia, exame de 
Fundoscopia sem dilatação e sinais clínicos 
característicos. 
- Quadro clínico: 
 Dor aguda unilateral; 
 Hiperemia conjuntival; 
 Pupilas em média midríase não fotorreagentes 
ou pouco responsivas; 
 Pressão intraocular elevada; 
 Endurecimento à palpação; 
 Halos coloridos ao redor da luz; 
 Cefaleia hemicraniana unilateral. 
- Conduta: o manejo medicamentoso clássico visa 
rápido controle da pressão, abertura do ângulo e 
redução da inflamação. 
 Avaliação com especialista + manter o 
paciente em supinação; 
 Manitol a 20% EV; 
 Acetoralamida, VO; 
 Acetato de prednisolona 1% colírio; 
 Maleato de timolol 0,5%, colírio; 
 Pilocarpina 2%; 
 Sintomáticos: opioides + ondasertrona EV.