OLHO VERMELHO

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OFTALMOLOGIA.
1. ACUIDADE VISUAL.
2. OLHO VERMELHO E EMERGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS.
3. GLAUCOMAS.
4. CATARATA. 
ACUIDADE VISUAL.
1. INTRODUÇÃO.
· Os principais motivos de consultas oftalmológicas são os erros de refração ou ametropias: miopia, astigmatismo, hipermetropia, presbiopia (alteração na acomodação). 
· São 70% das consultas oftalmológicas.
2. FISIOLOGIA.
Refração: 
· Quando o raio de luz incide em uma superfície diferente, ocorre um desvio. Isso ocorre no olho. O raio de luz passa pela córnea, humor aquoso, pupila, cristalino. 
· A imagem passa por diversos meios até chegar na retina, onde chega invertida, mas o cérebro interpreta e organiza a imagem. Se por algum motivo a imagem convergir demais ou divergir demais o foco não é normal, formando uma imagem imaginária.
Cristalino: 
· O cristalino é uma lente biconvexa. É dinâmico, enquanto todas as outras estruturas são estáticas, o cristalino consegue aumentar e diminuir o diâmetro anteroposterior, focalizando a imagem, isto é, faz a convergência de trazer a imagem para o ponto certo. 
· Para convergir a imagem, há contração do músculo ciliar. 
3. SINAIS E SINTMAS DE BAIXA ACUIDADE VISUAL. 
· Os sinais e sintomas de baixa acuidade visual são sensação de peso nos olhos, cefaleia frontal, cansaço após esforço visual, ardência ocular, lacrimejamento, visão dupla, baixo contraste. 
· Testar a acuidade visual com a tabela de Snellen:
· 20/20: visão normal. 
· 20/40: 0,5 ou 50% da visão. 
· 20/80: 0,25 ou 25% da visão. 
4. LENTES:
· Convergentes: centro mais largo que a periferia. Aproximam os raios.
· Divergentes: periferia mais larga que o centro. Separam os raios. 
AMETROPIAS.
1. HIPERMETROPIA. 
· É a ametropia mais comum, porém poucos hipermetropes usam óculos, somente em casos mais graves (graus maiores que 1). O míope não enxerga para longe, busca óculos antes, já o hipermetrope com 0,5, 1 grau não busca óculos, pois o cristalino compensar e ajuda a focar a imagem, principalmente nos jovens, porém dá mais dor de cabeça quando lê muito, pois força o olho. 
· Pode ocorrer fisiologicamente durante o crescimento ocular. Quando nascemos o olho não está do tamanho do adulto ainda, ele cresce até os dois anos. Por isso é comum crianças hipermetropes, até 2 a 3 anos e só corrige se o grau for muito alto. 
· O hipermetrope não enxerga de perto, tem mais dificuldade para leitura.
· Há baixa acuidade visual para perto na hipermetropia. 
O cristalino tem função de acomodar a visão, o músculo contrai para convergir a imagem. A partir dos 40 anos, o cristalino vai diminuindo a contração, podendo ocorrer a presbiopia. A presbiopia é a dificuldade de visão para perto, devido a falta de acomodação. 
 
Hipermetropia axial: 
· Comprimento do globo é pequeno. 
· O sistema de lente do olho é “bom”, mas o olho é muito pequeno ou curto (<22 mm) para esse sistema de lente. Se fosse mais longo (24 mm), seria normal.
· No paciente com hipermetropia axial, com olho curto, o ângulo entre a córnea e a Iris fica curto, maior risco de glaucoma. 
Hipermetropia refrativa: 
· Há diminuição do índice de refração das lentes oculares.
· Na hipermetropia refrativa, o tamanho do globo é normal e o sistema é anormal, as lentes do olho não convergem adequadamente a imagem. 
Correção da hipermetropia:
· A correção da hipermetropia é feita com lentes convergentes (positivas). As lentes convergem a imagem, trazendo a imagem mais perto da retina e auxiliando o olho a colocar no foco. Pode usar lentes de contato ou óculos com centro mais grosso que a periferia. 
· A cirurgia para hipermetropia faz a córnea ficar mais convergente, tem que fazer ablacao nas laterais da cornea. 
· Descobrir o grau pelo exame de refração. 
2. MIOPIA. 
· É a 3º ametropia mais comum, mas todo mundo fala porque é o que mais afeta a vida da pessoa.
 
· A miopia pode ser axial ou refrativa.
· Miopia axial: o sistema de lente do olho é bom, mas o olho é muito grande, o foco da imagem não alcança a retina, fica antes.
· Miopia refrativa: o tamanho do olho é normal, mas o sistema de lentes do olho não foca, a córnea é muito curva, converge muito a imagem, formando antes da retina. 
· Os pacientes devem ser avaliados anualmente. No exame de fundo de olho, a retina pode aparecer esticada. O coroide tem aspecto tigrado. 
· Quando a miopia tem alto grau pode causar descolamento ou degenerar retina. A miopia degenerativa também pode ocorrer nos pacientes com miopia. Deve ser usado o laser para queimar áreas que tão degenerando ou injeções intravítreas de anti-angiogenicos.
Correção da miopia: 
· Tratamento: lentes divergentes, negativas. 
· Também pode ser feita cirurgia, que queima a córnea com laser. A córnea do paciente míope é convergente, logo, tem que afinar o centro da córnea para poder deixar ela menos convergente, mais reta. O laser queima o centro da córnea. As CI são os pacientes não estáveis, se o grau está evoluindo e vai voltar a aumentar. Além disso, deve ter tecido suficiente para ablar durante a cirurgia (para não romper a córnea) e fazer antes dos 40 anos. 
3. ASTIGMATISMO. 
· 2º mais comum.
· É a condição de refração em que se formam linhas ou pontos focais múltiplos sobre a retina, isto é, há diferentes curvaturas na córnea, gerando vários pontos focais no olho.
· Os raios de luz não formam um único ponto focal da imagem na retina. A córnea tem a curvatura irregular, há áreas que convergem mais. 
 
· Na miopia, toda córnea é muito curvada, converge muito, na hipermetropia a córnea toda não converge adequadamente , já no astigmatismo, há áreas da córnea que convergem mais e outras menos, a córnea é irregular. O cristalino tenta acomodar. 
· Dificuldade para longe e perto.
· Tratamento:
Lentes cilíndricas: usar quando é astigmatismo puro, não está associado a hipermetropia. A lente fica posicionada apenas no eixo para colocar o foco na posição certa. 
Só em determinado eixo tem uma lente mais convexa que converge mais, exemplo: - 0,25 – 0,50 70 °. Em todo olho precisa convergir 0,25, mas no eixo 70 precisa convergir mais.
Lentes de contato tóricas: quando o grau é muito alto, não usar lentes gelatinosas, usar lentes rígidas. 
4. PRESBIOPIA.
· Visão de perto diminui progressivamente. É o processo natural que ocorre pela diminuição da capacidade ocular em realizar a acomodação. O cristalino está mais rígido no idoso.
· Em geral se apresenta a partir de 40 anos, pois com a idade, o cristalino vai perdendo a capacidade de acomodação, não focalizando. 
 
· Tratamento: óculos multifocal.
5. ASTENOPIA. 
· Conjunto de sintomas causados pelo esforço ocular em vencer as ametropias.
· Ocorre um uso exacerbado do musculo, por isso, é indicado usar óculos de descanso, que converge um pouco para facilitar a acomodação do cristalino. 
· Cefaleia, hiperemia ocular, tontura, lacrimejamento, cansaço, irritação, stress. A cefaleia por forçar a visão é frontal. 
· É comum nos jovens que usam muito a visão para perto, pacientes com presbiopia não corrigidos, crianças em fase escolar. 
· Tratamento: óculos de descanso. 
OLHO VERMELHO E EMERGÊNCIAS DE OFTALMOLOGIA.
1. INTRODUÇÃO.
· Muitas doenças podem se manifestar com hiperemia do olho. 
· A queixa de olho vermelho é a mais comum queixa relacionada a olhos na emergência. 
2. SINAIS DE ALERTA: PRECISA AVALIAÇÃO DO OFTALMOLOGISTA.
3. PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPEREMIA NO OLHO.
· Hemorragia subconjuntival.
· Conjuntivite aguda viral.
· Conjuntivite aguda bacteriana.
· Ulcera de córnea. 
· Glaucoma agudo.
· Uveíte anterior aguda.
· Episclerite.
· Esclerite. 
4. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL OU HIPOSFAGMA.
· O paciente acorda com isso no olho.
· No exame físico, há apenas presença de sangue vermelho vivo de forma setorial. Observar na imagem que o sangramento é na conjuntiva, não invade a córnea. 
· Não há secreção, fotofobia, diminuição da visão, sensação de corpo estranho, dor e corrimento ocular. 
· Orientações: explicar ao paciente que o sangue é reabsorvido em uma a duas semanas. Não precisa tratar.5. CONJUNTIVITES AGUDAS.
Conjuntivite aguda viral:
· As pálpebras grudam por causa da secreção.
· É contagiosa, perguntar se alguém próximo teve os mesmos sintomas. Após uma semana pode passar para o outro olho. 
· Ocorre melhora espontânea em 2 semanas.
· Orientações: lavar o olho com soro fisiológico e água gelada, lavar as mãos, não compartilhar objetos, colírios lubrificantes.
· Na imagem, há bolinhas como um sagu, que são características da conjuntivite viral. 
 
Conjuntivite aguda alérgica:
· Tratamento: colírios lubrificantes ou lavagem ocular com soro fisiológico gelado para alívio dos sintomas de prurido, além de anti-histamínicos orais e corticoides orais ou tópicos (em casos mais graves).
Conjuntivite aguda bacteriana: 
· Tratamento: lavagem ocular com soro fisiológico para alivio dos sintomas e colírios antibióticos.
· Tem secreção purulenta, é pus que gruda os cílios. 
Conjuntivite aguda gonocócica.
· Tratamento: antibióticos via parenteral como Ceftriaxona, para evitar meningite. 
Conjuntivite aguda neonatal:
· Tratamento: lavar com soro fisiológico e antibióticos sistêmicos. 
6. GLAUCOMA AGUDO PRIMÁRIO.
· É uma emergência oftalmológica com risco de perda da acuidade visual se não diagnosticada e tratada precocemente. 
· É mais comum nos idosos, pois há um crescimento do cristalino que vai empurrando a íris para frente, diminuindo a câmara anterior, por onde drena o humor aquoso. Acumula o liquido, aumentando a pressão. 
· Pode ser causado pelo uso de medicamentos, como antidepressivos com ação anticolinérgica, bloqueia a acetilcolina, aumenta o simpático para fazer midríase, aumentando a pressão. 
· Suspeitar de glaucoma agudo nos casos de dor ocular intensa, unilateral, acompanhada ou não de náuseas ou vômitos, visualização de halos coloridos nas luzes.
· Ao exame o olho encontra-se vermelho, com consistência pétrea a digitopressão, redução da acuidade visual e midríase média fixa. 
· Quando coloca a luz na pupila, o reflexo fica heterogêneo por causa do edema. Além disso, a pupila não faz miose com a luz, continua na midríase, pois tem isquemia do músculo constritor da pupila.
· Tratamento: colírios para diminuir a pressão intraocular, como timolol e pilocarpina. Além disso, usar acetazolamida e manitol IV, para desidratar, diminuindo o liquido ocular.
· O paciente deve ser encaminhado imediatamente a um serviço de oftalmologia, no qual serão ministradas algumas medicações como inibidores da anidrase carbônica, colírios simpatomiméticos com a finalidade de reduzir a pressão intraocular.
7. UVEÍTE AGUDA.
· A uveíte pode ser anterior, quando na câmara anterior, posterior, quando atrás do cristalino e acomete coroide, panuveíte. 
· A principal causa de panuveíte é a toxoplasmose: causa moscas voando, visão turva.
· Os pacientes já sabem que tem uveítes, pois já tiveram outras vezes. 
· Pode ter grumos na parte interna da córnea. São células inflamatórias ou pks. 
· A pupila pode ser irregular pelo processo inflamatório e por ter várias uveítes. 
 Toxoplasmose ocular
 
8. EPISCLERITE.
· A episclera é uma membrana mais fina abaixo da conjuntiva.
· Durante a investigação, pode ser instilada uma gota de colírio de fenilefrina a 10% com o intuito de se obter vasoconstrição dos vasos conjuntivais. No caso da episclerite, os vasos conjuntivais se tornam constritos e os episclerais não, diferenciando de uma conjuntivite.
· Orientação: pode dar um colírio com AINES ou corticoides por 7 dias.
 
9. ESCLERITE.
· Inflamação da esclera potencialmente grave que leva a dor intensa ocular, edema, fotofobia e uma esclera de cor vermelho-escura ou purpúrea. 
· O paciente apresenta um sinal de alarme, a dor intensa no olho, logo, precisa de avaliação de oftalmologista também. 
· É associada a doenças sistêmicas em 50% dos casos, incluindo por exemplo artrite reumatoide e poliangiite granulomatosa.
· Tratamento: colírios anti-inflamatórios e corticoides sistêmicos. 
 
10. BLEFARITE.
· É a inflamação na margem palpebral, que leva a hiperemia da margem e da conjuntiva, associado a prurido, formação de crostas locais, fotofobia leve.
· Essas crostas mostradas na imagem e a inflamação da pálpebra são a blefarite. Pode ser seborreica ou causada por Stafilococos. 
· A conduta é limpeza palpebral diária e uso de colírios lubrificantes.
 
11. TERÇOL E CALÁZIO.
Terçol:
· É um processo inflamatório e infeccioso de glândulas do estroma da pálpebra no tarso, produzem o componente lipídico da pálpebra. 
· O terçol causa uma bolinha na pálpebra inferior, hiperemia e dor. Tem inflamação. 
· Usar pomada de ATB tópico, pomadas com corticoide e calor local. Não abrir.
Calázio:
· É um processo não infeccioso.
· Não há sinais flogísticos. 
· Pode abrir ou injetar corticoide.
12. CERATITE HERPÉTICA.
· Para fazer diagnóstico precisa da avaliação do oftalmo na lâmpada de fenda. 
13. TRAUMAS OCULARES.
· Pomadas e curativos nos casos leves.
Trauma orbitário:
· Tem diplopia. 
· Mais comum na parede inferior da orbita, o globo ocular migra para os seios da face, o reto inferior fica no seio maxilar. 
· O paciente não consegue olhar para baixo em um olho. 
· Exame: TC com fratura do assoalho da orbita. 
Traumas na pálpebra:
· Tem que suturar o tarso com fio absorvível. 
· Conjuntiva, tarso, musculo e pele. 
Hifema: 
· Sangue está dentro do olho.
· Causa diminuição da visão. 
· Orientação: repouso para esperar sair o sangue. Dar analgésico e corticoide tópico. Dar colírio que diminui a pressão, como B bloqueadores tópicos. 
Penetração de objetos no olho:
· Como saber se penetrou algo no olho: fazer raio X, pode aparecer metal. 
· Pedir para o paciente olhar para cima, baixo e lados no raio X: quando está dentro do olho, vai mudar de lugar. 
· Se está dentro do olho, encaminhar para oftalmo.
· Se não for metal que não aprece no raio X, pode fazer US ocular. 
 
Corpo estranho na córnea:
· Colírio anestésico e tentar remover com agulha de insulina. 
· Analgésicos, pomada ocular e tapar o olho para não piscar.
14. QUEIMADURAS OCULARES.
· Tem dois tipos de queimaduras: ácido ou alcalino. 
· As alcalinas são mais comuns: amônia, hidróxido de sódio, cal. 
· Os ácidos mais comuns são sulfúrico e clorídrico.
Queimadura por álcalis:
· Causou necrose dos vasos. Após alguns dias a córnea fica azulada. 
· O olho começa a fazer novos vasos, mas esses vasos não são bons. 
 
15. DESCOLAMENTO DA RETINA.
· Mais comum nos traumas, míopes, adultos. 
· O olho míope tem um olho mais comprido, a retina fica mais fina para cobrir o olho. 
· Sintomas: no início ve escotomas, flashs. Depois começa a ver uma nuvem. 
· Quando chega na macula perde a visão. 
· Tem que operar no início dos sintomas.
 
GLAUCOMAS. 
1. FISIOLOGIA DO HUMOR AQUOSO.
Produção e drenagem do humor aquoso: 
· Na fisiologia, deve ter um equilíbrio entre a produção e drenagem do humor aquoso. Quando há alteração, como aumento da produção ou diminuição da drenagem, acumula-se humor aquoso, aumentando a pressão ocular. 
· O olho tem a câmara anterior, entre a íris e córnea e a câmara posterior, na frente do cristalino. 
· Cristalino: focaliza a imagem. O músculo ciliar faz a acomodação visual. 
· Corpo ciliar e produção do humor aquoso: o humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar, o qual começa onde acaba a retina. É formado pelo musculo ciliar e processos ciliares (são vasculares). Quando há contração do músculo, os processos ciliares produzem o humor aquoso. O humor aquoso é produzido pela ultrafiltração do plasma sanguíneo, tem função de nutrir o cristalino, íris e córnea. 
· Absorção do humor aquoso: O humor aquoso sai da câmara posterior, passa pela íris e cristalino e chega na câmara anterior. No ângulo da câmara anterior ocorre a absorção do humor aquoso. Há uma malha trabeculada para absorver. 
· Quando há desequilíbrio, aumento da produção ou dificuldade de escoamento, há aumento do humor aquoso na câmara anterior e aumento da pressão ocular. O aumento dapressão intraocular danifica as fibras nervosas, causando alteração no nervo óptico. 
· A íris, corpo ciliar e coroide formam a uvea. 
· Pode haver alterações nas fibras colágenas do ângulo da câmara anterior no glaucoma ou obstrução na malha trabeculada. Com isso, o humor aquoso não chega na circulação sanguínea, acumulando-se no olho. 
· O cristalino tem uma superfície biconvexa. a imagem que vemos tem que chegar na macula, na retina. Quando aproximamos um objeto, o cristalino aumenta no sentido AP, para que a imagem continue caindo no mesmo ponto. O cristalino vai ficando mais gordinho. Os raios convergem mais para cair na macula, isso é acomodação. A partir dos 50 anos, o musculo tem mais dificuldade de contrair e focar para perto, dificuldade de enxergar. 
2. O QUE É O GLAUCOMA.
3. PRESSÃO INTRAOCULAR.
4. NERVO ÓPTICO.
 
· O nervo óptico é visualizado no exame de fundo de olho. Pode ser feita a oftalmoscopia direta, como na imagem 1, ou a oftalmoscopia na lamina de fenda, como na imagem 2.
· O nervo óptico tem uma escavação fisiológica, que pode aumentar de tamanho. Quando é concêntrica é normal. Quando fica maior, suspeitar.
· A escavação patológica pode ser causada aumento da pressão, causando atrofia e danos no nervo óptico, além de alterar os campos visuais.
· O principal que deve ser analisado na oftalmoscopia é a escavação do nervo óptico. 
· A escavação do nervo óptico é o espaço central no nervo, determinado pela ausência de fibras do nervo. 
· Na imagem 2 há uma grande escavação do nervo óptico, o que indica que há menos fibras nervosas.
· O paciente com glaucoma pode ter alteração da coloração, do arcabouço que sustenta os vasos e das fibras nervosas. 
· A artéria é mais clara e mais fina. A veia é mais escura, é mais larga, pois o sangue venoso é mais escuro. 
· Nos míopes o nervo é maior. Nos hipermetropes o nervo é menor. 
· No nervo óptico passam as fibras ópticas. Quando há maior pressão mecânica, há destruição do arcabouço que sustenta as fibras nervosas, destruindo o nervo. 
5. CAMPO VISUAL.
· O glaucoma vai afetando a visão da periferia para o centro. Logo, os pacientes perdem a visão periférica e quando caminham ficam apalpando, vai batendo nas coisas pois enxerga em túnel. 
· Isso é diferente por exemplo dos pacientes que tem cegueira funcional, como a causada pela cicatriz da toxoplasmose, que perdem a visão central, mas preservam a visão periférica, os quais caminham normal, sem apalpar. 
· No entanto, o glaucoma crônico pode ficar bastante tempo assintomático, pois demora a desenvolver alteração dos campos visuais. 
· TC ajuda na evolução do glaucoma. 
6. EXAMES. 
Gonioscopia: 
· Avalia se o ângulo da câmara anterior é aberto ou fechado. 
· Utiliza uma lente que reflete a luz, incidindo na câmara anterior. 
Medir a pressão do olho: 
· A pressão normal é abaixo 20 mmHg. 
· O aparelho faz sopro para achatar a córnea, medir a força do sopro e velocidade. 
· Tambem pode usar o Tonometro, que achata a córnea, a força para achatar a córnea é a pressão do olho. 
· A pressão do olho está relacionada a espessura da córnea. Na córnea mais espessa, mais força, mais pressão.
Fundoscopia: 
· Utiliza um oftalmoscópio para visualizar o fundo do olho. Visualizar a retina, mácula (centro da retina), artérias, veias e nervo óptico. No glaucoma, avaliar o nervo óptico, coloração, escavação, a papila (é o ponto que o nervo óptico entra no olho). 
· A oftalmoscopia ou fundoscopia direta é realizada pelos clínicos, tem um campo de visão menor, pois a imagem é mais ampliada. A fundoscopia indireta é realizada pelos oftalmologistas, apresenta um campo maior, pois não amplia. 
7. CLASSIFICAÇÃO.
Glaucomas primários: nos primários, a causa é desconhecida, apenas há glaucoma. A maioria dos glaucomas é primários, 80% são o glaucoma primario ângulo aberto.
· Glaucoma primário de ângulo aberto.
· Glaucoma primário de ângulo fechado.
· Glaucoma congênito.
Glaucomas secundários:
· Secundário a trauma: quando o trauma causa hemorragia entre a córnea e a íris (câmara anterior), as hemácias obstruem a câmara anterior, dificultando a saída do humor aquoso, aumentando a pressão intraocular. 
· Secundário a medicações: antipsicóticos, antidepressivos, antiparkinsonianos, antihistaminicos, corticoides. Facilitam o fechamento agudo do ângulo, causando glaucoma agudo. Os antidepressivos tem efeitos anticolinérgicos. O sistema colinérgico fecha a pupila e o adrenérgico dilata a pupila. Com o efeito anticolinérgico, o adrenérgico predomina, aumenta a pressão e dilata a pupila. 
· Secundário a diabetes: não é normal vasos na íris. Quando há diabetes, libera VGF fatores de crescimento vascular, chama os vasos sanguíneos para nutrir, pois há isquemia. O que causa a isquemia é o diabetes, pode ter descolamento da retina. 
 
· A imagem 1 mostra sangue por ruptura dos vasos da íris. O sangue na câmara anterior é o hifema. Tem que esperar o sangue drenar. Usar colírio com corticoides e B bloqueadores para baixar a pressão. 
· A imagem 2 mostra o olho de paciente diabético, com novos vasos na íris. 
Glaucoma agudo.
· O glaucoma agudo geralmente é de ângulo fechado. 
· O glaucoma agudo é o paciente que chega com dor ocular e alteração visual no PA. 
8. GLAUCOMAS PRIMÁRIOS DE ÂNGULO ABERTO.
· No glaucoma primário de ângulo aberto, o ângulo entre a íris e a córnea, onde o humor aquoso é drenado pela malha trabecular, é aberto. 
· Se o glaucoma não é descoberto em exames de rotina (fundoscopia ou tonometria) em pacientes que não fazem consultas ao oftalmologista, é diagnosticado apenas quando começam os sintomas de perda de campos visuais, o que indica que o glaucoma já é avançado. Nesses casos, o tratamento visa apenas evitar a progressão, mas não melhora o que o paciente já perdeu da visão.
Exame de campos visuais: 
· O aparelho libera estímulos luminosos. Quando a pessoa ve o estimulo luminoso fica branco, já quando não ve fica preto. 
· Há um ponto cego, que está no campo nasal. O ponto corresponde ao nervo óptico. Isso é fisiológico, no entanto, quando tem varias áreas pretas é onde o paciente não enxerga. 
· O A é um exame normal, tem apenas o ponto cego. No B começa a ter algumas áreas que o paciente não enxerga, que aumenta no C. No D a maioria da periferia está preta, o paciente não está enxergando.
9. GLAUCOMA AGUDO. 
· O glaucoma de ângulo fechado tem mais risco de ser agudo. 
· Fatores de risco para glaucoma agudo de ângulo fechado: mulheres, > 60 anos, alta pressão intraocular, hipermetropia.
Sintomas: 
· O paciente pode chegar com pano na cabeça devido a dor intensa, mas pode não perceber que é no olho. Mais comum a noite, pois a pupila dilata mais. 
· Comparar com o outro olho, que está normal. 
· Medir a pressão intraocular: tonometria (aperta a córnea), gonioscopia.
· A imagem 1 mostra a meia midríase, o olho está um pouco dilatado. 
· A imagem 2 mostra a opacidade, pois a córnea tem edema. Quando a luz incide, não fica um ponto de luz, fica fragmentado.
Diagnósticos diferenciais: 
· Conjuntivite: a hiperemia é o principal sintoma. Pode ter lacrimejamento, fotofobia, prurido, sensação de pressão ao redor dos olhos, ardência, exsudação. 
· Hemorragia subconjuntival: ocorre espontaneamente em apenas um olho e é causada pela ruptura de pequenos vasos conjuntivais. Embora sua evolução súbita e o aspecto vermelho brilhante possam alarmar o paciente, o melhor tratamento é a tranquilização. Dura de 2 a 3 dias.
· Uveíte: indica inflamação da coróide, do corpo ciliar ou da íris. Os sintomas típicos incluem dor, fotofobia e visão turva. O exame geralmente revela vermelhidão circuncorneal com hiperemia e corrimento conjuntival mínimo.
· Hifema traumático: rompimento dos vasos da íris causado por contusões que lesionam o ângulo da câmara anterior. Pode levar a glaucoma agudo se a rede trabecular estiver bloqueada por células e fibrina.
10. GLAUCOMA CONGÊNITO.
· É bilateral em 75% dos casos.
Sintomas do glaucoma congênito:
Buftalmo:
· Buftalmoou olho de boi ocorre pelo aumento da pressão intraocular, causando distensão do olho. Desenvolve miopia. 
· É unilateral na maioria dos casos. 
· Tem que operar logo. Alteração congênita. A córnea está edemaciada, opacidade.
11. TRATAMENTO.
· O tratamento pode ser clínico (medicamentos, colírios), laser ou cirurgia. 
· O tratamento é baseado em manter a pressão intraocular baixa, < 12 mmHg.
Tratamento clínico do glaucoma primário de ângulo aberto: 
· É o glaucoma simples crônico, que ocorre em 70 a 80% dos casos.
· Os colírios podem agir diminuindo a produção ou aumentando a drenagem do humor aquoso.
Tipos de colírios: 
· B bloqueadores: diminui a produção do humor aquoso, ajudam a diminuir a pressão no olho. 
· Análogos das prostaglandinas: aumentam a drenagem. 
· Alfa 2 agonistas adrenérgicos: diminui a produção e aumenta a drenagem. 
· Agentes colinérgicos: ativam o parassimpático, causando miose. 
· Quando o tratamento cínico não melhora, pode-se fazer iridotomia com laser. 
Tratamento clínico do glaucoma agudo de ângulo fechado:
· Os resultados do tratamento são melhores quando inicia na primeira hora.
· Deve-se chamar o oftalmologista logo para avaliar na emergência. 
· Colírios: 
Timolol 0,5% 
Pilocarpina 2%. 
· Medicação sistêmica:
Manitol 1,5 mg/kg IV.
Acetazomalida VO: dose de ataque 500 mg e dose de manutenção 250 mg 6/6h. 
· Iridotomia com o laser.
CATARATA.
1. INTRODUÇÃO.
· A catarata é a opacificação e diminuição da elasticidade do cristalino. Isso impede os feixes luminosos de atingirem os fotorreceptores da retina e diminui a capacidade acomodativa.
· É a principal causa de cegueira, no entanto, é tratada com cirurgia.
· Causas: idade (geralmente > 60 anos), congênita (pode ser causada pela rubéola), medicamentos (corticoides), inflamações intraoculares (uveítes), diabetes (causa catarata subcapsular posterior), trauma e radiação solar.
· Fisiopatologia: pode ocorrer perda do mecanismo das bombas entre as células, causando influxo de íons para o cristalino, tornando opaco ou por radicais livres, que oxidam e causam opacidade (mecanismo relacionado a idade).
Cristalino: 
· É uma lente translúcida, biconvexa e que, juntamente com a córnea, é responsável pela refração da luz que adentra ao olho, direcionando-a para a região da retina mais rica em cones (são os fotorreceptores para ver as cores). Por isso, na catarata há redução da visão das cores.
· Além da refração, o cristalino possui outra função: a acomodação. Quando aproxima um objeto, o cristalino assume sua forma de maior convexidade, aumentando o diâmetro anteroposterior para convergir e formar a imagem na retina.
2. SINTOMAS.
· Diminuição progressiva da visão para longe e perto.
· Pode ser uni ou bilateral. 
· Embaçamento e ofuscamento da visão: quando o cristalino está opaco por causa da catarata, os raios luminosos passam e chegam na retina de forma difusa, por isso há ofuscamento. 
· Distorção, perda do brilho, contraste, cores. 
· Dificuldade de enxergar contra a luz. 
· Pode causar sintomas de miopia: o cristalino fica mias túrgido, aumentando o diâmetro AP do cristalino. Se o cristalino fica mais gordinho, converge mais, a imagem fica mais para frente.
3. DIAGNÓSTICO.
· Tabela de Snellen para avaliar a acuidade visual. 
· Quando há suspeita de catarata, deve-se encaminhar o paciente para oftalmologista para fazer o exame com a lâmpada de fenda.
4. CLASSIFICAÇÃO.
· De acordo com a localização a catarata pode ser: nuclear, cortical e subcapsular. 
· Catarata nuclear: mais relacionada a idade.
· Cortical e subcapsular: mais relacionada a diabetes e corticoides, mas também está relacionada a idade. 
A catarata também pode ser congênita: 
· Quando há ausência de reflexo vermelho no teste do olhinho, suspeitar de catarata congênita. Os diagnósticos diferenciais são glaucoma congênito, retinopatia da prematuridade, retinoblastoma. A principal causa de catarata congênita são infecções, como rubéola e toxoplasmose. 
· Quando a catarata congênita é unilateral, pode ocorrer ambliopia. Não desenvolve a visão no olho da catarata, mesmo se fizer a cirurgia o paciente não enxerga. 
· Ambliopia: não desenvolve a visão em um olho por falta de estimulo visual. Ocorre com qualquer coisa que atrapalha a visão, por exemplo, nasce com um grau alto em um olho e outro não, o cérebro acha que aquele olho que não funciona não precisa enxergar, mesmo corrigindo a ametropia o olho vai ter mais dificuldade. Pode prevenir a ambliopia ate os 6 anos, que é quando se desenvolve a visão. Por isso usar tampão no olho bom, para estimular o olho que não enxerga bem. É muito usado no estrabismo.
5. TRATAMENTO.
· Cirurgia da catarata. 
· Não são todos pacientes com catarata que precisam operar. Se o paciente tem redução de visão e com o óculos melhora, não precisa fazer a cirurgia. No entanto, se mesmo com o óculos o paciente ainda tem diminuição da visão precisa fazer a cirurgia.
· Na cirurgia tirar o cristalino e colocar uma lente. 
É a inflamação da úvea: íris, corpo ciliar e coroide.
Hiperemia, fotofobia, dor ocular, turvação visual e lacrimejamento.
Tratamento: corticoides tópicos ou sistêmicos.
O principal sintoma é a hiperemia na região do corpo ciliar, do musuclo ciliar, se delimita próxima a região da cornea.
Episclerite:
Inflamação segmentar ou nodular da episclera. 
Mas algumas doenças sistêmicas podem cursar com essa manifestação como artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, vasculites, LES, outras doenças reumatológicas.
Sintomas: irritação, vermelhidão e lacrimejamento do olho com preservação da visão.
A maioria dos casos não tem uma causa sistêmica ou infecciosa subjacente.
Geralmente tem resolução espontânea em 1 a 2 semanas.
Hiperemia leve da pálpebra e conjuntiva. Pode formar crostas nos cílios.
Ardência, lacrimejamento, sensação de corpo estranho e prurido.
Não tem dor forte e diminuição da visão.
Hiperemia ocular
Lacrimejamento e fotofobia
Pingar colírio de fluoresceína e visualizar o dendrito, característico da herpes.
Emetropia:
Ausência de erros de refração, olho normal.
Ametropia:
O olho tem erros de refração. 
As alterações oculares são relacionadas a toxicidade, concentração, volume, duração da exposição e se a substância é ácida ou alcalina.
O ácido é agressivo, causa desnaturação proteica quando entra em contato com o olho. Essas proteínas ficam acumuladas, impedem a penetração do acido para o olho.
O álcalis vai penetrando e queimando aos poucos. Como penetra mais, causa queimadura maior no ollho.
Queimaduras oculares
Na emergência: 
Anestesia com colírios: se não tem colírio anestésico usar xilocaina.
Após vai formar uma ulcera, colocar pomada ocular e colírio midriacil ou atropina para paralisar o musculo ciliar
O paciente está em casa:
Lavar com água
Se for ácido, lavar com soro fisiológico 250 ou 500 ml.
Se for álcalis lavar muito mais, durante 20, 30 minutos. 
Analgésico: codeína. 
Câmara anterior do olho: entre a íris e a córnea. É composta por humor aquoso.
Humor aquoso: formado por água e sais, nutre a córnea e o cristalino.
Retina: é um tecido com células fotorreceptoras, localizada no fundo do olho.
Células fotorreceptoras (cones e bastonetes): captam a luz recebida pelos olhos, transformando em estímulo luminoso. 
Nervo óptico: envia os estímulos luminosos da retina para o cérebro. 
É a segunda maior causa de cegueira, atrás apenas da catarata. 
A catarata, no entanto, é reversível com cirurgia.
O glaucoma é um grupo de doenças que causa a lesão progressiva do nervo óptico.
A lesão do nervo óptico vai causando a perda do campo visual.
Há aumento da pressão intraocular. Após 40 anos, medir pressão no olho em todos pacientes. 
O glaucoma é uma neuropatia óptica crônica progressiva.
Glaucoma
Aumento da pressão intraocular
Alteração no nervo óptico
Alteração nos campos de visão
Pressão intraocular
Normal: 6 a 21 mmHg
No glaucoma está aumentada, deve-se manter < 12 mmHg.1. Nervo óptico intraocular
2. Intraorbital
3. Intracanalicular
4. Intracraniana
O paciente com hipermetropia focaliza a imagem atrás da retina
Isso ocorre porque o olho é mais curto ou a córnea é mais plana e não consegue convergir. 
Precisa convergir e trazer mais para frente o foco (na retina) com lentes +, convergentes.
As alterações no campo de visão começam na periferia para o centro. 
Quando o glaucoma é avançado aparecem as alterações nos campos de visão, ficando uma visão em túnel. 
O glaucoma primário de ângulo aberto é o glaucoma simples crônico. 
É 70 a 80% dos casos de glaucoma. 
Fatores de risco: negro, história familiar, idade > 40 anos, miopia, aumento da pressão intraocular. 
Assintomático, não causa dor, inicialmente preserva 100% da visão. Quando está evoluído que começa a bater nas coisas, não enxerga campos visuais laterais, é visão em túnel. 
Como muitos são assintomáticos são descobertos de rotina em pacientes com mais de 40 anos que medem a pressão ocular. 
O paciente não apresenta dor, apenas a visão em túnel.
Dor ocular súbita, intensa
Vermelhidão do olho e perda do brilho corneano quando incide a luz.
Diminuição da visão
Meia midríase não reagente
Pressão intraocular aumentada
Cefaleia e respostas vagais, como náuseas e vômitos.
Sinais no exame físico:
Hiperemia localizada ao redor da córnea.
Opacidade: há edema da córnea, causando opacidade (a luz está fragmentada, no outro olho será localizada a luz).
Midríase: ao colocar luz deveria ter miose, mas tem isquemia do musculo esfíncter da pupila.
Fotofobia.
Não enxerga bem por causa do edema, o paciente ve um arco íris. 
Epífora: excesso de lacrimejamento.
Fotofobia.
Blefarospasmo.
Glaucoma agudo de ângulo fechado:
No exame físico, apresenta hiperemia ao redor da córnea, opacidade da córnea, reflexo da luz fragmentado, midríase.
SUSPEITAR DE GLAUCOMA AGUDO.
Chamar o oftalmologista para medir a pressão do olho.
Colírios: timolol e pilocarpina +
Medicamentos sistêmicos: manitol e aztazomalida +
Iridotomia com o laser.
Paciente com dor intensa e súbita, diminuição da visão, visualiza um arco iris, cefaleia e respostas vagais, como náuseas e vômitos.
Catarata:
Opacificação do cristalino, a principal causa é a idade.
Na hipermetropia, o sistema não converge o suficiente e o foco para mais atrás da retina, logo, se afastar o objeto que quer ver o foco para mais perto da retina. 
Se aproximar o objeto que quer olhar, a imagem formada vai mais para tras. Se afastar, compensa a imagem. 
Difere da miopia, na qual quanto mais afastar o objeto, mais difícil de ver. 
Na miopia, a imagem foca antes da retina.
Quanto mais longe está o objeto, mais para frente a imagem é formada. 
Quanto mais perto está o objeto, mais próxima a retina a imagem é formada.
Logo, na miopia há dificuldade de enxergar de longe.
O paciente aperta o olho, fazendo a faixa de ponto focal ir para retina.
Diferente da hipermetropia que o cristalino faz a contração do músculo, na miopia não tem como o cristalino ficar “menos” fino
Avaliar:
Início: agudo ou progressivo.
Se é uma queixa recorrente.
Contato com substâncias.
História de trauma no olho.
Uso de lentes e colírios.
Atopias.
Dor ocular intensa
Perda visual súbita
Anormalidades na córnea ou na pupila
Presença de corpo estranho no olho
Olho com hiperemia crônica
Cirurgia recente
Trauma ocular
Contato com substâncias: lavar com soro fisiológico ou água
Os pacientes apresentam áreas demarcadas de extravasamento de sangue na superfície do olho, sem outros sintomas.
A presença de sangue no olho pode levar a preocupação do paciente, no entanto, a hemorragia subconjuntival é benigna, é causada pela ruptura de pequenos vasos.
Pode ser desencadeado espontaneamente ou por manobra de Vassalva.
É causada pelo adenovírus. É a conjuntivite aguda mais comum.
Hiperemia conjuntival difusa, geralmente bilateral.
Associada a ardor ou sensação de corpo estranho, edema, pouca dor, lacrimejamento e a presença de secreção palpebral mucoide, mais marcada pela manhã. 
Pode ter linfadenopatias satélites e sintomas gripais como rinorreia, odinofagia, tosse, mal estar e febre baixa. 
Prurido ocular intenso, hiperemia ocular e lacrimejamento.
Ocorre em um paciente sabidamente atópico com exposição a um alérgeno, como poeira ou pólen.
Cefaleia frontal, mais ao final do dia
Suspeitar de baixa acuidade visual
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Não é muito comum. 
Hiperemia conjuntival, inicia unilateral, pode disseminar para outro olho.
Associado a sensação de corpo estranho, ardência, com secreção mucopurulenta leve a moderada.
Sem sintomas gripais associados.
Neisseria gonorrheae. Era comum nos RN. Diminuiu a incidência com o nitrato de prata após o parto.
Secreção purulenta e edema palpebral.
Chlamydia trachomatis. É uma conjuntivite grave que ocorre nos RN.
Hiperemia conjuntival, unilateral, lacrimejamento e secreção mucopurulenta com evolução de alguns dias.
Dor ocular súbita e intensa.
Pupila dilatada.
O olho está endurecido, pois a pressão intraocular está alta. 
Náuseas, vômitos. 
Hiperemia. 
Diminuição da visão. 
Opacidade da córnea: edema.
Visualiza halos coloridos na luz. 
Mais comum a noite, pois a pupila dilata mais.