Propedêutica no climatério

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• É essencial avaliação rotineira das pacientes 
• Diversos exames são desejáveis durante o acompanhamento da paciente climatérica: 
o Lipidograma 
o Glicemia 
o Pesquisa de sangue oculto nas fezes (a partir dos 50 anos de idade) 
o Colpocitologia oncótica 
o Mamografia 
o Ultrassonografia pélvica 
o Densitometria (em pacientes com mais de 65 anos ou com fatores de risco) 
 
Terapia hormonal 
• Não há razão científica para limitações obrigatórias quanto à duração do tratamento. 
• A continuação ou não da terapia deve ser decidida pela usuária bem informada, juntamente com 
seu profissional de saúde, na dependência de metas específicas e de uma estimativa objetiva 
quanto aos riscos e benefícios, além da possibilidade do aparecimento de efeitos adversos 
• A continuação ou não da TH irá depender: 
o Da manutenção dos benefícios para os quais ela foi iniciada; 
o Do aparecimento de efeitos adversos; 
o Do perfil de riscos e benefícios durante o tratamento; 
o Da melhora da qualidade de vida; 
o Da experiência e da consciência clínica de cada médico; 
o Da preferência da mulher em continuar ou interromper a TH após ser suficientemente 
informada dos seus riscos e benefícios. 
• Início da terapia: na ausência de contraindicações, deve ser instituído no início da falência ovariana, 
na menor dose efetiva, visando melhorar a qualidade de vida da mulher, ou nos primeiros dez anos 
após a menopausa. Atualmente, as principais indicações para o uso de TH são os sintomas 
vasomotores, a atrofia urogenital e para prevenção e tratamento da osteoporose. 
o Alterações vasomotoras 
▪ O tratamento inicial do fogacho é a adoção de práticas que diminuam a temperatura 
corporal como exposição a ambientes arejados e uso de roupas leves. A prática de 
exercícios leves e a interrupção do fumo deve ser feita. 
▪ A terapia estrogênica deve ser realizada continuamente, e não de forma cíclica, 
podendo os fogachos recorrer nos períodos de intervalo naquelas pacientes que 
optarem pela TH cíclica. 
▪ No caso de contraindicação à reposição estrogênica, diversas terapias alternativas 
podem ser utilizadas, como o uso dos progestógenos representados pelo acetato 
de medroxiprogesterona, acetato de noretindrona ou o acetato de megestrol. No 
entanto, as doses consideradas eficazes são mais elevadas do que aquelas 
usualmente utilizadas em TH. 
▪ A clonidina, um agente alfa-2-agonista central e periférico usado no tratamento da 
hipertensão arterial, também tem sido utilizada. Seu efeito sobre os sintomas 
vasomotores está relacionado com o controle do fluxo de sangue nos vasos 
sanguíneos, inclusive do sistema nervoso central. Alguns sugerem que deve ser a 
terapêutica inicial em pacientes hipertensas. Pode ser utilizada por via oral ou 
transdérmica, com taxas de remissão em torno de 80%. A dose é de 0,1 a 0,2 mg/dia. 
Pode causar depressão, sonolência, insônia e ressecamento bucal. 
▪ Alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou da serotonina e 
norepinefrina parecem ter um efeito favorável na melhora dos fogachos, como a 
paroxetina (12,5 a 25 mg/dia), venlafaxina (75 mg/dia) e fluoxetina (20 a 40 mg/dia). 
▪ A gabapentina (Neurontin®), um anticonvulsivante, vem apresentando resultados 
promissores na terapia dos sintomas vasomotores e deve ser utilizada na dose de 
300 mg, 2 a 3x ao dia. 
▪ O ciclofenil (ou ciclofenila) (Menopax®) age como um estrogênio fraco, 
provavelmente interferindo nos centros termorreguladores. A dose utilizada é de 
200 mg duas vezes ao dia, em ciclos de 20 dias. É uma droga não esteroidal que 
apresenta duas ações: uma estrogênica, que inibe os níveis séricos do hormônio 
folículo estimulante (FSH), e outra antiestrogênica, que inibe os níveis séricos da 
prolactina. Devido à ação estrogênica, atua direta e especificamente no eixo 
hipotalâmico-hipofisário, isto é, onde se situa o problema fisiopatológico da 
menopausa, não induzindo nenhum outro efeito, especialmente sobre os tecidos 
genitais. 
▪ Tibolona: é um agente com efeito estrogênico, progestogênico e androgênico 
dependendo do tecido em que atua. Pode ser utilizada para tratar fogachos e o 
ressecamento vaginal sem estimular o endométrio, mas com menor potência do 
que a TH contendo estrogênio e progesterona. Outros benefícios da tibolona seriam 
a melhora da libido e a prevenção de perda de massa óssea. A relação entre o uso 
tibolona com o câncer de mama ainda não está bem estabelecida e alguns trabalhos 
demonstraram um aumento de risco de acidente vascular cerebral nas usuárias 
desta medicação 
o Alterações atróficas 
▪ O tratamento com reposição estrogênica resulta em uma melhora dramática dos 
sintomas em cerca de um mês, porém a recuperação total do epitélio só se completa 
dentro de seis meses a um ano. 
▪ A reposição de estrogênio parece melhorar os sintomas urinários, especialmente em 
pacientes com urgeincontinência 
▪ Pode ser realizada por via sistêmica ou local, entretanto a potência do estrogênio 
conjugado no tecido vaginal parece ser quatro vezes maior que o estrogênio 
administrado por via oral, além de não apresentar os inconvenientes da via oral 
▪ A terapia local é a preferida quando apenas sintomas urogenitais estão presentes, 
uma vez que menores doses podem ser utilizadas para atingir o mesmo efeito, sem 
provocar alterações em outros órgãos e efeitos colaterais sistêmicos, como 
sensibilidade mamária, estimulação endometrial e sangramento de supressão. 
▪ A desvantagem na utilização da via tópica consiste na sua incapacidade de atingir 
concentrações sistêmicas capazes de tratar fogachos e prevenir a perda da massa 
óssea. 
▪ Apesar de pouca absorção sistêmica, não deve ser administrado a pacientes com 
câncer de mama 
▪ Reposição androgênica cuidadosa pode ser instituída se houver uma diminuição 
brusca da libido não influenciada por causas psicológicas, com queda dos níveis de 
testosterona livre e deidroepiandrosterona. Pelo seu efeito estrogênico, 
progestogênico e androgênico, a tibolona também pode ser prescrita 
▪ A atividade sexual parece ter papel importante na manutenção da elasticidade 
vaginal e prevenção da estenose. Associa-se a menos sintomas de atrofia genital e 
parece se relacionar com a secreção de gonadotrofinas e androgênios 
o Alterações de humor 
▪ A melhora dos sintomas vasomotores com a terapia de reposição estrogênica 
influencia diretamente na melhora das alterações de humor. Entretanto, a terapia 
hormonal não deve ser prescrita com objetivo de tratar distúrbios depressivos 
• Efeitos adversos e contraindicações 
o A TH pode causar alguns riscos à saúde devido à sensibilidade de alguns tecidos à reposição 
de estrogênio 
o O principal deles é o desenvolvimento de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. 
Em pacientes que fazem reposição sem associação com um progestógeno, o risco pode ser 
4 a 7 vezes maior. Com a terapia conjugada o risco é bastante diminuído, embora não 
eliminado, principalmente se houve uso de estrogênio sem oposição no passado 
o TH pode aumentar em até duas vezes o risco de doença da vesícula biliar. Deve-se evitar a 
via oral em pacientes com história de doença 
o Como os estrogênios são de metabolização hepática, a TH não deve ser efetuada em 
pacientes portadoras de hepatopatia aguda ou crônica. Em casos selecionados, pode ser 
utilizada optando-se pela via não oral. 
o dor mamária eventualmente ocorre em resposta à estimulação do tecido glandular e 
estroma, tanto pelo estrogênio quanto pelos progestógenos. Pode haver aumento da 
incidência de alteração fibrocística da mama 
o Os estrogênios podem promover retenção hídrica e causar ganho ponderal, mas os 
progestogênios são os maiores responsáveis por esses efeitos 
 
• Vias e regimes de reposição 
o Terapia de reposição estrogênica 
▪ Recomenda-se a administração diária nas primeiras duas semanas e depois, duas a 
três vezes por semana 
 
o Terapiade reposição combinada 
▪ Administração de estrogênios isoladamente durante três semanas com associação 
de um progestógeno durante a última semana (ou por 12-14 dias como preferem 
alguns autores). 
▪ Entretanto, muitos autores preferem a administração contínua do progestógeno 
para evitar a hemorragia cíclica. 
▪ Uma conduta bastante usada consiste em começar pela administração hormonal 
contínua e se for conseguida a amenorreia (50%), a mesma é mantida; se houver 
hemorragia irregular, troca-se para a terapia cíclica, o que permite a regularização 
dos episódios hemorrágicos 
▪ A adição da progesterona à terapia de reposição estrogênica tem como objetivo 
promover proteção endometrial sem interferir nos benefícios estrogênicos, sem 
acrescentar efeitos colaterais progestogênicos significativos, principalmente o 
sangramento uterino 
▪ Não há necessidade do uso de progestógenos em mulheres sem útero, somente se 
houver passado de endometriose ou carcinoma de endométrio 
▪ Em pacientes em uso de estrogenioterapia tópica, não há evidências de proliferação 
endometrial em 6-24 meses e, portanto, não há indicação do uso de progesterona 
▪ O progestógeno mais utilizado é o acetato de medroxiprogesterona na dose de 2,5-
5,0 mg/ dia, ou 10 mg durante 12 a 14 dias/mês 
• Escolha da via de administração 
o Recai basicamente sobre os efeitos dos estrógenos no organismo. 
o Os estrogênios por via oral são considerados, geralmente, a primeira escolha devido à 
popularidade, a relativa simplicidade de administração e ao menor custo. 
o Em algumas situações, os benefícios da TH poderão superar os riscos potencias, e desta 
forma, vias alternativas de aplicação poderiam ser utilizadas, visando minimizar tais riscos: 
▪ Absorção ou metabolização inadequada dos estrogênios 
▪ Distúrbios de coagulação: pacientes com risco de tromboembolismo que desejem 
fazer uso da terapia, devem optar pela via não oral 
▪ Hipertensão: optar pela via parenteral 
▪ Doença hepática: optar pela via não oral 
▪ Diabetes: pelo risco de resistência aumentada à insulina com o uso de altas doses de 
estrogênios orais, preferem-se os hormônios não orais 
▪ Reações alérgicas: uso de outro preparo oral ou um não oral 
▪ Falha no alívio dos sintomas: aumenta a dose do medicamento oral ou faz uso 
parenteral 
▪ Fumo: acelera a metabolização do estrogênio VO, deve ser usado o parenteral 
▪ Dislipidemia: Usar via parenteral 
▪ Adesão ao tratamento 
 
Considerações finais - Conclusão 
(1) A indicação primária de TH é para tratamento de sintomas menopáusicos moderados a intensos 
(vasomotores) 
(2) Quando os sintomas forem somente vaginais, dá-se preferência à terapia local de TH. 
(3) Progestógeno deve sempre ser indicado em mulheres com útero. 
(4) Jamais usar a TH apenas como prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares. 
Não há evidência de benefício da TH em doença cardiovascular instalada, mas existe potencial 
para prevenção se iniciada na transição menopáusica (com base em estudos de observação); 
no entanto, não se recomenda a indicação da terapêutica apenas com a finalidade de proteção 
cardiovascular. 
(5) Ao se usar na prevenção da osteoporose, recomenda-se sempre pesar os riscos-benefícios e 
procurar terapias alternativas se a mesma tiver de ser mantida por mais de cinco anos. 
(6) A TH NÃO é indicada para prevenção de demência ou Alzheimer. 
(7) Deve sempre ser administrada no menor tempo e dose necessários para alívio dos sintomas. 
Devemos lembrar que as baixas doses não foram testadas quanto à segurança, e que na 
verdade, seu uso se baseia numa extrapolação: “Já que a dose é menor, deve fazer menos 
mal”. 
(8) Sempre examinar por completo as pacientes antes do início da TH, dando-se ênfase ao sistema 
cardiovascular e à busca de um câncer de mama oculto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bibliografia 
• MEDCURSO. Climatério. São Paulo: Medyn Editora, 2019. 
• URBANETZ, Almir Antonio. Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO para o médico residente. São Paulo: Manole, 2016.