SAUDE PUBLICA 04-10-11

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Saude pública 04/10/11
Metodologia epidemiologica
Essa metodologia tem uma parte descritiva e uma parte analitica, forma que vamos estar analisando esse tipo de estudo, essa analise é realizadade maneira estatsitica, vou utilizar recurso de grafico, de calculo de risco de calculo de correlaçao. 
Metodologia epidemiologica é uma ciencia, que significa uma maneira de vc aprender de vc conhecer.
O conhecimento não adquirimos por acaso, ele requer um planejamento , uma dinamica para pode conhecer.
Quando utilizamos a clinica nos não estamos mais trabalhando com ciencia, estamos aplicando a ciencia. Ai quando vc não sabe a sua ciencia direito vc não vai ser um bom proficional, não vai ser um bom clinico pois não vai saber aplicar o conhecimento. Então temos ai a diferença de epidemiologia e clinica, que são duas etapas na formaçao do proficional na area medica. A parte epidemiologica que é a ciencia, disse no 1º dia de aula que é uma ciencia que retrata a parte clinica, a parte de patologia, com aplicaçao de agente que pode provocar essa patologia; o aspecto social, que envolve toda a dinamica de reconhecer principalemnte aquelas agressos e agravos que não tem participaçam de agentes biologicos, as vezes é um agente social, estresse, depressao, tumores, são efeitos acumulativos e degenerativos que acontece não por açao de um agente biologico; temos a parte clinica, social e que envolve a estatistica que é a parte de analise dessas informaçoes.
Metodologia epidemiologica significa basicamente é um metodo para fazer ciencia. 
A nossa aula é sobre metodologia epidemiologica, ou seja, metodos que devo aplicar para trabalhar com a ciencia que é a epidemiologia.
*Método científico
É mt impt durante o desenvolvimento academico do aluno, pois ela envolve 3 etapas.As 3 etapas são: planejamento, execussão e divulgação.
Planejar significar montar um plano de execussao, entao temos que planejar o estudo, o trabalho, a vida, quem não planeja não tem tempo. Vc vai pensar no que vai fazer, de que forma vai fazer, como vai fazer, para que vai fazer.
Estudamos para poder aprender, acumular conhecimento, e posteriormente transferir esse conhecimento, essa é a doutrina do que é o aprendizado. Aprendizado: recebo informaçao, transformo essa infomaçao em conhecimento, e posteriormente aplico esse conhecimento na minha vida proficional.
Monografia: vai demostrar para sociedade que ele é capaz de pegar um problema, um objeto, observar esse objeto, esse problema transformar essa observaçao em dados, desse dado transformar em uma informaçao, que é interpretado sobre a forma de conhecimento e ser apresentado para a sociedade.
Nenhum epidemioloista trabalha com situaçoes sem provas, e as provas são os dados que ele tem que analisar, tem que informar e tem que transferir. Entao ele é por necessidade um cientista, aquele que produz conhecimento.
Então epidemiologia esta diretamente relacionado com metodologia cientifica. 
O metodo cientifico para ser realizado precisa primeiro de um problema, que em saude publica em epidemiologia, o nosso problema é a doença, um agravo que uma populaçao esteja sofrendo, mas não é simplismente doença provocado por um agente fisico é qualquer tipo de agravo que conduza para a populaçao um efeito malefico, uma agressão. Tenho que conhecer o agravo e para que eu possa conhecer esse agravo tenho que formular a hipotese, que é o problema ser resolvido temos que ter as hipoteses.
Ex: meu problema é tenho um canil que os animais estao apresentando um quadro de displasia coxofemural, tenho que encontrar o que esta provocando a displasia, entao tenho as hipoteses, ela ocorre pq? Carater genetico, entao vou avaliar o padrao genetico dos animais que estao dentro do canil, envolve a reproduçao, entao eu vou avaliar a reproduçao, alem do padrao genetico envolve a alimentação daqueles animais, entao eu vou avaliar a alimentação,envolve a pratica de exercicio que as vezes faz em demasia, é uma hipotese que estamos correlacionando com meu problema, tenho o meu problema e tenho que saber correlacionar com essa hipotese. 
Então vamos tentar provar que a hipotese que induzir, se ela é ou não verdadeira.
Tenho o problema, formulei a hipotese, tenho que analisar a minha hipotese de maneira estatistica, agora me falta estabelecer de que maneira eu vou provar a minha hipotese que entra em metodo. As pessoas trabalhao com problema, exatamente olhando o problema por observação, entao vamos ter o objeto de observaçao que é problema de voces, e a partir do objeto vamos começar a selecionar dados. Se a minha hipotese era uma hipotese genetica começo agora a analisar qual é a arvore genealogica dos animais que vive dentro daquele canil, todos esses dados vão servir como informação. Entao vou analisar quem é filho e quem, e vou fazer toda a recuperaçao das informaçoes atraves dos dados. Esses dados sairam da fixa do animal que agora esta na minha fixa e passaram agora a me servir como se fosse informaçao e começo avaliar quantos desses eram filhos da femea X?, a femea X era portadora de displasia?, quanto desses era filho do macho Y?, ele era portador de displasia?, eu não to querendo provar que a hipotese é a hipotese genetica, entao pego todas as informaçoes e vou interpretar meus dados, a minha informaçao, a partir dessa interpretação eu chego a conclusao que a minha hipotese genetica é verdadeira. O problema no canil esta correlacionado com o padrao genetico da matriz que foi utilizada do canil, que é portador da displasia coxo-femural. 
Quando tiver o conhecimento na mão eu pratiquei quatro atos, o ato da interpretação que é permitido quando vc tem a informação, interpreta a informação transforma em conhecimento, vamos ter que utilizar a ferramenta da analise, essa ferramenta é utilizada quando vc transforma o dado do registro em informação para sua analise estatística, e a codificação, observou o animal claudicando, observou a imagem radiográfica do animal para poder transformar na informação que era displasia coxo-femural. E a 4º fase é a fase de observação, dentro do plano epidemiológico de ciência, é necessário que o cientista que o pesquisador seja capaz de observar intensamente, de codificar as informações, que ele seja capaz de transformar e analisar os dados, e principalmente de saber interpretar. Temos que olhar aquela analise e interpretar como forma de conhecimento. 
Tenho que ter observador, tenho que saber analisar, tenho que saber codificar e tenho que saber interpretar. Se faltar qualquer uma dessas, não conseguimos observar, quanto mais vc observa, quanto mais vc analisa mais fácil é de analisar, de descobrir o problema, isso vai adquirir com o tempo. 
Essa dinâmica de conhecimento é dividida em estudos, que nos chamamos em estudos epidemiológicos.
Estudos Epidemiológicos
Esses estudos são parte da observação realizada por um cientista, e cientista é aquela pessoa que consegue, olhar, enxergar e interpretar. Esse cientista vai estar observando um fenômeno, e ele vai partir a melhor forma de observar isso. Ai a regra que vai seguir são aquelas 4 regras básicas de estudo, a 1º delas é o sistema operacional.
-operacional
Como a gente pode estudar doente? De que maneira a gente pode estudar doente?
Fatores correlacionados ao agente, ao ambiente e ao hospedeiro. Esses fatores posso fazer a observação numa população sintomática, ou posso fazer a observação numa população não sintomática. Ai vamos dividir o sistema posso fazer um sistema agregado e posso fazer um sistema individualizado, que a gente chama de seccional. No sistema agregado eu observo a população como um todo. Ex: RJ, vou analisar a situação da dengue, tenho que estudar a doença com indivíduos que tiveram exposto e adoeceram, e indivíduos que mesmo expostos não adoeceram, e vou analisar a população de todos os bairros, quando eu fiz isso eu agreguei indivíduos que moram naquele bairro, eu não selecionei indivíduos que tiveram dengue.
 Quando eu trabalhei com individuo que teve dengue eu seccionei o meuestudo, eu selecionei o meu estudo, eu individualizei o meu estudo.
Então o primeiro ponto é saber qual operação eu vou usar, eu vou analisar a doença de uma forma agregada com a população de expostos de doentes e não doentes, ou eu vou avaliar isso em uma situação individualizada, seccionada.
- papel do investidor, é o segundo.
Agora vamos avaliar o nosso papel diante da pesquisa, do estudo, eu posso apenas observar. Então eu vou trabalhar com os bairros do RJ, nesses bairros eu vou a todos os postos de saúde que atende, vou olhar a ficha de atendimento daquele posto, e vou observar dentro daquele preenchimento de ficha quanto era portador dengue e quantos não era portador. Não interfiro nada, simplesmente pego a informação da forma que esta ali e observo. O meu pai aqui é observacional. Ou eu poderia trabalhar assim, de todos os bairros eu vou selecionar o que tivera dengue, vou selecionar esses que tiveram dengue em 2 grupos, 1 grupo a partir de hj vai usar repelente e tela em casa, e o outro não vai usar repelente e não vai usar tela. Ai vamos observar se o uso de tela e repelente, se aqueles indivíduos que já tiveram dengue vão ter novamente. Agora vou trabalhar de maneira intervencional, eu vou intervir com alguma coisa que vai me permitir separar e permite comparar.
Quando vc faz um experimento vc seleciona, vc não trabalha com agregado, vc seleciona. Eu peguei aqueles indivíduos que tiveram dengue e separei em 2 grupos, eu vou fazer uma intervenção e o grupo que não sofreu intervenção é meu grupo de comparação.
Se eu usar uma ficha de analise que eu formulei, embora vc tenha formulado vc não esta intervindo num fenômeno, vc simplesmente usou uma ferramenta para aquele fenômeno, mas vc não esta intervindo naquele fenômeno. 
Intervenção é alguma coisa que possa alterar a situação do fenômeno, uma ficha, um questionário é algo que eu produzir mais não estou intervindo no fenômeno. 
- referencia temporal , existe uma referencia ao tempo de realização do estudo. Então posso utilizar um dado de um determinado momento, posso escolher informação de um determinado momento.
Ex: quero avaliar todos os indivíduos que foram atendidos nesse posto de saúde. Quando o posto de saúde abriu?? 1935, então posso pegar 1935 até hj, embora vc tenha feito em relação ao tempo vc não utilizou tempo como uma medida para utilizar, vc utilizou o posto, então eu fiz uma analise transversal, eu peguei informação de um determinado momento. E esse momento pode levar anos. Agora se eu tiver que demostrar tempo, eu deixei de fazer um estudo transversal e fiz um estudo longitudinal, ex eu quero avaliar todos os atendimentos num período de 1 ano desse posto, com isso eu configurei tempo.
Ex: Peste bubônica , vamos avaliar a migração, o perigo que as pessoas entraram no Brasil e era portadora de peste, se faço um estudo transversal eu posso pegar aqui, vou avaliar se a oscilação migratória interferiu na peste, para avaliar essa oscilação migratória tenho que avaliar a partir do momento que essas pessoas entraram e que elas param de imigrar para o Brasil. Então nesse intervalo eu observo que houve um declínio na peste bubônica, eu fiz um estudo longitudinal. 
Se eu pegar e disser que não houve peste bubônico no Brasil e pensar em estudo transversal estou cometendo um erro. O estudo transversal não vai me permitir, tenho que pensar sempre em longitudinal.
- denominação, denominar esse tipo de estudo, vou fazer um estudo agregado observacional, transversal eu estou fazendo um estudo ecológico, e assim por diante na tabela.
	Tipo operacional
	Posição
	Referencia temporal
	Denominações
	Agregado
	observacional
	Transversal
	Estudo ecológico
	
	 //
	Longitudinal
	Estudo de tendencia
	
	intervençao
	Longitudinal
	Ensaio comunitário
	Individualizado (seccional)
	observacional
	transversal
	Inquéritos (buscar a causa)
	 
 //
	
 //
	longitudinal
	Estudos prospectivo (coorte)
Estudo retrospectivo (caso-controle)
	 //
	intervenção
	longitudinal
	Ensaio clinico randomizado
Ensaio comunitário: vacina, medicamento e avalio um tempo depois a eficácia. 
Estudo retrospectivo: vou a um posto pega as fichas, é um estudo de casos que já aconteceu.
Estudo prospectivo: tem alguns casos que não podemos estudar o que já passou, tenho que estudar para frente, ai temos a questão da cultura, um tipo de aplicação cultural de uma população, quero descobrir se aquela intervenção, ela foi eficiente para avaliar ao longo do tempo. Vou avaliar depois da minha conduta.
Delineamento dos estudos:
- Ecológicos 
 N - significa minha população, ai dentro da minha população vai avaliar doentes e expostos.
 Se faz na forma população agregada, não utilizo de forma individualizada. E o N vai depender de quantas amostras você vai juntar para aquele tipo de agravo. E estou fazendo a avaliação no mesmo tempo, transversal, é população diferente, não importa a população o que importa é a doença. Seleciono dentro de uma população os bairros, os grupos, os postos, clinica.
Ao mesmo tempo existe o transversal que seleciono dentro de cada amostra indivíduos que estão doentes e expostos.
Ex: quero avaliar presença de larva de ancilóstomo nas praias da cidade do RJ, o meu N são as praias. Eu estou fazendo um estudo ecológico eu quero saber se tem ou não a larva, não quero saber a quanto tempo.
Vantagem: simplicidade, muito fácil de fazer, fácil aplicação, de baixo custo, vai trabalhar com algo que vc não vai intervir, com algo que já aconteceu, independe da sua ação, e é fácil de ser analisado. Mais pode vir acompanhado de erro, pq se eu fizer essa analise no mês de julho fiz a analise quando a incidência estava menor, então é possível que o risco seja menor. Aqui independe de tempo. Quando quero avaliar tempo faço um estudo longitudinal, ai vou para o estudo de tendência.
- Tendência
Continuo sem intervir em nada, só que eu vou analisar em 1,2,3, aqui é temporal, aqui pode ser por ano, por mês, por dia, vc avalia ao longo de um tempo.
A forma de tendência pode ser retrospectivo ou prospectivo, nem por isso vai ser caso coorte ou caso controle, estou fazendo de forma agregada. Esses modelos aqui, esses desenhos só serve para estudo agregado. 
- Ensaios comunitários
Tenho aqui o meu agregado, e desse meu agregado eu vou selecionar um grupo. EX: fiz meu estudo ecológico, analisei todas as praias, quando avalio as praias vai ter uma que o nível de larva é maior, ai vou naquela e vou utilizar um panfleto para os proprietários de cães que frequenta aquele local. Evite trazer seus animais, e para o outro grupo eu não do panfleto, com isso vou avaliar se a intervenção educativa é ou não eficiente. Seleciono a praia utilizei panfleto como sendo meu experimental, e não utilizei panfleto com o grupo comparativo e avalio aqui os meus resultados se houve ou não alteração no numero de larvas. Ele é longitudinal, tenho que observar na etapa zero, e tenho que observar no final, ao longo de um tempo.
- Utilizados de maneira seccional:
Aqui é de estudo individualizado, no estudo individualizado a minha conduta é que quero avaliar a doença sobre o ponto de vista da exposição. Nos anteriores não fiz isso, eu agreguei informações, expostos e não expostos. Nessa condição de individualizar eu tenho que ter a vertente de exposição e tenho que ter a vertente de doente. Aqui não me vale mais os nãos expostos só me valem exposição. Então eu selecionei, eu seccionei um grupo exposto. E ai quero avaliar a eficácia de um medicamento, quem é a exposição o medicamento, a doença seria a resposta daquela exposição, não pensar somente em doença, exposição ao fenômeno (vacinação, medicamento). 
Estou querendo provar aqui o efeito de uma exposição, no caso aqui estou controlando uma situação de exposição, no caso controle tenho que ter um grupo que vai receber o medicamento, vacina, terapia e um grupo que não vai receber, depois que recebeu eu vou avaliar quanto ficaram doente e quanto não ficaram, quanto tiveram efeito e o quanto não tiveramefeito.
Ex: na sala tem 34 pessoas, 17 recebeu a vacina e os outros 17 não recebeu, depois expõem todo mundo ao vírus, e vou avaliar e espero, que desses 17 que receberam a vacina boa parte não adoeça e menor parte adoeça, e os outros 17 boa parte adoeça. Aqui representa o ensaio clinico que é longitudinal, pois tem que esperar o efeito para poder ter resultado.
Caso coorte: quero avaliar se a condição de exercício físico diminui o risco de infarto. Vou pegar 2 grupos, independe de tamanho, um grupo pratica atividade física e o outro não pratica. Vou avaliar o quanto que praticava atividade física ficou doentes, eu preciso de um tempo, estou colocando na atividade física agora, e ao longo do tempo vou avaliar se teve ou não infarto. E vou fazer a mesma coisa com aquele que tem vida sedentária, e com isso vou concluir que o sedentarismo aumenta o risco de infarto. 
Vou avaliar agora a bebida, de todos os acidentes automobilísticos que aconteceram na cidade do rio de janeiro, quanto desses acidentes o motorista estava embriagado, quantos desses o motorista não estava embriagado. Olha só parti do acidente para levar a causa, só posso trabalhar com aquilo que já aconteceu. Aqui é o caso controle.
Olhar as setas para dizer se é retrospectivo e prospectivo.