5 - Exames de Imagem em Mama

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AULA 1 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM IMAGEM DA MAMA 
ANATOMIA E HISTOLOGIA
- Anatomia de superfície: 
• Limites da mama:
• Superior: 2ª/3ª costela
• Inferior: 6ª costela
• Medial: linha paraesternal
• Lateral: Linha axilar anterior
• Posterior: costelas, MM. intercostais, peitoral maior 
e menor 
• A mama é dividida em 4 quadrantes:
• QSL - quadrante supero-lateral
• QIL - quadrante infero-lateral
• QSM - quadrante supero-medial
• QIM - quadrante infero-medial
• Além dos quadrantes, a mama possui um prolongamento que se estende pela borda do 
músculo peitoral maior até a axila; esse prolongamento é denominado cauda axilar (de 
Spence) 
• Além da divisão em quadrantes, a mama também pode ser divida com base nos ponteiros 
de um relógio (muito útil na hora de indicar a posição de um nódulo): 
• Complexo Areolopapilar (CAP): 
• Possui de 3 a 6 cm de diâmetro 
• Papila: onde desembocam 15 a 20 ductos mamários 
• Aréola: 4 a 28 corpúsculos de Morgani (nada mais são do que 
glândulas sebáceas modificadas, que com influência hormonal podem 
aumentar, sendo também chamadas de tubérculos de Montgomery) 
- Imagem da mama no corte sagital:
• 1- MM. Intercostais
• 2- M. Peitoral Maior e menor
• 3- Lobo Mamário
• 4- Papila
• 5- Aréola
• 6- Ductos galactóforos / lactíferos
• e seio galactóforo
• 7 - Te c i d o a d i p o s o e l i g a m e n t o s 
suspensores (Cooper)
• 8- Pele e sulco infra-mamário 
- Imagem da mama na mamografia:
• A pele aparece como uma fina linha branca 
• A gordura aparece como preto 
• O parênquima mamário aparece como branco (por ser mais denso que a gordura)
• É possível visualizar o músculo peitoral maior como um triângulo branco no canto da 
imagem (seta e pontilhado)
- Suprimento arterial e drenagem venosa:
• Vascularização:
• Artéria torácica lateral e Artéria torácica interna e seus ramos perfurantes
• Drenagem venosa:
• Veia torácica lateral e veia torácica interna
- Drenagem Linfática:
• Linfonodos axilares (75%) — são os principais linfonodos avaliados na clínica 
• Linfonodos paraesternais/mamários internos (20%)
• Linfonodos frênicos inferiores (5%)
• Obs: A grande maioria dos tumores drenam para nível 1
- Divisão funcional e histologia: 
• A unidade funcional da mama são os lóbulos mamários
• Esses lóbulos são compostos por ácinos e estroma, de desembocam nos ductos 
• Os ductos compõem os lobos
• Ductos interlobulares terminais —> ductos lactíferos —> ampola/seio lactífero
• Os principais sítios de tumores são nos lóbulos e ductos 
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS MAIS FREQUENTES 
- Alterações Benignas
• A maioria das doenças mamárias benignas tem origem em alterações não patológicas do 
desenvolvimento ou involução mamária fisiológica que acontecem no decorrer da idade 
• Refletem a resposta funcional da mama à ação hormonal cíclica caracterizada por sinal e 
sintomas típicos: dor e nodularidade (não significa que haja nódulo)
• Alterações funcionais:
• Cistos (pode se apresentar como nódulo palpável) 
• Fibrose estromal
• Lesões epiteliais proliferativas (fibroadenoma, papiloma, adenose e hiperplasia)
• O fibroadenoma é o tumor mais comum 
• Aparece geralmente na faixa dos 20 - 30 anos
• Metaplasia apócrina 
• Abcessos 
- Alterações Malignas (Câncer de Mama)
• O tumor de mama se origina nos ductos (carcinoma ductal) ou no lóbulo (carcinoma 
lobular) 
• O tipo histológico mais comum de câncer invasivo é o carcinoma ductal invasor (80%) 
• Em segundo lugar temos o carcinoma lobular invasor (10%) 
• O tipo mais comum de câncer não invasivo é o carcinoma ductal in situ 
• Depois temos o carcinoma lobular in situ (atualmente chamada de neoplasia lobular in situ, 
pois não é mais considerado como câncer de mama, mas sim um fator de risco, um 
red flag)
 
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA 
- O CA de mama é um problema de saúde pública em todo o mundo 
• 1 em cada 8 mulheres desenvolverá câncer de mama no decorrer da vida 
• Em 2018: 5 milhões de mulheres acometidas e em tratamento
- É o CA de maior incidência entre a população feminina (24% de todos os tipos de cânceres 
diagnosticados)
- É a principal causa de mortes por câncer (15%) em países em desenvolvimento e a segunda 
causa de mortes em países desenvolvidos
- O homem também possui CA de mama mas não deve fazer rastreamento com mamografia 
pois a incidência é muito baixa (a cada 100 casos de CA de mama, apenas 1 é no homem) 
- CA de mama no Brasil
• Mortalidade: 15.000 casos/ano (número subestimado) 
• Incidência: 55/100.000 mulheres
- Prognóstico
• Está diretamente relacionado ao estadiamento no momento do diagnóstico 
• Sobrevida média em 5 anos é de 83% 
• Sobrevida de 92 a 100% nos estadios 0, I e IIA
• Sobrevida de 20% no estadio IV (quando há metástase) 
• Se diagnosticado precocemente o CA de mama possui um bom prognóstico
PREVENÇÃO: 
- O câncer de mama é uma doença multifatorial e, por isso, é difícil definir a prevenção primária
- Causas:
• Susceptibilidade genética hereditária (mutações dos genes BRCA1 e BRCA2) e síndromes 
genética (corresponde a apenas 5 - 10% dos casos)
• Agentes endógenos e exógenos (90 - 95%) 
- Fatores de risco:
• Antecedente pessoal de câncer de mama ou de ovário
• Proliferações epiteliais atípicas ou neoplasia lobular
• Nuliparidade ou primeira gestação após 30 anos
• Menarca precoce e menopausa tardia
• Obesidade e fumo
• Uso de anticoncepcionais ou terapias hormonais com altos níveis de estrógeno
• Parentes em primeiro grau com ca de mama na pré menopausa
• Parente masculino com ca de mama
• Radiação ionizante antes dos 35 anos
RASTRAMENTO: 
- Como não há prevenção primária, é necessário estabelecer a prevenção secundária, que é 
o rastreamento
- Rastreamento é fazer exames em pacientes assintomáticas (a partir do momento que 
descobre-se que a paciente tem câncer não é rastreamento e sim diagnóstico)
- Rastrear apenas mulheres com fatores de risco ou com histórico familiar é falho, pois 
85% das mulheres com CA de mama não possui histórico familiar 
- Como é feito o rastreamento?
• O exame escolhido é a mamografia:
• Não é o melhor exame, mas é o mais disponível e acessível 
• Possui alta sensibilidade (80%) e baixa especificidade (alta taxa de falso-positivos) 
• Variável taxa de falso-negativo 
- Segundo a OMS, o rastreamento trouxe uma redução média da mortalidade de 25%, ainda 
que a incidência venha aumentando 
• Ou seja, enquanto a incidência aumenta, a mortalidade diminui, logo, o rastreamento 
vem funcionando 
- Rotina de Rastreamento:
• O Brasil não possui uma rotina específica, é o chamado “rastreamento oportunístico”, 
ou seja, a mulher faz mamografia quando quer 
• Em países mais desenvolvidos a mulher recebe uma carta quando atinge certa idade 
convocando-a para realizar a mamografia 
• Segundo SBM/CBR/FEBRASGO: 
• 35 anos = mamografia de base (não obrigatória)
• 40 anos = mamografia anual 
• Após os 70 anos = de acordo com a expectativa de vida (5 a 7 anos) 
• Segundo o Ministério da Saúde: 
• Mamografia anual apenas após os 50 anos 
• Isso é controverso pois 1 em cada 6 casos de câncer de mama (17%) ocorre em 
mulheres entre 40 e 49 anos 
- Alvos do Rastreamento:
• Câncer inicial não palpável (pois se é palpável a paciente já é sintomática e isso não é 
rastreamento) —> esse é o principal objetivo
• Além disso, pode-se buscar:
• Lesões precursoras = Lesões proliferativas com atipias e CDIS 
• Marcadores de risco (redflags) = Neoplasia Lobular (Cacinoma lobular in situ), Cicatriz 
radial e lesão esclerosante complexa
- Pacientes consideradas de alto risco:
- Rotina de Rastreamento de pacientes de alto risco:
• Quando iniciar?
• 10 anos antes da idade de acometimento do familiar que teve 
• Após os 30 anos em pacientes com risco estimado em mais de 20%
• 8 anos após termino da radioterapia (mas não em idade menor que 25 anos)
• Após diagnóstico de câncer, lesão precursora ou marcador de risco• Periodicidade anual 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PRINCIPAIS INDICAÇÕES 
- Quais são os métodos disponíveis?
• Mamografia 
• Ultrassonografia
• Ressonância magnética
• Tomossíntese mamária 
• MBI (Molecular Breast Imaging)
MAMOGRAFIA 
- A mamografia nada mais é do que um raio-X de mama realizado com um equipamento 
especializado para isso
- A radiação é muito inferior do que a de uma raio-X de tórax
- Incidência Básicas: 
• Crânio-Caudal (CC):
• Divide a mama em porção medial e lateral 
• Médio-lateral oblíqua (MLO):
• Divide a mama em porção superior e inferior 
• O raio vem da direção medial da paciente (inclinação de 45º)
• O músculo peitoral maior fica aparente 
• É normal visualizar linfonodos na axila
- Quando essas duas incidências são associadas é possível observar os 4 quadrantes da mama
• EX: se há um nódulo no quadrante superior na incidência MLO e no quadrante medial na 
incidência CC; é possível dizer que tridimensionalmente ele está no QSM
- Anatomia Radiológica: 
- Localização do câncer de mama 
• 45 % QSL
• 25% RETROAREOLAR / PERIAREOLAR (1cm)
• 15% QSM
• 10% QIL
• 5% QIM
- Como avaliar a qualidade e o posicionamento da mama: 
• Na incidência CC:
• Simetria
• Porção lateral e porção medial com o mesmo tamanho 
• Músculo peitoral (seta) 
• Mamilo perfilado (linha) 
• Ausência de dobras de pele
• Na incidência MLO:
• Simetria
• Vertice do triangulo do musculo peitoral na altura do mamilo 
• Peitoral não contraído 
• Mamilo perfilado
• Ausência de dobras na pele 
• Ausência de dobras na axila
• Ausência do peitoral menor 
• Ângulo inframamário aberto (seta)
- Como analisar a mamografia? 
• Pele, tela subcutânea, CAP
• Simetria
• Composição mamária (quantidade de parênquima e de gordura) 
• Prolongamentos e regiões axilares 
• Alterações presentes 
- Apresentações mamográficas do câncer de mama: 
• Nódulo (nem todo nódulo é câncer) 
• Assimetrias
• Microcalcificações
• Distorções arquitetural (área em que o parênquima perde sua organização e ganha o 
aspecto de “estrela”. Pode ser um achado normal no pós-cirúrgico ou trauma) 
• Obs = A grande dessas apresentações não é câncer 
- Apresentações mamográficas do câncer de mama acordo com a histologia: 
• Carcinoma in situ:
• Assintomáticos em 95% dos casos
• A mamografia é o padrão ouro
• Se apresenta como:
• Microcalcificações (76%)
• Assimetrias (6 - 15%)
• Nódulos (14%) 
• Carcinoma invasivo:
• Pode ser diagnosticado pelo exame clínico, mamografia, US ou RM
• A apresentação mais frequente é o nódulo
• Calcificação presente em 30 a 40% 
BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System) 
- É uma padronização para descrever um achado da mamografia 
- Objetivos:
• Uniformizar a terminologia
• Classificar em categorias os achados 
• Orienta a conduta para cada categoria 
• Auditoria (coleta e interpretação de dados)
• Reduz a discordância de interpretação 
- O BI-RADS é divido em:
• Composição mamária 
• Achados mamográficos 
• Nódulos 
• Calcificações
• Distorção arquitetural
• Assimetrias
• Achados associados 
• Classificação final 
• Conduta 
Nódulo Distorção arquitetural Microcalcificações Assimetrias 
- Padrão de Composição Mamária: 
• Padrão A —> menos parênquima / mais fácil visualizar nódulos / mais sensível (88,8%) 
• Padrão B
• Padrão C
• Padrão D —> mais parênquima / mais difícil visualizar nódulos / menos sensível (68,1%)
• De maneira geral, quando mais jovem mais parênquima presente (Padrão D)
- Achados Mamográficos segundo BI-RADS: 
1. Nódulo 
• Forma (maior suspeita na forma irregular) 
• Margens (maior suspeita na margem espiculada)
• Densidade 
2. Calcificações 
• Tipicamente benignas 
• Morfologia suspeita 
• Distribuição 
3. Distorção arquitetural 
• Possui aspecto estrelado
• Na ausência de trauma ou cirurgia é sempre considerada 
suspeita 
4. Assimetrias 
• Pode ser visualizada em uma ou nas duas projeções
• Representa, em sua maioria, artefato de sobreposição de tecido fibroglandular
• Pode estar relacionada a câncer (0,7%)
• Assimetria global
• Assimetria focal
• Assimetria em desenvolvimento (mais suspeitas) 
5. Linfonodo intramamário 
6. Lesões cutâneas 
7. Ducto dilatado solitário 
8. Achados associados 
- Classificação final do BI-RADS e orientação de conduta: 
- Categoria 0 não significa um achado muito benigno, mas sim um achado suspeito que precisa 
de novo exame 
• Por exemplo quando vejo um nódulo que provavelmente é benigno mas eu não sei dizer 
com certeza se é sólido ou cisto
• Nesses casos eu lanço mão do ultrassom 
- Categoria 1 é uma mama sem nenhum achado, normal
- Categoria 2 é quando há um achado, mas é um achado benigno 
- Categoria 3 possui pouquíssima chance de ser câncer (0 - 2%) e só é indicado repetir o exame 
em 6 meses. Se o achado evoluir ele passa a ser categoria 4 
- Categoria 4 é quando há um achado suspeito de malignidade e é indicado biópsia. Não é 
indicativo de câncer, até porque na maioria das vezes não o é. 
- Categoria 5 provavelmente é câncer (> 95%) 
- Categoria 6 é quando já há diagnóstico de câncer e é reservado apenas para pacientes que 
estão acompanhando o tratamento 
ULTRASSONOGRAFIA 
- É o principal método auxiliar da mamografia 
- É bastante utilizável e disponível 
- Principal ferramenta para avaliar alterações palpáveis como nódulos (principalmente em 
pacientes jovens) 
• No ultrassom, através das escalas de cinza, é possível perceber se é um nódulo com 
conteúdo ou se esta vazio
- Avaliação de mamas com implantes
- Avaliação de mamas densas 
- Principal método para direcionamento de procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
(por exemplo, biópsia) 
- Não é um bom métodos para avaliar calcificações, o indicado é a mamografia 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
- Sempre deve usar contraste para avaliar mamas
- O paciente é posicionado em decúbito ventral com uma bobina específica (exame 
desconfortável) 
- Dura 25 minutos
- Aplicações:
• Avaliação da integridade de implantes mamários
• Avaliação do parênquima mamário
• Avaliação pré-operatória da extensão tumoral 
• Controle pós-tratamento
• Resposta à QT-neoadjuvante
• Pesquisa de carcinoma oculto
• Solução de problemas
• Nódulos
• Rastreamento do câncer mamário em pacientes de alto risco
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AULA 2 - PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO ORIENTADOS POR 
MÉTODOS DE IMAGEM - MAMA 
 
INDICAÇÕES 
- Pode ser terapêutica (forma de tratamento) ou diagnóstica:
• Terapêutica:
• Esvaziamento e punção de cistos sintomáticos
• Drenagem de coleções (seromas, hematomas e abscessos)
• Quase a totalidade dos casos é orientada por ultrassom 
 
• Diagnóstica: 
• Maioria dos casos
• Identificação de: 
• Nódulos
• Microcalcificações
• Assimetrias e distorção arquitetural 
• Linfonodos axilares 
• Aumento na detecção de lesões suspeitas não palpáveis 
• Marcação pré-cirúrgica (agulhamento) 
Punção orientada por US
QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ORIENTADOS POR IMAGEM?
- Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
- Biópsia percutânea por agulha grossa (Core-biopsy / biopsia de fragmento)
- Biópsia percutânea vácuo-assistida (mamotomia) - é uma biópsia de fragmento auxiliada pelo 
vácuo
- Marcação pré-cirúrgica:
• Fio metálico (agulhamento)
• Suspensão de carvão vegetal / ROLL (radiofármaco)
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) 
- Utiliza uma agulha normal de injeção 
- O citaspirador é responsável por puxar o embolo da seringa 
- O trajeto da agulha é assistido em tempo real com o auxílio do ultrassom 
- Coleta, na maioria das vezes, células (esse material é colocado em lâmina é enviado ao 
citologista)
- Não é o método de escolha para biópsia (método de escolha é o core-biopsy) 
- Indicações:
• Esvaziamento de cistos, drenagem de coleções e abscessos
• Linfonodomegalias
• Eventualmente utilizada para diagnóstico de lesões mamárias
BIÓPSIAPERCUTÂNEA POR AGULHA GROSSA (CORE-BIOPSY/BIÓPSIA DE FRAGMENTO) 
- Funcionamento:
• A agulha possui 2 dispositivos: um interno e outro externo
• A disparo da agulha funciona em dois tempos:
• Primeiro entra o dispositivo interno, que possui um compartimento 
onde será armazenado o material
• Em seguida, o dispositivo externo entra cortando o fragmento e 
armazenando o material na agulha grossa 
- Indicações:
• Lesões suspeitas para malignidade (Categorias 4 e 5)
- Pode ser direcionada por:
• US (em caso de Nódulos) 
• Mamografia/estereotaxia (em caso Calcificações / Assimetrias/ Distorções Arquiteturais)
- O diâmetro da agulha é medida em Gauge (G). Obviamente quanto maior o gauge, maior a 
qualidade da amostra para o patologista 
QUE MÉTODO UTILIZAR? 
- Para nódulos = ultrassonografia
- Calcificações, distorção arquitetural e assimetrias = mamografia (que nesse caso recebe o 
nome de esterotaxia — é um exame mais complicado e demorado) 
• Para ter certeza que o material biopsiado no caso de microcalcificações realmente é a 
lesão realiza-se uma radiografia dos fragmentos 
BIÓPSIA VÁCUO-ASSISTIDA (MAMOTOMIA)
- É uma evolução da biópsia de fragmento 
- No entanto, é um exame muito mais caro 
- O vácuo auxilia na aspiração de material e torna o exame mais nítido 
- Indicações:
• Diagnóstica: Lesões suspeitas (Categoria 4 e 5)
• Terapêutica: Lesões benignas (ou seja, é possível remover a lesão apenas pela biópsia 
vácuo-assistida, sem a necessidade do centro cirúrgico) 
- Pode ser direcionada por:
• Mamografia (estereotaxia)
• Ultrassom
• Ressonância magnética (é raro)
Estereotaxia
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA
- É muito útil para mostrar ao cirurgião onde está a lesão
- Isso porque as microcalcificações são muito pequenas e muitas vezes não são visíveis a olho 
nú 
- Existem 2 tipos:
• Fio metálico (agulhamento) 
• Suspensão de carvão vegetal / ROLL (radiofármaco) 
- Podem ser orientados por:
• US
• Mamografia (estereotaxia)
• MRI
- Lembrar: utilizado em lesões não palpáveis
AGULHAMENTO
- Indicações:
• Quando houver necessidade / indicação de excisão cirúrgica
• Quando a biópsia indicar lesões com atipias que demandem excisão cirúrgica (ex: HDA)
• Quando houver discordância entre o resultado anatomopatológico de biópsia prévia e as 
características de imagem
SUSPENSÃO DE CARVÃO VEGETAL
- É injetado um radiofármaco na lesão
- Esse radiofármaco será detectado por um transdutor no momento da cirurgia 
- Também é utilizado para achar o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo que drena a lesão
- Indicações:
• Tumores inicias 
• Axila negativa para palpação 
- Técnica:
• Azul patente
• Linfocintolografia - tecnécio
RETOMANDO O BI-RADS® 
CATEGORIA O
- Achados inconclusivos 
- São encaminhados a novos exames 
CATEGORIA 1
- Negativo para malignidade 
- As mamas são simétricas, não há massas, distorção arquitetural ou microcalcificações 
suspeitas
- Acompanhamento anual
CATEGORIA 2
- Achados tipicamente benignos 
- Calcificações tipicamente benignas (fibroadenomas calcificados, calcificações secretarias, 
calcificações vasculares, etc)
- Cistos simples 
- Nódulos que contenham gordura 
- Linfonodos intra-mamários
- Distorção relacionada a cirurgia prévia 
- Implantes de silicone 
CATEGORIA 3
- Achado provavelmente benigno (<2% chance de ser câncer) 
- Controle semestral por 2 - 3 anos
- Necessidade de biópsia se houver crescimento durante o período de observação
- Após 2 ou 3 anos de estabilidade a categoria pode ser alterada para 2 
CATEGORIA 4
- Anormalidade suspeita
- Conduta: Indicação de estudo histopatológico (biópsia) 
- Subclassificado em:
• 4A: achados com baixa suspeita de malignidade (2 -25% dos casos)
• 4B: lesões com suspeita intermediária de malignidade (25 - 50% dos casos)
• 4C: achados de suspeita moderada (50 - 95% dos caso) 
- Para ser incluído na categoria 4 não é necessária que seja um nódulo gigante etc. Qualquer 
nódulo que não respeita todas as características de um nódulo benigno é incluído no BI-RADS
CATEGORIA 5
- Achado altamente suspeito de malignidade (>95%) 
- Conduta: biópsia
- Massas sólidas espiculada, irregulares
- Calcificações segmentares lineares
- Massa especulada com microcalcificações pleomórficas 
- São achados que o clínico tem certeza que é câncer, mesmo que a biópsia venha negativa