Clinica Complementar ao Diagnostico II - Imagem 2

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Clinica Complementar ao Diagnóstico II
Imagem
*radiopaco: + claro
*radiotransparente: + escuro 
Cavidade Torácica
Esofago
- Esofagograma - Contrastado: Sulfato de Bário ou Iodado (de 10 a 15ml)
- Um exame que tem que ser feito rápido, pois ele estimula a deglutição. Qualquer grau de retenção pode estar associado a alguma anomalia.
- Há uma diferença do gato pro cão. No gato o terço final do esôfago, a camada muscular sofre uma alteração na sua distribuição (parece uma espinha de peixe).
- De modo geral não se usa ultrassom. Porém, alguns animais chegam com aumento na região cervical, e pode ser no esôfago, que vou acabar por observar. É possível, mas não é usual. 
- Vou começar minha avaliação sempre com um exame radiográfico simples.
- Todo exame contrastado vai ser precedido por exame radiográfico simples. 
Principais achados clínicos relacionados as doenças esofágicas são: 
· Engasgo
· Náusea
· Regurgitação
· Dor ou incapacidade para deglutir.
· Secundariamente, podemos observar: perda de peso, corrimento nasal (pneumonia por aspiração), pneumotórax, pneumomediastino e derrame pleural
As principais afecções esofágicas encontradas são:
· Corpos estranhos
· Dilatação esofágica
· Megaesôfago
· Anomalias do anel vascular
· Neoformações
· Neoplasias (raras)
· Granulomas parasitários
· Perfurações
Corpos estranhos
- É recorrente na rotina
- Eu posso ter um corpo estranho radiotransparente, mas eu vejo a dilatação do esôfago e vou ter uma tendência a deslocar a traquéia (por estar ventral ao esôfago)
· Mais frequente em cães
· Normalmente localizados na entrada do tórax, base do coração e cranialmente ao diafragma
· Podem ser radiopacos ou radiotransparentes
· Os radiotransparentes podem ser confundidos com abscesso ou neoplasia esofágica, formação mediastinal ou pulmonar
· Realizar exame contrastado (esofagograma)
· Atenção nas suspeitas de ruptura esofágica
O da esquerda mostra uma dilatação do esôfago e desvio da traquéia. 
O da direita mostra uma falha no preenchimento do contraste, que nos mostra o corpo estranho. 
Dilatação esofágica não associada a corpo estranho
· As dilatações esofágicas, dependendo da causa e localização da doença, podem ser divididas em: 
· Generalizada
· Segmentar
· Radiograficamente, o esôfago dilatado pode estar preenchido por conteúdo líquido ou gasoso
- Pode ser total ou parcial.
- Megaesofago (dilatação generalizada)
- Predisposição em algumas raças.
- Paciente com pneumonia ou broncopneumonia vai ficar com o pulmão mais claro, pela infecção e secreção. 
· Megaesôfago
· Doença idiopática onde há uma dilatação e hipomotilidade esofágica decorrente de uma disfunção neuromuscular
· Causa mais frequente de regurgitação em cães
· Achados radiográficos: 
· Esôfago dilatado e preenchido por conteúdo gasoso, ingesta ou fluido
· Deslocamento ventral de de traquéia intra-torácia e coração, 
· Pneumonia por aspiração.
- Esofago dilatação intensa, deslicando traquéia e achatando coração.
- Não tem tratamento, nem correção cirúrgica (por ser congênito)
- Sempre manter cabeça mais elevada, cuidado com alimentação e ficar atento a aspiração alimentar. 
Se eu tiver duvida posso contrastar.
- Não necessariamente o contraste vai delimitar a parede do esôfago, uma vez que não sei quão dilatado está, então não sei quanto contraste colocarei, então colocarei uma quantidade menor mas que me mostre que está dilatado.
- Se eu encher muito de contraste, o animal pode regurgitar e bronco aspirar.
· Anomalia do anel vascular (segmentar)
· Desenvolvimento anormal dos arcos aórticos que leva a um constrição do trajeto esofágico
· Achados radiográfico
· Segmento esôfago dilatado cranialmente à base do coração (“efeito de massa”)
· Deslocamento ventral da traquéia
- A mais comum é a persistência do arco aórtico direito. 
- Imagem clássica de dilatação que faz o formato de um saco, sendo cranial ao coração. 
*cuidado: na prova falar da anomalia, não da persistência, trabalhando no certo, e não na probabilidade.
Neoplasias
· As neoplasias esofágicas são raras em cães e gatos
· Fibrosarcoma e osteosarcoma são os mais freqüentes e podem estar associados a presença de Spirocerca lupi
· Nem sempre haverá dilatação cranial a formação
· Diagnóstico diferencial: esofagograma, CT ou endoscopia
· Presença de formação mediastinal em terço caudal de esôfago torácico
· Dilatação de aorta descendente e mineralização (raro)
· Proliferação óssea em superfície ventral de vértebras adjacentes ao granuloma 
- Raro, mas pode acontecer.
- Spirocerca lupi pode estar associado, uma vez que um processo inflamatório crônico que gera um granuloma pode gerar uma neoformação. 
- Area radiopaca em terço caudal de esôfago
- Só pela imagem não fecho diagnostico, preciso combinar com o histórico clinico, como dificuldade de deglutição, por exemplo. 
- Melhor visualização do esôfago e do granuloma parasitário, mostra também um remodelamento ósseo das vértebras acima do granuloma (espondilite).
- Mas para fechar o diagnóstico de um granuloma parasitário, faço um coproparasitológico, pois como mostra o ciclo do animal, os ovos sairão nas fezes. 
- Vou pensar em uma neoplasia mesmo, uma vez que não há remodelamento das vértebras, já com metástase, uma vez que há outros nódulos. 
Perfuração de esôfago 
· Pode ser aguda (corpos estranhos perfurantes) ou crônica (necrose de neoformações)
· Cria uma comunicação com o mediastino levando a quadros de pneumomediastino, podendo evoluir para pneumotórax e derrame pleural.
· Usar contraste iodado, sempre!
- Não só corpo estranho, pode ocorrer em brigas também. 
- Pode haver extravasamento de conteúdo alimentar, liquido, etc, gerando um pneumomediastino. 
- Há uma imagem que está mais fácil de visualizar diversas estruturas, significa que está com ar ali.
- Para saber que é de esôfago eu posso dar contraste, esperando que se espalhe pela cavidade.
Atividade prática
1-
Deslocamento ventral da traquéia, associado a saculação do esôfago cranial ao coração - anomalia do anel vascular. 
2- 
Megaesofago, e secundariamente pela mudança de radiopacidade do pulmão, mostra uma pneumonia aspirativa. 
3- 
Esofago preenchido (não consigo definir), provavelmente por liquido, comida, etc, com desvio ventral de traquéia e alteração de silhueta cardíaca. - Megaesofago. 
4- 
Corpo estranho esofágico dorsal a silhueta cardíaca, de contornos definidos, de aspecto retangular. 
*obs.: não é porque tem um corpo estranho que está necessariamente obstruído.
5- 
Aumento da radiopacidade da cavidade torácica, com presença de alças intestinais, sugerindo ruptura diafragmática, com perda da silhiueta cardíaca.
Posso também ter presença de sangue, se houver ruptura de fígado, baço, etc, não é possível visualizar. 
Cavidade Torárica – Espaço pleural e mediastino.
Espaço pleural
- Quando houver ar na cavidade torácica vai ficar mais fácil delimitar os órgãos, principalmente silhueta cardíaca.
- Quando houver líquido na cavidade torácica vai ficar mais difícil delimitar os órgãos por ter a mesma radiopacidade que eles (piotórax é o pior). – Derrame pleural. (Fazer toracocentese)
- Em condições de normalidade não é possível definir o mediastino.
Mediastino
· Espaço delimitado pelas pleuras parietais, abrigando uma série de estruturas...
· Anatomicamente, pode ser dividido em cranial, médio e caudal
- Eu não vejo o mediastino, só a silhueta cardíaca que é minha referência para essas regiões.
- Não há alterações no mediastino, mas nas estruturas que o compõem.
Afecções Pleurais
Pneumotórax
· Aumento da radiotransparência
· Resultante da presença de ar livre no espaço pleural
· Principais causas: processos traumáticos, iatrogênicas, perfurações e extensão de pneumomediastino.
- alveolo está colabado, aspecto de folha.
- atelectasia.
- coração está afastado do esterno – coração flutuante.
- posso ter um pneumotórax discreto ou mais agressivo, e quanto mais agressivo mais facil de ver esses achados radiográficos.
- o pneumomediastino pode levarao pneumotórax.
- atelectaisa e coração flutuante.
Derrame Pleural
· Aumento da radiopacidade
· Resultante da presença de líquido livre no espaço pleural
· Principais causas: falência cardíaca, neoplasias, ruptura diafragmática, hipoalbuminemia, torção de lobo pulmonar, trauma, coagulopatias....
- consigo falar apenas que é um derrame pleural: aumento da radiopacidade
- não consigo delimitar bem silhueta cardíaca, mas defino bem dos lobos pulmonares
- lobos distanciados da parede.
- perda da capacidade de expansão e pode até colabar.
- Aumento de radiopacidade de cavidade torácica, com delimitação dos lobos pulmonares, com dificuldade de identificação de silhueta cardíaca.
- Dificuldade de delimitar diafragma. 
AFECÇÕES MEDIASTINAIS
Pneumomediastino
· Aumento da radiotransparência devido a presença de ar
· Pode evoluir para pneumotórax e derrame pleural
· Principais causas: extensão de lesão cervical, traumático, iatrogênico, infecções mediastinais...
- se eu tenho pneumotórax e pneumomediastino, eu tive primeiro o pneumomediastino.
- vejo estruturas que normalmente não vejo, incluindo diversas veias.
- em condições normais não vou ver nada mais que traqueia, e não todos esses trajetos vasculares.
- individualização das estruturas de mediastino.
- pneumotórax também.
Aumento de Radiopacidade
· Os aumentos de radiopacidade mediastinal podem ser divididos em:
- Difusos: mediastinites
- Focais: alterações esofágicas, neoformações mediastinais e linfonodomegalia
Diafragma
Ruptura e Hérnia Diafragmática
· Estrutura músculo-tendínea em forma de cúpula que separa a cavidade torácica de abdominal
· Aspecto pode variar em função de:
· Decúbito do paciente
· Conformação da caixa torácica
· Fase do ciclo respiratório
· Afecções mais frequentes
Ruptura diafragmática
- Perde definição de silhueta diafragmática.
- Visceras Abdominais vão para cavidade torácica, 
podendo sobrepor ou deslocar silhueta cardíaca
- Pode ter liquido livre pelo trauma.
Hérnia diafragmática (peritônio-pericárdica)
- Falha no diafragma.
- Visceras adentram saco pericárdico.
- Junto à silhueta cardíaca, ficando uma distribuição organizada.
Parede Torácica
· Composta por costelas, esterno, cartilagens costais e músculos intercostais
· Afecções mais frequentes
- Traumáticas
- Processos neoplásicos: Condroma , condrossarcoma e osteossarcoma
- Trauma com áreas radiotransparentes na pele, provavelmente decorrente da fratura eu tenho um enfisema subcutâneo. 
- Aspecto de folha no pulmão, três costelas quebradas e silhueta cardíaca distante do esterno: Pneumotórax.
AULA PRATICA 2
IMAGEM 1
- Não caracterização de silhueta cardíaca e diafragmática.
- Aumento difuso de radiopacidade, que sugere presença de liquido (que mascara a silhueta cardíaca e diafragmática).
-Definição de lobos pulmonares (contorno em azul) que indica presença de líquido livre (derrame pleural). 
-Diagnóstico: derrame pleural. 
-Radiograficamente não é possível dizer se é um hemotórax/piotorax, etc; é preciso fazer uma toracocentese. 
-Lembrar que o líquido está no espaço pleural e está tomando lugar do pulmão expandido; se o líquido começa a aumentar de volume vai causando uma atelectasia do lobo pulmonar e dificulta a respiração do animal (a toracocentese, além da coleta do material para análise também traz um alívio respiratório). 
IMAGEM 2
- Aumento difuso da radiotransparencia/diminuição da radiopacidade (está mais escuro); toda a região torácica caudal dorsal se encontra mais radiotransparente.
-Presença de ar livre no espaço pleural. 
-Nota-se que a silhueta cardíaca (em azul) está deslocada dorsalmente; ela deveria estar encostada no esterno (onde termina o risco azul).
-Aumento difuso de radiotransparencia torácica associada ao deslocamento dorsal em relação ao esterno (aspecto flutuante). 
-Já pensamos em pneumotórax por causa do ar livre na cavidade torácica.
-Quanto mais severo for o pneumotórax, maior será o colabamento (atelectasia); terá menos ar nos lobos pulmonares e consequentemente ficarão mais radiopacos. 
-Em laranja: lobos em atelectasia (com aspecto de folha).
-A atelectasia se deu por conta do ar na cavidade torácica.
-Quando pensarmos em diminuição da radiopacidade em cavidade torácica devemos pensar logo em pneumotórax.
-Os lobos pulmonares inflados mantêm o coração preso encima do esterno e na hora que os lobos colabam é como se abrisse espaço na cavidade (analogia do carro com os pneus cheios: carro reto; pneu furado: carro torto).
Protocolo Fast de Emergência
-Utilizado para casos em que o animal sofreu trauma (atropelamento, chutes, contusão, etc.) e possa ter provocado um hemoperitonio, hemotórax, hemopericárdio.
-US para identificação de líquido livre.
-Não significa que é rápido.
-A-Fast para abdômen: utilizado também para avaliação de pneumotórax. 
-T-Fast para tórax. 
-Quando o paciente está respirando acontece o deslizamento pulmonar em relação à parede; o ar gera reverberação (chuviscado). Conseguimos ver que o pulmão está ok quando na medida que o animal respira o chuviscado acompanha o movimento; se o animal tem pneumotórax, durante a respiração, a reverberação fica estática (o pulo do gato é acompanhar a reverberação, rs). 
-A ideia desse protocolo emergencial é não depender de um ultrassonografista na hora da correria.
IMAGEM 3
-Aumento difuso de radiotransparencia em cavidade torácica.
-A silhueta diafragmática está preservada, o que causou essa imagem ruim foi a técnica utilizada e o posicionamento do animal (isso é normal).
 
-Em azul: lobo mais radiopaco; presença de ar livre e perda de pressão negativa ocasionando colabamento/atelectasia.
-Silhueta cardíaca deslocada dorsalmente.
-Resumindo: aumento difuso de radiotransparencia de cavidade torácica com deslocamento dorsal de silhueta cardíaca em relação ao esterno e áreas de atelectasia pulmonar indicando pneumotórax. Encontramos também um deslocamento de traqueia.
OBS: suspeita de perfuração esofágica usar contraste iodado!
-Perfuração esofágica pode gerar um pneumotórax: esôfago está localizado no mediastino, então antes ter o pneumotórax vai ter o pneumomediastino (porque precisa perfurar primeiro o mediastino e depois o tórax), ou seja, um pneumomediastino pode levar um pneumotórax, mas não ao contrário. 
-Para visualizar o pneumomediastino: olhar a região traqueal porque tirando a traqueia que tem radiopacidade ar, tudo o que passa naquela região tem radiopacidade de tecidos moles (veia cava cranial, veia tronco-braquio-cefálica, subclávia esquerda, linfonodos, esôfago, ...) então em condições normais não é possível ver nada. 
-Notar que dentro da linha laranja conseguimos ver tubo de radiopacidade água. 
-Entre as linhas laranjas: área dorsal à traqueia querendo aparecer (é o esôfago); em condições normais não é possível ver; conseguimos ver então que esse pneumotórax do paciente é fruto do pneumomediastino.
 -Resumindo: paciente com pneumotórax em consequência à um pneumomediastino – sabe-se que é pneumomediastino devido ao aumento da radiotransparencia do mediastino cranial que permite individualizar as estruturas vasculares. 
IMAGEM 4
 
-Presença de estruturas tubulares preenchidas com conteúdo radiotransparente: alças.
-Perda de visualização da silhueta diafragmática e cardíaca. 
-Devemos pensar logo em ruptura diafragmática.
Imagem 5
-Aumento de silhueta cardíaca; possível hemopericárdio, dilatação cardíaca/cardiomegalia/cardiopatia.
-Se for um hemopericárdio o coração pode estar sofrendo a pressão do líquido e não está conseguindo expandir, logo, irá tamponar (o sangue não irá passar em sua totalidade pelas câmaras). 
-Silhueta cardíaca deve ocupar de 2,5 até 3,5 espaços intercostais e na radiografia ao lado vemos que está ocupando quase 5 espaços intercostais.
-Em amarelo: posição que deveria ser a traqueia e em laranja é onde a traqueia está. 
-Laudo: importante aumento das dimensões da silhueta cardíaca associado ao deslocamentodorsal da traqueia. 
-Conclusão: cardiomegalia a esclarecer; cardiomiopatia dilatada, hemopericárdio, hidropericárdio, efusão pericárdica. 
-Diagnóstico diferencial: ecocardiograma. 
-Se for hemo/hidropericárdio: fazer pericardiocentese.
CAVIDADE TORÁCICA
PARENQUIMA PULMONAR E SILHUETA CARDIACA 
· Em condições de normalidade, as margens dos lobos pulmonares não são caracterizadas
· Emprego do termo “campos pulmonares”
· Aspectos radiográficos
· Predominantemente radiotransparente
· Trajetos vasculares e bronquial variam de acordo com:
· Grau de inspiração 
· Idade do animal 
· Técnica radiográfica (posicionamento...)
· Processos patológicos
 
Em condições de normalidade eu não consigo individualizar os lobos pulmonares.
- Tem que ser radiotransparente. Se tiver alguma alteração vai opacificar. 
- uma imagem de um tórax sem uma historia clinica junto é muito pobre.
- O brônquio (branco) sempre acompanha de uma artéria e de uma veia. 
- atelectasia é colabamento, uma retração do lobo, na perda da pressão negativa, ficando mais radiopaco pela saída do ar dos alvéolos.
- na consolidação pulmonar eu tenho preenchimento a nível alveolar por liquido, infiltrado neoplásico ou inflamatório. 
- Broncograma aéreo: eu vejo a arvore brônquica, os trajetos dos brônquios, porque envolta eu tenho liquido, independente da origem. 
- Pulmão mais opacificado, não consegue ver trajeto vascular e consigo ver trajeto de brônquio: padrão alveolar – o que é isso? depende. 
Se o animal tem histórico de cardiopatia pode ser um edema, se tem histórico de megaesôfago com aspiração, pode ser pneumonia. É um mesmo padrão, mas dependendo da localização vou ter o diagnóstico. 
- traqueia desviada ventralmente. 
- Megaesofago. 
- Estruturas tubulares radiotransparentes: broncograma aéreo 
- Paciente com megaesôfago pode broncoaspirar, então provável ser uma pneumonia aspirativa. 
- Tanta radiopacidade que é até difícil ver silhueta cardíaca.
- As setas estão mostrando os trajetos de brônquios 
- Só da para ver os trajetos quando da contraste: Liquido livre. 
- Em casos assim sem histórico não da para dar diagnostico. 
 
- Opacificação alveolar de forma difusa
- No interstício costumam ficar os nódulos e formações.
- Características de metástase pulmonar. 
- Se eu encontro um único nódulo dificilmente é metastático. 
- Posso fazer citologia guiada pelo ultrassom.
- Só consigo ter acesso a formação a partir do momento que ela está colada na parede. 
- Exceção.
- Também é um padrão intersticial estruturado.
- Diversos nódulos, com sobreposição entre eles. 
- Obrigatoriamente tenho que pensar em metástase. 
- Também posso levantar a possibilidade de pneumonia fungical. ( Diagnóstico diferencial)
- Consigo identificar a arvore brônquica se a parede estiver espessa ou então ela tem um processo de dilatação irreversível (com tecido cartilaginoso) – bronquiectasia
- O brônquio está no interstício então posso identificar um processo formado no interstício: vou relatar o que for mais evidente ou se for igual chamo de padrão misto. 
- Pulmão radiotransparente, não tem padrão alveolar. 
- Bronquiectasia: vejo todo trajeto do brônquio. 
 
- Se fosse alveolar eu ia ter dificuldade para ver silhueta cardíaca, não ia conseguir definir trajeto do brônquio por causa do liquido.
- Não é exatamente sobre o pulmão mas diz muito sobre atividade cardíaca. 
- Situações que diminuem a profusão sanguínea no pulmão, que com menos sangue acaba por ter uma aparência mais escura, mais radiotransparente – Hipovascularização.
- Situações que aumentam o calibre das artérias pulmonares – hipervascularização. 
- Posso confundir com pneumotórax, principalmente pela distancia do coração pro esterno, porém não tenho atelectasia.
- O coração está distante pelo quadro de hipovolemia, que deixe o coração aparentemente menor. 
- Pulmão não muito expandido, mais radiopaco (por ter menos ar) e perco mais do contraste.
- Coração em forma de D invertido, que quer dizer que há uma dilatação do lado direito do coração (AD e VD) e também uma alteração de tronco pulmonar
- Possibilidade: dirofilariose. 
 Silhueta Cardíaca
Sempre nos referimos como silhueta cardíaca e não coração pois no exame radiográfico não consigo identificar as estruturas anatômicas do coração, no exame conseguimos identificar alterações como tamanho e forma, que pode ser afetado por questão de espécie, raça, idade (atenção com filhotes, pois se eu radiografar um filhote de 4 a 5 meses de idade vou ter a silhueta cardíaca maior que a caixa torácica é normal), atividade cardíaca, fase respiratório (pico de expiração a tendência é que a cavidade torácica fique menor comparando a silhueta cardíaca) posicionamento e mensuração subjetiva x VHS.
Quando fazemos um exame radiográfico o objetivo maior é a avaliação de parequema pulmonar e vascularização pulmonar e por consequência eu faço a avaliação da silhueta cardíaca, não significa que uma alteração na silhueta quer dizer que o coração propriamente dito terá algum problema, para uma avaliação mais detalhada do órgão é indicado o ecocardiograma. O raio x servira somente como um exame de triagem. 
- Para identificarmos as câmeras cardíacas vamos pegar os eixos longitudinal e eixo transversal, lembrando que a fase cranial do coração representa o lado direito e o caudal o lado esquerdo, acima da linha transversa temos os Átrios e abaixo os ventrículos, esse ponto é de extrema importância para quando eu for avaliar o tamanho da silhueta, pois se tivermos um aumento globalizado que seja ele todo isso pode dizer que o paciente tem uma cardiomegalia ou posso ter aumentos localizados por exemplo: insuficiência de válvula mitral , onde vamos ter um aumento do lado esquerdo. 
 
Para fechar o diagnostico para a confirmação da doença eu vou fazer o ecocardiograma, atenção pois no laudo eu posso colocar que o paciente apresenta uma cardiopatia, eu não posso colocar que o paciente tem cardiomiopatia que quer dizer que o problema está na estrutura cardiomuscular, só que no exame de raio-x, eu tenho sobreposição de estruturas e músculos. 
Normalmente o coração ele pode medir de 2,5 a 3 espaços intercostais do cão, por essa abordagem podemos ver que o paciente está ok, temos outro método também de olhar pela altura do órgão que não pode se comparar com o tamanho do diafragma, outro ponto que podemos observar é a questão da traqueia pois a posição terminal da traqueia é mais ventral, um coração aumentado a traqueia pode ser deslocada para o lado mais dorsal. 
-Quando fazemos uma avalição de ventro-dorsal eu faço uma analogia com um relógio.
-Assim podemos observar que o AD fica entre 9 a 11h
-AE – 3 horas
-VE – Fica entre 4 a 6h
-É importante fazer essa analogia para colocar no laudo o aumento mais detalhado, assim posso ser mais assertivo no momento que eu for fazer o exame de eco
- A variação racial pode impactar na avaliação, por exemplo um animal com o tórax mais fundo, a silheta tente ser mais estreita, pastor alemão, dogma são exemplos de tórax profundo e estreito.
- Torax mais raso teremos um contorno mais arredondado como um labrador, temos que ter esse fator na cabeça para não acharmos que é algo patológico e sim fisiológico. 
- VHS: É o tamanho do coração comparando ao número de vertebras o normal seria menor ou igual a 10,5 levando em consideração as raças pois é diretamente influenciada diretamente pela silhueta cardíaca. Ele é traçado como um eixo longitudinal e transversal comparamos com as vertebras cervicais e vertebras torácicas na imagem abaixo, temos 6 vertebras cervicais com 4 vertebras torácicas da um total de 10 que é a média de um cão. 
 
 
Doenças Cardíacas: 
- Doenças Congênitas: Persistência do ducto arterioso, defeito de septo ventricular, tetralogia de Fallot, persistência do Arco Aórtico direito.
- Doenças Adquiridas: Insuficiência de mitral e/ou tricúspide, cardiomiopatia, derrame pericárdico, dorofilariose.
- Essas doençasacima não são dados o diagnostico através do exame radiográfico, somente a triagem e o diagnóstico mais sugerido. 
 
- Na imagem temos um coração bem globuloso, deslocamento dorsal da traqueia, silhueta cardíaca ocupando mais de 2 terços da caixa torácica. Porém um ponto que chama atenção é o pulmão que está mais radiopaco (líquido no pulmão – espaço pleural). 
- Descrição: Aumento generalizado de silhueta cardíaca, com deslocamento dorsal da traqueia e existe uma opacificação de campos pulmonares dorso cardápios de modo simétrico bilateral, apresentando broncograma aéreo, diagnostico sugestivo como uma cardiopatia associada a um edema pulmonar de origem cardiogênico. 
- O exame ao lado é de um paciente felino que não tem alteração pulmonar, porém de silhueta cardíaca e de tamanho do coração, o coração de gato é mais alongado e estreito. 
- Na imagem ventro-dorsal ela é compatível com uma cardiopatia hipertrófica, porém não é aconselhável colocar esse diagnostico no laudo. Existe uma hipertrofia na musculatura dos ventrículos, o espaço ventricular fica pequeno e o átrio não consegue empurrar o sangue para os ventrículos, no laudo podemos colocar esse diagnostico sugestivo, porém indicar o ecocardiograma para a confirmação do diagnóstico.
Importante: Do ponto de vista radiográfico, observar as alterações, correlacionadas as cardiopatias, devo avaliar se há alteração de parequema pulmonar, derrame abdominal (não pedimos um raio x para saber se o paciente tem ascite) hepatomegalia (congestão hepática), é sempre complementar com exames eletro e ecocardiograma. 
Aula prática – Pulmão e coração: 
- O que chama atenção é a alteração na morfologia, na silhueta cardíaca com deslocamento dorsal da traqueia 
 - Descrição: Aumento de silhueta cardíaca em topografia correspondente em AE, tendo como diagnostico: cardiopatia a esclarecer. 
- Descrição: Presença de varias formações nodulares de radiopacidade água disperso pelo parequema pulmonar, sendo sugestivo de metástase. 
- Prognostico reservado à ruim, lembrando que esse pulmão pode estar muito pior pois o raio-x só mostra o superficial, talvez tenha mais nódulos abaixo desse tecido, nesse caso o ideal seria fazer a tomografia para melhor tratamento. 
- A citologia com ultrassom é muito benéfico nesse caso, lembrando que as lesões devem estar na periferia do pulmão. 
 
- Vemos o trajeto de brônquios com aumento de radiopacidade de parênquima, isso é uma dilatação de brônquios que caracterizamos como bronquiectasia (asma – bronquite) é um processo crônico e não reversível, levando o paciente a novas doenças decorrentes ao problema.
- Não confundam broncograma aéreo = padrão alveolar.
- Dificuldade para identificar a silhueta cardíaca por questão de opacificação de parenquimas pulmonares provavelmente de lóbulos craniais e médios.
- Na imagem também conseguimos ver os trajetos de brônquios associados com ossificação de parequema pulmonar, então é um broncograma aéreo.
 
- Alteração em silhueta cardíaca, traqueia deslocada dorsalmente, e na região de AE vemos um volume, só que está ocorrendo uma repercussão hemodinâmica sobre o parequema pulmonar, o pulmão deveria ser radiotransparente e temos uma opacificação correspondendo dos campos pulmonares dorso caudais, só que vejo broncograma aéreos, então sugerimos uma cardiopatia e uma imagem sugestiva de edema pulmonar de origem cardiogênica, por questão de sua distribuição bilateral simétrica. 
CAVIDADE ABDOMINAL
Estômago
- Diferentemente do ultrassom não preciso de jejum, porém o US atinge camadas internas do órgão, enquanto o RX apenas externamente. 
- Peço o RX em casos como: processos obstrutivos, traumas
-Raio X te da uma visão panorâmica da cavidade abdominal.
- Ultrassom te da regiões. 
- Gás abdominal ajuda no contraste negativo. 
- Um animal que está em jejum e de estomago vazio dificulta o exame, posso confundir estomago com fígado por exemplo. 
- Prenhez: enquanto útero aumenta vai comprimir bexiga e alças intestinais. 
- Bexiga aumentada e com alteração de topografia, estando mais cranial e empurrando alças intestinais. 
- Aumentada por processo obstrutivo (calculo é o mais comum)
- Antes do osso peniano é possível ver o calculo obstruindo. 
- Há cálculos radiotransparentes: depende da espessura e de qual mineral. 
- Imagem muito bem definida. 
- Reparar que a bexiga tem a mesma radiopacidade da alça, então se estivessem se sobrepondo seria difícil de visualizar.
- Não é possível visualizar bem os órgãos, só da para ver trato digestório.
- Imagem 1 é muito magro.
- Imagem 2: animal jovem, tem pouca gordura e tem mais liquido em alça.
- Imagem 3: abdômen abaulado – ascite. 
- Presença de gás. 
- Tanto gas que da para ver o contorno de alguns órgãos, e até o diafragma.
- Não é uma condição de normalidade. 
- Aumento de radiopacidade em cavidade torácica, com perda de visualização de silhueta cardíaca.
- Primeira imagem não tem silhueta diafragmática e alças na região torácica: ruptura diafragmática. 
- Segunda imagem: alça intestinal na região de bexiga, com extravasamento das vísceras abdominais para região de subcutâneo. 
- Imagem 3: fratura de quadril
- Animal atropelado. 
- exames contrastados. 
- tenho que pensar que o que as vezes ta espessado para um pinscher não é espessado para um dog alemão, que é diferente de um gato,etc.
- Se vejo um corpo estranho e vejo uma dilatação, muito provavelmente é por ele.
- Se tem ingestão de corpo estranho mas não consigo observar eu vou contrastar.
- fundo, corpo e piloro. 
- posso fazer uma endoscopia com intuito de tirar ( o pós operatório é melhor que uma laparotomia)
- corpos estranhos radiopacos são de mais fácil visualização que radiotransparentes. 
- A dilatação não necessariamente vai evoluir para torção, mas se persiste pode acontecer de evoluir.
- Torção é quando o estomago torce no seu próprio eixo. 
- A forma do tórax influencia. 
- Quando torce não consigo passar a sonda esofágica.
- Importante ou severa dilatação de cavidade gástrica por conteúdo gasoso.
- Acaba gerando 2 compartimentos (compartimentação) – o piloro que devia estar em baixo vai para cima.
 
- Linha radiopaca que divide o estomago em duas partes.
- Não se tem visualização do baço. 
- Posso ter extravasamento de liquido.
- Muita dor, podendo até entrar em choque orogênico.
Digestório (delgado e grosso)
- A radiopacidade está ligada ao conteúdo
- Tudo que estiver cranial ao processo obstrutivo vai ter uma dilatação 
- Posso não saber a causa mas sei que há corpo estranho
ULTRASSONOGRAFIA
- Perda da estratificação indica doença inflamatória (gatos tem pif)
- Não é porque tem corpo estranho que tem processo obstrutivo
- Patins de boneca.
- Pedra de rio e decoração de planta.
- Anterior ao corpo estranho vejo alças dilatadas, depois não, então há sugestão de processo obstrutivo.
- No ultrassom, por ser muito denso, vai produzir sombra acústica.
- Alguns segmentos mais dilatados, possibilidade de corpo estranho, então vou contrastar.
- Contrastado.
- Caroço de pêssego. 
- Foi para laparoscopia.
- Dilatado cranial ao corpo estranho.
- Bico de chupeta.
- Enterectomia e depois ligar os Pontos (enteroanastomose)
- A alça intestinal tenta expulsar a linha, mas ela está ancorada, que ao puxar pode gerar um pregueamento das alças. 
- Isso sendo uma linha de costura, linhas com cerol podem ser piores, gerando extravasamento de conteúdo para cavidade.
Corpo estranho linear
- Imagem com a linha / imagem normal. 
- Tutor alegava que tinha certeza que animal não tinha engolido linha nenhuma.
- foi para ultrassom e achou, e foi para cirurgia.
INTUSSEPÇÃO
- Uma alça avança sobre a outra.
- Causada por distúrbios de hipermobilidade.
- Pode fazer e desfazer se for pequeno. 
- Pode causar estenose dos vasos, atrapalhando na irrigação e podendo necrosar.
 
ENTERITE
 A espessura depende da raça.
Processo inflamatório gera espessamento da parede com manutençãode arquitetura.
Nos gatos pode gerar estratificação da parede.
Neoplasia comum: linfoma intestinal.
- Neoplasia também perde estratificação.
- Então no gato não da pra bater martelo entre doença inflamatória e neoplasia.
- Como faço diagnóstico diferencial? Faço biópsia por laparotomia.
- Biópsia ou citologia por ultrassom é muito arriscado pode atravessar alça.
NEOPLASIA
- Animal idoso desconfio mais, mas preciso do diagnóstico diferencial.
- Linfonodo aumentados.
- Forte sinal de que paciente tenha neoplasia.
- Intestino delgado com enema de bário.
- Ideia é ver preenchimento e mucosa, se há alguma falha indica peritonite.
INTESTINO GROSSO
- Megacolon com fecaloma. 
- 6/7x o tamanho normal.
- Coisas de meses.
- Só sai mediante cirurgia.
- Está no cólon, no bolo fecal, acompanhar que vai sair nas fezes.
- A falha no contraste mostra processo inflamatório. 
Sistema urinário 								29/10/2020
- O sistema urinário é composto por: rins, ureteres, bexiga e uretra; os rins filtram o sangue, produzem a urina e também são responsáveis pelo controle de pressão, pela secreção da eritropoietina, etc.
- Os ureteres fazem a condução da urina para a vesícula urinária, que funciona como reservatório que quando tem sua capacidade alcançada, desencadeará estímulo para contração da parede vesical e ejeção da urina para o meio externo através da uretra (nas fêmeas é curta e larga e nos machos é longa e fina).
- O exame de eleição para avaliação do sistema urinário é o ultrassom; as informações obtidas no exame radiográfico simples são bastante limitadas, basicamente tamanho, forma e contorno e rins e bexiga (não é possível avaliar contorno interno); uma formação nodular vesical, por exemplo, teria a mesma radiopacidade da urina, tornando impossível a sua identificação.
- O exame radiográfico contrastado (urografia excretora e uretrocistografia retrógrada) é utilizado nas situações em que o US falha, não dá informação completa ou definitiva, por exemplo: situações de ruptura (identificar onde é a ruptura, se é na bexiga, na uretra, etc), de obstrução (por cálculos radiotransparentes que não aparecem no exame radiográfico simples) e para avaliação de função renal e de ureteres (com a urografia excretora, o contraste é administrado por via endovenosa e será observado seu trajeto de filtragem nos rins e passagem pelos ureteres, para avaliação de trajeto de ureteres – ureteres ectópicos – e eventuais obstruções em ureteres).
- O ultrassom permite ainda, através do doppler, a avaliação da perfusão renal e quanto mais perfundido/vascularizado o rim, mais ele tem sua função preservada; pode ainda ser utilizado de guia para alguns exames.
- Aspecto ultrassonográfico do rim, é possível diferenciar regiões cortical (normalmente mais clara/ecogênica) e medular.
- Quando há um abcesso, cisto, DRC, processos obstrutivos, etc, a arquitetura vai se perdendo.
- O US vê forma mas não vê função pois ele não consegue avaliar os milhões de néfrons, o rim pode ter sua arquitetura alterada e ter néfrons que funcionam adequadamente (pois para que o animal comece a manifestar a doença renal, precisar ter perda de algo em torno de 2/3 do parênquima), e da mesma maneira pode ter rim com arquitetura normal, mas que tem perda de função importante (ex.: em uma DRA, ainda não deu tempo de afetar a arquitetura). Quando a função e a arquitetura já estão ambas bastante prejudicadas, o prognóstico do paciente passa a ser pior.
- A bexiga é uma estrutura de fácil caracterização no US, é uma estrutura anecogênica com formato periforme; o conteúdo deve ser homogêneo e suas paredes devem ser finas; quando há processo inflamatório a tendência da parede é espessar; as neoplasias normalmente se projetam para a luz da bexiga e por isso são mais fáceis de caracterizar através do US; é necessário grau de repleção mínima para fazer a avaliação adequada, a bexiga vazia tende a ter parede mais espessada (pois é elástica, quanto mais cheia ela estiver mais a parede afinará), a mensuração de parede com a bexiga vazia pode dar resultados não fidedignos (pelo menos 30 a 40 minutos sem urinar é o ideal).
- Com relação ao ureter e à uretra, são estruturas que não são caracterizadas em condições de normalidade; quando estão alterados, eles serão facilmente identificados no US (o mesmo vale para o exame radiográfico simples).
Afecções renais
- São divididas em doenças focais e doenças difusas.
Alterações renais focais
- Cistos renais: único ou múltiplos
Cisto é qualquer estrutura de formato circular com contorno definido e com conteúdo líquido/anecogênico.
 (
Imagem com cistos múltiplos dispersos pelo parênquima que impedem a delimitação da relação córtico medular; comum nos felinos, doença renal policística
)
 (
Imagem e cisto único e grande, que gera perda importante do polo caudal do rim. Comum em animais idosos.
) (
Imagem e cisto único e grande, que gera perda importante do polo caudal do rim. Comum em animais idosos.
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Imagem e cisto único e grande, que gera perda importante do polo caudal do rim. Comum em animais idosos.
)
- A tendência do paciente com muitos cistos nos rins é ir perdendo a quantidade de néfrons, e portanto, se tornar doente renal crônico; será importante fazer o diagnóstico precoce e fazer o manejo adequado do paciente para melhorar seu prognóstico.
- Na imagem observa-se a cápsula renal/córtex renal com contorno bastante irregular, as áreas translúcidas são os cistos, e quando aberto o rim observa-se que sobrou muito pouco parênquima renal, ou seja, houve perda progressiva de néfrons. Na imagem de US são observados diversos cistos, e onde eles estão, não há parênquima renal, ou seja, há comprometimento proporcional da função renal.
- Hematomas/abcessos
- Neoplasias
Alterações renais difusas
- Doença renal aguda: síndrome caracterizada por azotemia atribuída a patologia renal com evolução de pelo menos duas semanas.
Os achados sonográficos são inespecíficos:
· Tamanho pode estar aumentado
· Ecogenicidade hipo a hiperecogênica
· Principal objetivo é excluir hidronefrose (acúmulo de urina na região de pelve renal que causa compressão do parênquima renal que leva a comprometimento do parênquima renal).
- O ultrassom é realizado no primeiro momento não para avaliar a função do rim, mas para descartar a presença de processo obstrutivo passível de correção cirúrgica; excluído o processo obstrutivo, se o rim estiver acometido por processo inflamatório (nefrite ou glomerulonefrite) é pouco provável que existem alterações morfológicas do rim.
- Nas imagens não há alterações morfológicas nem de ecogenicidade no rim, mas não é possível afirmar se ele está funcionando adequadamente. Na imagem inferior à direita, observa-se que a cortical do rim está mais clara muito embora a relação córtico-medular esteja preservada; principalmente no cão, o aumento expressivo da ecogenicidade do córtex é um forte indício de nefropatia (já o gato pode apresentar ecogenicidade mais elevada sem significar doença, pois ele tem maior predisposição para acúmulo de gordura em parênquima renal).
- O aumento de ecogenicidade indica alteração no tecido, indica que o tecido está mais denso/fibrosado; já que o órgão aparece mais escuro no US, mais hipoecogênico, indica a presença de mais líquido em nível intersticial/celular.
- Doença renal crônica: resultado de perda progressiva de néfrons ao longo de meses ou anos, o parênquima vai fibrosando.
Os achados sonográficos são inespecíficos (no sentido de especificar exatamente qual a doença, se é pielonefrite ou glomerulonefrite, etc, mas os achados são suficientes de indicar que o rim está acometido por uma nefropatia crônica):
- Tamanho pode variar de normal e diminuído
- Contornos irregulares e pouco definidos
- Perda da relação córtico-medular de grau variável
- Ecogenicidade aumentada de maneira difusa ou focal (em função das áreas necrosadas)
Obs.: a biópsia é um exame de escolha para especificar a doença que está acometendo o rim, mas é um exame muito invasivo (perigo de pegar a artériarenal), por isso não é muito realizado na rotina. Na imagem acima as setas indicam a área de onde deve ser colhido o material da biopsia, que é da cortical, já que é nessa região que fica o glomérulo (na região medular só tem basicamente alça de henle e túbulo distal); na veterinária não é muito realizado por causa dos custos, e porque no caso do rim, não irá mudar muito o protocolo de tratamento do paciente.
 (
Na DRC ficam muito mais evidencializadas as áreas de fibrose, há perda total da relação córtico-medular, o contorno renal é todo irregular; o rim E (seta amarela) tem tamanho normal, mas o rim D (seta vermelha) é muito diminuído. Para atingir esse grau a doença já vem cursando há algum tempo, é uma doença crônica.
É uma nefropatia a esclarecer (não é possível dizer em que nível celular acontece)
)
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Na DRC ficam muito mais evidencializadas as áreas de fibrose, há perda total da relação córtico-medular, o contorno renal é todo irregular; o rim E (seta amarela) tem tamanho normal, mas o rim D (seta vermelha) é muito diminuído. Para atingir esse grau a doença já vem cursando há algum tempo, é uma doença crônica.
É uma nefropatia a esclarecer (não é possível dizer em que nível celular acontece)
) (
Na DRC ficam muito mais evidencializadas as áreas de fibrose, há perda total da relação córtico-medular, o contorno renal é todo irregular; o rim E (seta amarela) tem tamanho normal, mas o rim D (seta vermelha) é muito diminuído. Para atingir esse grau a doença já vem cursando há algum tempo, é uma doença crônica.
É uma nefropatia a esclarecer (não é possível dizer em que nível celular acontece)
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 (
Na DRC ficam muito mais evidencializadas as áreas de fibrose, há perda total da relação córtico-medular, o contorno renal é todo irregular; o rim E (seta amarela) tem tamanho normal, mas o rim D (seta vermelha) é muito diminuído. Para atingir esse grau a doença já vem cursando há algum tempo, é uma doença crônica.
É uma nefropatia a esclarecer (não é possível dizer em que nível celular acontece)
) (
Na DRC ficam muito mais evidencializadas as áreas de fibrose, há perda total da relação córtico-medular, o contorno renal é todo irregular; o rim E (seta amarela) tem tamanho normal, mas o rim D (seta vermelha) é muito diminuído. Para atingir esse grau a doença já vem cursando há algum tempo, é uma doença crônica.
É uma nefropatia a esclarecer (não é possível dizer em que nível celular acontece)
)
Obs.: Não se pode dizer que algumas alterações de morfologia ou arquitetura são normais em algumas raças, que fazem parte do padrão racial (ex.: Shihtzu, Lhasa Apso, Maltês), pois alguns animais dessas raças apresentam essas alterações e outros não (se fosse padrão racial TODOS deveriam ter a alteração); essas alterações nessas raças ainda precisam ser consideradas nefropatias. Também não se deve dizer que determinada alteração é compatível com a senilidade/idade do animal, uma vez que existem muitos animais com idade bastante avançada que não apresentam alteração renal nenhuma do ponto de vista ultrassonográfico.
- As imagens ao lado mostram graus variados de alterações morfológicas, ou seja, grau variado de nefropatias.
- Não é possível dizer qual doença específica está acometendo o órgão e nem se a função está alterada (o exame de imagem normalmente não indica a função do órgão, mas a urografia excretora poderia ser utilizada para verificar se o rim excreta ou não o contraste, nesse caso estaria avaliando função).
Neoplasia renal
- Doença de baixa frequência; os mais frequentes são carcinomas (normalmente unilaterais, podem acometer parte ou a totalidade do rim) e linfossarcomas (tendem a ser bilaterais); quando é unilateral a perspectiva é mais favorável, pode ser retirado o rim acometido.
- As alterações sonográficas podem ser focais ou difusas:
Dimensões aumentadas, contornos irregulares, ecotextura heterogênea e perda da relação córtico-medular.
Obs.: a descrição é parecida com a DRC, mas ela provoca a diminuição das dimensões, enquanto que a neoplasia provoca o aumento das dimensões.
 (
Rim direito normal, sem alterações, enquanto que o rim esquerdo apresenta alterações em polo caudal (onde está a mãozinha); há área mais escura adjacente à área de alteração renal, indicando a presença de líquido subcapsular.
Foi feita a citologia do paciente, que indicou a presença de carcinoma.
Exemplo de lesão focal.
)
AFECÇÕES DE PELVE RENAL E URETER Imagem 12/11
Cálculos renais e ureterais
- Cálculo quando é radiopaco é observado facilmente no raio x
- Mas nem todos são radiopacos, por isso a importância do exame contrastado
- Cálculos pequenos podem causar falso negativo 
- Então ultrassom e melhor neste caso
Hidronefrose
- Urografia escretora: quando há extravasamento de líquido livre e não sei se onde
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Ruptura Renal ou Ureteral
Obs.: Volume sanguíneo de gato é bem menor que cão. 
Se você pega um gato com MUITO líquido abdominal provavelmente não é sangue, pois se fosse sangue ele já teria morrido. 
O protocolo Fast mostra que a quantidade de gatos que chegam com hemoperitonio é muito menor que em cães. 
Ureter ectópico
Um ureter ectopico acaba por gerar uma incontinência, principalmente se os dois estão fora da região do trígono, pela ausência do esfíncter 
Há correção: tirar da região ectopica, e colocar na região certa. 
A melhor maneira de ver a região anômala é contrastando 
Afecções da vesícula urinária
- A uretra do macho é longa e pequena, por isso é comum encontrar vários calculos pequenos. 
- Macho tem curto e largo, então dificilmente vera cálculos pequenos, e sim os grandes.
Afecções da Uretra
- Cáculo uretral
- Ruptura de uretra
Clinica Complementar ao Diagnóstico II
 
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*radiopaco: + claro
 
*radiotransparente: + escuro 
 
 
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Principais achados clínicos relacionados as doenças esofágicas são: 
 
•
 
Engasgo
 
•
 
Náusea
 
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Regurgitação
 
•
 
Dor ou incapacidade para deglutir.
 
Clinica Complementar ao Diagnóstico II 
Imagem 
 
*radiopaco: + claro 
*radiotransparente: + escuro 
 
Cavidade Torácica 
Esofago 
 
- Esofagograma - Contrastado: Sulfato de Bário ou Iodado (de 10 a 15ml) 
 
- Um exame que tem que ser feito rápido, pois ele estimula a deglutição. Qualquer grau de 
retenção pode estar associado a alguma anomalia. 
- Há uma diferença do gato pro cão. No gato o terço final do esôfago, a camada muscular 
sofre uma alteração na sua distribuição (parece uma espinha de peixe). 
- De modo geral não se usa ultrassom. Porém, alguns animais chegam com aumento na região 
cervical, e pode ser no esôfago, que vou acabar por observar. É possível, mas não é usual. 
- Vou começar minha avaliação sempre com um exame radiográfico simples. 
- Todo exame contrastado vai ser precedido por exame radiográfico simples. 
 
 
Principais achados clínicos relacionados as doenças esofágicas são: 
• Engasgo 
• Náusea 
• Regurgitação 
• Dor ou incapacidade para deglutir.