Diagnóstico por Imagem em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia

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Semiologia em Radiologia I
Diagnóstico por Imagem em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia
O diagnóstico de imagem será feito mais precisamente pela ultrassonografia.
História da Ultrassonografia: 
· A ultrassonografia iniciou-se os seus estudos, por volta de 570 A.C., quem iniciou esses estudos foi Pitágoras, para avaliação dos barulhos e dos sons. 
· Isacc Newton começou a avaliação da propagação sonora também, através da sua matemática.
· E veio nesse tempo, através do século 17 e 19, a ultrassonografia vem evoluindo não apenas pelos estudos da propagação do som, mas também do estudo da sua imagem, ou seja, foi quando a partir disso, por volta de 1842, posteriormente, pelos irmãos Johnson e Williams, eles começaram estudar essa propagação e com o passar do tempo começaram analisar, que o ultrassom nada mais é do que ondas piezoelétricas.
· Ondas Piezoelétricas Emitimos um feixe de ondas em determinado tecido ou órgão, e essa onda é refletida e volta em forma de imagem. 
· Contudo, a história da ultrassonografia só veio mesmo tem um tom de imagem, esse estudo por imagem por volta de 1970, ou seja, é bem recente, isso tem mais ou menos 50 anos. No Brasil, saiu uma publicação na mídia que tinha um aparelho que conseguia indicar o tempo de gravidez, a partir disso passou a modernidade, melhora dos cristais, melhora dos tons de preto e branco e, atualmente, temos os ultrassons 5D, que melhoram a qualidade para dar um diagnóstico mais preciso.
Interpretações de Imagem: 
· Imagem Anecóica/Anecoide: Famoso tom de Preto. Exemplo: mais comum em conteúdo líquido/cistos, líquido da bexiga ou da vesícula, tudo isso reflete uma imagem anecóica (preta)
· Imagem Hiperecogênica/Hiperecóica: Imagem em tom Branca. Exemplos: Conseguimos ver esse tipo de imagem em Calcificação/Ossos.
· Imagem Hipoecogênica/Hipoecóica: Imagem em tom de Cinza. Exemplos: Partes moles como Músculo/Miomas (não calcificados) /Fibroadenomas mamários.
· Reforço Acústico posterior Toda imagem anecóica (líquidos) vai dar reforço acústico posterior 
· Sombra Acústica posterior Geralmente são imagens de elementos sólidos.
Por isso, que quando vamos fazer um ultrassom de abdômen ou pelve, sempre pedimos para bexiga estar cheia, pois estando cheia vai melhorar a imagem do órgão posterior vai dar um reforço acústico posterior.
Exemplo: Ultrassonografia Pélvico falamos pro paciente tomar muita água Reforço acústico posterior Melhora imagem de úteros e ovários.
Introdução: 
· A ultrassonografia foi sem sombra de dúvidas, uma contribuição importantíssima, (se não a maior), para auxiliar no diagnóstico de problemas ginecológicos, onde é possível analisar em tempo real os órgãos.
Objetivo da Ultrassonografia Ginecológica/Obstétrica/Mastologia:
· Conhecer os tipos de protocolos de ultrassonográficos em ginecologia, mastologia e obstetrícia.
· Aprender as possíveis técnicas de ultrassonografia ginecologia mastologia e obstétrica.
· Conhecer os períodos gestacionais e o que é importante visualizar em cada fase Em cada trimestre o que é importante de ser avaliado no útero e no bebê.
· Aprender anatomia ginecológica vista pela imagem de ultrassom.
· Ter conhecimentos a novos métodos de visualização de imagem.
A ultrassonografia ao longo dos tempos vem crescendo cada vez mais em recursos tecnológicos, adquirindo assim, mais espaço sobre outras modalidades de imagens Desde 570 a.c. a ultrassonografia vem melhorando, aperfeiçoando, aprimorando, aumento os números de cristais e qualidade de imagem melhorando muito, com isso, conseguimos fazer um diagnóstico mais preciso e a taxa de erro é muito baixa.
Por se tratar de um exame rápido, prático, com baixo custo financeiro sem ter contra indicação, se tornou um recurso fundamental para diagnósticos relacionados à saúde da mulher (PASTORE, 2010).
Modelos de Transdutores Disponíveis e suas Características, como por exemplo: 
Na ultrassonografia não é o mesmo transdutor/sonda que faz os mesmos exames, então, temos vários transdutores destinados a vários exames: 
· Transdutor curvo (convexo), destinado aos exames dos órgãos internos (fígado, vesícula biliar, rins, próprio feto, útero, ovários, coração etc.).
· Transdutor linear é utilizado em exames de estruturas externas e superficiais como exemplo: glândula tireoide, mamas, testículos, músculos e tendões e pele.
· Transdutor endocavitário é utilizado em exames das estruturas internas, utilizando as vias naturais do organismo como esôfago, vagina e reto ou durante as cirurgias abertas ou fechadas como cirurgia hepática, neurocirurgia e endoscopia Geralmente utilizamos mais dessa forma e através disso temos uma resolução de imagem melhor.
· Transdutor setorial é utilizado para facilitar o exame de órgãos internos tais como cardiologia e neurologia Existe um transdutor chamado setorial, geralmente, para fazer o ecocardio fetal, eco cardíaco ou transesofágico nesse caso de cardiovascular e a neurosonografia, esse transdutor tem uma resolução melhor.
· Transdutores especiais utiliza-se um dos mesmos transdutores citados acima, porém com tecnologia adicional volumétrica e matricial, para obter imagens em 3 ou 4 dimensões e doppler Existem transdutores que tem um mesmo formato, contudo, tem uma banda volumétrica, através dela conseguimos gerar imagens em 3D, porque é “free hand”, pois você tem que montar a imagem e o 4D e o 5D são os high definitions que montam a imagem sozinha, esses começaram a ser muito utilizado para montar a face dos bebes, contudo, hoje, é muito utilizado para medidas de folículos, tumoração ou malformações vetais.
· Tem o doppler volumétrica, que faz a dopplervelocimetria para analisarmos o fluxo, se tem alguma tumoração com circulação central ou periférica positiva, no caso do obstétrico para avaliação do fluxo da uterina (materna), fluxo placentário (umbilicais) e no bebê arterial (artéria cerebral media) e venosa (ductos venosos) 
Protocolo Ultrassonografia – Ultrassom pélvico feminino: 
· Ultrassonografia pélvica é indicada para se observação das estruturas no interior da pelve tais como útero, ovários e tubas uterinas, vale lembrar que as tubas uterinas são apenas visualizada na ultrassonografia, quando tem alguma alteração (processo inflamatório, salpingite, hidrosalpinge, abscesso tubo ovariano ou gravidez ectópica), além dos vasos desta região e também para acompanhar o desenvolvimento da gestação.
· Os exames são realizados por um especialista em imagens de ultrassonografia, com vasto conhecimento anatômico e habilidade no manuseio do equipamento de ultrassom Três coisa concomitantes: um bom conhecimento anatômico, um bom equipamento e saber interpretar e discernir qual vão ser as ondas reflexas e a tonalidades das cores em relação a cada órgão, por exemplo, tal órgão reflete cinza, preto, branco, tem uma sombra posterior ou um reforço posterior, a combinação desses 3 fatores teremos uma conduta mais precisa e ajudaremos a paciente com o diagnóstico ou encaminhá-la mais brevemente para o especialista 
· Esse procedimento serve para observar os órgãos da pelve conhecida como técnica suprapúbica. Nesta técnica, o transdutor é colocado em cima da pele do abdome baixo (CALLEN, 2009).
Preparação da paciente Tomar por volta de 8 copos d’agua, para encher a bexiga e dar um reforço acústico posterior.
Indicação ultrassonografia pélvica feminina
A indicação da ultrassonografia de pélvica feminina é limitada para alguns casos de pacientes que é impossibilitada o uso do transdutor transvaginal, geralmente, utilizamos a pélvica, quando a paciente não pode usar a transvaginal. como:
· Pacientes que apresentam sangramento genital pós-menopausa, em mulheres virgens ou com vaginas atrofiadas, investigação de tumoração pélvica, amenorreia primária na impossibilidade de realização da ultrassonografia transvaginal e suspeita de malformação no trato geniturinário, a indicação é o transdutor convexo (FERREIRA; FILHO; AMARAL, 2010).
Pacientes com hímen intactos (virgens), alguma tumoração que dificulta a introdução do transdutor transvaginalou pacientes que estejam na menopausa ou pôs-menopausa que tem a atrofia urogenital, que é a VVA (Vulvo Vaginite Atrófica) ou alguma malformação mulleriana dos ducto paramesonefrons e não tem como colocar o transdutor Se algumas delas tiverem alguns desses motivos é contraindicado a realização da ultrassonografia endovaginal (transvaginal) e nesse caso indicamos a ultrassonografia apenas pélvica, com o transdutor convexo.
Exemplo de ultrassonografia pélvica feminina, provavelmente, a paciente não tem disponibilidade de acesso ao endocavitário ou endovaginal.
Imagens de Ultrassonografia Pélvica: 
Foi utilizado um transdutor convexo para ultrassonografia pélvica.
Órgãos, normalmente, vão refletir em um tom de cinza, aqui vemos um cinza mais escuro e sempre comparamos aos órgãos adjacentes, se o tom de cinza está mais claro ou mais escuro que os outros tecidos do lado, nesse caso o examinador está avaliando o útero, anexos e bexiga.
Na segunda imagem conseguimos ver o útero, que no meio temos um cinza mais claro, quase pro branco que é o endométrio, se compararmos o cinza do útero com a lateral, que é a bexiga, a qual está cheia, ou seja, com liquido então anecoica (tom de preto), a bexiga está com paredes finas e homogêneas.
Parede do útero Cinza mais escuro (hipoecogênica).
Endométrio Cinza mais claro, quase branco, quando fica totalmente branco (hiperecoica) significa tem algo de errado, ou seja, uma possibilidade de calcificações: pólipo calcificação, mioma submucoso intramural, ou qualquer outro tipo de calcificação, como por exemplo, metaplasia óssea, que é algum processo reacional inflamatório.
Os ovários tem um cinza mais escuro, que é uma imagem hipoecogênica.
Bexiga Preta Anecoica, porque tem liquido dentro.
Indicação no protocolo ultrassonografia transvaginal (ou endovaginal ou endocervical):
· Dor pélvica crônica: dor com duração maior que 6 meses, com suspeita clínica de causa ginecológica Essa dor maior de 6 meses pode ser várias coisas, isso é um diagnóstico que chamamos de diagnóstico sindrômico ou inicial, a partir disso vamos investigar os outros casos: 
· Adenomiose (ou Endometriose Interna) Células do endométrio que migraram para parede do miométrio e começa proporcionar uma hipertrofia, fazendo com útero aumento de tamanho. 
· Miohiperplasia uterina Úteros com aumento do volume inespecífico, paciente jovem que chega para fazer avaliação é um achado pela clínica do paciente ou ultrassonográfico, e o volume do útero está maior do que para idade da paciente.
· Leiomioma uterino Miomas/fibromas, são modificações celulares a nível de miométrio mais especificadamente e fazem com que ocorra uma hiperplasia celular. 
· Endometriose Migra mais externamente ao útero, podendo atingir células adjacentes.
· Tumor sólido de colo uterino
· Estenose cervical Muito comum em pacientes com malformação mulleriano ou fizeram muitas cauterizações de colo uterino em uma idade jovem, conforme foi cauterizado muito próximo do orifício externo, isso faz com que ocorra uma estenose (obstrução) do canal cervical
· Tumor anexial Seja de tuba uterina ou de ovários 
· Endometrite (processo infeccioso do endométrio), Salpingite (tem quer uma alteração na tuba para vermos no ultrassom, que pode evoluir para uma hidrosalpingite), Salpingooforite sub-agudas (hidrosalpinge ou um processo inflamatório dos ovários)
· Salpingite tuberculosa Pacientes com tuberculose pélvica, as vezes passa despercebida, porque sempre pensamos nos sinais e sintomas pulmonares e esquecemos que a paciente pode ter uma tuberculose na região pélvica, como essa região é muito vascularizada, inervada e sistema linfático muito brando a dificuldade de tratamento é maior
· É indicada para no acompanhamento pré-natal A partir da 5° semana de gestão conseguimos visualizar o saco gestacional e a partir da 6° semana um embriãozinho.
· Síndrome do hiperestímulo ovariano Acompanhar pacientes que vamos induzir a sua ovulação em tratamentos de reprodução humana de infertilidade, nós fazemos a endovaginal para ver se essa paciente não tem síndrome do hiperestimulo ovariano, ou seja, se dermos muito hormônio para estimulação para acelerar o processo de ovulação e isso pode formar cistos tecaluteínicos, geralmente, o indutor de ovulação mais comum é o citrato de clomifeno.
Isso é um útero em um corte longitudinal, onde conseguimos observar tom de cinza mais escuro em M (miométrio), tom de cinza mais claro em E (endométrio) e separação da serosa P (paramétrio – nessa região temos os ligamentos).
Na imagem B é um ovário com a presença de uns folículos primários do tipo 1.
As diferentes fases do endométrio:
A. – Endométrio em período menstrual; 
B. – Endométrio na fase proliferativa (periovulatória) com aspecto trilaminar (forma um tridente)
C. – Endométrio na fase secretora Se a paciente não engravidou faz uma fase secretora, significa que vai voltar para a primeira imagem (A) e menstruar novamente.
D. – Endométrio anovulatórios; 
E. – Endométrio na fase menopáusica Endométrio atrófico, mede 1 a 3 mm.
F. – Endométrio com a toma de “tamoxifeno” Pacientes que estão tratando câncer de mama com esse medicamento, o qual tende a fazer uma hiperplasia cística dentro da cavidade endometrial e isso não é normal, nesses casos precisamos acompanhar bem a paciente, nesses casos é indicado a remoção do endométrio (histeroscopia), porque esses cistos podem fazer atipias e evoluir para um Adenocarcinoma de Endométrio.
· Útero em AVF (útero em antiversoflexão) 70% das mulheres nasce com útero em AVF 
· Útero invertido, que é o RVF (retroversoflexão) 20% das mulheres nascem com o útero em RVF
· Medioversoflexão 5% nem um e nem outro.
As imagens do período menstrual estão abaixo:
OBS.: Quem nasce com útero invertido (RVF) não muda em nada a fertilidade, contudo, o que pode acontecer é a mulher que na sua faze de jovem ou adolescente tinha um útero em AVF e em sua vida adulto jovem seu útero se tornou em RVF isso pode interferir na fertilidade, dor, irregularidade menstrual Existem algumas patologias que podem fazer uma tração dos ligamentos e fazem com que o útero mude o seu posicionamento dentro da pelve (Ex.: Hipertrofia uterina inespecífica, miohiperplasia, adenomiose, endometriose, leiomiomatose, etc.).
Avaliação dos Ovários: 
Os ovários normais durante diferentes fases do ciclo:
A. Ovário com múltiplos folículos inferiores medindo1 cm no seu maior diâmetro;
B. Ovário com folículo dominante Quando a mulher ovula, ela atinge o folículo primordial, também conhecido como oocito do tipo II e fica nesse aspecto dentro do ovário, os demais são os folículos atresicos, que não atingiram a fase ovulatoria
C. Ovário com corpo amarelo recente Paciente acabou de ovular e ficou uma consistência e ficou uma substância mais espessa.
D. Ovário na menopausa Menor e cheio de microcalcificações, já estão atresicos.
Útero Bicórneo ou Útero de Diadelfo Essa é uma malformação mulleriana grave (ausência da fusão dos ductos de muller), o útero tem a separação até próxima a cavidade vaginal, geralmente, uma vagina desenvolve e a outra fica atrófica, geralmente, ele nunca vem sozinho, essas pacientes possuem um único rim, o que chamamos de rim vicariante, o qual é maior.
Ultrassonografia Vaginal com Preparo Intestinal: 
Atualmente, está em alta discussões, quando vamos avaliar uma paciente com endometriose, se fazemos ressonância ou endovaginal com preparo? Hoje, tem-se indicado mais a Ultrassonografia Vaginal com Preparo Intestinal, não deixa esse abdômen ficar com flacidez ou flatulência, com isso, conseguimos ver as serosas e temos uma imagem da parte do reto e dos ligamentos uterinos, para ver se não tem nenhum infiltrado de células endometriais, então, o que há de melhor hoje, conseguimos fazer uma resolução de imagem melhor do que a ressonância de endometriose estágio III ou IV ou também conhecida como Pelve Profunda.
Ultrassonografia Transvaginal – Sonovaginografia (ou sonografia): 
Ao invés de injetarmos contraste, nos injetamos soro fisiológico, pegamosuma sonda chamada de nelaton ou sonda de alivio, injetamos soro fisiológico no orifício do colo uterino, o qual irá distender e nós conseguimos avaliar melhor não apenas o intracavitário do abdome, porque esse liquido vai extravasar pela óstio tubares e cair na cavidade, mas também vai distender o endométrio, com isso, conseguimos avaliar se tem alguma lesão dentro da cavidade do endométrio:
Ultrassonografia transvaginal com doppler
Sua finalidade é estudar os órgãos e estruturas pélvicas, em especial do útero, dos ovários, dos vasos uterinos e ovarianos, também na investigação de lesões tumorais e inflamatórias do útero, ovários e trompas e das malformações uterinas.
Através do Doppler conseguimos avaliar, se aquela lesão da paciente. qual é o fator de risco para aquela lesão ser neoplasia, hoje, temos uma classificação chamada de Iota, a qual nós da: aspecto, volume, doppler central ou periférico a lesão, índice de resistência ou não, índice de velocidade do fluxo ou não e índice de pulsatilidade do fluxo ou não Através desses aspectos conseguimos dar um diagnóstico mais preciso se ele é benigno, cirúrgico ou não, expectante (acompanhar), qual é o prognostico e conduta perante a lesão.
Na segunda imagem temos um cisto importante é uma coleção de aspecto espesso, conteúdo liquido e não anecoico e do cisto está mais para o cinza e foi jogado o doppler, o qual apareceu perifericamente, e isso falar a favor de benignidade, diferente do da imagem B da esquerda, que quando foi jogado o doppler deu uma circulação central, tendo assim, 99% de chance de ser um Adenocarcinoma de Ovário Conduta cirúrgica nesse caso.
No caso da segunda imagem ele pode ser dois diagnostico: 
· Cisto hemorrágico lúteo
· Endometrioma 
Vamos saber qual diagnóstico é através da clinica da paciente, associado a um exame e a fase do ciclo que foi realizado a imagem, a grande maioria dos cistos hemorrágicos eles são reabsorvidos dentro de 2 ciclos, ou seja, cada ciclo demora em média 28 dias, ou seja, em média 56 a 60 dias Cistos endometrioticos geralmente não são absorvidos, essa é diferença, podemos fazer um ultrassom, onde observaremos doppler periférico, essa paciente tiver hemodinamicamente estável e assintomática nos repetimos esse doppler em 60 dias, se ele desaparecer é Cisto Hemorrágico Lúteo, se o Doppler persistir é um Endometrioma.
Protocolos ultrassonografia obstétrica
Com grandes os avanços tecnológicos dos aparelhos de ultrassonografia, a partir da década de 1970, o exame ganhou sua importância na prática obstétrica, sendo difícil hoje pensar em dispensá-lo em uma assistência pré-natal.
Cada fase vamos avaliar determinados órgãos.
Ultrassom de primeiro semestre: 
· Confirmar a gravidez
· Localização – tópica Localização do bebe, se está dentro do útero ou em outra região, por exemplo, nas trompas.
· Datar a gestação Todas os bebes crescem iguais até a 14° semanas, é o CCN, que é comprimento, cabeça e nádega, depois de 14 semanas vai depender o biotipo, patologias, comorbidades, alimentação, drogadição, suplementos vitamínicos da paciente.
· Rever bexiga e anexos Sempre no ultrassom é bom dar uma olhada na bexiga e nos anexos, por exemplo, nos ovários para ver que lado ovulou e ver se não tem nenhum cisto ou tumor, porque existem alguns tumores que aparecem durante a gestação, que é o Luteoma, podendo ser benigno ou maligno, que tem o Luteoma Cístico que desaparece sozinho e o Luteoma Sólido que 99% tem um grau de malignidade.
· Gemelaridade Ver o número de bebes, ver se tem aspecto monozigótico, monocorionico e diamniotico, ou seja, são idênticos, ou se tem um aspecto dizogotico, dicorionico e diamniotico, ou seja, são diferentes Os monos geralmente são mais complicados, causam transfusão feto-fetal, anemia, aneurisma, risco morte fetal intraútero de um ou dos dois. 
· Localização da placenta Pra ver se não é uma placenta de inserção baixa ou fazer descolamento.
· Vesícula vitelina Ajuda na formação do bebe, se tiver um problema no vitelo aumenta o risco de malformação.
· Translucência nucal Se esse bebe tem alguma possibilidade de ter uma síndrome genética (trissomia, diploidias e aneoploidias)
Entre 6 a 9 semanas Estudo comparativo do embrião.
Essa imagem é para avaliarmos a gestação gemelar, a primeira imagem é dicorionica, dizigotica e diamniotico e as segundas são idênticos (monocorionicos, monozigóticos e diamnioticos).
Protocolo primeiro trimestre: entre 11 a 13 semanas
É um dos ultrassons mais importantes da gravidez, porque, além de datar com exatidão a gravidez, vamos avaliar o comprimento do colo uterino, visualizar se esse colo tem risco de incompetência istmo cervical se ele é curto, tem risco abortamento tardio ou parto prematura, e o rastreamento das cromossomopatias, que é através da medida da prega nucal.
Porque a prega nucal pode dilatar ou ficar mais espessa? Geralmente, os bebes com trissomia tem algum acometimento cardíaco (malformação) e essa reflui pela válvula pulmonar e tem um acumulo de liquido, principalmente, de linfa e essa acumulo vai para nuca do bebe, por isso que bebes com nuca espessa acabam nascendo com trissomia e cardiopatia. 
Existem bebes que tem trissomia, por exemplo, Síndrome de Down (Trissomia 21) e a nuca pode estar normal, ou seja, esse bebe não tem acometimento cardíaco (cardiopatia) e não fez espessamento de nuca, geralmente, esses bebes são chamados de Síndrome de Down Like ou Síndrome de Down com Mosaicismo e esse bebe tem um desenvolvimento intelectual muito grande.
Translucência Nucal: medimos de uma borda a outra a nuca e tem que ser de 11 a 13 semanas para ter uma exatidão.
Vesícula Vitelina: tem que ter um aspecto normal, não pode ser irregular e não pode ter calcificação central, porque se isso acontecer significa que esse bebê vai ter alguma malformação de parede abdominal no seu desenvolvimento
Ultrassom de Segundo Trimestre: 
Serve para avaliar uma biometria fetal: avaliar sexo do bebe, parâmetros do polo cefálico, circunferência cefálica, circunferência abdominal e membros Detectar se tem uma malformação mais grosseira ou não (alguma anomalia).
Podemos analisar:
· malformações fetais
· podem ou não estar associadas a anomalias
· cromossômicas
· grande maioria não tem antecedentes prévios ou
· familiares
· entre 20 e 24 semanas
· sistema nervoso central e coluna, rins, bexiga, pulmões, membros, sistema digestório, coração fetal
· anexos (líquido amniótico, placenta e cordão umbilical – presença de duas artérias e uma veia) Uma hipoplasia de cordão, que quando falta um vaso, quando vem uma artéria e uma veia geralmente pode estar associado a diploidias, cardiopatia, malformações ósseas e síndrome de Turner
Nessas imagens avaliamos a morfologia, geralmente, o globo ocular, a parte vascular da bexiga (ver se tem duas artérias ou uma veia), o que tem uma perna aberta e uma setinha laranja é para avaliar o sexo do bebe, no caso tem o escroto e o pênis (masculino), a de 
Na primeira imagem a bolinha anecoica é o estomago com conteúdo liquido, a partir de 18 semanas o bebe já começa tomar líquido amniótico para se desenvolver, por isso, que o ideal de todas as infecções que passam transplacentárias o ideal é tratar antes de 18 semanas, porque depois dessas 18 semanas a grande maioria delas vai ter contaminação (Toxoplasmose, sífilis, herpes, Citomegalovírus) Contudo no Brasil ocorre um pré-natal tardio (17 semanas) 
E a segunda imagem é um doppler para avaliação de 2 artérias e uma veia.
Ultrassonografia de 3 Trimestre: 
· avaliar o crescimento fetal
· avaliação da quantidade de líquido amniótico
· entre 32 e 36 (por volta de 34 semanas de gestação)
· Avaliação de vitalidade (doppler, perfil biofísico fetal) Perfil biofísico fetal é quando avaliamos movimento respiratórios, tônus, frequência cardíaca, líquido amniótico e cardiotocografia.
Hoje, existe o que chamamos de perfil hemodinâmico fetal é que invés de fazer o exame da cardiotocografia, nos fazemos a ultrassonografia com doppler, logo, no ultrassom vamos avaliar movimentos respiratórios,movimentos fetais, frequência cardíaca, líquido amniótico e doppler das artérias uterinas da mãe, umbilicais e cerebral média.
Siglas de ultrassonografia em gestantes
Algumas siglas mais utilizadas para exames relacionados a ultrassom obstétrico, embora existam muitas siglas regionais, utilizadas em regiões mais afastadas das grandes capitais do país.
· DBP - diâmetro biparietal a distância transversal entre os parietais do crânio do feto Medida de uma orelha a outra
· DOF - Diâmetro occipito frontal Vem do occipício até a fronte. 
· EDD - Data prevista para o parto (ou DPP) Atualmente, falam EDD, data prevista para o parto ou data estimada com o parto.
· BPD - também significa diâmetro biparietal, mas é em inglês (Biparietal Diameter)
· OFD - é o mesmo que DOF ou diâmetro occipito frontal
· EFW - Estimativa do peso fetal (Estimation of Fetal Weight)
· AC - Circunferência abdominal (Abdominal Circunferência)
· FL - Comprimento do fêmur (em inglês: Fêmur Lenght).
Doppler Obstétrico
Serve para avaliar o fluxo.
O da esquerda é mais precisamente é o cordão umbilical, onde tem duas artérias e uma veia Se o índice de resistência não está maior que o esperado, porque quanto maior o índice de resistência menor o fluxo, quando maior o fluxo menor o índice de resistência.
E o da direita está avaliando artéria uterina direita da mãe, que em baixo vai ter o traçado, que é a sístole e a diástole, pra ver se não tem incisura protodiastolica ou índice de pusatilidade não está muito alto É importante avaliar as uterinas da mãe, por volta da 20 a 24 semanas se essa paciente tem risco de ter uma pré-eclâmpsia.
Se estamos no umbilical o shunt arteriovenoso vem alto, porque vem dos ramos da aorta abdominal, que vão dar região hipogástrica, que vai dar ramo para as uterinas (arqueadas, espiraladas, etc.) e isso chegando no útero, se o fluxo é alto a resistência é baixo, chegando na placenta que são as umbilicais, se o fluxo é alto e a resistência tem que estar baixa. Contudo, se chegou na cerebral média inverte, o fluxo tem ser baixo e o índice de resistência alto, porque se não ocorre um aneurisma, então os aneurismas acontece porque o shunt arteriovenoso inverte, isso é muito na transfusão feto-fetal de gêmeos idênticos, o sequestro de sangue, ou seja, um rouba sangue do outro e quando morre o feto maior significa que aconteceu um aneurisma, ele roubou muito sangue, chegou um momento que a cerebral média não aguentou, quando morre o menor significa que o outro sequestrou muito e gerou uma anemia acentuada. 
Podemos avaliar o doppler de vários órgãos: rim, carótida, tireoide, etc. 
Ultrassonografia 3D e 4D
Seria o high definition do ultrassom, são aplicações que existem no aparelho e monta a imagem, dando aspecto da pele do bebe mesmo, isso tudo são softwares que existem nos aparelhos. 
Imagem 2D x 4D:
Protocolos ultrassonográficos diferenciados
Existem patologias que podemos avaliar, no caso protocolo para gravidez tubária, geralmente, em média essa paciente tem que estar com 6 semanas de gestação, porque se tiver na tuba, na hora que você joga o ultrassom a tuba estará dilatada e conseguimos avaliar e jogamos o doppler na tuba para ver se tem batimento ou não (vivo ou não) 99.9% não evoluem, em 12 semanas a tuba rompe.
Protocolo pélvico para puberdade precoce
As principais indicações para ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes são:
· A puberdade precoce (avançada) ou atrasada, dor ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento vaginal em crianças e amenorreia primária. Puberdade precoce é definida com desenvolvimento sexual completo (incluindo menarca) antes dos oito anos de idade Hoje, apenas podemos dar diagnóstico de puberdade precoce meninas que menstruaram antes dos oito anos.
Observações:
12 anos a menina não desenvolveu mamas ainda (telarca), pelos na região genital (pubarca), não menstruou ainda (menarca) Atrasada
7 anos a filha já têm mamas em desenvolvimento, pelos em distribuição e começou a menstruar Avançada.
Genitália ambígua Externamente parece as vezes o órgão genital feminino, contudo, a região do clitóris é maior, e vamos fazer um ultrassom para ver se tem úteros e ovários, ou ter uma modificação hormonal a nível de ductos de muller, que dentro a menina tem testículos.
16 anos e ainda não menstruou Pedimos ultrassom para avaliar se a paciente tem os órgãos genitais femininos (útero, ovários, etc.).
Figuras relacionadas a ultrassonografia pélvica na puberdade precoce
A imagem de cima é nível de medida dos útero e a de baixo nível de medida dos ovários Então qual seria o volume desses ovários e desse útero considerado uma puberdade precoce por volta de 8 anos de idade.
Protocolo câncer de placenta ou doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)
Mola hidatiforme Desarranjo/desequilíbrio do sincício do cito e do trofoblasto intermediário é aquela paciente que vai ter duvida se está gravida ou não, ela está gravida mas teve um desarranjo na formação do trofoblasto e pode formar beber e ser uma mola parcial (tem bebe e doença do trofoblasto) ou pode ser apenas imagem em flocos de neve e isso pode estar relacionado a doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme completa).
Também, pode estar relacionado a com um aumento gradativo o Coriocarcinoma, que é a paciente que engravidou e durante a gestação evoluiu para um câncer na região endometrial, mas precisamente pela formação placentária. 
Bebe de parto prematura Geralmente essas pacientes não vão chegar a 9 meses, faz o parto e depois de 4 semanas a mãe volta sangrando muito, nesses casos temos que acompanhar com ultrassonografia e Beta HCG, que é um teste de gravidez quantitativo, porque, já é pros níveis desse hormônios reduzidos ou nivelados, se ele se manteve alto significa que a paciente desenvolveu o Coriocarcinoma 1% das hemorragias tardiamente, a cima de 28 dias pós-parto estão relacionados a doença trofoblasto ou coriocarcinoma. 
Protocolo para ovário policístico
Geralmente, mulheres que apenas apresentam os sinais de ovários policísticos ao ultrassom, sem desordens de ovulação ou hiperandrogenismo, não devem ser classificadas como portadoras da síndrome dos ovários policísticos Geralmente essas pacientes evoluem com uma resistência insulínica periférica e aumento dos folículos não desenvolvidos na região periférica, mas nenhum atinge o folículo primordial, e tem um hiperandrogenismo seja ele clinico ou laboratorial. 
Protocolo de massa anexial cística
Famosos cistos. 
O primeiro é o hemorrágico (endometriotico ou cisto lúteo hemorrágico), o central é o famoso folicular (funcional ou ovulatório) e o ultimo é o que jogou doppler que tem septação no seu interior, o que chamamos de cisto complexo é quando tem septação ou vegetação no seu interior (tem que ser investigado o nível de complexidade).
Protocolo para fibromas ou miomas uterinos
O mioma tem uma textura, ou seja, um tom de cinza diferente do tecido normal do útero, chamamos de miomas ou fibromas uterinos.
Protocolo de Ultrassonografia Mamária
· Paciente jovens Temos indicações da realização da ultrassonografia mamaria em relação mamografia.
· Mamas Densas Paciente que tem uma densidade aumentada na mama 
· Prótese Mamária Silicone nesses casos tem um valor maior
· Diagnóstico Complementar Fizemos uma mamografia e ficamos na dúvida, porque era uma mama muito densa, assim, completamos ou com a ultrassonografia.
· Diagnóstico Diferencial, Lesão cística (cisto) ou lesão solida (nódulo) 
· Biópsias Dirigidas Precisamos fazer uma punção e o ultrassom vai nos guiar em relação a profundida e localização correta dessas punções.
Se pegarmos a imagem de cima da direita, ele desce duas imagens na laterais até embaixo, isso que chamamos de sombra acústico posterior, todo nódulo solido nós dá uma sombra acústica posterior, devido ao aspecto, são moveis, consistência elástica, superfície e bordas bem delimitadas é um nódulo benigno, conhecido como Fibroadenoma Nódulos das mulheres jovens.
A imagem de baixa é anecoica, ou seja, tem liquido dentrodela, isso significa que é cístico, podemos notar com brilha em baixo, todo cisto faz reforço acústico posterior.
O ultrassom também pode guiar onde possamos fazer biopsias, que chamamos de Biopsias Dirigidas, pode ser Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF), core biopsia, mamotomia, então temos uma serie de fatores/biopsias que podemos realizar, isso depende do tipo da lesão: 
· Lesão Cística (Conteúdo Liquido) PAAF 
· Lesão Sólida Mamotomia e Core Biopsia.