MIOMATOSE - UTERINA - Gabriel T G F

Prévia do material em texto

GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 1 
INTRODUÇÃO 
Miomas ou leiomiomas são neoplasias 
benignas do músculo liso uterino, sendo mais 
comuns no miométrio, mas também podendo estar 
localizados na camada submucosa, serosa do 
útero e até mesmo no colo uterino. Existem 
descrições de miomas nos ligamentos, principalmente 
no ligamento largo do útero e paraovariano. São 
compostos por colágeno, fibronectina e 
proteoglicanos. Cerca de 40% das mulheres em 
idade fértil apresentam miomas, podendo chegar a 
80% de diagnósticos positivos na ultrassonografia. Apesar de serem a PRINCIPAL CAUSA DE 
HISTERECTOMIA NO MUNDO, muitas vezes a cirurgia não é a melhor opção de tratamento, 
principalmente quando as pacientes são assintomáticas. Nesses casos, a conduta conservadora, 
seja por meio de acompanhamento clínico ou tratamento medicamentoso, costuma ser adotada. 
CARACTERÍSTICAS 
REDONDOS 
 Os miomas tendem a ser tumores arredondados, o que significa que eles têm uma forma 
circular ou oval quando observados em exames de imagem como ultrassonografia. 
BRANCOS NACARADOS 
 Os miomas são geralmente de cor branca nacarada, o que significa que possuem uma 
coloração semelhante à pérola. 
FIRMES 
 Os miomas são geralmente descritos como tumores firmes, o que significa que têm uma 
consistência sólida ao toque. 
MIOMATOSE UTERINA 
 
GINECOLOGIA 
 
MIOMATOSE UTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 2 
ELÁSTICOS 
 Apesar de serem firmes, os miomas também podem ser elásticos, o que significa que podem 
se deformar ou distender sob pressão e depois voltar à sua forma original. 
o Padrão espiralado: essa característica é descrita como uma aparência de linhas 
curvas ou espirais no tecido do mioma. 
▪ Os miomas com padrão espiralado geralmente estão autonomamente 
isolados do miométrio circundante por uma fina camada de tecido conjuntivo 
externo. Diante disso é produzido um plano de clivagem com o miométrio, 
facilitando sua exérese 
 
 Na imagem acima mostra-se um corte longitudinal do útero após uma histerectomia 
mostrando esse mioma intramural então presente na cavidade miometrial e a diferenciação 
do tecido miometrial normal (a esquerda) com um bom suprimento sanguíneo para esse 
tecido arredondado, espiralado, branco nacarado. É possível visualizar a firmeza do tecido, 
bem sólido. 
HISTOLOGIA 
A histologia do leiomioma uterino mostra células alongadas do músculo liso organizadas 
em feixes, com origem monoclonal a partir de células-tronco do miométrio. Essas células 
apresentam RARA ATIVIDADE MITÓTICA, o que as distingue do LEIOMIOSSARCOMA, que 
possui grande atividade mitótica. 
 
 
MIOMATOSE UTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 3 
CITOGENÉTICA 
Na citogenética, cada leiomioma tem origem a partir de um único miócito progenitor, 
mostrando que cada tumor tem uma origem específica, como por exemplo, o útero 
polimiomatoso gerado por um único miócito progenitor. 
CLASSIFICAÇÃO 
A classificação dos miomas uterinos é essencial para compreender sua relação com a 
anatomia do útero e orientar o tratamento adequado. A Federação Internacional de Ginecologia 
e Obstetrícia (FIGO) desenvolveu um sistema de classificação que considera a localização dos 
miomas. 
CERVICAL 
 Miomas localizados no colo do útero 
SUBMUCOSO 
 Estão na camada endometrial, próxima à cavidade uterina. Esses miomas podem ser MAIS 
SINTOMÁTICOS. 
INTRAMURAL 
 Miomas que ocupam o espaço miometrial (a camada muscular do útero). 
SUBSEROSO 
 Localizados na camada mais externa do útero, próxima à serosa. 
PEDICULADO 
 Esses miomas têm uma haste de comunicação, principalmente para o vaso sanguíneo 
que fornece sangue à nodulação (ou “cavidade mãe”). 
➢ Intracavitário: Miomas que estão completamente dentro da cavidade uterina. 
➢ Extracavitário: Miomas que se estendem para fora da cavidade uterina, afetando 
outras estruturas. 
 
 
MIOMATOSE UTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 4 
 Se for um mioma que estiver comprometendo duas localizações, quando faz a medida 
desse mioma pelo exame de imagem, principalmente pela ultrassonografia a gente passa 
uma linha média e aonde esse mioma estiver com seu maior tamanho presente é a 
localização que vamos determinar 
 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
 A miomatose uterina é uma condição prevalente em MULHERES NA PERIMENOPAUSA, 
afetando 50% delas. As mulheres negras têm uma incidência maior, chegando a 80% em 
comparação com 70% das mulheres brancas. Os sintomas geralmente surgem a partir da 3ª e 4ª 
décadas de vida, porém, apenas 20% das portadoras apresentam sintomas evidentes. 
GRUPOS DE RISCO 
 NULÍPARAS 
➢ O tempo prolongado em amenorreia após o parto resulta em menor exposição aos 
hormônios estrógeno e progesterona ao longo da vida. 
 OBESAS 
➢ Na obesidade, a diminuição da transformação dos androgênios em estrogênios 
resulta em uma menor conversão do estradiol em estrona, que é um estrogênio 
menos ativo. Isso leva a um aumento da quantidade de estradiol circulante, o que 
promove um maior desenvolvimento celular dos miomas devido à interação com os 
receptores de progesterona e estrogênio presentes nessas nodulações. Assim, a 
presença de altos níveis de estradiol ativo pode estimular um crescimento maior dos 
miomas em mulheres obesas. 
 RAÇA NEGRA 
➢ Mulheres de raça negra têm maior tendencia à produção de miomas, possivelmente 
relacionada a aspectos citogenéticos. 
 HISTÓRIA FAMILIAR DE MIOMATOSE 
➢ Hereditariedade é considerado um fator de risco 
 ACO 
 
MIOMATOSE UTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 5 
➢ O uso de anticoncepcionais orais combinados ainda é incerto, pois estudos 
observacionais apresentaram resultados conflitantes, podendo tanto favorecer o 
desenvolvimento de miomas quanto oferecer proteção. 
“FATORES PROTETORES” 
 TABAGISMO 
➢ O tabagismo pode diminuir a proliferação celular devido à ação da nicotina que reduz 
o estrogênio ativo no organismo. 
 USO DE ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS 
➢ Os estudos observacionais indicam que eles podem influenciar na regulação 
hormonal, especialmente dos estrógenos e progesteronas, que são essenciais para 
a formação e crescimento dos miomas 
 DEPENDENTES DE HORMÔNIOS OVARIANOS – ESTRÓGENOS E PROGESTERONAS 
➢ Algumas mulheres apresentam maior densidade de receptores estrogênicos e 
baixa atividade da enzima 17-hidroxidesidrogenase, o que pode contribuir para 
uma menor conversão de estradiol em estrona. Níveis mais altos da aromatase 
citocromo P450, enzima que converte estradiol em estrona, também podem atuar 
como fatores protetores ao regular a proliferação celular dos miomas e mediar 
fatores de crescimento. 
QUADRO CLÍNICO 
A maioria das pessoas com miomas uterinos são assintomáticas, sendo que muitas vezes 
eles são descobertos durante exames médicos. No entanto, alguns sintomas podem estar 
presentes, como sangramentos anormais, também 
conhecidos como menorragia, causados tanto pela 
cavidade endometrial como pela cavidade miometrial. 
Miomas subserosos, por outro lado, RARAMENTE 
CAUSAM SANGRAMENTOS INTENSOS, mas podem 
provocar dor localizada, devido ao contato com outros 
órgãos da pelve. Além disso, miomas localizados na 
parede anterior do útero podem comprimir a bexiga, 
levando a um aumento na frequência urinária. Em casos 
mais graves, miomas gigantes podem causar sensação de abaulamento e peso na região 
pélvica, devido ao seu tamanho e localização. 
O desconforto em baixo ventre e dismenorreia, sendo esta última mais intensa em 
casos de alteração da cavidade miometrial, que gera uma alteração na contratilidade uterina. 
A DOR AGUDA pode estar presente em casos de LEIOMIOMA DEGENERATIVO OU MIOMA 
PARIDO. O mioma parido refere-se a pediculados intracavitários que, se não possuírem 
suprimento sanguíneo adequado, podem gerar necrose, calcificação local e liberação de fatores 
 
MIOMATOSEUTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 6 
inflamatórios, resultando em crises de dores intensas e agudas. É importante diferenciar esses 
quadros de dor de uma endometrite, já que a passagem de um mioma parido pelo colo do útero 
durante a dilatação cervical pode causar uma dor significativa devido à liberação de fatores 
inflamatórios no local. 
SUBSEROSOS 
Miomas subserosos podem causar sintomas 
compressivos e distorção anatômica de órgãos adjacentes. 
Eles podem gerar sintomas compressivos retais, como 
sensação de evacuação iminente e, em casos mais graves, 
fezes em fita devido à compressão do reto por um mioma 
muito grande. 
INTRAMURAIS 
Os miomas intramurais podem causar sangramentos 
irregulares e dismenorreia devido às distorções 
anatômicas que ocorrem na musculatura lisa do útero. 
Essas distorções levam a uma maior quantidade de 
endométrio na cavidade endometrial, resultando em um 
aumento da superfície e do sangramento. A dismenorreia, por 
sua vez, está relacionada ao aumento do fator inflamatório 
local devido à maior quantidade de tecido endometrial, o que 
leva a uma maior liberação de prostaglandina e consequente 
aumento do engurgitamento de vasos, resultando em mais 
sangramento e dor. 
SUBMUCOSOS 
Os miomas submucosos são mais sintomáticos, 
causando sangramentos irregulares devido à alteração da 
cavidade endometrial. Além disso, sua localização pode 
levar à infertilidade ou dificuldade reprodutiva. Isso ocorre 
porque a presença do mioma e sua localização dentro da 
mucosa podem gerar irregularidades na liberação de 
fatores inflamatórios, citocinas e mediadores de 
crescimento. Isso resulta em alterações na motilidade e 
contratilidade da mucosa, dificultando a chegada do 
espermatozoide até a tuba uterina para a fecundação. No caso de um mioma localizado no fundo 
uterino, pode haver dificuldade na implantação do blastocisto, contribuindo para a infertilidade. 
 Acima há uma imagem histeroscópica onde é possível ver os dois osteos tubários e na 
parede anterior a presença do mioma submucoso. Essa região é uma localização muito 
frequente na implantação de blastocisto. Portanto esse seria um mioma altamente 
 
MIOMATOSE UTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 7 
suspeito para paciente que tenha dificuldade reprodutiva e tenha presença da 
miomatose. 
 Sangramento é o principal sintoma, por quê? 
➢ Aumento da superfície intracavitária 
➢ Modificação contratilidade uterina e vascular 
➢ Ingurgitamento dos vasos 
▪ Muito mais frequente das vênulas 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
A investigação diagnóstica de miomas uterinos inclui a anamnese, o exame físico e 
exames de imagem. Na anamnese, é importante considerar a história clínica e epidemiologia do 
paciente. No exame físico, a palpação abdominal 
pode revelar a presença de uma massa na região 
pélvica, enquanto o exame ginecológico com 
palpação uterina bimanual pode avaliar o tamanho, 
consistência e superfície do útero. Para a 
realização de exames de imagem, os mais comuns 
são a ultrassonografia pélvica e a 
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL, que 
apresenta alta sensibilidade (95-100%) e baixo 
custo. Em pacientes sem vida sexual ativa, a 
ultrassonografia transvaginal é INELEGÍVEL. Em 
casos de dúvidas na visualização do mioma durante a ultrassonografia transvaginal, ou se ele 
estiver muito próximo da cavidade endometrial, pode ser necessário realizar uma 
histerossonografia. Outras opções de exames de imagem incluem a histeroscopia, a tomografia 
computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RNM), sendo a RNM preferida para 
avaliação de órgãos pélvicos em relação à TAC. 
DISFUNÇÕES REPRODUTIVAS 
Disfunções reprodutivas podem afetar a fertilidade de 5 a 10% dos casais inférteis, sendo 
responsáveis por 2 a 3% dos casos. Os miomas submucosos são uma das causas, que podem 
ser tratados com ressecção do tumor. Após o tratamento, é necessário avaliar se é mais indicado 
continuar com reprodução assistida ou buscar a natalidade espontânea. Durante a gestação, 
os miomas geralmente crescem no primeiro trimestre devido à quantidade de progesterona 
circulante, podendo causar sintomas. Além disso, aumentam as chances de complicações como 
descolamento prematuro de placenta (DPP), sangramento no primeiro trimestre, trabalho de 
parto distócico e apresentações fetais anômalas (maior chance de estar côrmico ou pélvico), 
aumentando a probabilidade de cesariana. 
 
MIOMATOSE UTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 8 
TRATAMENTO 
ASSINTOMÁTICAS 
 Apenas acompanhamento!!! (nível A de evidência) 
➢ Ultrassonografia para as pacientes elegíveis a cada 90 dias. Se NÃO ocorrer um 
crescimento de 30% do volume inicial durante esse período de tempo, não precisa 
teoricamente se preocupar. Se houver o crescimento o tratamento deve partir para a 
ressecção (suspeita de malignidade) 
➢ É muito complicado fazer biópsia de mioma, pois se for um mioma intrauterino ou 
intracavitário corre-se o risco de espalhar a célula cancerígena por toda a pelve. 
SINTOMÁTICAS 
 Avaliar a idade da paciente, desejo de gestação, quais sintomas provocados e suas 
intensidades, tamanho, localização. 
 PROGESTÁGENOS 
➢ Primeira escolha – baixo custo, fácil acesso. 
➢ Corrigem sangramento uterino disfuncional (SUD) 
➢ Acetato de medroxiprogesterona 150mg – IM – trimestral 
▪ Mais utilizado no SUS 
➢ Desogestrel 75mg – contínuo 
 ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS 
➢ Sem evidência cientifica 
 DANAZOL E GESTRINONA 
➢ Gestrinona reduz sangramentos e volume 
uterino, mas possui muitos efeitos 
androgênicos 
 MIFEPRISTONE 
➢ Não disponível no Brasil 
➢ Antiprogesterona sintética 
➢ Reduz aproximadamente 50% do volume uterino 
 SERM´S E SPRM´S 
➢ Sem evidências científicas 
 ANÁLOGOS GNRH 
➢ Hipoestrogenismo 
➢ Redução do volume dos miomas 
➢ Utilização pré-cirúrgica 
➢ Uso máximo por 6 meses 
➢ Redução de sangramentos pré e transoperatório 
 DIU DE LEVONOGESTREL 
➢ Diminuição apenas do sangramento 
➢ Mioma com distorção da cavidade é contraindicado para seu uso 
 
MIOMATOSE UTERINA 
GINECOLOGIA 
GABRIEL TRENTIM GOMES FARIA - TXXII 9 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O tratamento cirúrgico definitivo para a miomatose é a HISTERECTOMIA, sendo a principal 
indicação quando os sintomas persistem e não respondem ao tratamento clínico. A histerectomia 
profilática não é recomendada. 
 HISTERECTOMIA 
➢ A histerectomia pode ser total ou subtotal, realizada por vias abdominais, vaginais 
ou laparoscópicas. 
 MIOMECTOMIA 
➢ Para mulheres que desejam manter a fertilidade, a miomectomia pode ser indicada, 
porém com alta recorrência de miomas, que pode chegar a 30%. As vias para a 
miomectomia incluem laparotomia, laparoscópica e histeroscópica. 
 EMBOLIZAÇÃO 
➢ Outra opção de tratamento é a embolização, que consiste na oclusão das artérias 
uterinas e seus ramos. A embolização tem melhores taxas de sucesso quando 
comparada com a oclusão laparoscópica das artérias uterinas, porém pode levar a 
insuficiência ovariana temporária.