Patologia da Próstata

Prévia do material em texto

1 Laís Flauzino | PATOLOGIA | 4°P MEDICINA 
Dividida em: 
o Zonas periféricas 
o Zona de transição 
 
Figura 18.10 Próstata do adulto. A próstata normal 
apresenta várias regiões distintas, entre elas a zona 
central (ZC), a zona periférica (ZP), a zona transicional 
(ZT) e uma zona periuretral. A maioria dos carcinomas 
se origina nas glândulas periféricas do órgão e 
enquanto a hiperplasia nodular surge nas glândulas 
situadas mais centralmente. 
 
Os tipos de lesões proliferativas são diferentes em 
cada região. 
A maioria das lesões hiperplásicas surge na região 
mais interna da zona de transição – mais propensas a 
causar obstrução urinária. 
A maioria dos carcinomas surge nas zonas periféricas 
– sendo frequentemente detectados por exame retal. 
 
A próstata normal contém glândulas com duas 
camadas de células: 
o uma camada de célula basal plana e 
o uma camada sobrejacente composta por células 
secretoras colunares. 
O estroma que envolve a próstata contém uma 
mistura de músculo liso e tecido fibroso. 
 
A próstata é acometida por distúrbios: 
o infecciosos, 
o inflamatórios, 
o hiperplásicos e neoplásicos, dos quais o câncer 
de próstata é, de longe, o mais importante 
clinicamente. 
 
Prostatite: 
É dividida em 3 categorias: 
o Prostatite bacteriana aguda – 2%-5% dos casos; 
causada pelos mesmos organismos associados às 
infecções agudas do trato urinário 
o Prostatite bacteriana crônica 2%-5% dos casos; 
causada por uropatógenos comuns. 
o Síndrome da dor pélvica crônica 90-95% dos 
casos. pode ser subdividida em casos 
inflamatórios (Associados a leucócitos em 
secreções prostáticas) e casos não inflamatórios 
(leucócitos ausentes). 
 
O diagnóstico de prostatite não é comumente 
baseado na biópsia, pois os achados histológicos são 
inespecíficos e a biópsia de uma prostatite infectada 
pode resultar em sepse. 
A exceção é a prostatite granulomatosa, que pode 
produzir endurecimento da próstata, levando à 
biópsia para descartar um câncer de próstata. 
 
Tuberculose prostática: 
Nos Estados Unidos, a causa mais comum é a 
instilação do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) dentro 
da bexiga para tratamento do câncer da bexiga 
superficial. 
O BCG é uma cepa atenuada do bacilo da 
tuberculose que produz uma reação imune 
granulomatosa na próstata indistinguível da 
tuberculose. 
A tuberculose prostática disseminada é rara no 
Ocidente. 
 
Prostatite granulomatosa fúngica: 
geralmente só é observada nos hospedeiros 
imunocomprometidos. 
 
Prostatite granulomatosa inespecífica: 
É relativamente comum e representa uma reação de 
corpo estranho às secreções que extravasam para 
tecidos devido ao rompimento de ductos e ácinos 
prostáticos. 
Os granulomas prostáticos pós-cirúrgicos também 
podem ser observados. 
 
Característ icas cl ín icas: 
Prostatite bacteriana aguda: 
o Início súbito de febre 
o Calafrios 
o Disúria 
o Dor perineal 
o Obstrução da saída da bexiga urinário – bloqueio 
na fase da bexiga. 
o Pode ser complicada pela sepse. 
Se houver suspeita de prostatite aguda, exame 
retal digital é contraindicado, pois a pressão sobre 
o tecido esponjoso e sensível da próstata pode causar 
bacteremia. 
Prostatite bacteriana crônica: 
o Associada a infecções recorrente do trato urinário 
intercaladas por períodos assintomáticos. 
o Lombalgia 
o Disúria 
o Desconforto perineal e suprapúbico 
 
2 Laís Flauzino | PATOLOGIA | 4°P MEDICINA 
 
Tratamento: 
Tanto a prostatite bacteriana aguda quanto a crônica 
são tratadas com antibióticos. 
 
A Síndrome Da Dor Pélv ica Crônica 
É caracterizada por dor crônica localizada no períneo, 
área suprapúbica e pênis. 
Dor durante ou após a ejaculação é um achado 
relevante. 
A etiologia é incerta, e constitui um diagnóstico de 
exclusão. 
Na verdade, nem sequer está claro se a dor está 
relacionada com uma anormalidade da próstata. 
O tratamento para a síndrome da dor pélvica crônica 
é empírico e depende da natureza dos sintomas. 
 
Hiperplasia Prostática Benigna: 
É uma causa extremamente comum de aumento da 
próstata resultante da proliferação de elementos 
estromais e glandulares. 
o Acomete homens a partir dos 40 anos de idade 
o Frequência aumentada progressivamente com a 
idade – alcança 90% na oitava década de vida. 
o Importante causa de obstrução urinária. 
Embora a causa da HPB ainda não seja plenamente 
compreendida, está claro que o crescimento 
excessivo (dependente do androgênio) dos 
elementos glandular e estromal apresenta um papel 
essencial. 
A HPB não acomete homens castrados antes do 
estabelecimento da puberdade ou homens com 
doenças genéticas que bloqueiam a atividade do 
androgênio. 
 
A di-hidrotestosterona (DHT), o mediador do 
crescimento prostático, é sintetizada na próstata a 
partir da testosterona circulante pela ação da enzima 
5α-redutase, tipo 2. 
A DHT se liga aos receptores nucleares do 
androgênio, que regulam a expressão de genes que 
sustentam o crescimento e a sobrevivência do epitélio 
prostático e das células estromais. 
Embora a testosterona também possa ligar-se aos 
receptores de androgênio e estimular o crescimento, 
a DHT é 10 vezes mais potente. 
 
Morfologia: 
o Ocorre sempre na zona transicional interna da 
próstata. 
o A próstata aumenta pesando entre 60g e 100g; 
contém muitos nódulos bem circunscritos que 
causam protusão na superfície de corte. 
o Os nódulos podem conter espaços císticos, que 
correspondem aos elementos glandulares 
dilatados, ou ser sólidos. 
o A uretra geralmente está comprimida pelos 
nódulos hiperplásicos, que deixam apenas uma 
estreita fenda de passagem. 
 
 
Em alguns casos, os elementos glandulares e 
estromais hiperplásicos, situados abaixo do epitélio 
da uretra intraprostática proximal, se projetam no 
lúmen da bexiga como massa pedunculada e 
produzem obstrução uretral do tipo válvula de bola 
(Ball-valve) (também pode ser descrita como 
hipertrofia do lobo mediano). 
 
Microscopicamente, os nódulos hiperplásicos são 
compostos por proporções variáveis de elementos 
glandulares proliferativos e estroma fibromuscular. 
As glândulas hiperplásicas são revestidas por células 
epiteliais colunares altas e uma camada periférica de 
células basais planas. 
Os lúmens glandulares geralmente contêm material 
secretado denso proteináceo conhecido como 
corpos amiláceos. 
 
 
Característ icas cl ín icas: 
Como a HPB envolve preferencialmente as porções 
internas da próstata, as manifestações mais comuns 
estão relacionadas com a obstrução do trato urinário 
inferior. 
o Hesitação – dificuldade de iniciar o fluxo de urina 
o Interrupção intermitente do fluxo urinário durante 
a micção 
o Urgência e frequência urinárias 
o Noctúria 
o Indicadores de irritação da bexiga urinaria. 
 
 
3 Laís Flauzino | PATOLOGIA | 4°P MEDICINA 
As manifestações clínicas da hiperplasia prostática 
ocorrem em apenas cerca de 10% dos homens com 
evidência patológica de HBP. 
A presença de urina residual na bexiga urinária 
causada por obstrução crônica aumenta o risco de 
infecções do trato urinário. 
 
Em alguns homens acometidos, a HPB causa 
completa obstrução urinária, com resultante 
distensão dolorosa da bexiga e, na falta do tratamento 
apropriado, hidronefrose. 
 
Tratamento: 
O tratamento inicial é farmacológico, com o uso de 
agentes terapêuticos direcionados para a inibição da 
formação de DHT (como inibidores da 5α redutase) 
ou que relaxam o músculo liso prostático, 
bloqueando os receptores α-1 adrenérgicos. 
Várias técnicas cirúrgicas estão reservadas para os 
casos gravemente sintomáticos que resistem à terapia 
farmacológica. 
 
Carcinoma De Próstata: 
Adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum 
de câncer em homens, representando 27% dos casos 
de câncer nos Estados Unidos em 2014. 
o Incomum antes dos 50 anos de idade. 
o Mortalidade diminuiu – relacionada com o maior 
número de detecções da doença por meio de 
triagem efetiva. 
o Há ampla variação na história natural do câncer de 
próstata, de uma doença agressivae rapidamente 
fatal à doença indolor e sem importância clínica. 
É comum encontrar o carcinoma da próstata por 
acaso durante a necrópsia de homens que morrem 
devido a outras causas, e a quantidade de homens 
que morrem com o câncer da próstata é muito maior 
do que a de homens que morrem em decorrência 
desse câncer. 
Atualmente, não é possível identificar com certeza os 
tumores que terão comportamento mais agressivo. 
Assim, enquanto alguns homens são, sem dúvida, 
salvos pela detecção precoce e pelo tratamento do 
seu câncer da próstata, é igualmente certo afirmar 
que outros estão sendo “curados” de tumores 
clinicamente inconsequentes. 
 
Patogenia: 
Observações clínicas e experimentais sugerem que os 
androgênios, a hereditariedade, os fatores ambientais 
e as mutações somáticas adquiridas desempenham 
papéis na patogenia do câncer de próstata. 
 
Androgênios: 
o O câncer da próstata não se desenvolve em 
homens castrados antes da puberdade, o que 
indica que os androgênios de alguma forma 
proporcionam o “solo”, o contexto celular, no qual 
o câncer de próstata se desenvolve. 
o Cânceres estabelecidos regridem durante um 
tempo em resposta à castração química ou 
cirúrgica. 
o Os tumores resistentes à terapia antiandrogênica 
frequentemente adquirem amplificações de 
genes de receptores de androgênios ou 
mutações que permitem que os receptores de 
androgênio ativem a expressão dos seus genes-
alvo, apesar da terapia. 
o Embora o câncer da próstata, como a próstata 
normal, dependa dos androgênios para sua 
sobrevivência, não há evidências de que os 
androgênios iniciem a carcinogênese, nem que 
os níveis de androgênio estejam associados ao 
risco de câncer de próstata. 
 
Hereditariedade: 
o Aumento do risco entre os parentes de primeiro 
grau dos pacientes com câncer de próstata. 
o A incidência do câncer prostático é incomum 
entre asiáticos, sendo a mais elevada entre os 
afro-americanos e os escandinavos. 
o Estudos de associação genômica ampla 
identificaram inúmeras variações genéticas 
associadas ao aumento do risco de 
desenvolvimento do câncer de próstata. 
o Embora cada variante contenha apenas um 
pequeno acréscimo de risco, o efeito é 
multiplicativo, de modo que os homens com 
alelos de risco múltiplo podem apresentar até 5 
vezes mais risco em comparação com a 
população em geral. 
 
Ambiente externo: 
o Em imigrantes japoneses nos Estados Unidos, a 
incidência da doença aumenta (embora não no 
nível observado entre os nativos dos Estados 
Unidos). 
o Além disso, à medida que a dieta asiática se torna 
mais ocidentalizada, a incidência do câncer de 
próstata clínico nessa região do mundo está 
aumentando. Contudo, a relação entre 
componentes alimentares específicos e o risco de 
câncer da próstata é obscura. 
 
Aberrações genéticas adquiridas: 
o São os verdadeiros condutores da transformação 
celular. 
o Os rearranjos gênicos mais comuns no câncer de 
próstata criam genes de fusão que consistem no 
promotor regulado por androgênio do gene 
TMPRSS2 e na sequência codificadora dos fatores 
de transcrição da família ETS. 
o Os genes de fusão TMPRSS2-ETS estão presentes 
em aproximadamente 40% a 60% dos cânceres 
da próstata nas populações caucasianas, e 
ocorrem relativamente cedo na tumorigênese. 
Surpreendentemente, a prevalência desses 
rearranjos é menor entre os afro-americanos e 
outros grupos étnicos. 
o Outras mutações comumente levam à ativação da 
via sinalizadora do oncogene PI3K/AKT, entre as 
 
4 Laís Flauzino | PATOLOGIA | 4°P MEDICINA 
quais as mais comuns são as mutações que 
inativam o gene supressor de tumor PTEN, que 
atua como um freio à atividade de PI3K. 
 
Morfologia: 
o Maioria dos detectados clinicamente não é 
macroscopicamente visível. 
o As lesões mais avançadas se apresentam como 
lesões firmes, de coloração branco-
acinzentadas, com margens mal definidas que 
se infiltram na glândula adjacente. 
 
Figura 18.13 Adenocarcinoma da próstata. O tecido 
carcinomatoso é observado na face posterior 
(embaixo, à esquerda). Observe o tecido sólido, mais 
esbranquiçado, do câncer em contraste com a 
aparência esponjosa da zona periférica benigna no 
lado contralateral. 
 
o Maioria composta por adenocarcinomas 
moderadamente diferenciados que produzem 
glândulas bem definidas. 
o As glândulas são geralmente menores que as 
benignas e são revestidas por uma única camada 
uniforme de epitélio cúbico ou colunar baixo, 
perdendo a camada de células basais observadas 
nas glândulas benignas. 
o Um contraste adicional em relação às glândulas 
benignas é que as malignas estão mais 
aglomeradas e caracteristicamente não 
apresentam ramificação e projeção papilar. 
o O citoplasma das células tumorais varia de uma 
aparência pálida-clara (como nas glândulas 
benignas) à anfofílica distinta (roxo-escuro). 
o Os núcleos apresentam aumento de tamanho e 
frequentemente contêm um ou mais nucléolos 
proeminentes – pleomorfismo não é acentuado. 
o Figuras de mitose são incomuns. 
o Em graus crescentes, estruturas glandulares 
irregulares, glândulas cribriformes e lâminas de 
células ou células infiltrantes individuais estão 
presentes. 
o O tecido prostático também pode abrigar 
presumíveis lesões precursoras - neoplasia 
intraepitelial prostática de alto grau (NIPAG). 
o Muitas das alterações moleculares observadas 
nos cânceres invasivos também são observadas 
na NIPAG. 
 
Figura 18.14 (A) Adenocarcinoma da próstata 
exibindo pequenas glândulas aglomeradas entre 
glândulas benignas maiores. (B) O campo em maior 
aumento revela várias glândulas malignas pequenas 
com núcleos aumentados, nucléolos proeminentes e 
citoplasma escuro, comparadas às glândulas 
benignas maiores (topo). 
 
Classif icação: 
Sistema de Gleason – 5 graus com base nos padrões 
glandulares de diferenciação. 
o O grau 1 representa os tumores mais bem 
diferenciados, ao passo que os tumores grau 5 
não exibem qualquer diferenciação glandular. 
o A maioria dos tumores pertence aos padrões 3, 4 
e 5. 
o Uma vez que a maioria dos tumores apresenta 
mais do que um padrão, um grau primário é 
atribuído ao padrão dominante, e um grau 
secundário ao segundo padrão mais frequente. 
o Os dois graus numéricos são então somados, a 
fim de se obter uma pontuação combinada do 
sistema Gleason. 
o Os tumores que exibem apenas um padrão são 
tratados como se seus padrões primário e 
secundário fossem os mesmos e, assim, o número 
é dobrado. 
o Portanto, os tumores mais diferenciados obtêm 
pontuação de 2 (1 + 1) e os menos diferenciados 
de 10 (5 + 5). 
 
Um novo sistema de estadiamento também baseado 
no padrão glandular foi recentemente aceito pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS) para ser 
usado inicialmente em conjunto com o sistema de 
Gleason; ele varia de 1 (prognóstico excelente) a 5 
(prognóstico sombrio). 
 
Característ icas cl ín icas: 
o A maioria dos cânceres de próstata consiste em 
lesões assintomáticas, pequenas, não palpáveis, 
descobertas na realização de uma biópsia por 
agulha fina para investigar o nível sérico elevado 
do antígeno prostático específico (PSA). 
o Cerca de 70% a 80% dos cânceres da próstata 
originam-se nas glândulas externas (periféricas) e, 
por isso, podem ser reconhecidos como nódulos 
irregulares e duros no exame de toque retal. 
o A minoria dos carcinomas é descoberta 
inesperadamente durante um exame 
histopatológico do tecido removido de uma HPB, 
por meio de ressecção transuretral. 
 
5 Laís Flauzino | PATOLOGIA | 4°P MEDICINA 
o Por causa da localização periférica, é menos 
provável que o câncer de próstata cause 
obstrução uretral, do que a HPB, nos estágios 
iniciais. 
o Os cânceres avançados localmente se infiltram 
na vesícula seminal e nas zonas periuretrais da 
próstata e podem invadir os tecidos moles 
adjacentes, a parede da bexiga urinária ou 
(menos comumente) o reto. 
o Metástases ósseas, particularmente no 
esqueleto axial, são frequentes nos estágios 
avançados da doença e tipicamentecausam 
lesões osteoblásticas (produtoras de ossos) que 
podem ser detectadas em uma cintilografia óssea. 
 
Diagnóstico: 
o PSA é o exame mais usado no diagnóstico e no 
controle do câncer de próstata, mas apresenta 
várias limitações. 
o O PSA é um produto do epitélio prostático 
normalmente secretado no sêmen. 
o Embora a triagem por PSA possa detectar os 
cânceres da próstata em seu estágio inicial, 
estudos sobre o histórico natural da doença (os 
chamados “estudos observe e espere”) 
confirmaram que muitos cânceres de próstata são 
clinicamente insignificantes, o que faz com que 
dispensem tratamento às vezes por décadas. 
o O sobretratamento desses cânceres pode levar a 
complicações significativas, como morbidade e, 
particularmente, disfunção erétil e incontinência. 
o Uma segunda limitação do PSA como 
biomarcador é que ele não é específico para 
câncer. A HPB, a prostatite, os infartos prostáticos, 
a instrumentação da próstata e a ejaculação 
também aumentam os níveis séricos do PSA. 
Inversamente, 20% a 40% dos pacientes com 
câncer da próstata, confinado ao órgão, 
apresentam nível de PSA abaixo dos níveis 
utilizados, como ponto de corte, para identificar 
pacientes com propensão ao câncer de próstata. 
o Por outro lado, uma vez diagnosticado o câncer, 
as medições seriadas do PSA são muito valiosas 
para o acompanhamento da resposta ao 
tratamento. Por exemplo, um nível crescente de 
PSA após uma prostatectomia radical ou 
radioterapia para a doença localizada é indício de 
doença disseminada ou recorrente. 
 
Tratamento: 
Os tratamentos mais comuns para o câncer de 
próstata clinicamente localizado são a 
prostatectomia radical e a radioterapia. 
O prognóstico após uma prostatectomia radical 
baseia-se no estadiamento patológico, se as margens 
ressecadas estão livres do tumor e na gradação de 
Gleason. A gradação de Gleason, o estágio clínico e 
os valores séricos do PSA são importantes preditores 
do resultado pós-radioterapia. 
Já que muitos cânceres da próstata se comportam de 
forma indolente, a vigilância ativa (“espera vigilante”) 
é uma abordagem apropriada no caso de homens 
mais velhos, pacientes com significativa comorbidade 
ou mesmo pacientes mais jovens com valores séricos 
de PSA baixos e cânceres pequenos de baixo grau. 
O carcinoma metastático avançado é tratado com 
privação de androgênio, conseguida pela 
orquiectomia ou pela administração de agonistas 
sintéticos do hormônio liberador do hormônio 
luteinizante (HLRL). 
Além disso, existem muitas terapias que reduzem a 
síntese de androgênios ou sinalizam o câncer de 
próstata metastático. 
Embora a terapia antiandrogênica induza remissões, 
clones independentes do estímulo androgênico 
surgem posteriormente e levam a uma progressão 
rápida da doença e ao óbito. 
Como já mencionado, esses clones mutantes 
continuam a expressar muitos genes que são 
dependentes de androgênio na próstata normal, o 
que sugere que mecanismos que reativam a 
sinalização androgênica se originam mesmo no 
quadro de terapia de privação do androgênio. 
 
Vinay Kumar. Robbins Patologia Básica. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 
2018.