sp 1.2- câncer de próstata

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Tutoria 1.2
Objetivos de aprendizagem:
 
1. Compreender as causas das principais alterações prostáticas e como diferenciá-las pelos sintomas (diagnóstico diferencial) ok
2. Entender a fisiopatologia do câncer de próstata (nível celular) 
3. Compreender sinais e sintomas, manifestações clínicas, fatores de risco, epidemiologia, diagnóstico(citar) e prevenção de um câncer de próstata ok
4. Classificar o estadiamento do câncer de próstata bem como os seus respectivos tratamentos; ok
5. Entender a morfologia e características teciduais da próstata presentes no CA de próstata (diferenciar a próstata saudável de uma com neoplasia maligna) (tal alteração tem como resposta tal sintoma)
6. Entender a importância e as indicações do toque retal, da biópsia e USG transretal, dos exames laboratoriais (sangue, PSA) e dos achados clínicos no diagnóstico e rastreio do CA de próstata.ok
7. Compreender o sistema de Gleason, quais as características celulares a depender dos graus e sua interpretação clínica ok
8. Entender o mecanismo de metástase (quando a neoplasia in situ evolui para uma neoplasia invasora) e entender os sinais indicativos e os locais atingidos na metástase em casos de CA de próstata (sítios preferenciais) ok
9. Conhecer as políticas públicas existentes no Brasil voltadas para a prevenção e tratamento do CA de próstata. (Rastreamento)ok 
1) Compreender as causas das principais alterações prostáticas e como diferenciá-las pelos sintomas (diagnóstico diferencial)
 
Apenas três processos patológicos afetam a glândula prostática com frequência suficiente para merecer uma discussão: inflamação, aumento nodular benigno e tumores. Destes três, os aumentos nodulares benignos são de longe os mais comuns e ocorrem com tanta frequência na idade avançada que quase podem ser considerados como um processo “normal” do envelhecimento. O carcinoma prostático também é uma lesão extremamente comum em homens e, portanto, merece um exame cuidadoso.
Complementar: Histologicamente, a próstata é composta por glândulas revestidas por duas camadas de células: uma camada basal de epitélio cuboide baixo coberta por uma camada de células secretoras colunares. Em muitas áreas existem pequenas dobras papilares do epitélio. Estas glândulas são separadas por um estroma fibromuscular abundante. Os andrógenos testiculares controlam o crescimento e a sobrevida das células prostáticas. A castração provoca atrofia da próstata causada por apoptose difusa.
Inflamação: PROSTATITE
A prostatite pode ser dividida em várias categorias: prostatite bacteriana aguda e crônica, prostatite abacteriana crônica e prostatite granulomatosa.
1) A prostatite bacteriana aguda: tipicamente resulta de bactérias semelhantes àquelas que causam as infecções do trato urinário (considerada um subtipo de infecção urinaria). Portanto, a maioria dos casos é causada por diversas cepas de E. coli, outros bastonetes Gram-negativos, enterococos e estafilococos. Os organismos são implantados na próstata geralmente por refluxo intraprostático (refluxo de urina infectada para os ductos prostáticos ) de urina da uretra posterior ou da bexiga urinária, mas ocasionalmente são implantados na próstata por vias linfo-hematogênicas, a partir de focos de infecção distantes. A prostatite algumas vezes segue manipulações cirúrgicas da uretra ou da própria glândula prostática, como cateterização, cistoscopia, dilatação uretral ou procedimentos de ressecção na próstata. Clinicamente, a prostatite bacteriana aguda está associada a febre, calafrios, mal estra, desejo frequente e urgente de urinar, e disúria(dor ao urinar). Ao exame retal, a próstata é extremamente sensível e mole. O diagnóstico pode ser estabelecido por cultura de urina e pelas características clínicas.
A urina pode estar turva e com odor fétido em razão da infecção urinária. O toque retal detecta próstata edemaciada, dolorosa e quente com áreas macias dispersas. A massagem da próstata elimina secreção espessa com leucócitos e, quando semeada em cultura, revela grandes quantidades de patógenos.
2) Prostatite bacteriana crônica: é difícil de diagnosticar e tratar. Pode apresentar dor lombar, disúria e desconforto perineal e supra púbico micções urgentes e frequentes. Alternativamente, pode ser virtualmente assintomática. Os pacientes frequentemente têm uma história de infecções recorrentes do trato urinário (cistite, uretrite) causadas pelo mesmo organismo.
O método mais preciso para estabelecer o diagnóstico são culturas localizadoras. Essa técnica baseia-se em coletas sequenciais da primeira parte do jato urinário (espécime uretral), do meio do jato (espécime da bexiga), da secreção prostática espremida (obtida por massagem da próstata) e da urina emitida depois da massagem prostática. Essas duas últimas amostras são consideradas representativas da urina prostática. Uma amostra positiva da secreção prostática espremida confirma o diagnóstico de prostatite bacteriana e exclui a possibilidade de prostatite não bacteriana. Mesmo depois de estabelecer o diagnóstico exato, o tratamento da prostatite crônica geralmente é muito difícil. Ao contrário de sua ação na forma aguda, Uma vez que a maioria dos antibióticos penetra pouco na próstata, as bactérias encontram um porto seguro no parênquima e constantemente semeiam o trato urinário. Em geral, a infecção é tratada por períodos longos (3 a 4 meses) com um antimicrobiano oral em doses baixas. 2Prostatectomia transuretral (RTUP) tem sido realizada para tratar pacientes com doença resistente.Os organismos implicados são os mesmos citados como causa de prostatite aguda.
3) A prostatite abacteriana crônica ou Prostatite inflamatória: é a forma mais comum de prostatite observada atualmente. Clinicamente, é indistinguível da prostatite bacteriana crônica. Contudo, não há história de infecção recorrente do trato urinário. Um grupo numeroso de homens com prostatite não tem bactérias no sistema urinário, mas ainda assim refere dor ao longo do pênis, nos testículos e no escroto; ejaculações dolorosas; dor lombar baixa; dor retal na extensão das superfícies internas das coxas; queixas urinárias; perda de libido; e impotência. Os homens com prostatite não bacteriana geralmente têm inflamação da próstata com contagens altas de leucócitos e células inflamatórias anormais nas secreções prostáticas/ As secreções prostáticas obtidas por expressão da glândula contêm mais de 10 leucócitos por campo de alta potência, porém as culturas bacterianas são uniformemente negativas.
 A causa da doença é desconhecida, e a maioria das tentativas de comprovar a existência de patógenos incomuns (p. ex., micoplasmas, Chlamydia, Trichomonas ou vírus) tem sido infrutífera. Aparentemente, a prostatite não bacteriana pode ser uma doença autoimune.
4) Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) ou Hiperplasia Nodular: HPB é um distúrbio extremamente comum em homens acima de 50 anos de idade.É caracterizada por hiperplasia do estroma prostático e das células epiteliais, resultando na formação de nódulos grandes, razoavelmente distintos na região periuretral da próstata. Quando suficientemente grandes, os nódulos comprimem e estreitam o canal uretral, causando obstrução parcial ou às vezes virtualmente completa da uretra.
Patogenia: acredita-se que o principal componente do processo “hiperplásico” seja um prejuízo da morte celular. Foi proposto que ocorra uma redução da quantidade de morte celular, resultante do acúmulo de células senescentes na próstata. (Menos células estão morrendo = acumulo)
- De acordo com isto, os andrógenos (discutidos abaixo), que são necessários para o desenvolvimento de HPB, podem não apenas aumentar a proliferação celular, mas também inibir a morte celular.
O principal andrógeno na próstata,=== é a diidrotestosterona (DHT). === Ela é formada na próstata a partir da conversão da testosterona pela enzima 5α-redutase tipo 2.
- Esta enzima está localizada quase totalmente nas células estromais; células epiteliais da próstata não contêm a 5α-redutase tipo 2, com exceção de algumas poucascélulas basais. Portanto, as células estromais são responsáveis pelo crescimento prostático dependente de andrógeno. 
- A 5α-redutase tipo l não é detectada na próstata ou está presente em níveis muito baixos. Contudo, esta enzima pode produzir DHT a partir de testosterona no fígado e na pele e a DHT circulante pode agir na próstata por um mecanismo endócrino.
Obs: estroma: tecido conjuntivo vascularizado que forma o tecido nutritivo e de sustentação de um órgão, glândula ou de estruturas patológicas, como um tumor maligno.
Aspectos Clínicos. A fisiopatologia da HPB é complexa e envolve muitos fatores. O maior tamanho da glândula e a contração mediada pelos músculos lisos da próstata causa obstrução ureteral. O aumento da resistência ao fluxo urinário provoca hipertrofia e distensão da bexiga, acompanhada por retenção urinária. A incapacidade de esvaziar completamente a bexiga cria um reservatório de urina residual que é uma fonte comum de infecção. Os pacientes apresentam aumento da frequência urinária, noctúria, dificuldade em iniciar e interromper o fluxo de urina, gotejamento por sobrefluxo, disúria (micção dolorosa) e apresentam maior risco de desenvolver infecções bacterianas da bexiga e dos rins. Em muitos casos, retenção urinária aguda e súbita aparece por motivos desconhecidos e requer cateterização de emergência.
5) Tumores: adenocarcinoma de próstata/ câncer de prostata: 
Complementar: Etiologia e Patogenia. Nosso conhecimento sobre a causa do câncer de próstata está longe de ser completo. Suspeita-se que vários fatores, incluindo idade, raça, história familiar, níveis hormonais e influências ambientais tenham papel importante. Existem muitos fatores ambientais propostos, mas nenhum foi comprovado como causador. Por exemplo, o maior consumo de gorduras foi implicado. Outros produtos dietéticos suspeitos de prevenir ou retardar o desenvolvimento de câncer de próstata incluem os licopenos (encontrados em tomates), selênio, produtos de soja e vitamina D.
A maioria dos homens com câncer de próstata em estágios iniciais é assintomática. Em geral, sintomas sugerem doença localmente avançada ou metastática. Dependendo do tamanho e da localização por ocasião do diagnóstico, o paciente pode ter queixas associadas às alterações do padrão miccional semelhantes às referidas pelos pacientes com HPB, como urgência miccional, aumento da frequência urinária, noctúria, tenesmo, disúria, hematúria ou sangue no material ejaculado. Ao toque retal, a próstata pode ser nodular e imóvel. As metástases ósseas geralmente se caracterizam por dor lombar baixa. Fraturas patológicas podem ocorrer nos focos metastáticos. É possível que os homens com doença metastática emagreçam, fiquem anêmicos ou sofram de dispneia.
Nos estágios iniciais, o CP é completamente assintomático. No entanto, com o decorrer do tempo podem surgir dificuldades para expelir a urina, jato urinário fraco, aumento do número de micções. Necessidade imperiosa de urinar, presença de sangue na urina ou ainda dor e queimação durante a micção. 
O CP avançado pode se disseminar pelo corpo, provocando sintomas diferentes dos urinários. Dores no períneo, alterações do funcionamento intestinal, dores ao nível dos rins e nos ossos, cansaço, perda de força e de peso, são algumas das manifestações clínicas provocadas pela extensão do CP a órgãos vizinhos ou à distância (metástases). Muitas vezes indivíduos apresentam fratura espontânea do fêmur sem qualquer tipo de trauma, o que pode ser considerado uma fratura patológica, esta provocada pela disseminação do tumor prostático.
Obs: Cada homem apresenta um tempo variável para o aparecimento dos sintomas, uma vez que o câncer geralmente se inicia na periferia da próstata, podendo não provocar nenhuma mudança no ritmo urinário, fato que acaba por não conduzir o indivíduo ao médico e, assim, retardando o diagnóstico da doença.
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SINAIS E SINTOMAS:
O câncer de próstata em estágio inicial geralmente não provoca sintomas, enquanto em estágio avançado
pode causar alguns:
➢ Micção frequente. Fluxo urinário fraco ou
interrompido.
➢ Vontade de urinar frequentemente à noite
(nictúria).
➢ Sangue na urina ou no sêmen.
➢ Disfunção erétil.
➢ Dor no quadril, costas, coxas, ombros ou outros
ossos se a doença se disseminou.
➢ Fraqueza ou dormência nas pernas ou pés.
Fisiopatologia Porth 9Ed – cap 52;pag 2090
Robbins & Cotran Patologia- pag 1001
2) Entender a fisiopatologia do câncer de próstata (nível celular) 
Complemento: A próstata é uma pequena glândula localizada na pelve masculina, cujo peso normal é aproximadamente 20g. Ela é responsável em produzir 40% a 50% dos fluidos que constituem o sêmen ou esperma, tendo uma função biológica importante na fase reprodutora do homem, conferindo proteção e nutrientes fundamentais à sobrevivência dos espermatozóides. 
À medida que o homem envelhece sua próstata vai aumentando de tamanho. Em razão deste aumento, é comum que a partir dos 50 anos os homens sintam o fluxo urinário mais lento e um pouco menos fácil de sair. Por isso, quando aumenta de volume, a próstata se transforma em uma verdadeira ameaça para o bem-estar do homem, pois começa a comprimir a uretra e a dificultar a passagem da urina: o jato urinário se torna gradativamente fino e fraco.
Como todos os outros tecidos e órgãos do corpo, a próstata é composta por células, que normalmente se dividem e se reproduzem de forma ordenada e controlada, no entanto, quando 
Ocorre uma disfunção celular que altere este processo de divisão e reprodução, produz-se um excesso de tecido, que dá origem ao tumor, podendo este ser classificado como benigno ou maligno. A próstata pode ser sede desses dois processos: o crescimento benigno, chamado de hiperplasia prostática benigna (HPB), e o maligno, denominado CP, podendo este último surgir associado ou não ao crescimento benigno.
A velocidade de crescimento do CP é lento, sendo necessário entre 4 a 10 anos para que uma célula produza um tumor de 1 cm. Nos estágios iniciais, o câncer limita-se à próstata, entretanto, se deixado sem tratamento, poderá invadir órgãos próximos como vesículas seminais, uretra e bexiga, bem como espalhar-se para órgãos distantes como ossos, fígado e pulmões, quando se torna incurável e de nefastas consequências.
OBS: Ao se espalhar da sua localização original para outros órgãos, o novo tumor tem o mesmo tipo e o mesmo nome das células anormais do tumor primário. Por exemplo, se o CP contamina os ossos, as células cancerosas do novo tumor são células da próstata, a doença é um câncer metastático da próstata, e não um câncer de osso (LYNCH; LYNCH, 1996). Dessa maneira, a neoplasia se dissemina desde o seu estágio primário, formando tumores secundários em outros órgãos (INCA, 2008).
Curiosidade: Existe um grande interesse no papel de outros polimorfismos hereditários no desenvolvimento do câncer de próstata. Em comparação aos homens sem história familiar, aqueles que possuem parentes de primeiro grau com câncer de próstata apresentam o dobro de risco e aqueles com dois parentes de primeiro grau possuem cinco vezes o risco de desenvolver câncer de próstata. Homens com uma história familiar forte de câncer de próstata também tendem a desenvolver a doença em idade mais precoce.
Os andrógenos desempenham um papel importante no câncer de próstata. Como seus equivalentes normais, o crescimento e a sobrevida das células do câncer de próstata dependem de andrógenos, que se ligam ao receptor androgênico (AR) e induzem a expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida.
A ação dos andrógenos tem sido amplamente demonstrada na próstata humana, seja por sua ação na morfogênese, diferenciação, proliferação celular e secreções da glândula prostática, quanto na resposta ao tratamento hormonal do Câncer de próstata e HPB. Da mesma forma, a patogênese das neoplasiasprostáticas tem sido estreitamente associada à ação destes hormônios. Contudo, os mecanismos moleculares que envolvem os processos de proliferação, diferenciação e apoptose não estão ainda bem estabelecidos, assim como os mecanismos de transformação neoplásica e carcinogênese. 
Os andrógenos exercem sua ação através de receptores nucleares, que são fatores de transcrição e regulam a expressão de genes-alvo por mecanismo dependente do ligante. A expressão gênica do receptor de androgênios (AR) pode ser modulada em múltiplos níveis por mecanismos de transcrição, pós-transcrição e pós-tradução. Complexos formados por co-ativadores ou co-repressores promovem uma modificação local da estrutura da cromatina e também participam do controle da expressão gênica A regulação desses processos requer a ativação de genes responsivos e dependentes da ativação do complexo andrógeno-receptor.
O desenvolvimento normal, o trofismo e a funcionalidade da próstata são dependentes de androgênios, que atuam através do seu receptor específico, o AR. Da mesma forma, o desenvolvimento e progressão da HPB e do CaP estão associados aos androgênios e ao AR. Além disso, mutações no AR podem ocorrer com certa freqüência, especialmente em tumores avançados de próstata, que se tornam resistentes à terapia hormonal. A importância dos andrógenos na manutenção do crescimento e sobrevida das células do câncer de próstata pode ser observada no efeito terapêutico da castração ou do tratamento com antiandrogênicos, que geralmente induzem regressão da doença. Infelizmente, a maioria dos tumores eventualmente se torna resistente ao bloqueio androgênico. Os tumores escapam por uma variedade de mecanismos, incluindo uma hipersensibilidade em níveis baixos de andrógeno (por exemplo, amplifi cação do gene de AR), mutações em AR que permitem sua ativação por ligandos não androgênicos e outras mutações ou alterações epigenéticas que ativam as vias de sinalização alternativas, que podem evitar completamente a necessidade de AR.
Co-reguladores (co-ativadores ou co-repressores), associados com a especificidade do ligante ao AR ou com sua atividade transcricional, podem também contribuir para a carcinogênese prostática. Estas proteínas podem atuar como moléculas adaptadoras, ligando-se diretamente aos receptores nucleares, recrutando proteínas adicionais e interagindo com a maquinaria transcricional basal para aumentar a transcrição de genes-alvo.
Além destes, os co-ativadores ARA (AR associated protein), que compreendem ARA70, ARA55, ARA54, ARA160, também parecem estar envolvidos na formação de tumores prostáticos. Co-repressores que funcionam como reguladores negativos para reprimir ou silenciar a atividade transcricional basal, também têm sido associados com a tumorigênese prostática. Os mais citados são ciclina D1, p53 e Pyk2 . 
A causa exata da maioria dos cânceres de próstata não é conhecida, mas os pesquisadores descobriram alguns fatores de risco e estão tentando entender como esses fatores tornam as células prostáticas em cancerígenas.
Alguns genes contêm instruções para controlar o crescimento e divisão das células. Os genes que promovem a divisão celular são chamados oncogenes. Os genes que retardam a divisão celular ou levam as células à morte no momento certo são chamadas de genes supressores de tumor. Os cânceres podem ser causados por alterações do DNA que se transformam em oncogenes ou desativam os genes supressores de tumor. As alterações no DNA podem ser hereditárias ou adquiridas ao longo da vida.
Mutações genéticas hereditárias:
As alterações hereditárias no DNA de determinados genes são responsáveis por 10% dos casos de cânceres de próstata. O câncer causado por genes hereditários é denominado câncer hereditário. Vários genes multados hereditários foram associados ao câncer de próstata hereditário, incluindo:
Homens com mutações nas linhas germinativas do supressor de tumor BRCA2 possuem um risco 20 vezes maior de desenvolver câncer de próstata, mas a vasta maioria dos cânceres de próstata familiares são decorrentes de variações em outros locos, que conferem um pequeno aumento no risco de câncer. 
· Componente de uma rede de genes que inclui BRCA1 e BRCA2, que conectam o dano ao DNA com a interrupção no ciclo celular e a apoptose.
BRCA1 E BRCA2= são genes supressores de tumor geralmente reparar erros do DNA da célula. As mutações hereditárias nesses genes causam comumente câncer de mama e câncer de ovário em mulheres. Mas as alterações nesses genes (principalmente no BRCA 2) representam uma pequena porcentagem dos cânceres de próstata.
· Genes de reparação de incompatibilidade do DNA (MSH2, MSH6, MLH1 e PMS2). Esses genes geralmente corrigem erros no DNA que são feitos quando uma célula está se preparando para se dividir em 2 novas células. Homens com mutações hereditárias nesses genes têm uma condição conhecida como síndrome de Lynch, também conhecida como câncer colorretal hereditário não poliposo e têm um risco aumentado para câncer colorretal, câncer de próstata e outros tipos de câncer.
· RNASEL (antigo HPC1). A função normal desse gene supressor do tumor é ajudar às células a morrer quando ocorrer algo errado dentro delas. As mutações hereditárias nesse gene permitem que células anormais vivam mais do que deveriam, o que pode levar a um risco aumentado de câncer de próstata.
· HOXB13. Esse gene é importante no desenvolvimento da próstata. As mutações nesse gene têm sido associadas ao câncer de próstata em estágio inicial. Felizmente, esta mutação é rara.
Além do antígeno prostático específico (PSA, discutido a seguir), surgiram outros genes e proteínas que podem servir como marcadores biológicos do câncer de próstata e alguns destes parecem desempenhar um papel direto na biologia da doença. Três marcadores dignos de nota são o EZH-2 (amplifi cador de zeste-2), alfa-metilacil-CoA racemase (AMACR) e PCA3. 
Os cânceres de próstata exibem uma perda relativamente frequente de E-caderina, uma proteína de adesão que também é infrarregulada no carcinoma em anel de sinete invasivo do estômago e no carcinoma lobular da mama. A perda de E-caderina em células de câncer de próstata está associada à expressão de altos níveis de EZH-2, um repressor/inibidor da transcrição que pode contribuir para a progressão do câncer de próstata. 
AMACR, uma enzima envolvida na beta-oxidação de aminoácidos de cadeia ramificada, é seletivamente suprarregulada no câncer de próstata e sua possível lesão precursora em comparação à próstata normal (descrita abaixo), assim como o PCA3, um gene no cromossomo 9q que parece codificar um RNA regulador.1
BRCA1 e BRCA2. Esses genes supressores de tumores normalmente reparam erros no DNA da
O câncer de próstata parece ser comum entre familiares de homens com início precoce
de câncer de próstata. No nível molecular, parece haver um locus de suscetibilidade no
cromossomo 1, faixa q24, para o desenvolvimento de câncer de próstata em uma idade
mais jovem, embora uma anormalidade neste locus ocorra em menos de 10% dos
pacientes com câncer de próstata. Apesar de muitas anormalidades genéticas, tanto com
perda quanto com ganho de função, terem sido identificadas, não foram detectados
padrões constantes de alterações associadas à maior probabilidade de câncer de próstata.
Aproximadamente a metade dos cânceres de próstata demonstra rearranjos genéticos,
com a fusão de promotores ou estimuladores dos genes andrógeno-sensíveis, tais como
TMPRSS2 (protease transmembrana, serina 2) com fatores de transcrição oncogênico EVS
(E-vinte seis) como ERG (genes relacionados com o EVS). Essas fusões conduzem a
superexpressão de fatores de transcrição oncogênicos e parecem definir um subgrupo de
tumores com comportamento mais agressivo.
A testosterona é necessária para a manutenção de um epitélio prostático normal, sadio,
mas é também um pré-requisito para o desenvolvimento de câncer de próstata. Os
cânceres de próstata expressam níveis robustos de receptores androgênicos,e a
sinalização através do receptor androgênico resulta em crescimento, progressão e invasão
pelo câncer de próstata. A inibição da sinalização, tipicamente pela redução cirúrgica ou
farmacológica das concentrações de testosterona, resulta em apoptose e involução do
câncer de próstata. Em última análise, no entanto, a terapia de privação de androgênio
perde a eficácia clínica. Os eventos biológicos que cercam o desenvolvimento clínico do
câncer de próstata androgênio-resistente não estão bem descritos, mas a amplificação do
receptor androgênico, que é um evento comum nesses pacientes, presumivelmente torna
o câncer sensível a concentrações diminutas de androgênio ou outros ligantes do
receptor androgênico. A identificação das variantes de encaixe de receptores de
androgênio que são constitutivamente ativas e independentes de ligantes as mantém
como um mecanismo potencial pela qual a verdadeira resistência ao hormônio se
desenvolve
3) Compreender sinais e sintomas/manifestações clínicas, fatores de risco, epidemiologia, diagnóstico(citar) e prevenção de um câncer de próstata.
Fatores de riscos
O câncer prostático possui uma etiologia indeterminada (INCA, 2008). Entretanto, vários são os fatores postulados na sua promoção e início: o envelhecimento, o metabolismo hormonal, o estilo de vida, a história sexual, a exposição a patógenos, as substâncias químicas industriais, a urbanização, os hábitos alimentares e a hereditariedade. Dentre os fatores citados, os fatores hormonais, dietéticos, genéticos e ambientais têm recebido maior destaque na literatura científica.
· Há evidências bem estabelecidas de que a testosterona tem papel importante na história natural da doença, indicando inclusive, que o hormônio provoca proliferação celular.
· A ingestão de grandes quantidades de gordura de origem animal pode aumentar a incidência do CP. uma vez que este nutriente elevaria as taxas de androgênios e estrogênios, os quais, por sua vez, induziriam ao desenvolvimento de tumores da próstata.
· Nos casos hereditários, os antecedentes familiares têm particular importância por elevarem o risco de ocorrência precoce da patologia (BANDEIRAS et al., 2003). A existência de um antepassado com CP supõe um risco duas vezes superior ao da população em geral (SROUGI; LIMA, 2000). O risco de CP aumenta 1,5 vezes quando um parente de primeiro grau (pai ou irmão) tem o tumor, cinco vezes quando são acometidos dois parentes de primeiro grau (HERING; SROUGI, 1995) e 10,9 vezes quando três parentes de primeiro grau têm a doença (FRIEDENREICH, 2001).
· No que se refere aos fatores ambientais, muitas relações com desenvolvimento do CP são possíveis, entretanto, destaca-se a capacidade etiopatogênica de substâncias químicas utilizadas na indústria de fertilizantes (ferro, cromo, cádmo, borracha e chumbo), embora tal capacidade não seja cientificamente comprovada (BANDEIRAS et al., 2003). Recentemente, a exposição ao arsênico inorgânico, um contaminante ambiental, também tem sido responsabilizado pela iniciação e/o progressão do CP (BENBRAHIM-TALLAA; WAALKES,2009). Populações que vivem em locais de baixa incidência de CP, quando migram para áreas de alta incidência, apresentam um aumento na ocorrência de casos. A fumaça de automóveis, cigarros, fertilizantes e outros produtos químicos também estão sob suspeita, porém, mais estudos ainda são necessários (BANDEIRAS et al., 2003).
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Fatores de risco: são, como o próprio nome diz, fatores que aumentam os riscos de ter determinada doença. Entretanto, tê-los não significa que obrigatoriamente ela se desenvolverá. Entre os fatores de risco, podemos citar: 
- Idade: Como visto, indivíduos mais velhos têm maiores chances de desenvolver o câncer de próstata, especialmente acima da quinta década de vida; 
- Etnia: Negros são grupo de risco para o desenvolvimento deste tipo de tumor; 
- Histórico Familiar: Pessoas que têm histórico familiar de câncer de próstata têm grandes chances de desenvolvê-lo também. Quando um parente de primeiro grau possui esse histórico, o indivíduo tem duas vezes mais chances de evoluir com a neoplasia. Além disso, aparentemente a agressividade do tumor também guarda correlação com esse histórico. Pacientes cujos parentes desenvolveram a doença previamente aos 55 anos possuem uma propensão ainda maior de desenvolver a doença, frequentemente em idades mais precoces do que outros indivíduos; 
- Fatores Hormonais: A quantidade de hormônios andrógenos (por exemplo, a testosterona) tem impacto na formação tumoral, principalmente em relação ao envolvimento com a reformulação celular prostática. Níveis elevados de testosterona parecem corroborar com o desenvolvimento da neoplasia. Entretanto, os estudos clínicos (estudos com pessoas) tiveram dificuldades em mostrar isso, especialmente em faixas próximas à normalidade. Um outro hormônio, chamado fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), em níveis elevados, também parece contribuir com a formação do câncer; 
- Tabagismo: Sabe-se que o tabagismo é fator de risco para inúmeros tipos de câncer e isso não é diferente com o de próstata. O ato de fumar está envolvido principalmente na agressividade tumoral: tabagistas têm, em média, 30% mais chances de morrer por câncer de próstata que um não-fumante ;
- Obesidade: A obesidade parece ter relação tanto com a mortalidade quanto com o aparecimento do câncer de próstata. No entanto, o que é mais comprovado através dos estudos clínicos é o maior potencial de fatalidade nesse grupo de risco. Isso parece se dar principalmente por um hormônio chamado de Leptina, encontrado em altas concentrações nos obesos (MANDAIR et al, 2014);
 - Genética: Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 mostraram ser risco independente para o desenvolvimento do câncer de próstata com chances aumentadas em duas e sete vezes, respectivamente. Além disso, nesses pacientes a agressividade tumoral se mostrou bem superior. Mutações em outra região do DNA, na região 8q24 também mostraram os mesmo resultados (ABOUASSALY et al, 2012; COOPERBERG et al, 2013 & DARVESBORNOZ et al, 2014); 
- Inflamação: Pacientes que desenvolvem prostatites parecem ter maior propensão ao desenvolvimento da neoplasia; 
file:///C:/Users/Usu%C3%A1rio/Downloads/57304-233661-1-PB.pdf 
Obs: Outros produtos dietéticos suspeitos de prevenir ou retardar o desenvolvimento de câncer de próstata incluem os licopenos (encontrados em tomates), selênio, produtos de soja e vitamina D. (robbins pag-1005) 
Sinais e sintomas:
O câncer de próstata é silencioso. Os primeiros estágios não possuem sintomas, daí a importância em realizar a triagem através dos exames de PSA e toque retal. Os sintomas, via de regra, começam a aparecer apenas em estágios mais avançados e são comuns tanto ao câncer quanto à hiperplasia prostática benigna, necessitando, obviamente, de uma avaliação pelo urologista. Entre os sintomas, podemos citar: urinar pequeno volume e muitas vezes ao dia (especialmente a noite, obrigando-o a acordar), dificuldade para urinar, dor para urinar e/ou ejacular e presença de sangue na urina ou sêmen.
Nos estágios iniciais, o CP é completamente assintomático. No entanto, com o decorrer do tempo podem surgir dificuldades para expelir a urina, jato urinário fraco, aumento do número de micções ,necessidade imperiosa de urinar, presença de sangue na urina ou ainda dor e queimação durante a micção. Um em cada nove homens com CP pode apresentar manifestações clínicas (REGGIO, 2005), entretanto, tais sintomas são comuns nos casos de crescimento benigno, de modo que a presença deles não indica, necessariamente, a existência de câncer, exigindo, no mínimo, uma melhor avaliação médica. 
Importante: Cada homem apresenta um tempo variável para o aparecimento dos sintomas, uma vez que o câncer geralmente se inicia na periferia da próstata (zona periférica), podendonão provocar nenhuma mudança no ritmo urinário, fato que acaba por não conduzir o indivíduo ao médico e, assim, retardando o diagnóstico da doença. 
O CP avançado pode se disseminar pelo corpo, provocando sintomas diferentes dos urinários. Dores no períneo, alterações do funcionamento intestinal, dores ao nível dos rins e nos ossos, cansaço, perda de força e de peso, são algumas das manifestações clínicas provocadas pela extensão do CP a órgãos vizinhos ou à distância (metástases). Muitas vezes indivíduos apresentam fratura espontânea do fêmur sem qualquer tipo de trauma, o que pode ser considerado uma fratura patológica, esta provocada pela disseminação do tumor prostático.
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Períneo é uma região que fica entre o ânus e a vagina e que serve de sustentação para todos os órgãos pélvicos
Epidemiologia:
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que para cada ano do triênio 2020/2022, sejam diagnosticados no Brasil 65.840 novos casos de câncer de próstata. Esse valor corresponde a um risco estimado de 62,95 casos novos a cada 100 mil homens (Instituto Nacional de Câncer, 06/02/2020)
Um em cada 9 homens será diagnosticado com câncer de próstata durante sua vida.
O câncer de próstata ocorre principalmente em homens mais velhos. Seis em cada 10 casos são diagnosticados em homens com mais de 65 anos, sendo raro antes dos 40 anos. A média de idade no momento do diagnóstico é de 66 anos.
O câncer de próstata é a segunda principal causa de morte por câncer em homens, atrás do câncer de pulmão. A cada 41 homens, pelo menos 1 morrerá de câncer de próstata.
O câncer de próstata pode ser uma doença grave, mas a maioria dos homens diagnosticados com a doença, não irão morrer por causa dela.
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/estatistica-para-cancer-de-prostata/5852/288/ 
O câncer de próstata é o quinto mais prevalente mundo em ambos os sexos e o segundo em homens, atrás apenas do câncer de pele. Os países desenvolvidos têm maiores taxas de incidência em relação aos países subdesenvolvidos e como será abordado a frente, 139 Visão Acadêmica, Curitiba, v.19 n.1, Jan. - Mar./2018 - ISSN 1518-8361 os países com populações asiáticas possuem as menores taxas (ABOUASSALY et al, 2012 & DARVES-BORNOZ et al, 2014). No Brasil, o câncer de próstata também é o mais comum, desconsiderando o de pele. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou que, no ano de 2016, houve quase 62.000 novos casos desse tipo de tumor, correspondendo a aproximadamente 23% de todos os cânceres diagnosticados nos homens no país. Em termos comparativos, as regiões Sul e Sudeste têm o maior número de casos, com uma taxa de 90 novos casos para cada 100.000 habitantes (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2016). 
https://www.google.com/search?q=C%C3%82NCER+DE+PR%C3%93STATA%3A+UMA+BREVE+REVIS%C3%83O+ATUALIZADA&rlz=1C1FCXM_pt-PTBR955BR955&oq=C%C3%82NCER+DE+PR%C3%93STATA%3A+UMA+BREVE+REVIS%C3%83O+ATUALIZADA&aqs=chrome..69i57j69i61l2&sourceid=chrome&ie=UTF-8 
Diagnostico: 
Entender a importância e as indicações do toque retal, da biópsia e USG transretal, dos exames laboratoriais (sangue, PSA) e dos achados clínicos no diagnóstico e rastreio do CA de próstata.
Além dos sintomas, o médico precisa reunir outras informações para diagnosticar com certeza o tipo de problema que o paciente prostático apresenta (NETTINA, 2003). Para isto, vários exames podem ser empregados: o toque retal, testes laboratoriais (PSA e fosfatase ácida sérica), ultra-sonografia transretal, ressonância magnética, tomografia computadorizada, ecografia, urografia, endoscopia urinária, biópsia, entre outros.
· O toque retal é um exame preventivo que permite avaliar diversos aspectos da próstata (NETTINA, 2003): seu tamanho e forma, sua consistência (dureza), sensibilidade, se é muito dolorosa, incomoda ou assintomática à pressão com o dedo e, ainda, o tônus do esfíncter anal. A próstata normal ou com HPB é fibroelástica, todavia, com CP torna-se firme ou endurecida (pétrea).
Obs normais: Tamanho- Uma próstata adulta saudável tem aproximadamente 4 cm de largura, 3 cm de altura e 2 cm de espessura. Forma arredondada. A consistência da próstata normal ao toque retal é muito parecida com a consistência da ponta do nariz. Chamamos isso de consistência “fibroelástica”.
O toque retal ser realizado anualmente em todos os homens acima de 45 anos de idade, independente de apresentarem ou não sintomas.
· O teste do PSA, uma glicoproteína do sêmen produzida pela próstata, é um exame feito em laboratório que mede a sua quantidade no sangue. Se o resultado apresenta-se acima do normal (2,5 ng/ml para homens entre 40 e 50 anos e até 4,0 ng/ml para homens entre 50 e 60 anos), isso significa que está havendo alterações na glândula e o médico poderá recomendar outros exames para determinar a melhor forma de tratamento.
A determinação do PSA é de grande ajuda na diferenciação entre HPB e o CP, porém não é totalmente exato. Por esse motivo, os valores do PSA devem correlacionar-se com as conclusões do toque retal e da ecografia prostática para decidir sobre a realização de uma biópsia da próstata. O uso do PSA isolado sem o toque retal não é recomendável, porque até um quarto dos portadores de CP tem PSA menor que 4 ng/ml. Atualmente, a hK2, uma glicoproteína glandular humana muito parecida ao PSA e que também se expressa predominantemente na próstata, é o mais novo marcador sérico do CP em estudo. Ao contrário do PSA, a expressão da hK2 é maior no tecido canceroso que no tecido benigno.
· Fosfatase ácida sérica, uma enzima produzida no epitélio prostático. No CP a integridade dos ácinos (Pequena cavidade glandular) é violada ocorrendo extravasamento da fosfatase ácida para a corrente sanguínea, acarretando sua elevação. A sua queda com a instituição do tratamento representa melhor prognóstico, principalmente quando os valores se normalizam, já elevações subsequentes representam recrudescimento/ surgimento com maior intensidade da moléstia.
Valores de referência == 0,15 a 0,56 U/L.
· Ultrassonografia transretal (USTR) é também um exame opcional para detecção de tumor primário. A USTR apresenta-se mais útil para o estadiamento das neoplasias, para caracterizar o tamanho ou volume do tumor, sua localização, grau e padrão de crescimento, assimetria prostática e a irregularidade ou ruptura capsular; para a avaliação da resposta após tratamento; para orientar as biópsias com agulha e, também, para avaliar a vesícula seminal quanto a sua assimetria, dilatação e obliteração.
· A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) são também alguns exames opcionais utilizados no diagnóstico do CP, entretanto, estes não superam a eficiência da USTR. A RM fornece bom contraste dos tecidos moles, permitindo a delineação da anatomia intraprostática (SROUGI; CURY, 2006) e o estadiamento do tumor (BARONI et al., 2009), todavia, há sobreposição no surgimento de processos benignos e malignos. A TC permite uma melhor análise do envolvimento dos linfonodos no CP. 
· Ecografia abdominal ou transretal- exame utilizado para o diagnóstico do CP. A ecografia abdominal oferece uma avaliação dos rins e das vias urinárias altas (pélvis e ureteres), assim como visualiza a existência de cálculos e tumores na bexiga e na próstata. Já a ecografia transretal, procedimento realizado introduzindo a sonda do ecógrafo através do reto, permite visualizar o tamanho e a forma da próstata. Além disso, o estado das vesículas seminais e dos tecidos que rodeiam a próstata, também podem ser avaliados. A ecografia substituiu a urografia intravenosa, que antes era a principal forma de exploração radiológica da próstata (FRIEDENREICH, 2001).
· Endoscopia urinária e da endoscopia urodinâmica como métodos diagnósticos para esta patologia. No primeiro método, o urologistaintroduz na uretra do paciente, um tubo longo e fino, com iluminação própria, que lhe permite “enxergar” por dentro, a uretra, a bexiga e a próstata, identificando qualquer condição anormal que possa existir em tais órgãos. Já no segundo, introduzem-se pequenas sondas no reto e na uretra do paciente, que funcionam como “sensores” ligados a um equipamento computadorizado que avalia o estado de funcionamento do sistema urinário inferior.
· A biópsia da próstata, mais uma das opções diagnósticas, é a que se realiza sempre que existe uma suspeita de câncer prostático e um ou mais diagnósticos já constatados, tais como: toque retal com suspeita de malignidade, nódulos ou zonas endurecidas; PSA superior a 10 ng/ml e/ou detecção na ecografia de zonas com alterações ecogênicas que sugiram à presença de um CP. Atualmente, a biópsia da próstata é realizada utilizando-se a ecografia transretal, uma vez que o aparelho indica as zonas suspeitas que se deve biopsiar (BANDEIRAS et al., 2003). 
Quando a biópsia confirma a presença do câncer, deve-se proceder à avaliação da extensão e das características do tumor (REGGIO, 2005), a fim de se estabelecer o estágio da doença e o seu tratamento (OTTO, 2002). Para tanto, utiliza-se o scanner ou a tomografia computadorizada para avaliar a extensão do tumor a tecidos vizinhos, a gânglios linfáticos, ao fígado, rins, ureteres e bexiga; a radiografia do tórax para pesquisar metástases no pulmão, e ainda, o rastreio ósseo, que conse-gue detectar a presença de metástases nos ossos (REGGIO, 2005).
TRATAMENTO
 Tratamento do CP localizado:
· Quando o câncer prostático encontra-se localizado, a radioterapia é uma das opções de tratamento vigentes. Esta se baseia em administrar radiações externas ou internas sobre a próstata para destruir as células cancerígenas. Na radiação externa o feixe de radiação é invasivo e pode matar cânceres que estão à extremidade da próstata, todavia, acaba danificando outros órgãos, podendo os pacientes sentir cansaço durante o tratamento (CORDÓN; ALBIACH; ALBIACH, 2003).
· Já na radiação interna, também conhecida como braquiterapia, a radiação é emitida dentro do órgão (aplicação de sementes radioativas de iodo ou de ouro na próstata), sendo, por isso, mais concentrada e constante, apresentando-se então, mais eficiente, porém, muitas vezes levando a impotência sexual e a incontinência urinária. Diarréias, inflamações do reto e estreitamento na uretra são também complicações frequentes (SROUGI, 2007). Trata-se de um procedimento minimamente invasivo que consiste na introdução de implantes radiativos (“sementes”) no interior da próstata, que irão emitir radiação visando a destruição das células tumorais.
Obs: é um tratamento usado no cancro da próstata localizado, ou seja, nos estádios iniciais do tumor, quer seja de risco baixo ou intermédio.
A braquiterapia não está indicada no cancro da próstata de alto risco (Gleason 8 ou superior) ou localmente avançado, .
https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/urologia/braquiterapia-da-prostata/ 
· prostatectomia radical é um tratamento muito eficaz e curativo, que oferece maior sobrevivência que a radioterapia. Tal método consiste na extirpação/remoçaõ de toda a próstata (tumor, hiperplasia e glândula prostática) e das vesículas seminais, posteriormente unindo-se a bexiga à uretra. Apesar da eficácia deste tratamento, este procedimento é muito agressivo podendo acarretar certas complicações: estreitamento da nova união entre a bexiga e a uretra, incontinência e fugas involuntárias de urina e impotência sexual. Mesmo assim, há possibilidade de se corrigir tais problemas, obtendo-se a cura do paciente. 
· A crioblação é ainda outro tipo de tratamento possível para o CP localizado. 
De acordo com Reggio (2005), esta terapia teve início no século XIX, quando James Arnott aplicou misturas de gelo e sal com baixas temperaturas em tumores de colo uterino e mama, diminuindo seu tamanho, reduzindo drenagens e aliviando a dor, uma vez que por meio do congelamento diminui-se a inflamação, destruindo a vitalidade das células cancerosas, assim prolongando a vida e, em estágios iniciais, proporcionando a cura. 
Muitas teorias têm sido divulgadas sobre o mecanismo de lesão tecidual na crioterapia. Uma das teorias propõe que a lesão protéica gerada pela alta concentração de solutos devido ao congelamento e desidratação celular danificaria as membranas celulares e o seu maquinário enzimático. A formação de cristais intracelulares causaria a ruptura das organelas celulares como também das membranas plasmáticas. Outra teoria refere-se ao dano vascular causado pelo congelamento, principalmente na microvasculatura, impedindo a perfusão dos tecidos provocando necrose. Acredita-se, ainda, que ocorra uma ativação do sistema imunológico do hospedeiro contra o tecido, particularmente nas áreas mais periféricas do congelamento. Esses diversos mecanismos descritos sugerem que a lesão talvez seja um processo multifatorial (REGGIO, 2005).
Tratamento do CP disseminado (metastásico):
· No caso de CP metastásico, a terapia endócrina ou hormonoterapia é o tratamento mais indicado. Nesta terapia são empregados vários medicamentos à base de hormônios (estrógenos, análogos da LHRH e antiandrógenos), que impedem a produção de testosterona ou bloqueiam as suas ações na próstata. 
· A castração (orquiectomia), retirada cirúrgica dos testículos, também é utilizada como hormonoterapia, já que elimina os órgãos que produzem o hormônio masculino, este apontado como principal responsável pelo crescimento do tumor. 
Segundo Srougi e Simon (1996), a dependência hormonal do CP foi estabelecida por estudos experimentais, onde se verificaram que a administração de testosterona estimulava a secreção e o crescimento da próstata e, que ao contrário, a castração de estrógenos tinha efeitos opostos. 
A próstata normal e as neoplasias da próstata sofrem influências hormonais, em função da presença em seu aparato celular de mecanismos sensíveis à ação da testosterona.
Importante: Por ação da 5-alfa redutase, a testosterona é transformada no citoplasma das células prostáticas em di-hidrotestosterona (andrógeno), que se liga a um receptor e é transportada ao núcleo celular, onde favorece a síntese de RNA e DNA. Isto estimula a função e a proliferação das células prostáticas, ao passo que a redução dos níveis de testosterona inibe o metabolismo e a divisão das mesmas.
A produção de testosterona no testículo é regulada pela hipófise, através da liberação do hormônio luteinizante (LH). 
A utilização de estrógenos inibe em nível hipotalâmico e hipofisário a liberação de LH e, consequentemente, reduz os valores séricos da testosterona a níveis de castração. Além de inibir a produção de testosterona, os estrógenos em doses elevadas têm uma ação citotóxica direta sobre as células prostáticas (SROUGI; SIMON, 1996). 
Os medicamentos denominados análogos/semelhantes do LHRH impedem a formação de testosterona no testículo, travando-se ou retardando-se o crescimento do CP (OTTO, 2002; SBU, 2008). A terapia com análogo do LHRH consiste na administração de uma droga denominada agonista do receptor do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH-A); este conduzindo a uma queda no nível de testosterona. A administração de um análogo do LHRH produz um resultado tão bom quanto a remoção dos testículos, porém não envolve cirurgia. Esta classe de drogas pode oferecer uma alternativa para o paciente que não pode, ou opta por não realizar uma orquiectomia ou receber a terapia estrogênica (SCHELLHAMMER et al., 1997). 
· Outro tipo de hormonoterapia utilizada no combate ao CP é a administração de drogas denominadas antiandrogênicos, que bloqueiam os receptores da testosterona ao nível da próstata, impedindo, assim, a ação do hormônio masculino que chega à próstata. Ao se administrar simultaneamente análogos do LHRH e antiandrógenos, um bloqueio hormonal completo pode ser obtido,uma vez que estes dois medicamentos associados travam a progressão do CP (TAMAGHO; MCANINCH, 1994). O análogo do LHRH ou a orquiectomia reduzem a testosterona, enquanto que o antiandrogênico bloqueia qualquer hormônio masculino restante no corpo (SCHELLHAMMER et al., 1997). 
· Com relação ao tratamento quimioterápico, frequentemente utilizado no combate a cânceres, diversos esquemas têm sido utilizados em tumores avançados ou metastáticos da próstata, porém, os resultados não são animadores. A utilização de apenas uma droga ou a associação de várias drogas vem sendo propostas, entretanto, até o momento não se pode concluir quanto sua eficácia (NETTO JÚNIOR; WROCLAWSKI, 2000, WROCLAWSKI et al., 2003).
PREVENÇÃO
De acordo com dados do INCA (2008), não são conhecidas formas específicas de prevenção do CP. No entanto, sabese que a adoção de hábitos saudáveis de vida é capaz de evitar o desenvolvimento de certas doenças, entre elas, o câncer. Atividade física, alimentação saudável, manutenção do peso corporal correto e o não-uso de drogas, são algumas das medidas importantes para se prevenir doenças em geral. 
A identificação dos estágios iniciais das doenças crônicas pode reduzir taxas de morbidade e mortalidade, o que pode ser realizado por meio de dois níveis de programas de prevenção: a primária que previne a ocorrência da enfermidade e a secundária que consiste no diagnóstico precoce por meio de rastreamento. No caso do câncer, a prevenção primária consiste na limitação da exposição a agentes causais ou fatores de riscos como o fumo, sedentarismo, dieta inadequada, vírus e exposição solar. Para a prevenção secundária do câncer se faz necessário procedimentos junto à população que permitam o diagnóstico precoce ou detecção das lesões pré-cancerosas, cujo tratamento pode levar à cura ou, ao menos, à melhora da sobrevida dos indivíduos (TUCUNDUVA et al., 2004). 
Segundo Gomes e colaboradores (2008), o exercício regular e a comida saudável diminui a taxa de crescimento do câncer. Deve-se evitar gorduras, álcool, carnes em geral (especial mente carne vermelha) e cálcio (nunca mais de 2 copos de leite ao dia), já que o câncer necessita de calorias para crescer. A melhor forma para uma alimentação saudável é comer muita verdura e vegetais, grãos e legumes, produtos de soja, chá verde ou branco, água (2 litros/dia), fibras (pelo menos 25 gramas), vitaminas C, D e E e o mineral selênio. Costa (1994) ressalta ainda que a ingestão abundante de tomate é muito importante, pois seus derivados parecem diminuir cerca de 35% os riscos do CP, segundo estudo realizado na Universidade de Harvard. Conforme Cagigal, Alonso e Sánchez (2003), o efeito benéfico do tomate resultaria da presença de grandes quantidades de Licopeno (um b-caroteno natural precursor da vitamina A), que apresenta um importante papel antioxidante. 
Com relação à prevenção secundária do CP, Moritz e colaboradores (2005) destacam que, em decorrência dos programas de detecção precoce e da introdução das medidas do PSA, atualmente cerca de 75% dos novos casos de CP se apresentam como doença localizada, uma evolução quando comparado a dados do passado, onde a maioria dos pacientes com CP apresentava-se, de início, com neoplasia disseminada. De acordo com Srougi e Simon (1996), Fuganti, Machado e Wroclawski (2003) e Pina, Lunet e Dias (2006), a descoberta precoce do CP é de fundamental importância para a sua cura, por isso é de extrema importância que os homens submetamse ao exame preventivo anual da próstata, a partir dos 45 anos de idade. 
Em suma, apesar da inexistência de medidas específicas de prevenção do CP, constata-se que os conhecimentos de prevenção primária associados com os conhecimentos da prevenção secundária, permitem a diminuição da exposição da população a fatores de riscos e a realização de diagnóstico precoce, podendo reduzir em 2/3 o número de casos de câncer em nosso meio (TUCUNDUVA et al., 2004).
https://www.google.com/search?q=C%C3%82NCER+DE+PR%C3%93STATA%3A+UMA+REVIS%C3%83O+DA+LITERATURA&rlz=1C1FCXM_pt-PTBR955BR955&oq=C%C3%82NCER+DE+PR%C3%93STATA%3A+UMA+REVIS%C3%83O+DA+LITERATURA&aqs=chrome..69i57j69i60l2&sourceid=chrome&ie=UTF-8
4) Classificar o estadiamento do câncer de próstata bem como os seus respectivos tratamentos;
A necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios baseia-se na constatação de que as taxas de sobrevida são diferentes quando a doença está restrita ao órgão de origem ou quando ela se estende a outros órgãos.
- Estadiar um caso de câncer significa avaliar seu grau de disseminação pelo corpo/O estágio do tumor explica o tamanho e a difusão do câncer. 
- O estádio de um tumor reflete não apenas analisar a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro.
A classificação das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variáveis: localização, tamanho ou volume do tumor, invasão direta e linfática, metástases a distância, diagnóstico histopatológico, produção de substâncias, manifestações sistêmicas, duração dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente, etc.
Diversos sistemas de estadiamento poderiam ser concebidos, tendo por base uma ou mais das variáveis mencionadas.
O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional para o Controle do Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Esse sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases a distância (M). Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente.
Além das graduações numéricas, as categorias T e N podem ser subclassificadas em graduações alfabéticas (a, b, c). Tanto as graduações numéricas como as alfabéticas expressam o nível de evolução do tumor e dos linfonodos comprometidos. O símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada.
Quando as categorias T, N e M são agrupadas em combinações pré-estabelecidas, ficam distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a IV. Estes estádios podem ser subclassificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença.
Entretanto, existem sistemas de classificação que utilizam algarismos romanos sem que estes resultem da combinação de valores de T, N e M, como ocorre no estadiamento da doença de Hodgkin e dos linfomas malignos. Estes também são subclassificados em A e B, significando, respectivamente, ausência ou presença de manifestações sistêmicas.
Grupos que se dedicam ao estudo de tumores específicos costumam desenvolver sistemas próprios de estadiamento, mesmo que o tumor já possua regras de classificação pela UICC. Isto não significa que os sistemas sejam incompatíveis, mas que se complementam. É o caso, por exemplo, dos sistemas de estadiamento que expressam a classificação do tumor através de letras maiúsculas (A, B, C, D), tal como ocorre nos tumores de próstata, bexiga e intestino. Outro exemplo se verifica com o estadiamento dos tumores ovarianos (UICC e Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - Figo), atualmente compatibilizados.
O estadiamento pode ser clínico e patológico. O estadiamento clínico é estabelecido a partir dos dados do exame físico e dos exames complementares pertinentes ao caso. O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça operatória. É estabelecido após tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão. O estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores.
Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificação anatômica do tumor, este deve ser classificado quanto ao grau de diferenciação histológica, que varia de Gx a G4. Por vezes, a própria denominação patológica do tumor inclui a sua diferenciação- é o caso do adenocarcinoma gástrico classificado como "difuso de Lauren" (mal diferenciado) ou do "tipo intestinal de Lauren" (bem diferenciado).
Tendo em vista que um órgão pode apresentar vários tipos histológicos de tumor, é de se esperar que os sistemas de estadiamento variem com a classificação histopatológica do mesmo. Por exemplo, os sistemas de estadiamento do câncer gástrico da UICC e da SJCG só são aplicáveis ao adenocarcinoma de estômago.
O estadiamento implica que tumores com a mesma classificação histopatológica e extensão apresentam evolução clínica, resposta terapêutica e prognóstico semelhantes.
A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela envolvidos auxiliam nas seguintes etapas:
1. obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor;
2. escolha da terapêutica;
3. previsão das complicações;
4. obtenção de informações sobre o prognóstico do caso;
5. avaliação dos resultados do tratamento;
6. investigação em oncologia: pesquisa clínica, publicação de resultados e troca de informações.
Os parâmetros de estadiamento devem incluir os fatores relacionados ao tumor e ao hospedeiro, quais sejam:
1. órgão e tecido de origem do tumor;
2. classificação histopatológica do tumor;
3. extensão do tumor primário: tamanho ou volume; invasão de tecidos adjacentes; comprometimento de nervos, vasos ou sistema linfático;
4. locais das metástases detectadas;
5. dosagem de marcadores tumorais;
6. estado funcional do paciente.
O conhecimento do diagnóstico histopatológico do tumor não é pré-requisito para seu estadiamento. Em consulta de primeira vez, suspeitado o diagnóstico de neoplasia maligna, o médico deve, a partir do conhecimento da história natural do tumor, identificar queixas e buscar sinais que se associam ao mesmo, procurando assim avaliar a extensão da doença.
Às vezes, o estadiamento só pode ser estabelecido por meio de procedimentos cirúrgico-terapêuticos, como no caso de tumor de ovário, no qual é indicada cirurgia para ressecção do tumor e inventário da cavidade abdominal.
Enfim, o estadiamento de uma neoplasia maligna requer, por parte do médico, conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico do tumor que se estadia e sobre o sistema de estadiamento adotado.
Um estadiamento bem conduzido leva a condutas terapêuticas corretamente aplicadas.
https://www.inca.gov.br/estadiamento 
https://www.google.com/search?q=C%C3%A2ncer+de+pr%C3%B3stata+em+est%C3%A1gio+avan%C3%A7ado+Guia+do+paciente&rlz=1C1FCXM_pt-PTBR955BR955&oq=C%C3%A2ncer+de+pr%C3%B3stata+em+est%C3%A1gio+avan%C3%A7ado++Guia+do+paciente&aqs=chrome..69i57&sourceid=chrome&ie=UTF-8 
5) Entender a morfologia e características teciduais da próstata presentes no CA de próstata (diferenciar a próstata saudável de uma com neoplasia maligna) (tal alteração tem como resposta tal sintoma)
No exame histológico, a maioria das lesões é de adenocarcinomas moderadamente diferenciados que produzem glândulas bem definidas. As gândulas são tipicamente menores que as benignas e são revestidas por uma única camada uniforme de epitélio cúbico ou colunar baixo, sem as células basais vistas nas glândulas benignas. Em contraste adicional com as glândulas benignas, as malignas são amontoadas e caracteristicamente não apresentam ramificação e projeção papilar. O citoplasma das células tumorais varia, quanto à aparência, de pálido-claras (como nas glândulas benignas) a anfofílico distinto (roxo-escuro). Os núcleos são aumentados e frequentemente contêm um ou mais nucléolos proeminentes.
BRCA1 e BRCA2. Esses genes supressores de tumores normalmente reparam erros no DNA da
Morfologia. Quando os termos “câncer de próstata” ou “adenocarcinoma prostático” são usados sem qualificações, eles se referem à variante comum ou acinar do câncer de próstata. Em aproximadamente 70% dos casos, o carcinoma da próstata surge na zona periférica da glândula, classicamente em uma localização posterior, onde pode ser palpável no exame retal (Fig. 21-34).
A maioria dos carcinomas detectados clinicamente não é visível a olho nu. As lesões mais avançadas se apresentam como lesões firmes e branco-acinzentadas, com margens mal definidas que se infiltram na glândula adjacente.
Caracteristicamente, no corte transversal da próstata, o tecido neoplásico é granuloso e firme, mas quando incrustado no interior da substância prostática sua visualização pode ser extremamente difícil, sendo mais facilmente aparente à palpação.
Histologicamente, a maioria das lesões consiste em adenocarcinomas que produzem padrões glandulares bem definidos, facilmente demonstráveis. As glândulas tipicamente são menores que as glândulas benignas e estão revestidas por uma camada única e uniforme de epitélio cuboide ou colunar baixo. Em contraste com as glândulas benignas, as glândulas do câncer de próstata são mais aglomeradas e caracteristicamente não possuem ramificações e dobras papilares. A camada de células basais externas típicas de glândulas benignas está ausente. O citoplasma das células tumorais varia de pálido ou claro, como observado nas glândulas benignas, até um aspecto anfofílico distinto. Os núcleos são grandes e muitas vezes contêm um ou mais nucléolos grandes. Existe alguma variação no tamanho e na forma do núcleo, mas em geral o pleomorfismo não é acentuado. Figuras mitóticas são raras
7) Compreender o sistema de Gleason, quais as características celulares a depender dos graus e sua interpretação clínica.
Grau do câncer de próstata (Pontuação de Gleason)- A classificação é uma medida de quão rápido as células cancerígenas podem crescer e afetar outros tecidos.
O grau do câncer é baseado/determinado em uma comparação em quanto as células do tumor se parecem com as células do tecido normal da próstata. Existem duas maneiras principais de medir o grau de um câncer de próstata.
1) Pontuação de Gleason: A pontuação de Gleason atribui notas baseado em quanto o tumor se parece com o tecido normal da próstata:
· Se o tumor se parece muito com o tecido normal da próstata, é atribuída a nota/grau 1.
· Se o tumor aparece muito anormal, é classificado com grau 5.
· Os graus de 2 a 4 têm características entre esses extremos.
A maioria das biópsias são grau 3 ou superior, e os graus 1 e 2 não são frequentemente relatados.
Obs: Como os cânceres de próstata muitas vezes têm áreas com diferentes graus, ou seja nem sempre o câncer de próstata terá o mesmo grau, um grau é atribuído às duas áreas que compõem a maior parte do tumor. Essas duas notas são somadas para produzir a pontuação de Gleason, também denominado escore de Gleason.
Obs: O primeiro número atribuído é o grau mais comum/ ocupa a maior área no tumor. Por exemplo, se a pontuação de Gleason for escrita como 3 + 4 = 7, significa que a maior parte do tumor é de grau 3 e o menor é de grau 4, e eles são adicionados para uma pontuação de Gleason 7.
Obs: Embora na maioria das vezes a pontuação de Gleason se baseie nas duas áreas que compõem a maior parte do tumor, existem algumas exceções a esta regra. Se o grau mais alto ocupa a maior área do tumor/parte da amostra, a nota para essa área é contada duas vezes como a pontuação de Gleason. 
Obs: Além disso, se 3 graus diferentes estão presentes em um núcleo da amostra, o grau mais alto é sempre incluído na pontuação de Gleason, mesmo que esse grau não ocupe umas das duas áreas maiores do tumor. 
Em teoria, a pontuação de Gleason pode ser entre 2 e 10, mas pontuações abaixo de 6 são raramente usadas.
Os cânceres de próstata são frequentemente divididos em 3 grupos, com base na pontuação de Gleason:
1) Cânceres com pontuação de Gleason até 6 são frequentemente chamados de bem- diferenciados ou de baixo grau.
2) Cânceres com pontuação de Gleason de 7 são denominados moderadamente diferenciados ou de grau intermediário.
3) Cânceres com pontuações de Gleason de 8 a 10 podem ser chamados pouco diferenciados ou de alto grau.
Grupos de notas
Nos últimos anos, os médicos perceberam que a pontuação de Gleason nem sempre é a melhor opção para descrevero grau do câncer de próstata, por duas razões:
Os resultados do câncer de próstata podem ser divididos em mais do que apenas os 3 grupos mencionados acima. Por exemplo, homens com uma pontuação de Gleason 3 + 4 = 7 tendem a ter melhor prognóstico do que aqueles com um tumor 4 + 3 = 7. Da mesma forma, homens com uma pontuação de Gleason 8 tendem a ter melhor prognóstico do que aqueles com um paciente com uma pontuação de Gleason de 9 ou 10.
A escala da pontuação de Gleason pode ser duvidosa para os pacientes. Por exemplo, um homem com uma pontuação de Gleason 6 pode assumir que seu tumor esteja no meio da série de notas (que, em teoria, varia de 2 a 10), mesmo que o tumor de nota 6 seja realmente o mais baixo na prática. Essa suposição pode levar o homem a pensar que seu tumor tenha mais probabilidade de crescer e se disseminar mais rapidamente do que realmente seria, o que pode afetar suas decisões sobre o tratamento.
Por essa razão, foram desenvolvidos grupos de escores, que variam de 1 (com maior probabilidade de crescer e se disseminar lentamente) a 5 (com maior probabilidade de crescer e se disseminar rapidamente):
Grupo de notas 1 = Gleason 6 (ou menos).
Grupo de notas 2 = Gleason 3 + 4 = 7.
Grupo de notas 3 = Gleason 4 + 3 = 7.
Grupo de notas 4 = Gleason 8.
Grupo de notas 5 = Gleason 9-10.
Com o tempo, os grupos provavelmente substituirão a pontuação de Gleason, mas atualmente, ainda podem ser apresentados ambos nos laudos de patologia de biópsia.
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/biopsia-para-diagnostico-do-cancer-de--prostata/1201/289/ 
O diagnóstico do câncer da próstata é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata, que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no toque retal ou na dosagem do PSA. O relatório anátomo-patológico deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo objetivo é informar sobre a provável taxa de crescimento do tumor e sua tendência à disseminação, além de ajudar na determinação do melhor tratamento para o paciente. Na graduação histológica, as células do câncer são comparadas às células prostáticas normais. Quanto mais diferentes das células normais forem as células do câncer, mais agressivo será o tumor e mais rápida será sua disseminação.
A escala de graduação do câncer da próstata varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos agressiva: 
• Grau 1 – As células são, geralmente, uniformes e pequenas e formam glândulas regulares, com pouca variação de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas, distribuídas homogeneamente e com muito pouco estroma entre si. 
• Grau 2 – As células variam mais em tamanho e forma e as glândulas, ainda uniformes, mostram-se frouxamente agrupadas e com bordos irregulares. 
• Grau 3 – As células variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo glândulas muito pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem formar também massas fusiformes ou papilíferas, com bordas lisas. 
• Grau 4 - Muitas das células estão fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glândulas irregulares, que são distribuídas anarquicamente, exibindo infiltração irregular e invadindo os tecidos adjacentes. As glândulas podem apresentar, ainda, células pálidas e grandes, com padrão hipernefróide. 
• Grau 5 – Tumor anaplásico. A maioria das células estão agrupadas em grandes massas que invadem os órgãos e tecidos vizinhos. As massas de células podem exibir necrose central, com padrão de comedocarcinoma. Muitas vezes, a diferenciação glandular pode não existir: padrão de crescimento infiltrativo tipo cordonal ou de células soltas.
Para se obter o escore total da classificação de Gleason, que varia de 2 a 10, o patologista gradua de 1 a 5 as duas áreas mais freqüentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo o escore de Gleason, melhor será o prognóstico do paciente. 
· Escores entre 2 e 4 significam que o câncer provavelmente terá um crescimento lento. existe cerca de 25% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
· Escores intermediários, entre 5 e 7, podem significar um câncer de crescimento lento ou rápido e este crescimento vai depender de uma série de outros fatores, incluindo o tempo durante o qual o paciente tem o câncer. - existe cerca de 50% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida
· Escores do final da escala, entre 8 e 10, significam um câncer de crescimento muito rápido. existe cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_da_prostata.pdf 
 
Informação complementar: 
A próstata é um conjunto de 30 a 50 glândulas tubuloalveolares ramificadas que envolvem uma porção da uretra chamada uretra prostática (Figura 21.1). A próstata tem três zonas distintas: a zona central (cerca de 25% do volume da glândula), a zona de transição e a zona periférica (cerca de 70% da glândula); seus ductos desembocam na uretra prostática (Figuras 21.17 e 21.18). As glândulas tubuloalveolares da próstata são formadas por um epitélio cuboide alto ou pseudoestratificado colunar (Figura 21.19). Um estroma fibromuscular cerca as glândulas. A próstata é envolvida por uma cápsula fibroelástica rica em músculo liso. Septos dessa cápsula penetram a glândula e a dividem em lóbulos, que não são facilmente percebidos em um adulto. As glândulas produzem secreção e a armazenam para expulsá-la durante a ejaculação. Da mesma maneira como a vesícula seminal, a estrutura e a função da próstata são reguladas por testosterona.
Livro de Junqueira 
8) Entender o mecanismo de metástase (quando a neoplasia in situ evolui para uma neoplasia invasora) e entender os sinais indicativos e os locais atingidos na metástase em casos de CA de próstata (sítios preferenciais)
Invasão e metástase 
Ao contrário de neoplasias benignas, que crescem por expansão e geralmente são envolvidas por uma cápsula, o câncer se dissemina por invasão direta e extensão, semeadura de células cancerígenas em cavidades orgânicas e metástase através de vasos sanguíneos ou linfáticos. A maioria dos cânceres sintetiza e secreta enzimas que degradam proteínas e contribuem para infiltração, invasão e penetração nos tecidos circundantes.
 O termo metástase é empregado para descrever o desenvolvimento de uma neoplasia secundária, em uma região distante da neoplasia primária. Como neoplasias metastáticas retêm com frequência muitas características da neoplasia primária da qual se originaram, por vezes é possível determinar o local primário da neoplasia a partir das características celulares da neoplasia metastática. Algumas neoplasias tendem a apresentar metástase no início de seu desenvolvimento, enquanto outras não apresentam metástase até mais tarde no curso da doença.
 Observação: Ocasionalmente, uma neoplasia metastática será encontrada primeiro do que a neoplasia primária se torne clinicamente detectável. As neoplasias malignas do rim, por exemplo, podem permanecer totalmente indetectáveis e assintomáticas até que uma lesão metastática seja encontrada no pulmão.
	
A semeadura de células cancerígenas em cavidades orgânicas ocorre quando uma neoplasia lança células nesses espaços ocos. Na maioria das vezes, dáse o envolvimento da cavidade peritoneal, mas outros espaços, como a cavidade pleural, cavidade pericardial e espaços articulares também podem ser comprometidos. A semeadura para a cavidade peritoneal é particularmente comum em casos de câncer de ovário. De modo similar ao que se verifica na cultura de tecidos, as neoplasias nestes locais crescem em massas e estão associadas ao acúmulo de líquido (p. ex., ascite, derrame pleural). Observação: A semeadura de um câncer em outras áreas do corpo frequentemente é resultado de uma complicação pós-operatória, depois da remoção da neoplasia.A metástase ocorre através dos canais linfáticos: (disseminação linfática) Quando a metástase ocorre através dos vasos linfáticos, as células neoplásicas se alojam inicialmente no primeiro linfonodo que recebe a drenagem da área da neoplasia. Depois de instaladas nesse linfonodo, as células podem morrer devido à falta de um ambiente adequado, crescer e se transformar em uma massa discernível ou permanecer dormentes, por motivos desconhecidos. Quando sobrevivem e crescem, as células cancerígenas podem se disseminar a partir de linfonodos mais distantes para o ducto torácico e, desse modo, ter acesso à vasculatura.
O termo linfonodo sentinela é empregado para descrever o primeiro linfonodo que recebe a drenagem da neoplasia primária. Como a metástase inicial no câncer de mama é quase sempre linfática, a disseminação linfática e, portanto, a expansão da doença pode ser determinada por meio do mapeamento linfático e da biopsia do linfonodo sentinela. Isso é feito pela injeção de um marcador radioativo e/ou corante azul na neoplasia para determinar qual é o primeiro linfonodo no percurso de drenagem linfática do câncer. Uma vez identificado o linfonodo sentinela, ele é examinado para determinar se há ou não células cancerígenas. O procedimento também é utilizado para mapear a propagação de melanoma e outros tipos de câncer que têm disseminação metastática inicial através do sistema linfático.
Obs: Como os carcinomas da mama geralmente surgem nos quadrantes superiores externos, eles geralmente se disseminam primeiro para os linfonodos axilares. Os cânceres dos quadrantes internos drenam para os linfonodos ao longo das artérias mamárias internas. Portanto, os linfonodos infraclaviculares e supraclaviculares podem se tornar envolvidos.
A metástase ocorre através dos vasos sanguíneos (disseminação hematogênica). 
Nos casos em que ocorre disseminação hematológica, as células cancerígenas transmitidas pelo sangue podem entrar no fluxo venoso que drena o local da neoplasia primária. As células cancerígenas também podem penetrar os vasos sanguíneos que se infiltram ou são encontrados em sua periferia da neoplasia. Antes de entrar na circulação geral, o sangue venoso proveniente do sistema digestório, pâncreas e baço é encaminhado através da veia porta para o fígado. Portanto, o fígado é um local comum para metástase de cânceres que se originam nesses órgãos. Embora o local de propagação hematológica geralmente esteja relacionado com a drenagem vascular da neoplasia primária, algumas neoplasias desenvolvem metástases para áreas distantes e independentes. Uma explicação para esse tipo de ocorrência é que células de diferentes neoplasias tendem a apresentar metástase para órgãos alvo específicos, que proporcionam microambientes adequados por conterem substâncias como citocinas ou fatores de crescimento, necessárias à sua sobrevivência. Por exemplo, a transferrina, uma substância promotora do crescimento, que é isolada de tecido pulmonar, estimula o crescimento de células malignas que tipicamente fazem metástase para os pulmões. Outros órgãos considerados locais preferenciais para metástases contêm citocinas e fatores de crescimento específicos, além de outras características microambientais que facilitam a sobrevivência e o crescimento da neoplasia metastática.
A natureza seletiva da disseminação hematológica indica que a metástase é um processo finamente orquestrado, que inclui várias etapas. Para formar metástases, uma célula neoplásica deve ser capaz de se separar da neoplasia primária, ==== invadir a matriz extracelular circundante, ==== ter acesso a um vaso sanguíneo,==== sobreviver à sua passagem pela corrente sanguínea==== e emergir em um local favorável====, invadir o tecido circundante====, começar a crescer e estabelecer suprimento sanguíneo (Figura 8.8). No entanto, também existem evidências crescentes do papel significativo do ecossistema da célula cancerosa – que inclui, mas não se resume à matriz extracelular, às células neurais, aos leucócitos, às células endoteliais, aos adipócitos, aos fibroblastos e aos macrófagos – em possibilitar que células cancerígenas estabeleçam locais de metástase 2 (Figura 8.9)
Obs: O carcinoma in situ ou câncer não invasivo, é o primeiro estágio em que o câncer pode ser classificado. Nesse estágio, as células cancerosas estão somente na camada da qual elas se desenvolveram e ainda não se espalharam para outras camadas do órgão de origem
 Um número considerável de evidências indica que células neoplásicas capazes de metástase secretam enzimas que degradam a matriz extracelular circundante, o que lhes possibilita passar rapidamente pela matriz degradada e ganhar acesso a um vaso sanguíneo. Uma vez na circulação, as células neoplásicas ficam vulneráveis à destruição por células hospedeiras imunes. Algumas células neoplásicas conseguem obter proteção contra as células hospedeiras antineoplásicas por agregação e aderência a componentes do sangue circulante, principalmente plaquetas, para formar êmbolos neoplásicos. 
As células neoplásicas que conseguem sobreviver ao trajeto na circulação devem ser capazes de interromper sua passagem aderindo-se à parede do vaso. As células neoplásicas expressam vários fatores de ligação da superfície celular, como receptores de laminina que facilitam sua fixação à laminina na membrana basal. Depois de fixadas, as células neoplásicas secretam enzimas proteolíticas, como a colagenase tipo IV, que degradam a membrana basal e facilitam sua migração através da membrana capilar até a área intersticial, em que posteriormente estabelecem o crescimento de uma neoplasia secundária.
Uma vez no local do tecido distante, o processo de desenvolvimento da neoplasia metastática depende do estabelecimento de vasos sanguíneos e fatores de crescimento específicos que promovem a proliferação das células neoplásicas. Essas células, bem como as outras células nesse microambiente, secretam fatores que possibilitam o desenvolvimento de novos vasos sanguíneos no interior da neoplasia, um processo denominado angiogênese. A existência de fatores de crescimento estimuladores ou inibidores se correlaciona com o padrão específico do local de metástase.
 
Relembrando: A veia cava inferior, que sobe ao longo da parede posterior da cavidade abdominal e é o vaso sanguíneo mais largo do corpo, devolve ao coração o sangue proveniente de todas as regiões do corpo inferiores ao diafragma (Figura 20.16). Ela começa inferiormente, na união das duas veias ilíacas comuns no nível do corpo da vértebra L V, e sobe ao lado direito dos corpos vertebrais e da parte abdominal da aorta. Imediatamente após passar pelo tendão central do diafragma no nível T VIII, a veia cava inferior desemboca no átrio direito.
As veias hepáticas direita e esquerda convergem para a parte superior do fígado e desembocam na parte mais superior da veia cava inferior. Essas veias robustas transportam todo o sangue originário dos órgãos do sistema digestório nas cavidades abdominais e da pelve, e o sangue que chega via sistema porta hepático (discutido em seguida).
 O sistema porta hepático (Figura 20.22) é uma parte especializada na parte venosa do circuito vascular que desempenha uma função única na digestão: ele capta os nutrientes digeridos pelo estômago e intestinos e os conduz para o fígado, para o processamento e o armazenamento. Como em todos os sistemas porta, o sistema porta hepático é uma série de vasos, na qual dois leitos capilares diferentes se situam entre o suprimento arterial e a drenagem venosa final (Figura 20.22a). Nesse caso, os capilares no estômago e intestinos recebem os nutrientes digeridos e depois drenam nas tributárias da veia porta. Essa veia leva o sangue rico em nutrientes para um segundo leito capilar — os sinusoides hepáticos — através do qual os nutrientes chegam às células hepáticas para processamento. As células hepáticas também quebram as toxinas que entram no sangue através do trato digestório. Depois de passar pelos sinusóides hepáticos, o sangue drena nas