AGENTES CARDIOGÊNICOS

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FARMACOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
EFEITO SOBRE A DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
CONTRAÇÃO DOS MIÓCITOS
● O aumento do Ca2+ citosólico constitui a ligação entre excitação e contração. Durante o potencial de ação ventricular, o influxo de Ca2+ através dos canais de Ca2+ de tipo L no sarcolema produz um aumento na concentração citosólica de Ca2+. Esse “cálcio desencadeante” estimula o receptor de rianodina (canais de cálcio) na membrana do RS (reticulo sarcoplasmático), causando liberação do Ca2+ armazenado do RS para o citosol. Quando a concentração de Ca2+ no citoplasma atinge aproximadamente 10–5 M, o cálcio liga-se à troponina C e induz uma alteração de conformação na tropomiosina, que libera a proteína inibitória, a troponina I. Essa liberação de troponina I expõe um sítio de interação para a miosina no filamento de actina, e a ligação da miosina à actina inicia o ciclo de contração. 
REGULAÇÃO DA CONTRATILIDADE
● O ciclo do cálcio e a contratilidade do miocárdio nos miócitos cardíacos são regulados por três mecanismos principais de controle. No sarcolema (membrana plasmática do tecido muscular), o fluxo de cálcio é mediado por interações entre a bomba de sódio e o trocador de sódio–cálcio. No retículo sarcoplasmático, os canais e as bombas de cálcio regulam a extensão da liberação e recaptação de cálcio. As influências neuro-humorais, particularmente a via de sinalização beta-adrenérgica, também modulam o ciclo do cálcio através desses canais e transportadores.
A BOMBA DE SÓDIO E A TROCA DE SÓDIO–CÁLCIO
● No sarcolema, as três proteínas-chaves envolvidas na regulaçãodo cálcio são a Na+/K+-ATPase, daqui em diante designadacomo bomba de sódio, o trocador de sódio–cálcio e a cálcio–ATPase ou bomba de cálcio. 
● A atividade da bombade sódio está estreitamente ligada à concentração intracelularde cálcio através do trocador de sódio–cálcio; esse antiportador efetua a troca de sódio e de cálcio em ambas as direções através do sarcolema. A ocorrência de alterações na concentração de íons sódio ou cálcio no interior ou no exterior da célula afeta a direção e a magnitude da troca de sódio–cálcio. Em condições normais, a concentração intracelular baixa de sódio favorece o influxo de sódio e o efluxo de cálcio. Alguns fármacos fazem uso do acoplamento funcional entre a bomba de sódio e o trocador de sódio–cálcio para exercer seu efeito como agentes inotrópicos positivos. A digoxina, é o protótipo do agente inotrópico que atua através da inibição da bomba de sódio. Uma bomba de cálcio no sarcolema também ajuda a manter a homeostasia do cálcio, expulsando ativamente o cálcio do citoplasma após a contração cardíaca. A presença de uma alta concentração de ATP favorece a remoção do cálcio (relaxamento), tanto diretamente, através da bomba de cálcio, quanto indiretamente, através da bomba de sódio.
ARMAZENAMENTO E LIBERAÇÃO DO CÁLCIO
● A sinalização do Ca2+ é de importância central tanto para a contração quanto para o relaxamento cardíacos. Assim, o miócito cardíaco possui sistemas bem desenvolvidos para regular o fluxo de Ca2+ durante o ciclo cardíaco. No RS, o canal de liberação de cálcio (receptor de rianodina) e a bomba de cálcio (cálcio ATPase do retículo sarcoendoplasmático, SERCA) são críticos para a regulação da contratilidade. A contração apropriada requer que a liberação de Ca2+ no citoplasma seja adequada para estimular a contração, e que a recaptação de Ca2+ no RS também seja suficiente para permitir o relaxamento e a reposição das reservas de cálcio. As concentrações citoplasmáticas de cálcio e de ATP regulam a atividade tanto do receptor de rianodina quanto da SERCA.
SINALIZAÇÃO DO RECEPTOR ADRENÉRGICO E CICLO DO CÁLCIO
● A estimulação dos receptores beta1-adrenérgicos sustenta o desempenho cardíaco de diversas maneiras. Em primeiro lugar, os agonistas dos receptores beta aumentam a entrada de Ca2+ mediada pelos receptores beta-adrenérgicos durante a sístole; a entrada aumentada de Ca2+ aumenta o encurtamento fracional do músculo cardíaco durante a contração. Esse efeito inotrópico positivo resulta em maior volume sistólico para qualquer volume diastólico final. Os agonistas beta também exercem um efeito cronotrópico positivo, aumentando a frequência cardíaca de modo relativamente linear, dependente da dose.
● Regulação da contratilidade cardíaca por receptores beta-adrenérgicos. Os receptores _-adrenérgicos aumentam a contratilidade dos miócitos cardíacos, mas também intensificam o relaxamento. A ligação de um agonista endógeno ou exógeno aos receptores beta1-adrenérgicos na superfície dos miócitos cardíacos induz as proteínas G a ativar a adenilil ciclase, que por sua vez catalisa a conversão do ATP em cAMP. O cAMP ativa múltiplas proteinocinases, incluindo a proteinocinase A (PKA). A PKA fosforila e ativa os canais de Ca2+ do sarcolema, portanto, aumenta a contratilidade dos miócitos cardíacos. A PKA também fosforila a fosfolamban. A bomba de SERCA torna-se desinibida e bombeia o Ca2+ para o interior do retículo sarcoplasmático; a taxa aumentada de sequestro de Ca2+ intensifica o relaxamento dos miócitos cardíacos. O cAMP é convertido em AMP pela fosfodiesterase, com consequente término das ações mediadas pelos receptores beta1-adrenérgicos. A fosfodiesterase é inibida pela anrinona, um fármaco que pode ser utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca.
OBJETIVOS DA INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
● Os objetivos do tratamento são aliviar os sintomas, tornar lenta a progressão da doença e aumentar a sobrevida. De acordo com esses objetivos, sete classes de fármacos se mostram eficazes: 1) inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), 2) bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs), 3) antagonistas da aldosterona, 4) β-bloqueadores, 5) diuréticos, 6) vaso e venodilatadores diretos e 7) fármacos inotrópicos. Dependendo da gravidade da IC e de fatores individuais do paciente, uma ou mais classes de fármacos são utilizadas. A intervenção farmacológica oferece os seguintes benefícios à IC: redução da carga de trabalho do miocárdio, diminuição do volume de líquido extracelular, melhora da contratilidade cardíaca e redução da velocidade de remodelamento cardíaco.
GLICOSÍDEOS DIGITÁLICOS (INOTRÓPICO POSITIVO)
● Os glicosídeos cardíacos são frequentemente chamados digitálicos ou glicosídeos digitálicos, pois a maioria dos fármacos é proveniente da planta conhecida como digital (dedaleira). Trata-se de um grupo de compostos quimicamente similares que podem aumentar a contratilidade do músculo cardíaco e, em vista disso, são usados no tratamento da IC. Os glicosídeos digitálicos têm baixo índice terapêutico com uma pequena margem entre a dosagem terapêutica e a que é tóxica ou mesmo fatal. O digitálico mais amplamente usado é a DIGOXINA, que é usada raramente devido a sua considerável duração de ação.
MECANISMO DE AÇÃO
● Os glicosídeoscardíacos aumentam a contração do sarcômerocardíaco ao elevarem a concentração de cálcio livre nas proximidades das proteínas contrateis durante a sístole. O aumento na concentração de cálcio resulta de um processo de duas etapas: primeiro, aumento da concentração de sódio intracelular em razão da inibição da Na+/K+-ATPase; segundo, relativaredução da expulsão de cálcio da célula pelo transportador de sódio-cálcio (NCX), causado pelo aumento no sódio intracelular. O cálcio citoplasmático aumentado e sequestrado pela SERCA no RS para liberação posterior. Quando a Na+/K+-ATPase é fortemente inibida pela digoxina, o potencial de repouso da membrana pode aumentar (–70 mV em vez de –90 mV), o que torna a membrana mais excitável, aumentando o risco de arritmias (toxicidade). Digoxina aumenta a força de contração cardíaca, causando um débito cardíaco mais próximo ao do coração normal;
FARMACOCINÉTICA DIGOXINA
● A DIGOXINA, é 65 a 80% absorvida após administração oral. A absorção de outros glicosídeos varia de zero a quase 100%. Uma vez presentes no sangue, todos os glicosídeos cardíacos são amplamente distribuídos para os tecidos,inclusive para o sistema nervoso central (SNC).
● A DIGOXINAnão é extensamente metabolizada nos seres humanos; quase dois terços são excretados inalterados pelos rins. Sua depuração renal e proporcional a depuração da creatinina, com meia-vida de 36 a 40 horas nos pacientes com função renal normal.
SOBRE A DIGOXINA
● A digoxina também altera as propriedades eletrofisiológicas do coração através de uma ação direta sobre o sistema de condução cardíaca.
● A digoxina possui uma janela terapêutica estreita, e a prevenção da toxicidade da digoxina depende de um conhecimento completo da farmacocinética desse agente.
● Uma minoria de pacientes apresenta uma flora intestinal que metaboliza a digoxina ao metabólito inativo, a diidrodigoxina. Nesses pacientes, é algumas vezes necessária a coadministração de antibióticos para descontaminar o intestino e, portanto, facilitar a absorção oral da digoxina.
● Cerca de 70% do fármaco são excretados de modo inalterado pelos rins; o restante é excretado no intestino ou através do metabolismo hepático.
● A doença renal crônica diminui tanto o volume de distribuição quanto a depuração da digoxina, exigindo uma redução na dose de ataque e na dose de manutenção do fármaco.
● As interações farmacodinâmicas incluem aquelas com antagonistas _-adrenérgicos, bloqueadores dos canais de Ca2+ e diuréticos perdedores de K+. Os diuréticos perdedores de K+ (por exemplo, furosemida) podem diminuir a concentração plasmática de potássio, o que pode aumentar a afinidade da digoxina pela Na+/K+-ATPase e, portanto, predispor à toxicidade da digoxina. Os antagonistas beta-adrenérgicos diminuem a condução do nó AV, e o uso combinado de antagonistas beta e digoxina pode aumentar o risco de desenvolvimento de bloqueio AV de alto grau. Tanto os antagonistas beta quanto os bloqueadores dos canais de Ca2+ podem diminuir a contratilidade cardíaca e atenuar potencialmente os efeitos da digoxina.
As interações farmacocinéticas podem resultar de alterações na absorção, no volume de distribuição ou na depuração renal da digoxina.
● Com frequência, a digoxina também é utilizada para controlar a frequência ventricular em pacientes com fibrilação atrialde longa duração. Em virtude de seus efeitos bradicardicos e inotrópicos combinados, a digoxina é um fármaco particularmente útil para pacientes com IC e fibrilação atrial.
● OBS: Sabe-se que os antagonistas beta reduzem a taxa de mortalidade em 30% ou mais em pacientes com IC. (Foi postulado que esses antagonistas dos receptores anulam os efeitos cardiotóxicos da estimulação simpática crônica que pode ocorrer em pacientes com disfunção contrátil. Foi constatado que os antagonistas beta produzem alterações na morfologia celular e na remodelagem das câmaras.)
INTERAÇÃO COM ANTIBIÓTICOS
● ITRACONAZOL– biodisponibilidade aumentada! 
● VERAPAMIL, INDOMETACINA, AMIODARONA– concentrações plasmáticas toxicas. 
● AZITROMICINA– redução do clearance renal e aumento da biodisponibilidade. 
● ERITROMICINA– inibição da CYP3A4
EFEITOS ADVERSOS
● Em concentrações séricas baixas, a digoxina é bem tolerada. Contudo, ela tem um índice terapêutico muito estreito, e sua toxicidade é uma das mais comuns reações adversas de fármacos que levam à hospitalização. Anorexia, náusea e êmese podem ser indicadores iniciais de toxicidade. Os pacientes também podem apresentar visão turva, visão amarelada (xantopsia) e várias arritmias cardíacas. Normalmente, a toxicidade pode ser controlada descontinuando a digoxina, determinando a concentração sérica de potássio e, se indicado, repondo o potássio.
● Concentração de potássio baixa (hipopotassemia) predispõe o paciente à toxicidade pela digoxina, pois ela normalmente compete com o potássio pelo mesmo local de ligação na bomba Na+/K+-ATPase. 
● A intoxicação grave, que pode resultar em taquicardia ventricular, necessita da administração de antiarrítmicos e do uso de anticorpos à digoxina (digoxina imunoFab), que se ligam e inativam o fármaco.
SOBRE DIGITOXINA
● A digitoxina é uma preparação digitálica utilizada com menos frequência e pode ser preferível à digoxina em circunstâncias clínicas selecionadas.
● A modificação estrutural torna a digitoxina menos hidrofílica do que a digoxina e altera significativamente a farmacocinética do fármaco. 
● Em particular, a digitoxina é metabolizada e excretada primariamente pelo fígado; o fato de a sua depuração não depender de excreção renal torna a digitoxina uma alternativa apropriada da digoxina no tratamento de pacientes com IC que apresentam doença renal crônica. Entretanto, a digitoxina possui uma meia-vida muito longa (cerca de 7 dias) até mesmo em comparação com a meia-vida longa da digoxina (aproximadamente 36 horas).
· OBSERVAÇÕES: 
● Inibidores da fosfodiesterase e agentes sensibilizantes de Calcio são pouco usados. 
● Antagonistas beta são usados para forma crônica de ICC. 
● A maioria dos cardiotônicos agem inibindo a bomba de Na+/K+/ATPase e assim evita a saída de cálcio de dentro da célula. Dessaforma, o aumento de cálcio provoca um inotropismo positivo. 
AGONISTAS DOS RECEPTORES B-ADRENÉRGICOS (SIMPATOMIMÉTICOS)
● Os fármacos que mimetizam as ações da epinefrina ou norepinefrina tem sido denominado fármacos simpatomiméticos. Os simpatomiméticos são agrupados pelo modo de ação e pelo espectro de receptores que ativam. Alguns desses fármacos (p. ex., norepinefrina e epinefrina) são agonistas diretos, isto e, interagem diretamente com adrenoceptores e os ativam. Outros são agonistas indiretos, porque suas ações dependem de sua capacidade de aumentar as ações de catecolaminas endógenas.
AÇÃO
● Os β-agonistas adrenérgicos aumentam o monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) intracelular, o que resulta na ativação da proteinocinase. A proteinocinase então fosforila canais lentos de cálcio, aumentando a entrada de íons cálcio nas células do miocárdio e a contração.
SOBRE ESSA CLASSE
● Os β-agonistas adrenérgicos, como a dobutamina e a dopamina, melhoram a performance cardíaca, causando efeitos inotrópicos positivos e vasodilatação. Os dois fármacos devem ser administrados por infusão intravenosa (IV) e são usados primariamente no tratamento de IC aguda em ambiente hospitalar.
● Em geral, o uso clínico dos agentes inotrópicos simpaticomiméticos é reservado para suporte a curto prazo da circulação em falência. Isso é atribuído ao perfil de efeitos adversos desses fármacos e às suas propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas. Em geral, os agentes simpaticomiméticos que estimulam os receptores beta-adrenérgicos do miocárdio compartilham o perfil de efeitos adversos de taquicardia, arritmia e aumento do consumo de oxigênio do miocárdio. Esses fármacos também induzem tolerância através da rápida infra-regulação dos receptores adrenérgicos na superfície das células dos órgãos-alvo. Além disso, as aminas simpaticomiméticas possuem baixa disponibilidade oral e são tipicamente administradas por infusão intravenosa contínua.
● O agonista β1-seletivo que tem sido mais amplamente utilizado nos pacientes com insuficiência cardíaca e a dobutamina. Esse fármaco parenteral produz aumento no debito cardíaco juntamente com diminuição na pressão de enchimento ventricular. Foram relatados algum grau de taquicardia e aumento no consumo miocárdico de oxigênio. Portanto, o potencial de produção de angina ou de arritmias em pacientes com doença arterial coronariana e significativo, assim como a taquifilaxia que acompanha o uso de qualquer estimulante β. A infusão intermitente de DOBUTAMINAbeneficia alguns pacientes com insuficiência cardíaca crônica.
● A DOPAMINAtambém foi usada no tratamento da insuficiência cardíaca aguda e pode ser particularmente útil quando há necessidade de elevar a pressão arterial.
ALGUNS PONTOS IMPORTANTES
● Baixa biodisponibilidade oral.
● Requer monitoramento hemodinâmico do paciente.
● Uso clínico reservado para suporte a curto prazo da circulação em falência.
● Efeitos adversos em comum: taquicardia, arritmia e aumento do consumo de oxigênio do miocárdio.
● DOPAMINA, DOBUTAMINA,EPINEFRINA, NOREPINEFRINA, ISOPROTERENOL
DOBUTAMINA
● A dobutamina é uma amina simpaticomimética sintética que foi desenvolvida na tentativa de otimizar os benefícios hemodinâmicos globais da ativação dos receptores beta-adrenérgicos em pacientes com insuficiência circulatória cardiogênica aguda. De modo geral, a dobutamina aproxima-se do perfil hemodinâmico desejável de um agonista beta-1 “puro”.
● O efeito global predominante é de agonista nos receptores beta1 cardíacos, com vasodilatação periférica moderada através da ação agonista nos receptores beta2 periféricos.
● A dobutamina é administrada na forma de infusão intravenosa contínua e titulada para obter o efeito clínico desejado. A exemplo de todas as aminas simpaticomiméticas com efeitos beta-agonistas, a dopamina tem o potencial de induzir arritmias cardíacas. Na prática clínica, a taquicardia supraventricular e a arritmia ventricular de alto grau ocorrem menos frequentemente com a dobutamina do que com a dopamina. Com base nessa constelação de efeitos clínicos, a dobutamina tornou-se o agente inotrópico simpaticomimético de escolha para pacientes com insuficiência circulatória cardiogênica aguda.
● Aumenta a força de contração e facilita a passagem do impulso elétrico pelo coração.
● Não deve ser usado em caso de isquemia, pois aumenta a demanda do coração por oxigênio.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (PDE)
● À semelhança dos agonistas dos receptores beta-adrenérgicos, os inibidores da fosfodiesterase (PDE) aumentam a contratilidade cardíaca, uma vez que elevam os níveis intracelulares de cAMP. Os inibidores da PDE inibem a enzima que hidrolisa o cAMP, aumentando, assim, o cAMP intracelular e, indiretamente, a concentração intracelular de cálcio.
● Apesar de o músculo cardíaco expressar múltiplas isoenzimasda PDE, foi constatado que a inibição seletiva da PDE3possui efeitos cardiovasculares benéficos. Os inibidores relativamenteseletivos da PDE3, a inanrinona e a milrinona,aumentam a contratilidade e a taxa e extensão do relaxamentodiastólico. Os inibidores da PDE3 também possuem efeitosvasoativos importantes na circulação periférica.
● Na circulação arterial sistêmica, a vasodilatação resulta emdiminuição da resistência vascular sistêmica (diminuição dapós-carga); na circulação venosa sistêmica, o aumento da capacitânciavenosa resulta em diminuição do retorno venoso parao coração (diminuição da pré-carga). A combinação do efeitoinotrópico positivo e da dilatação arterial e venosa mista levouà designação dos inibidores da PDE como “inodilatadores.”
● À semelhança dos agonistas beta, os inibidores da PDE possuem utilidade clínica no suporte a curto prazo da falência grave da circulação. Tratamento a curto prazo, pois a longo prazo aumenta a taxa de mortalidade
● SILDENAFIL e TADALAFIL, inibem a PDE5 e aumentam o efeito do NO (óxido nítrico).
AGENTES SENSIBILIZADORES DO CÁLCIO
● Os sensibilizadores do cálcio, que possuem as mesmas ações“inodilatadoras” dos inibidores da PDE, aumentam a contratilidadedo miocárdio ao potencializar a sensibilidade da troponinaC ao cálcio. Esse efeito potencializador aumenta a extensãodas interações actina-miosina em qualquer concentração decálcio intracelular, sem aumento considerável no consumo deoxigênio do miocárdio. 
● Na circulação periférica, a levosimendanaativa os canais de K+ (potássio hiperpolariza a membrana, fechando canais de cálcio, evitando a vasoconstrição) sensíveis ao ATP, com consequente vasodilatação periférica. Os dados preliminares dos estudosclínicos realizados sugerem que a levosimendana melhora ahemodinâmica cardíaca na IC sistólica grave e pode reduzir ataxa de mortalidade a curto prazo.
NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AO LONGO DO TEMPO...
● Aumento de adrenalina circulante.
● Aumento da sinalização beta.
● Causa remodelamento. 
● Declínio da função miocárdica. 
· EFEITOS DA ATIVIDADE ADRENÉRGICA AUMENTADA 
● Aumento da atividade simpática. 
● Aumento da FC e vasoconstrição arteriolar. 
● Aumento da RVP. 
● Redução do fluxo sanguíneo. 
● Resposta renal com retenção de Na+. 
● Aumento da pressão e volemia. 
BETA BLOQUEADORES (ANTAGONISTAS BETA)
● O benefício dos β-bloqueadores é atribuído, em parte, à sua propriedade de prevenir as mudanças que ocorrem devido à ativação crônica do sistema nervoso simpático. Esses fármacos diminuem a frequência cardíaca e inibem a liberação de renina pelos rins. Além disso, os β-bloqueadores previnem também os efeitos prejudiciais da norepinefrina na fibra muscular cardíaca, diminuindo o remodelamento, a hipertrofia e a morte celular. Três β-bloqueadores revelaram benefícios na IC: BISOPROLOL, CARVEDILOLe o de longa ação SUCCINATO DE METOPROLOL.
· ANTAGONISTAS Β E Α1 NÃO-SELETIVOS 
● LABETALOL E CARVEDILOL(liberação de NO).
● Vasodilatação: bloqueio α1.
● Reflexo simpático: bloqueado pela inibição β.
· ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS Β1-SELETIVOS
METOPROLOL, ATENOLOL.
● Melhora na expectativa de vida de pacientes com IC.
● Prevenção infarto secundário.
RESTANTE DE BETABLOQUEADOR – VIDE RESUMO DE HIPERTENSÃO
ANOTAÇÕES DE FARMACO 2 – ICC
● Diuréticos e digitálicos sozinhos não melhoram a morbimortalidade. No passado eram os principais fármacos utilizados para tratar a congestão.
● Distúrbios da hemodinâmica circulatória, remodelagem cardíaca patológica e instabilidade arrtimicogênica permeiam a melhor forma de tratamento. 
● A AT II e a noradrenalina na tentativa de compensar o estado patológico, provoca apoptose de células do miocárdio (cardiomiócitos), altera a expressão genica de um miocárdio anormal, causando remodelamento. 
● IECA, betabloqueador e inibidores de angiotensina são hoje alguns outros fármacos utilizados para o tratamento. Claro, diuréticos de digitálicos continuam sendo utilizados em associação com os primeiros. 
● Metaprolol é um antagonista beta1 e dobutamina é um agonista do beta1. 
● Betabloqueadores diminuem o risco de desenvolver arritmias, melhora a pós-carga, alterando a atividade simpática. Daí a importância dos betabloqueadores. 
● Nos casos graves de classe III e IV não são utilizados betabloqueadores. 
● FE < 35% e com sintomas da classe funcional II e III-A é uma recomendação para betabloqueadores. 
● Diuréticos são utilizados hoje mais como um sintomático. 
●Os digitálicos ao diminuir a atividade simpática pela melhora no debito cardíaco, tem efeito na musculatura vascular periférica diminuindo a constrição. 
● Hiperatividade simpática agudamente é bom, mas a longo prazo causa alterações de remodelamento. 
DIGITÁLICOS 
● Tem efeitos adversos importantes, como toxicidade. Pode ocorrer entre 8 a 20% dos pacientes. 
● Digoxina tem meia vida de 36 horas e digitoxina de 5 a 7 dias. 
● A digoxina em relação a digitoxina tem um grupo hidroxila a mais dando um caráter mais polar, o que significa menor processo absortivo, menor biodisponibilidade (lipofílicas são mais absorvidas). 
● Como a digoxina tem caráter polar, mais de 90% desse fármaco é eliminado inalterado. 
● O fígado hidroxila a digitoxina transformando-a em digoxina para melhor metabolização. 
● Digoxina se liga menos a proteínas plasmáticas do que a digitoxina. 
● Os digitálicos podem ser reciclados pela via enterohepatica (na segunda porção do duodeno). Paciente com intoxicação por digitálicos, pode-se fazer lavagem intestinal e utilização de agente “kelantes” (colestiramina) que se grudam aos digitálicos e os impedem de ser reabsorvido pela via que eu disse. 
● Hipocalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia (efeitos dos diuréticos) aumentam a fixação dos digitálicos ao músculo cardíaco, aumentando a cardiotoxicidade. Por isso é importante ter cautela nessa administração concomitante. 
● Os digitálicos inibem a bomba Na+/K+/ATPase (a ação do digitálico é aqui)
● EFEITOS: (1) cardíacos, diminuição da velocidade de condução através do nodo AV, aumento da atividade de marcapasso ectópico; (2) distúrbios gastrointestinais, náuseas, vômitos, diarreia; (3) distúrbios visuais e alucinações; (4) agitação e convulsão.