9 - Doenças Disabsortivas (APLV, Intolerância a Lactose, Doença Celíaca)

Prévia do material em texto

REVISÃO ANATOMICA 
O intestino delgado possui uma camada mucosa, submucosa, 
muscular e serosa. Sua camada mucosa é caracterizada pela presença 
de vilosidades com cerca de 0,5 a 1,5 mm que se projetam em direção 
ao lúmen e aumentam a sua superfície de absorção. 
Essas vilosidades são revestidas por epitélio cilíndrico simples que 
contém células absortivas. 
 
DOENÇA CELÍACA 
É definida como uma enteropatia crônica autoimune, desencadeada por uma intolerância permanente ao glúten, em indivíduos 
geneticamente predispostos, levando a manifestações intestinais e extraintestinais. 
A doença celíaca também pode ser conhecida como enteropatia sensível ao glúten, espru celíaco ou espru não-tropical. 
 
Epidemiologia 
Assim, acredita-se que a popularização mundial de alimentos compostos por glúten é responsável pela distribuição global da doença. 
Em 2003 foi sancionada a Lei n.10.674 que obriga que produtos alimentícios industrializados informem a presença de glúten de forma a 
prevenir que pacientes celíacos ingiram alimentos inadequados e manifestem sintomas da doença. 
Etiologia 
A doença celíaca é resultado da interação de fatores ambientais (ingesta de glúten), fatores genéticos (presença de HLA DQ2 ou HLA DQ8) e 
resposta imunológica. 
Alguns fatores ambientais estão sendo estudados e associados ao desenvolvimento da doença celíaca, entre eles: idade do desmame, 
parasitoses intestinais, enteroinfecções repetidas, época de introdução do glúten e quantidade na dieta. 
A expressão de HLA DQ2 ou HLA DQ8 na superfície das células apresentadoras de antígeno é necessária para da doença celíaca, mas não é 
suficiente para sua ocorrência. Cerca de 30% a 40% da população expressa essas moléculas, mas um número bem inferior manifesta a doença. 
 
Fisiopatologia 
Quando um indivíduo geneticamente predisposto ingere um alimento que contém 
glúten (fração proteica encontrada no trigo, no centeio e na cevada), inicia uma 
resposta inflamatória na mucosa intestinal, que cronicamente leva a atrofia das 
vilosidades. 
Como já vimos a suscetibilidade genética à doença celíaca ocorre pela presença do 
HLA DQ2 ou HLA DQ8. Esses genes codificam proteínas que se ligam a peptídeos e 
formam um complexo antígeno-HLA que são reconhecidos por receptores na 
superfície de células T CD4+. 
OBS.: A alergia ao trigo é uma reação imunológica mediada por IgE, desencadeada 
pelas proteínas do trigo. 
A transglutaminase tecidual é uma enzima intracelular presente na mucosa intestinal, liberada em momentos de estresse, apoptose, infecção 
e inflamação. Em contato com a glutamina do glúten, retira o radical amina de sua molécula, possibilitando a formação do complexo HLA-
ácido glutâmico induz alterações nas células envolvidas na resposta imune. 
 
Manifestações Clínicas 
Heterogênea, podendo se manifestar de diversas formas, em geral, quanto mais grave mais grave serão os sintomas. 
Os sintomas que mais comuns são diarreia com esteatorreia, vômitos, distensão abdominal, perda de peso, anemia e deficiência 
de nutrientes ou vitaminas. Ocorrem devido à má-absorção intestinal provocada pelas lesões da mucosa. 
Durante a infância, os sintomas aparecem geralmente após o desmame, durante a introdução alimentar (de cereais). Os sintomas surgem de 
forma progressiva, sendo os mais frequentes a diarreia com ou sem esteatorreia que varia com episódios de obstipação, distensão 
abdominal, perda de peso ou dificuldade de ganho, perda de massa muscular mais nítido na região glútea, hipotonia e irritabilidade. 
Manifestações extra-intestinais, principalmente em crianças mais velhas. As principais são: dermatite herpetiforme, hipoplasia do esmalte 
dentário, hipertransaminemia isolada, epilepsia, alteração do humor e artrite. 
Anemia ferropriva refratária ao tratamento oral e anemia megaloblástica, por deficiência na absorção de ferro, vitamina B12 e ácido fólico; 
 
→ A forma assintomática (silenciosa) é caracterizada pela presença de alterações sorológicas e histológicas na mucosa intestinal 
compatíveis sem que haja sintomatologia para suspeita clínica de doença celíaca. 
→ A forma latente é descrita pelo paciente com diagnóstico prévio de doença celíaca com lesão duodenal comprovada 
histologicamente que após um período de dieta isenta de glúten, volta a consumi-lo e não apresenta qualquer sintoma e não há 
lesão histológica. 
→ A forma potencial (incipiente) ocorre quando o paciente possui testes sorológicos com anticorpos específicos para doença celíaca e 
HLA compatíveis, mas não apresenta alteração na histologia do intestino delgado. 
 
Diagnóstico: 
Na suspeita clínica de doença celíaca o diagnóstico deve ser confirmado pela presença de sorologia positiva específica e biopsia intestinal. 
→ Os testes sorológicos devem ser realizados com o paciente em uso de dieta com glúten 
 
→ Anti-transglutaminase IgA é um teste de imunoensaio enzimático (ELISA) de fácil acesso com alta sensibilidade (95%) e alta 
especificidade (95%). É considerado o teste de triagem para doença celíaca. 
→ O antiendomísio IgA é um teste de imunofluorescência com sensibilidade de 80% e especificidade de 100%, com resultado positivo ou 
negativo. É um teste mais caro e operador dependente. 
→ O antigliadina que pode ser IgA ou IgG estão frequentemente altos na doença celíaca não tratada. 
→ O anti-DPG IgA e IgG é um imunoensaio enzimático (ELISA) que identifica anticorpos contra peptídeos de gliadina desaminados sintéticos, 
tendo uma alta sensibilidade e baixa especificidade 
 
Caso o paciente apresente algum dos testes sorológicos positivos, deve ser encaminhado para realizar endoscopia digestiva alta com biopsia 
duodenal, que é o padrão ouro para doença celíaca. A biopsia também está indicada caso haja suspeita clínica e as sorologias negativa 
A biopsia deve ser realizada com o paciente em dieta rica em glúten. A histopatologia é dividida em categorias com a classificação de Marsh. 
→ Marsh tipo 0: fragmento sem alterações histológicas. 
→ Marsh tipo 1: lesão infiltrativa com vilos arquiteturalmente normais, mucosa normal, com aumento de linfócitos T intrepiteliais. 
→ Marsh tipo 2: lesão com hiperplasia dos elementos glandulares, com aumento do número de mitoses. 
→ Marsh tipo 3: graus variados de atrofia vilositária com hiperplasia das criptas glandulares, altura reduzida da superfície dos enterócitos e 
bordas em escova irregulares associado ao aumento de linfócitos T intraepiteliais, sendo subdividido em: 
• Marsh tipo 3a: atrofia vilositária leve. 
• Marsh tipo 3b: atrofia vilositária moderada. 
• Marsh tipo 3c: atrofia vilositária grave. 
→ Marsh tipo 4: atrofia total com hipoplasia das criptas. 
 
Tratamento: 
Fundamentado em uma dieta isenta de glúten por toda a vida. É importante educar os pais e as crianças sobre a fisiopatologia da 
doença e sua gravidade para garantir melhor adesão ao tratamento e evitar violações da dieta. 
Além da exclusão dos alimentos com glúten da dieta, é importante orientar a família sobre a contaminação cruzada e a importância de 
higienizar adequadamente os utensílios utilizados para preparar alimentos com glúten antes de preparara alimentos para o celíaco. 
A escola deve ser informada através de relatório médico sobre as necessidades alimentares do paciente. 
→ Cerca de 70% dos pacientes percebem melhora sintomatológica após 2 semanas de dieta. 
→ O acompanhamento é multiprofissional com médicos e nutricionistas. 
 
INTOLERÂNCIA À LACTOSE 
É uma síndrome clínica na qual o indivíduo, após ingestão de lactose ou alimentos que contêm lactose, apresenta um ou mais dos 
seguintes sintomas clínicos: dor abdominal, diarreia, náusea, flatulência e/ou distensão abdominal. 
A intolerância à lactose resulta da má digestão e/ou má absorção da lactose, não havendo nenhum mecanismo imunológico envolvido na 
sua fisiopatologia. 
 
Fisiopatologia 
Lactose: é um dissacarídeo composto por uma molécula de galactose ligada a umamolécula de glicose. 
Sua absorção ocorre na borda em escova da mucosa do intestino delgado, por meio da ação da enzima lactase, que tem a função de 
hidrolisar a ligação entre as moléculas de glicose e galactose. A glicose absorvida é utilizada como fonte de energia, e a galactose torna-se, 
no fígado, um componente de glicolipídios e glicoproteínas. 
A lactase, é mais superficial das dissacaridases, a de menor concentração e a mais sensível a alterações na luz intestinal, é a mais vulnerável e a 
que mais precoce e frequentemente se altera. Consequentemente, a lactase é facilmente afetada por qualquer agente agressor luminar. 
 
Causas Para Deficiência De Lactase 
Deficiência congênita da lactase: Outros nomes: Hipolactasia congênita, Ausência ou intensa deficiência isolada de atividade lactásica. 
Diarreia desde o nascimento 
→ Deficiência relativa de lactase do prematuro: Outros nomes: Deficiência neonatal de lactase, Deficiência do desenvolvimento de lactase. 
→ Deficiência relativa de lactase observada em RN < 34s. Digestão e absorção de lactose diminuídas. Limitada 
→ Deficiência primária de lactose: Outros nomes: Hipolactasia tipo adulto, não persistência primária de lactase, Deficiência de lactase do 
adulto, etc. Redução geneticamente regulada da atividade da lactase. Causa mais comum de má absorção e de intolerância à lactose. 
→ Deficiência secundária de lactase: Secundária a uma condição fisiopatológica responsável pela má absorção de lactose. Causas: 
gastroenterites agudas, prematuros com processos infecciosos, cirurgias do aparelho digestivo. 
 
Manifestações Clínicas 
O defeito na digestão e/ou absorção da lactose, qualquer que seja a etiologia, acarreta, como consequência, diarreia com grande 
conteúdo líquido, elevada carga osmótica, pH baixo, presença ou não de açúcares redutores e com componente fermentativo. 
→ Esses sintomas podem apresentar intensidades variáveis, dependendo da quantidade de lactose ingerida e do grau de deficiência de 
lactase, que varia individualmente. DOSE DEPENDENTE 
Os indivíduos variam em sua sensibilidade à distensão abdominal causada por gás ou influxo de água para o lúmen do intestino delgado 
devido à presença de lactose não digerida. 
 
Diagnóstico 
Diagnóstico presuntivo: Diarreia tipo aquoso + Rápida regressão do quadro quando se retira lactose + Aparecimento de sintomas com a 
ingestão de lactose 
 
Vários métodos são utilizados para o diagnóstico da intolerância à lactose, com sensibilidade e especificidade bastante 
variáveis: 
→ Medida do pH e de substâncias redutoras nas fezes: Sugestivo de intolerância à lactose o achado de pH ≤ 5 e a presença de substâncias 
redutoras ≥ 0,5 g% 
→ Teste de absorção de lactose pela sobrecarga oral: Este teste consiste na ingestão de uma determinada quantidade de lactose e o 
registro do posterior incremento da glicemia. 
→ Teste do H2 expirado: Este teste baseia-se no fato de que cerca de 20% do H2 formado durante a fermentação bacteriana no nível do 
cólon é absorvido e eliminado pelos pulmões, podendo, portanto, ser medido por cromatografia gasosa. A elevação dos níveis de H2 no 
ar expirado indica defeito na digestão ou absorção. 
→ Teste rápido de lactose em fragmento de biópsia 
→ Dosagem das dissacaridases em fragmento de mucosa intestinal: Baseia-se na determinação da atividade enzimática em fragmento da 
mucosa intestinal obtido por biópsia. 
→ Teste genético: Recentemente, a avaliação da deficiência primária de lactase está sendo realizada por meio da pesquisa das mutações do 
gene que controla a expressão da enzima lactase florizina-hidrolase. 
 
Tratamento 
O objetivo do tratamento em pacientes com intolerância à lactose é eliminar os sintomas enquanto mantém a ingestão de cálcio e vitamina D. 
→ Substituição do leite e seus derivados 
→ Suplementação (Cálcio + Vitamina D) 
→ Deficiência congênita de lactase (Exclusão da lactose do leite por toda a vida) + Lactentes: substituição do leite por fórmulas 
→ Deficiência primária de lactose (Restrição absoluta de lactose não é necessária) 
 
ALERGIA A PROTEÍNA AO LEITE DE VACA 
Geralmente é não mediada por IgE. 
Barreira intestinal imatura e permeável + Sistema imunológico imaturo = exposição/penetração dos alergênicos e Sensibilização alérgica 
Epidemiologia: Mais comum em crianças, cerca de apenas 10% continua na vida adulta. 
*Microbiota alterada= parto Cesária e desmame precoce (contribuem) 
Apresentações Clinicas: 
1- Proctocolite Eosinofilia: Não IgE mediada 
→ Inicio nos primeiros 6 meses de vida. 
→ Sangramento nas fezes muco e pus, mas sem alteração na consistência das fezes. 
→ Sem comprometimento do estado geral, peso ok 
→ Confusão com intolerância à lactose 
2- Constipação Intestinal 
3- Enteropatia induzida por proteína alimentar 
→ Diarreia sem sangue e persistente, pode ter vômitos intermitentes e anemia 
→ Confundido com Doença Celíaca 
4- Refluxo Gastresofágico 
→ Vômitos e regurgitação com baixo ganho ponderal 
→ Aparece apor desmame materno, introdução da forma 
Diagnostico: 
Padrão ouro: teste terapêutico 
→ Exclusão do leite de vaca por 6-12 semanas = melhora nos sistemas 
→ Teste de provocação, com introdução do leite de vaca = ressurgimento dos sintomas 
Tratamento: Exclusão de leite de vaca 
→ Mamando: exclusão de leite e derivados da dieta materna 
→ Formula láctea: Substituir por formulas extensamente hidrolisadas ou a base de aminoácidos 
Prognostico: Geralmente é transitória. 
→ Desenvolvimento espontâneo de tolerância oral ate os 2-3 anos de idade. 
→ Reações IgE mediada com sistemas mais sistêmicos geralmente tem uma demora a essa transição, ou não volta.