APG 3- Intolerancia e hipersensibilidade alimentar

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Apg 3- Intolerância e 
Hipersensibilidade alimentar 
Objetivos: 
1- Revisar mecanismos imunológicos 
envolvidos na resposta alérgia; 
2- Entender a epidemiologia, etiologia, 
fisiopatologia, sintomas e diagnóstico das 
alergias e intolerâncias alimentares; 
3- Listar alimentos suscetíveis a causar 
intolerância e alergias alimentares. 
Hipersensibilidade do tipo I - Doenças por 
hiperprodução de IgE 
Doenças por hipersensibilidade por síntese aumentada 
de IgE são conhecidas como alergias ou doenças 
anafiláticas, podendo ser localizada (anafilaxia localizada) 
ou sistêmica (choque anafilático). Asma, rinite alérgica, 
dermatite atópica (urticária) e alergia alimentar são os 
exemplos mais conhecidos de anafilaxias localizadas. 
 
A capacidade de produzir IgE é geneticamente 
determinada, sendo bem conhecida a ocorrência familial 
de alergias. 
Indivíduos atópicos ou geneticamente alérgicos - 
pessoas que produzem IL-4 em excesso diante de 
qualquer estímulo antigênico e, portanto, sintetizam 
grande quantidade de IgE em resposta a muitos 
antígenos. Há ainda um grupo de indivíduos que 
respondem de modo exacerbado a qualquer antígeno, 
ou seja, apresentam um defeito no controle da 
resposta imunitária. Essas pessoas não só desenvolvem 
doenças alérgicas com facilidade como também são 
mais propensas a doenças por autoagressão. 
Fatores ambientais ou ligados ao antígeno também 
influenciam a produção de IgE, a qual depende da 
qualidade e da quantidade do antígeno. Antígenos 
solúveis e em baixas doses podem comportar-se como 
alérgenos. 
o Reação anafilática localizada 
Reação anafilática localizada surge em certos locais do 
organismo (pele, mucosas, intestinos, brônquios etc.) e 
se manifesta no indivíduo sensibilizado ao alérgeno em 
duas fases. 
FASE IMEDIATA- aparece poucos minutos após o 
contato com o alérgeno, caracteriza-se por 
vasodilatação e edema; na fase tardia (inflamatória) tem-
se exsudação de leucócitos, mas com poucos 
fenômenos degenerativos e necróticos. 
FASE TARDIA - envolve citocinas e quimiocinas que 
promovem exsudação de leucócitos, completando a 
resposta inflamatória local. 
Alergias alimentares 
A alergia alimentar é definida como uma doença 
consequente a uma resposta imunológica anômala, que 
ocorre após a ingestão e/ou contato com 
determinado(s) alimento(s). Atualmente é considerada 
um problema de saúde pública, pois a sua prevalência 
tem aumentado no mundo todo. É um capítulo à parte 
entre as reações adversas a alimentos, e de acordo 
com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, essas 
reações podem ser imunológicas ou não-imunológicas 
(intolerâncias). 
Em geral, a alergia alimentar inicia precocemente na 
vida com manifestações clínicas variadas na 
dependência do mecanismo imunológico envolvido. A 
anafilaxia é a forma mais grave de alergia alimentar 
mediada por IgE. 
 Mediadas por IgE 
Decorrem de sensibilização a alérgenos alimentares 
com formação de anticorpos específicos da classe IgE, 
que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos. 
Contatos subsequentes com este mesmo alimento e 
sua ligação a duas moléculas de IgE próximas 
determinam a liberação de mediadores vasoativos e 
citocinas Th2, que induzem às manifestações clínicas de 
hipersensibilidade imediata. 
São exemplos de manifestações mais comuns que 
surgem logo após a exposição ao alimento: reações 
cutâneas (urticária, angioedema), gastrintestinais (edema 
e prurido de lábios, língua ou palato, vômitos e diarreia), 
respiratórias (broncoespasmo, coriza) e reações 
sistêmicas (anafilaxia e choque anafilático).. 
 Reações mistas (mediadas por IgE e 
hipersensibilidade celular) 
Neste grupo estão incluídas as manifestações 
decorrentes de mecanismos mediados por IgE 
associados à participação de linfócitos T e de citocinas 
pró-inflamatórias. São exemplos clínicos deste grupo a 
esofagite eosinofílica, a gastrite eosinofílica, a 
gastrenterite eosinofílica, a dermatite atópica e a asma. 
 Reações não mediadas por IgE 
/Hipersensibilidade mediada por células 
As manifestações não mediadas por IgE não são de 
apresentação imediata e caracterizam-se basicamente 
pela hipersensibilidade mediada por células. Embora 
pareçam ser mediadas por linfócitos T, há muitos 
pontos que necessitam ser mais estudados nesse tipo 
de reações. Aqui estão representados os quadros de 
proctite, enteropatia induzida por proteína alimentar e 
enterocolite induzida por proteína alimentar. 
A mucosa intestinal funciona como uma barreira, 
limitando a entrada de patógenos, toxinas e antígenos 
estranhos, sendo a interface entre o interior do 
organismo e o ambiente. Logo após o nascimento, o 
trato gastrointestinal do recém-nascido entra em 
contato com proteínas estranhas sob a forma de 
bactérias e antígenos alimentares. Esse sistema, ainda 
imaturo, tem de desenvolver respostas rápidas e 
potentes contra os vários antígenos (produzir 
imunidade) e permanecer não responsivo a uma 
quantidade enorme de nutrientes (gerar tolerância). 
Uma rede de mecanismos, imunológicos e não 
imunológicos, interage para regular a permeabilidade 
mucosa e a resposta imune a antígenos e patógenos 
da luz intestinal. São eles: 
• Mecanismos não imunológicos: amilase salivar, lisozima, 
lactoferrina, secreção ácida do estômago, ácidos biliares, 
flora e motilidade intestinais, muco que recobre a 
superfície epitelial, microvilosidades e zona juncional 
firme. 
• Mecanismos imunológicos: tecido linfoide associado ao 
intestino, a imunoglobulina (Ig) A secretora, o sistema 
imune celular local (linfócitos B e T, plasmócitos, 
macrófagos, mastócitos, eosinófilos e basófilos) e outras 
imunoglobulinas (IgG, IgM e IgE). 
 
Fatores de risco: 
Uma série de fatores de risco têm sido associados à 
alergia alimentar, tais como ser lactente do sexo 
masculino, etnia asiática e africana, comorbidades 
alérgicas (dermatite atópica), desmame precoce, 
insuficiência de vitamina D, redução do consumo 
dietético de ácidos graxos poliinsaturados do tipo 
ômega 3, redução de consumo de antioxidantes, uso 
de antiácidos que dificulta a digestão dos alérgenos, 
obesidade como doença inflamatória, época e via de 
exposição aos potenciais alérgenos alimentares e 
outros fatores relacionados à Hipótese da higiene. 
Outros fatores: privação do aleitamento materno 
(possui IgA), uso de formulas lácteas, introdução 
precoce de alimentos sólidos. 
Cesárea – disbiose. 
Manifestações clínicas de hipersensibilidade a alimentos 
 
Diagnóstico: 
 Hemograma 
Embora não seja exame diagnóstico para alergia 
alimentar, auxilia na detecção de complicações a ela 
associadas, como a anemia. As reservas corporais de 
ferro (ferritina sérica) devem ser avaliadas. 
Teoricamente, na alergia alimentar pode ocorrer 
deficiência de ferro em função de perdas fecais ou de 
má absorção secundária à lesão do intestino delgado, 
ou da inflamação sistêmica. Nos casos de doenças 
gastrintestinais (esofagite eosinofílica, gastroenterite 
eosinofílica, proctocolite eosinofílica), a eosinofilia é 
encontrada em parcela expressiva dos casos, e pode 
auxiliar no diagnóstico. 
 Investigação de sensibilização IgE específica 
 A determinação da IgE específica auxilia apenas na 
identificação das alergias alimentares mediadas por IgE e 
nas reações mistas, e este é um dado fundamental. A 
pesquisa de IgE específica ao alimento suspeito pode 
ser realizada tanto in vivo, por meio dos testes 
cutâneos de hipersensibilidade imediata (TC), como in 
vitro, pela dosagem da IgE específica no sangue. A 
detecção de IgE específica tem sido considerada como 
indicativo de sensibilização ao alimento, na maioria das 
vezes apenas orientando o alimento a ser utilizado no 
teste de provocação duplocego placebo controlado 
(DCPC) 
In vivo: testes cutâneos de hipersensibilidade imediata 
In vitro: dosagem de IgE sérica específica 
 Teste de contato atópico com alimentos(atopy 
patch test - APT) 
 O APT para alimentos (leite, ovo, trigo e soja) está em 
investigação para aumentar a especificidade do 
diagnóstico das reações tardias em pacientes com 
dermatite atópica ou esofagite eosinofílica e com 
sensibilização IgE específica a alimentos. Estes testes 
permanecem não recomendados para o uso na prática 
clínica, devido à ausência de padronização e à baixa 
sensibilidade. 
Intolerância alimentar 
A intolerância alimentar é uma reação adversa ao 
alimento em que o sistema imunitário não se encontra 
envolvido. Este tipo de reação deve-se a alterações ou 
distúrbios do metabolismo de algum ou alguns 
componentes do alimento. Não apresenta sintomas tão 
graves como a alergia alimentar e cada tipo de 
intolerância tem as suas características individuais, tanto 
no mecanismo de ação, como nos sintomas, diagnóstico 
e tratamento. 
Intolerância à lactose 
A intolerância à lactose é cada vez mais prevalente em 
todo o mundo. Aproximadamente, 75% da população 
mundial deixa de digerir adequadamente a lactose em 
alguma altura da vida, enquanto que 25% continua com 
esta capacidade sem significativas alterações. 
A lactose é composta por galactose e glucose e a 
enzima lactase é responsável pela sua hidrólise, para 
haver posterior absorção dos respetivos 
monossacáridos. Esta enzima, a lactase-florizina, é uma 
β-galactosidase que é codificada pelo gene LCT que 
está localizado no cromossoma 2 (2q21). A hidrólise da 
lactose ocorre no jejuno, no intestino delgado, onde se 
encontra uma baixa concentração de bactérias, apenas 
uma pequena porção de lactose é fermentada. A 
lactase encontra-se na membrana da mucosa intestinal 
e, portanto, os monossacáridos são absorvidos através 
dos enterócitos para a corrente sanguínea. A glucose é 
usada como fonte de energia e a galactose irá fazer 
parte da composição de glicolípidos e glicoproteínas do 
organismo. Desde a 8ª semana de gestação que a 
atividade da lactase pode ser detectada na membrana 
da mucosa intestinal, sendo que esta atividade vai 
aumentando progressivamente entre as 34 semanas 
até ao nascimento, altura em que atinge o pico. 
Contudo, a partir do primeiro mês de vida, esta 
atividade diminui 
Etiologia:. 
A deficiência em lactase pode classificar-se em 
congénita, primária ou secundária: 
- Congénita caracteriza-se por uma alteração genética 
muito rara em que as crianças nascem sem a 
capacidade de produzir a enzima lactase. As diarreias 
aquosas, um dos sintomas característicos, ocorrem logo 
após a ingestão do leite materno. É uma condição 
persistente ao longo de toda a sua vida, sendo que a 
única opção de tratamento é a eliminação de lactose 
na sua alimentação diária. 
 - Primária (lactase não-persistente) afeta dois terços da 
população mundial, sendo que ocorre devido a 
modificações genéticas. Atinge sobretudo Ásia, África e 
Austrália, ao contrário do Norte da Europa, em que a 
prevalência desta patologia é relativamente baixa. 
- Secundária (lactase persistente), a mucosa intestinal 
encontra-se danificada devido a doenças 
gastrointestinais, síndrome do cólon irritável, colite 
ulcerosa, doença celíaca e infeções virais, bacterianas 
ou parasitárias. Sendo uma situação reversível, apenas 
se deve eliminar a lactose enquanto a mucosa não 
estiver recuperada. 
O genótipo determina a persistência ou não-
persistência da lactase através de polimorfismo do alelo 
C/T 13910. O genótipo CC está associado à não-
persistência da lactase, ou seja, à deficiência primária da 
lactase, enquanto que o genótipo TT está associado à 
persistência da lactase. O genótipo CT indica uma 
expressão intermédia dos níveis de lactase. 
Independentemente da causa da deficiência de lactase, 
esta intolerância resulta de uma má absorção da 
lactose. Este composto, passando para o intestino 
grosso, aumenta a pressão osmótica o que leva a um 
amento de água e eletrólitos, resultando em diarreias 
aquosas. No intestino grosso, a lactose é hidrolisada em 
galactose e glucose pela β-galactosidase presente nas 
bactérias do ácido láctico (BAL). As BAL são bactérias 
gramnegativas e alguns exemplos são Lactobacillus, 
Bifidobacterium, Staphylococcus, Enterococcus, 
Streptococcus, Leuconostoc e Pediococcus. Os 
monossacáridos são, então, fermentados pela flora 
bacteriana intestinal levando à produção de ácidos 
gordos de cadeia curta e gases, como o hidrogénio (H2 
), o dióxido de carbono (CO2 ) e o metano (CH4 ), 
causando distensão abdominal, cólicas e flatulência e até 
obstipação. Após a absorção intestinal, os gases são 
expelidos pela respiração, servindo assim como uma 
das ferramentas para diagnóstico. 
 
Os sintomas característicos da intolerância à lactose, 
geralmente, não ocorrem se houver, pelo menos, 50% 
da atividade da lactase. Estes sintomas afetam, 
sobretudo, o sistema gastrointestinal, no entanto, 
podem surgir manifestações cutâneas ou sistémicas. 
 
INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS 
A intolerância aos carboidratos é uma síndrome que se 
manifesta por diarreia, distensão abdominal, vômitos ou 
dor abdominal após a ingestão de um ou diversos tipos 
de carboidratos da dieta, tanto mono quanto 
dissacarídeos. A intolerância aos dissacarídeos, 
especialmente a lactose, é a forma mais frequente de 
intolerância aos carboidratos na infância. Pode ser 
primária (geneticamente determinada) ou secundária a 
doenças que cursam com alteração da superfície 
absortiva intestinal, ou seja, em qualquer situação clínica 
que altere a estrutura da mucosa intestinal e provoque 
redução na concentração das dissacaridases. 
Diagnóstico 
Substâncias redutoras e pH fecal: nas crianças menores, 
quando associada a um quadro clínico sugestivo de 
intolerância aos açúcares, a presença de substâncias 
redutoras e de fezes ácidas é mais um elemento 
diagnóstico. É um exame inespecífico e pode estar 
positivo não apenas em situações de má digestão ou 
má-absorção de açúcares, mas também quando existe 
uma oferta exagerada dessas substâncias na dieta. É 
frequente o achado de substâncias redutoras e fezes 
ácidas em lactentes assintomáticos em aleitamento 
materno, não tendo valor diagnóstico nessa situação. 
Não é válido indicar a pesquisa de açúcares redutores 
nas fezes quando a suspeita é de intolerância à 
sacarose-isomal-tose. 
 Testes de tolerância oral aos açúcares: a curva de 
tolerância aos açúcares é realizada com a dosagem da 
glicemia antes e 15, 30 e 60 minutos após a ingestão de 
2g/kg (dissacarídeo) e 1g/kg (monossacarídeo), em 
solução a 10%, do açúcar a ser testado (máximo de 
50g para os dissacarídeos e 25g para os 
monossacarídeos). São considerados valores normais 
quando existe um aumento de 30mg% entre o jejum 
e quaisquer das medidas subsequentes. Além disso, 
deve ser observada a sintomatologia da criança durante 
o teste. O aparecimento de diarreia após a sobrecarga 
oral do açúcar é de maior valor diagnóstico do que o 
achado isolado de uma curva plana. Falso-positivo pode 
ocorrer por não haver ingestão de toda a solução 
oferecida ou por retardo no esvaziamento gástrico. 
(teste de tolerância a lactose) 
 Dosagem do hidrogênio em ar expirado: a presença 
de hidrogênio no ar expirado é secundária à digestão 
do excesso de carboidratos por bactérias colônicas, 
indicando que houve má digestão desses açúcares no 
intestino delgado. O teste é realizado após uma dose 
oral do açúcar, sendo considerado positivo um aumento 
de 20 ppm de hidrogênio entre 1 e 3 horas após a 
refeição com o açúcar. 
Teste de exclusão: o melhor critério diagnóstico para a 
intolerância aos açúcares é a resposta clínica à retirada 
do açúcar da dieta. Porém, em alguns pacientes, existe 
grande dificuldade na interpretação desse teste por 
falta de adesão à dieta de exclusão. Em outras 
situações, em que a intolerância aos dissacarídeos é 
secundária a outra situação clínica, pode ocorrer 
melhora parcial ou transitória apenasdos sintomas de 
má digestão. 
Intolerância ao glúten não-celíaca 
O glúten é um conjunto de proteínas que são 
constituídas por gliadinas (proteínas monoméricas, 
solúveis em soluções aquosas alcoólicas) e gluteninas. O 
glúten faz parte da constituição do endosperma do 
grão de alguns cereais, por exemplo, o trigo. Apesar do 
consumo do trigo, e de outros cereais, ter um papel 
fundamental na história da humanidade, cada vez mais 
os seus componentes, como é o caso do glúten, estão 
associados a diversas patologias, tais como: alergia ao 
trigo, doença celíaca e intolerância ao glúten não-
celíaca (IGNC). A prevalência destas patologias 
associadas ao consumo do glúten é de 5%, a nível 
mundial, a qual tem vindo a aumentar (ELLI et al., 2015). 
Esta situação pode dever-se à expansão mundial da 
Dieta Mediterrânica, que incluí diversos produtos que 
contêm glúten. Outra das razões também poderá ser o 
aumento do uso de pesticidas na agricultura que levam 
à degradação do glúten tornando-o tóxico ao 
organismo. 
Fisiopatologia: 
Causas osmóticas A diarreia osmótica acontece quando 
solutos ingeridos, pouco absorvíveis e osmoticamente 
ativos, atraem líquido suficiente para o lúmen para 
exceder a capacidade de reabsorção do cólon. A perda 
hídrica fecal aumenta proporcionalmente a essa carga 
de soluto. Em geral, a diarreia osmótica cessa com o 
jejum ou com a suspensão da ingestão oral do agente 
causador. Diarreia crônica, distensão abdominal por 
gases e dor abdominal são considerados sintomas da 
intolerância ao glúten não celíaca (que está associada à 
anormalidade da função de barreira do intestino delgado 
ou grosso) e da intolerância aos oligossacarídeos, 
dissacarídeos, monossacarídeos e poliol fermentáveis 
(FODMAP). Os efeitos dessa última intolerância são 
atribuídos a uma interação entre a microbiota GI e os 
nutrientes. 
A IGNC é caracteriza-se por sintomas intestinais, tais 
como dores abdominais, diarreia, náuseas, flatulência, e 
extraintestinais, como dores de cabeça, dores nos 
músculos e articulações, fadiga crónica, foggy mind, 
anemia, dificuldades de concentração e depressão. 
Existem alguns estudos que referem que esta patologia 
pode estar associada a condições neurológicas e 
psiquiátricas, incluindo a esquizofrenia e ataxia, no 
entanto, esta relação ainda está a ser investigada. Os 
sintomas intestinais e extraintestinais, geralmente, 
ocorrem após a ingestão do glúten e desaparecem 
com a restrição completa deste na alimentação. 
Diagnóstico 
Atualmente, não há testes laboratoriais específicos para 
detectar esta patologia. Assim, o diagnóstico da IGNC é 
bastante complexo, acabando por ser confirmado a 
partir de resultados negativos no diagnóstico da doença 
celíaca ou da alergia alimentar. Normalmente, os 
sintomas relacionados com a IGNC surgem algumas 
horas ou dias após a ingestão de glúten, enquanto que, 
por exemplo, na alergia ao trigo os sintomas surgem 
até 2 horas depois. 
 Cerca de metade dos doentes com IGNC, possuem o 
gene HLA (human leucocyte antigen)-DQ2 e DQ8, no 
entanto, na doença celíaca, 95% dos doentes também 
possuem este gene, sendo assim a nível genético este 
não é um bom marcador da IGNC, sendo um marcador 
característico da doença celíaca. 
 A nível histológico, não há alterações a nível do 
duodeno, sendo que o resultado da biopsia desta zona 
do sistema gastrointestinal, neste tipo de patologia, é 
normal, eliminando assim a possibilidade de ser doença 
celíaca. 
A nível sorológico, poderão ser detectados anticorpos 
anti-gliadina (IgG-AGA), que apenas são produzidos em 
50% dos doentes. Os doentes celíacos também 
produzem IgGAGA, no entanto, o doente com IGNC 
quando elimina o glúten da sua dieta, estes anticorpos 
deixam de ser produzidos e 40% dos doentes celíacos 
continuam a produzi-los. Existem outros anticorpos que 
ajudam na distinção entre a doença celíaca e a IGNC, 
sendo eles a anti-transglutaminase (TTG) IgG ou IgA e 
anti-endomísio (EMA) IgA, que são apenas produzidos 
na doença celíaca. 
A confirmação do diagnóstico da IGNC ocorre quando 
os testes serológicos são negativos para a alergia ao 
trigo e para a doença celíaca, quando a nível 
histopatológico o intestino não apresenta lesões 
significativas e quando os sintomas desaparecem com 
uma dieta isenta glúten. 
 
 
 
 
 
ALIMENTOS SUSCETÍVEIS A CAUSAR INTOLERÂNCIA E ALERGIAS ALIMENTARES
 
Referências: 
Jameson, J., L. et al. Medicina interna de Harrison - 2 
volumes. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). 
Grupo A, 2019. 
Solé D, Silva LR, Cocco RR, Ferreira CT, Sarni RO, 
Oliveira LC, et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia 
Alimentar: 2018 - Parte 1 - Etiopatogenia, clínica e 
diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela 
Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira 
de Alergia e Imunologia. Arq Asma Alerg Imunol. 
2018;2(1):7-38 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: 
Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021. 
Dani, Renato, e Maria do Carmo Friche Passos. 
Gastroenterologia Essencial, 4ª edição. Disponível em: 
Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2011.