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Modelo de entrega
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)
Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo
desempenho na área de saúde e segurança
Utilização de escada de maneira incorreta
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o
desempenho em segurança do trabalho?
Porquê 1: Porque a escada foi utilizada de maneira
incorreta?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Resposta do Porquê 1: Porque ela foi utilizada de maneira
improvisada
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos
custos dos acidentes do trabalho?
Porquê 2: Porque ela foi utilizada de maneira improvisada?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Resposta do Porquê 2: Porque a plataforma não estava
disponível no momento
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda
não foi solicitada?
Porquê 3: Porque a plataforma não estava disponível no
momento?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização
não tem dado a devida atenção para SST pela falta do
conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
Resposta do Porquê 3: Porque ainda estavam realizando a
manutenção
Porquê 4: Porquê 4: Porque ainda estava na manutenção?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4 Porque tem poucas pessoas nesse
setor e a demanda estava grande, acabou atrasando o
serviço
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5
Máquinas/Equipamentos Pessoa
Furadeira de precisão sem impacto
Porquê 1: Porque a furadeira não foi substituída? Porquê 1:
Resposta do Porquê 1: Porque ele não foi orientado para
isso
Resposta do Porquê 1:
Porquê 2: Porque ele não foi orientado Porquê 2:
Resposta do Porquê 2: Porque não teve treinamento e ações
educativas para isso
Resposta do Porquê 2:
Porquê 3: Porque a empresa não tem a atenção e a
preocupação que deveria dando treinamentos e realizando
ações educativas
Porquê 3:
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Ambiente Material
BOTINA DE SEGURANÇA
Porquê 1: Porquê 1: PORQUE ESTAVA UTILIZANDO BOTINA DE
SEGURANÇA RASGADA?
Resposta do Porquê 1 Resposta do Porquê 1: PORQUE FAZIA POUCO TEMPO QUE
TINHA TROCADO O EPI
Porquê 2: Porquê 2: Porque a botina já estava rasgada?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2: Porque a qualidade do material não
era boa.
Porquê 3: Porquê 3: Porque foi trocado de fornecedor de botina de
segurança?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3: porque esse fornecedor tinha o EPI
mais em conta.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Falta de mais profissionais para o setor de manutenção, RH deve contratar novos colaboradores para o setor de
manutenção suprir as demandas do setor
Causa raiz 2: Falta de treinamento e orientações aos colaboradores. conscientização de como utilizar os equipamentos e
quais são os apropriados para cada tipo de serviço.
Causa raiz 3: Utilização de calçado em péssimas condições
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.
Ação para correção da causa raiz 1: RH deve contratar novos colaboradores para o setor de manutenção suprir as
demandas do setor
Ação para correção da causa raiz 2: Realizar treinamentos e conscientização de como utilizar os equipamentos e quais são
os apropriados para cada tipo de serviço realizado.
Ação para correção da causa raiz 3: Trocar de fornecedor de calçado de segurança, adquirir EPI de melhor qualidade

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