Semiologia da Insuficiencia Cardiaca

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Síndrome clínica complexa, na qual o coração enquanto bomba é incapaz de atender às necessidades
metabólicas teciduais do organismo, ou para fazê-lo necessita de elevadas pressões de enchimento.
�siopatologi�
➔ Depende do relaxamento e contração dos ventrículos e em menor grau dos átrios
➔ Fase diastólica/sistólica
➔ Funcionamento normal exige boa função sistólica e diastólica
Função sistólica: capacidade do ventrículo em ejetar o sangue para a aorta, durante a sístole, estimada pela
fração de ejeção (percentual do volume diastólico ejetado). Quanto maior sua fração de ejeção, maior a sua
função contrátil.
Função diastólica: capacidade do ventrículo em se encher de sangue proveniente das veias, sem aumentar
significativamente suas pressões intracavitárias, é determinada pelo grau de relaxamento (pode ser aferido
pelo doppler). Ou seja, é a capacidade do ventrículo receber adequadamente o volume de sangue
proveniente dos átrios.
�p� d� insuficiênci� cardíac�
➔ Quanto ao lado do coração afetado
1. Insuficiência cardíaca esquerda (problema da função sistólica ou diastólica do lado esquerdo)
2. Insuficiência cardíaca direita (problema da função sistólica ou diastólica do lado
direito) - pode ser consequência da insuficiência cardíaca esquerda ou problema nato do próprio lado
esquerdo, como o cor pulmonale.
3. Insuficiência cardíaca biventricular (ambos os lados) = Insuficiência cardíaca congestiva ou global
OBS: A dispnéia é um dos principais sintomas da Insuficiência cardíaca esquerda, e é causada por um
aumento de pressão nas veias pulmonares em decorrência de um problema no ventrículo e/ou átrio esquerdo.
OBS: Na Insuficiência cardíaca direita, o aumento de pressão no ventrículo direito se transmite
retrogradamente para o átrio direito, que por sua vez aumenta a pressão no sistema venoso sistêmico, e aí o
principal sinal disso é o edema.
➔ Quanto ao modelo fisiopatológico
1. Insuficiência cardíaca sistólica: 60% dos casos (+ comum), perda da função contrátil do coração,
dilata o coração, com perda da fração de ejeção, pode ocorrer baixo débito cardíaco, aumento das
pressões intracavitárias e congestão pulmonar
2. Insuficiência cardíaca diastólica: 40% dos casos, função contrátil preservada, fração de ejeção normal >
50%, restrição diastólica ao enchimento, com aumento das pressões de enchimento e congestão
pulmonar.
➔ Quanto ao débito cardíaco
1. Insuficiência cardíaca de baixo débito: clássica (maioria dos casos), ou seja, disfunção sistólica reduz o
DC, levando a hipoperfusão tecidual, pode eventualmente não estar presente nos estágios iniciais.
2. Insuficiência cardíaca de alto débito: condições que exigem um maior trabalho cardíaco para atender
demanda metabólica (tireotoxicose, anemia grave, fístulas). Situações patológicas que fazem com que a
demanda aumente muito e, mesmo que a função contrátil do coração esteja boa, não vai ser suficiente para
aquela demanda.
Etiologi� d� Insuficiênci� Cardíac�
➔ Isquêmica = Doenças nas artérias coronárias, que acaba levando à baixa oxigenação do músculo
cardíaco e isquemia (infarto, angina)
➔ Hipertensiva = HAS leva à cardiopatia hipertensiva que pode levar à insuficiência cardíaca
➔ Valvar = estenose aórtica, insuficiência aórtica, estenose mitral, insuficiência mitral, insuficiência da
tricúspide
➔ Congênitas
➔ Pericárdicas
➔ Cardiomiopatias: Agente etiológico atinge diretamente a fibra miocárdica:
◆ Chagásica
◆ Alcoólica
◆ Infecciosa
◆ Cardiotoxicidade
◆ Taquicardiomiopatia
◆ Periparto
◆ idiopática
◆ Hipertrófica
◆ Restritiva
Manifestaçõe� d� Insuficiênci� Cardíac�
As manifestações principais são dispneia (aumento de pressão das veias pulmonares, que pode kevar à
congestão pulmonar) e fadiga (astenia por baixo débito), que podem limitar a tolerância ao exercício, bem
como a retenção de fluidos, que pode ocasionar congestão pulmonar e edema periférico.
Diagn�tic� d� Insuficiênci� cardíac�
O diagnóstico é altamente clínico; uma história detalhada e o exame físico devem ser obtidos para identificar
os distúrbios cardíacos e não cardíacos, bem como os comportamentos que podem provocar insuficiência
cardíaca congestiva ou acelerar a progressão.
O teste diagnóstico único mais útil para a avaliação dos pacientes é a ecocardiografia bidimensional
(ecocardiograma) abrangente em conjunto com os estudos dopplerfluxométricos. A medição do peptídeo
natriurético do tipo B pode ser útil na avaliação dos pacientes à apresentação inicial.
Tratament� d� Insuficiênci� cardíac�
As intervenções que comprovadamente apresentam um impacto benéfico na sobrevida do paciente incluem
os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), os bloqueadores do receptor de angiotensina,
os betabloqueadores, os antagonistas da aldosterona, a hidralazina e os nitratos, a terapia de
ressincronização cardíaca e os cardioversores-desfibriladores implantáveis.
Insuficiênci� Cardíac� - �plicaçã�
Definiçã�:
A insuficiência cardíaca é uma condição na qual o coração é incapaz de manter um débito cardíaco
suficiente para atender às necessidades do organismo, sem aumentar a pressão diastólica. Ela pode
ser decorrente de qualquer doença cardíaca que comprometa a função sistólica, diastólica ou ambas. O termo
"insuficiência cardíaca congestiva" (ICC) é reservado para pacientes com dispneia e retenção anormal de
água e sódio que resulte em edema.
Insuficiência cardíaca inclui uma ampla variedade de cenários clínicos, de pacientes com fração de ejeção
do ventrículo esquerdo (FEVE) normal >50% (predominantemente diastólica), e também aqueles com
contratilidade do miocárdio reduzida (FEVE <40%) (predominantemente sistólica).
1. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER ): sintomas e sinais com FEVE <40%.
2. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção na faixa média (ICFEM): sintomas e sinais com FEVE de
40% a 49%. Outras características incluem a elevação dos peptídeos natriuréticos (peptídeo natriurético do
tipo B [PNB] >35 nanogramas/L [>35 picogramas/mL] ou fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B
[NTpro-PNB] >125 nanogramas/L [>125 picogramas/mL]) e pelo menos um critério adicional: (a) cardiopatia
estrutural relevante (por exemplo, hipertrofia ventricular esquerda [HVE] ou aumento atrial esquerdo), (b)
disfunção diastólica.
3. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFER): sintomas e sinais com FEVE >50%.
Outras características incluem a elevação dos peptídeos natriuréticos (PNB >35 nanogramas/L [>35
picogramas/mL] ou NT-pro-PNB >125 nanogramas/L [>125 picogramas/mL]) e pelo menos um critério
adicional: (a) cardiopatia estrutural relevante (por exemplo, HVE ou aumento atrial esquerdo), (b) disfunção
diastólica
Classificaçã�
➔ Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (feve) = precisa do ECO para classificar
➔ Classe funcional (nyha) = Mais utilizada na prática
➔ Estágios a-d (acc/aha)
- A icc pode ser causado tanto por uma anormalidade da função sistólica ou diastólica
- Eventualmente por ambas
IC de acordo com a FEVE
Através do ecodopplercardiograma avalia-se a Fração de Ejeção
Biomarcadores (bnp e ntprobnp elevados)
➔ ICFER (FEVE<40%)
➔ ICFEI (FEVE 40-49%)
➔ ICFEP (FEVE>50%)
IC de acordo com a classe funcional
➔ Classe I = ausência de sintomas
➔ Classe II = sintomas leves (atividades físicas habituais causam sintomas)
➔ Classe III = sintomas moderados (sem sintomas em repouso)
➔ Classe IV = sintomas graves (mesmo em repouso)
Classificação da New York Heart Association (NYHA): Esta classificação é baseada em sintomas e foi
usada, principalmente, como um modo rápido de descrever as limitações funcionais. Os sintomas de
insuficiência cardíaca podem progredir de uma classe para outra em um determinado paciente, mas também
podem regredir; por exemplo, um paciente com sintomas de classe NYHA IV pode ter uma melhora rápida
para a classe III com terapia diurética, apenas.
• Classe I: leve. Nenhuma limitação da atividade física. A atividade física habitual não provoca fadiga,
palpitações ou dispneia indevida.• Classe II: leve. Pequena limitação da atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade física
habitual resulta em fadiga, palpitações ou dispneia.
• Classe III: moderada. Limitação evidente da atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade
leve provoca fadiga, palpitações ou dispneia.
• Classe IV: incapaz de realizar qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas de insuficiência
cardíaca no repouso. Se for realizada qualquer atividade física, o desconforto aumenta.
IC de acordo com os estágios
A = Pacientes com risco de desenvolver IC (sem doença estrutural)
B = Doença estrutural cardíaca presente, sem sintomas de IC.
C = Doença estrutural cardíaca presente, sintomas prévios ou presentes
D = Insuficiência cardíaca refratária ao tratamento
Sintoma�
➔ Dispneia, aos esforços progressiva, indicativa de IVE
➔ Dispneia paroxística noturna, redistribuição hídrica durante o decúbito dorsal noturno
➔ Ortopneia, de repouso, melhora em posição ortostática
➔ Bendopneia, dispneia ao curvar-se
➔ Cansaço, astenia, fadiga: pode ser secundário ao baixo débito sistêmico, secundário a sarcopenia,
resposta inadequada ao exercício
➔ Sonolência: baixo débito cardíaco ou por hiponatremia
➔ Intolerância ao exercício: bastante comum, podendo também indicar daop
➔ Tonteiras, tonturas, lipotímia, síncope: relacionados ao baixo débito cerebral, presente também nas
arritmias
➔ Tosse noturna: deve-se a congestão pulmonar, muitas vezes confunde-se com alérgica
➔ Palpitações, pode apresentar taquicardias, taquiarritmias
➔ Edema de membros inferiores, ascendente, frio indolor, bilateral simétricos, cacifo
➔ Ascite
➔ Anasarca
➔ Dor abdominal, quadrante superior direito, em decorrência da congestão hepática
➔ Ganho de peso
➔ Caquexia (sarcopenia)
➔ Oligúria, nictúria
➔ Anorexia, náuseas
➔ Derrame pleural
Sinai�/ sintoma�
Pulso arterial: Reflete a dinâmica do coração esquerdo. Então, se tem um bom débito cardíaco, o pulso
tende a ser normal. Em pacientes com insuficiência cardíaca, com baixo débito, ejetando o sangue, o que faz
com que o pulso fique com menor amplitude. Pequena amplitude,alternante, dicrótico.
Turgência jugular patológica: Aumento da pressão nas veias sistêmicas
(jugular) - Insuficiência cardíaca do lado direito e ICC.
➔ Alterações das ondas de pulso
➔ Onda v aumentada (IT)
➔ Ausência de onda a (FA)
➔ Refluxo hepatojugular
Pulmão: Normalmente por acometimento do lado esquerdo
➔ Estertores pulmonares, crepitantes, finos nas bases,
bilaterais
➔ Ascendem com agravamento do caso:
◆ Edema pulmonar
◆ Tiragem intercostal
◆ Taquipneia
◆ Derrame pleural D>E (principalmente na
Insuficiência cardíaca direita)
◆ Cianose
Precórdio - palpação
➔ Ictus desviado, difuso, hipercinético nos casos de dilatação do ventrículo esquerdo. (pensa-se em
casos de insuficiência sistólica).
➔ Ictus normoposicionado nos casos sem dilatação. (pensa-se em casos de insuficiência diastólica).
➔ Ventrículo direito palpável, se presente SVD (Sobrecarga de ventrículo direito).
➔ Frêmitos
➔ Choque valvar
➔ Expansão protodiastólica (B3)
➔ Expansão pré sistólica (B4)
Ausculta cardíaca
➔ B1 pode estar hipofonética
➔ B2 se presente hipertensão arterial pulmonar
(HAP) P2 > A2 = Ausculta da segunda bulha
no foco pulmonar é maior do que a ausculta
no foco aórtico.
➔ B3 nos casos de disfunção sistólica com
aumento cavitário
➔ B4 nos casos de disfunção diastólica
➔ Sopro insuficiência mitral (dilatação do anel)
➔ Sopro de insuficiência tricúspide (dilatação do anel)
➔ Insuficiências AV funcionais
Sintoma� d� Insuficiênci� cardíac�
➔ Dispnéia: Classe Funcional I – IV (NYHA)
➔ Dor Precordial: Classe Funcional I – IV
➔ Astenia / Fadiga
➔ Tonteiras / Tonturas
➔ Escotomas Cintilantes
➔ Lipotímia
➔ Síncope
➔ Palpitações
Sinai� d� Insuficiênci� cardíac�
➔ Acianose / Cianose
➔ Taquipnéia
➔ Respiração de Cheyne-Stokes
➔ Taquicardia
➔ Níveis Tensionais
➔ Pulso Arterial:
◆ forma
◆ amplitude
◆ freqüência
◆ ritmo
➔ Pulso Venoso:
➔ Turgência Jugular Patológica:
�am� Físic�: Precórdi�
➔ Ictus: Desviado (forma dilatada)
➔ Normoposicionado (forma hipertrófica e restritiva)
➔ Hiperdinâmico (forma dilatada)
➔ Sustentado (hipertrofia)
➔ Ictus: Expansão protodiastólica - Frêmito sistólico
Evidência� clínica� qu� sugere� � diagn�tic� d� Insuficiênci� Cardíac�
Tipo de evidência Altamente Sugestiva Menos Específica
Sintomas
- Ortopnéia
- Dispnéia paroxística noturna
- Tolerância aos exercícios
reduzida
- Tosse noturna
- Desconforto quando se inclina
para frente
Sinais
- Distensão da veia jugular
- Galope por B3
- Impulso ventricular esquerdo
deslocado.
- Estertores
- Hepatomegalia pulsátil
- Taquicardia
- Hipotensão
- Ascite
- Edema periférico
Achad� físic� � sere� procurad� n� �am� d� paciente� co� Insuficiênci� Cardíac�
Sinais Vitais Sinais Pulmonares Sinais
Cardiovasculares
Sinais abdominais
Freqüência, ritmo e
qualidade do pulso
Estertores Distensão jugular Ascite
Determinação da
pressão de pulso
proporcional
Roncos Reflexo Abdominojugular Hepatoesplenomegalia
Resposta pressórica à
manobra de Valsalva.
Atrito Cardiomegalia à
palpação/percussão
Fígado pulsátil
Pressão sanguínea
postural
Sibilos Atividade pulsátil da
parede torácica
Peristalse reduzida
Freqüência,
profundidade e
periodicidade
respiratória
Macicez à percussão Ritmo em galope à
ausculta
Íleo paralítico
Temperatura. Sopros cardíacos
Diminuição de B1 ou B2
P2 proeminente
Atrito
Pulsos periféricos
Temperatura
Causa� d� dispnéi� Agud�
➔ Cardíacas
◆ Isquemia miocárdica
◆ Insuficiência cardíaca congestiva
◆ Urgência ou emergência hipertensiva
◆ Tamponamento cardíaco
➔ Pulmonares
◆ Overdose de drogas ou medicamentos com hiperventilação (por exemplo, AAS, etileno e glicol)
◆ Bronquite aguda
◆ Pneumotórax
◆ Embolia Pulmonar
◆ Obstrução das vias aéreas superiores.
Insuficiênci� Cardíac� Compl��
Descompensação Aguda:
Perfil sugerindo congestão e hemoperfusão simultâneas. Insuficiência cardíaca na presença de outros
problemas cardíacos ativos.
Exemplos:
- Angina ou outras evidências de isquemia ativa
- Doença da valva aórtica hemodinamicamente ativa
- Síncope ou arritmias ventriculares sintomáticas.
Sintomas de insuficiência cardíaca na presença de condições não-cardíacas significativas
complicando a avaliação/terapia.
Exemplos:
- Suspeita de exacerbação de doença pulmonar
- Disfunção renal progressiva
- Infecção sistêmica ativa.
➔ Dificuldade antecipada com início ou ajuste dos inibidores da ECA.
➔ Pressão sanguínea sistólica < 90 mm Hg com descompensação.
➔ Níveis séricos de sódio < 134 mEq/1.
➔ Sintomas significativos de insuficiência cardíaca e história de intolerância aos inibidores da ECA.
Insuficiência Crônica apesar da terapia Padronizada:
Pacientes com sintomas persistentes de insuficiência cardíaca classes III ou IV, ou de ida ao pronto-socorro,
ou hospitalização, devido a insuficiência cardíaca apesar de ≥ um mês de terapia com inibidores da ECA,
digoxina e diuréticos.
Insuficiência Cardíaca :
➔ Sistólica
➔ Diastólica
Disfunção Sistólica x Diastólica na Insuficiência Cardíaca
Parâmetros Sistólica Diastólica
Anamnese
Coronariopatia ++++ +
Hipertensão ++ ++++
Diabetes + +++
Valvopatia cardíaca ++++ -
Dispnéia paroxística ++ +++
Exame Físico
Pressão de pulso estreita +++ -
Cardiomegalia +++ +
Bulhas cardíacas hipofonéticas ++++ +
Galope por B3 +++ +
Galope por B4 + +++
Regurgitação mitral +++ +
Edema ++ ++
Distensão venosa jugular +++ ++