Doenca de Chagas

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Doença de Chagas
A Doença de Chagas (DC), ou tripanossomíase americana, é uma antropozoonose causada
por um protozoário flagelado, o Trypanosoma cruzi.
Apresenta curso clínico bifásico, composto por uma fase aguda (clinicamente aparente ou
não) e uma fase crônica, que pode se manifestar nas formas indeterminada, cardíaca,
digestiva ou cardiodigestiva.
Somente a doença de Chagas na fase aguda é de notificação compulsória.
Epidemiologia
A doença é endêmica em várias regiões da América Latina, desde a Argentina ao México.
No Brasil, as áreas endêmicas estão no interior de MG e no Nordeste.
A doença de Chagas é uma importante causa de insuficiência cardíaca congestiva e de
morte súbita arrítmica em nosso meio, colocando-a entre as doenças de maior preocupação
para a saúde pública do país
Agente etiológico e Vetor
O agente etiológico é o protozoário Trypanosoma cruzi (T. cruzi), o qual possui como
reservatórios centenas de espécies de mamíferos.
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Existem diversas cepas do parasito que diferem entre si quanto à virulência, resposta ao
tratamento e epidemiologia.
Os insetos vetores são da subfamília Triatominae, conhecidos popularmente como
barbeiro/chupão. Tanto os machos quanto as fêmeas, em todas as fases de seu
desenvolvimento, são hematófagos.
O parasito não penetra na pele íntegra, somente em mucosas ou ferimentos na pele.
Com a interrupção da transmissão vetorial por Triatoma infestans no país, quatro outras
espécies de triatomíneos vem tendo especial importância na transmissão da doença ao
homem: Triatoma brasiliensis, Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata e
Triatoma sordida.
Transmissão
Vetorial: acontece pelo contato do homem com as excretas contaminadas dos triatomíneos.
- Após o repasto sanguíneo, os insetos costumam defecar, eliminando formas infectantes do
parasito que, por sua vez, podem penetrar pelo orifício da picada, mucosa, ou pelas fendas
na pele causadas pelo ato de coçar.
Vertical: ocorre principalmente pela via transplacentária e pode ocorrer em qualquer fase da
doença (aguda ou crônica).
- Há ainda a possibilidade de transmissão no momento do parto ou pela amamentação
(quando na fase aguda da doença).
Via oral: quando há ingestão de alimentos contaminados acidentalmente com o parasito,
seja o triatomíneo ou suas fezes.
- Grande parte dos casos ocorre devido a não adoção de boas práticas de higiene na
manipulação dos alimentos. - Qualquer tratamento térmico com cozimento acima de 45°C
elimina o perigo da transmissão da doença. Porem o resfriamento ou congelamento do
alimento não previne a transmissão oral da infecção.
Transfusional: representa importante via de propagação da doença nos centros urbanos.
- No Brasil, devido à efetividade do controle dos serviços de hemoterapia, tem-se alcançado
significativo impacto no controle da transmissão transfusional do T. cruzi.
Por transplante de órgãos: a doença, em sua fase aguda, apresenta-se mais grave, uma
vez que os receptores são submetidos à terapia imunossupressora.
Reservatório
• Os principais reservatórios silvestres são os marsupiais (especialmente os gambás), os
roedores (uma enorme série de ratos silvestres), animais desdentados (especialmente tatus
e tamanduás), pequenos carnívoros (gatos e cachorros-do-mato).
Ciclo
• O ciclo é do tipo heteroxenico. Sendo que o parasita tem uma multiplicação intracelular no
hospedeiro vertebrado e extracelular no inseto vetor.
• Os insetos vetores infectam-se quando fazem seu repasto sanguíneo sobre um mamífero
infectado com formas tripomastigotas circulantes no sangue.
• Os tripomastigotas sanguícolas são ingeridos e diferenciam-se no estômago do artrópode
para a forma esferomastigota;
- Esta, posteriormente, se transformaria em epimastigota .
• Na porção distal do tubo digestivo, os epimastigotas aderem-se às células epiteliais e
inicia- se o processo de diferenciação em tripomastigotas metacíclicos, infectantes.
Os estímulos conhecidos para desencadear a diferenciação do parasito no tubo digestivo do
vetor, conhecida como metaciclogênese, são a queda de pH abaixo de 5,5 e o estresse
metabólico.
• Os triatomíneos defecam durante, ou pouco tempo após, o repasto sanguíneo; depositam
as fezes ou urina sobre a pele do mamífero do qual se alimentam.
- Nas fezes encontram-se tripomastigotas metacíclicos, capazes de penetrar o novo
hospedeiro por
pequenas lesões ou escarificações da pele ou pelas mucosas, mesmo íntegras.
• Após a penetração os parasitas vao interagir com as células do sistema mononuclear
fagocitário da pele ou das
mucosas, onde se transformam para a forma amastigota.
• Na forma amastigota eles se multiplicam por divisão binária.
- Quando as células estão repletas de parasitos, eles novamente mudam para a forma
tripomastigotas. - Por estarem com grande quantidade de parasitos, as células se rompem e
os protozoários atingem a corrente sanguínea, atingindo outros órgãos.
• Nessa fase, se o hospedeiro vertebrado for picado pelo barbeiro, os protozoários serão
transmitidos ao inseto. - No intestino do barbeiro, eles mudam sua forma para
epimastigotas, onde se multiplicam e tornam-se novamente tripomastigotas, estando
prontos para infectar os vertebrados.
• No inicio da infecção do vertebrado (fase aguda), a parasitemia é mais elevada, podendo
ocorrer a morte do hospedeiro, principalmente se for criança.
• Quando o hospedeiro desenvolve resposta imune eficaz, diminui a parasitemia e a
infecção tende a cronificar.
Patogenia da Fase Aguda
• O T. cruzi, por mecanismos diretos ou indiretos,produz alterações moleculares ou
morfológicas (lesões) em diferentes tecidos e órgãos.
• Três são os processos patológicos fundamentais que o T. cruzi induz no tecido dos
vertebrados: a resposta inflamatória, as lesões celulares e a fibrose.
• Esses processos, que são sequenciais e, o que é mais frequente, simultâneos e
inter-relacionados, podem ocorrer em qualquer tecido ou órgão, acometendo, contudo, com
maior frequência e gravidade, o coração, o tubo digestivo e o sistema nervoso.
1) Resposta Inflamatoria
• O T. cruzi parasita preferencialmente macrófagos, fibroblastos, células de Schwann e
miócitos , e em sua forma
amastigota, se multiplica formando ninhos.
• Enquanto as células parasitadas permanecem íntegras, não há inflamação em torno delas.
• Em determinado momento do ciclo evolutivo, a célula parasitada se rompe, liberando no
interstício as formas
epi, tripo e amastigotas do parasito (íntegras ou degeneradas) e restos da célula
hospedeira, induzindo uma
resposta inflamatória aguda focal.
• Porem, os parasitas íntegros não são detidos nesse foco inflamatório inicial e vao parasitar
outros órgãos.
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O parasitismo é muito grande e encontram-se ninhos de amastigotas nas células
musculares, histiocitos, fibroblastos e células da glia.
2) Lesoes Celulares
Podem ser de natureza e intensidade variadas, desde degenerações discretas até a morte
(necrose), ocorrendo em células parasitadas ou não pelo T.
O T. cruzi, multiplicando-se e se desenvolvendo no interior de células, causa-lhes
alterações, agravadas com a ruptura dos ninhos parasitários.
3) Fibrose
Instala-se lenta e progressivamente.
É considerada por alguns o principal fator responsável pela progressiva perda da atividade
contrátil do miocárdio nos chagásicos crônicos.
OBS: A miocardite aguda da infecção chagásica é caracterizada pela: - Presença de
intenso parasitismo,
- Destruição das células musculares cardíacas parasitadas;
- Presença de infiltrado inflamatório mononuclear.
* A miocardite surge em correspondência a esses ninhos rompidos = ocorre aumento da
área cardíaca, coração se mostra globoso, flácido, congesto em consequência da
inflamação que acomete os 3 folhetos: pericárdio, miocárdio e endocárdio.
Imunidade
• Verifica-se que as células TCD4 aparentemente são mais importantes na proteção contra
a infecção pelo T.cruzi na fase aguda devido a produção de citocinas como IFN-y e pelo
estimulo de produção de anticorpos líticos que auxiliam na destruição dos parasitas extra e
intracelulares.
• AsTCD8 parecem ter participação + importante na fase crônica da infecção e na gênese
das lesões,sendo associada a fenômenos de citolise,fibrose tecidual e manifestações
cardíacas e intestinais da doença.
Manifestação Clinica
• Acredita-se hoje que as diferentes manifestações clínicas da doença de Chagas sejam
consequência de múltiplos fatores ligados ao:
- T. cruzi, como: cepa, virulência, antigenicidade, tropismo e tamanho do inóculo;
- Hospedeiro, tais como: idade, características relacionadas a hormonais sexuais,
características genéticas e status imune prévio.
1)
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Aguda (Duraçao de 3 a 8 semanas)
A fase aguda inicia-se no momento da infecção, caracteriza-se por parasitemia patente e
pelos baixos títulos de anticorpos específicos de classe IgG, embora anticorpos IgM possam
ser encontrados (recente).
Pode ser sintomática (aparente), ou assintomática (inaparente), sendo esta a mais comum.
O que irá definir se será uma ou outra é o estado imunológico do paciente (por isso a forma
sintomática tende a aparecer na primeira infância, quando o sistema imune ainda é
imaturo).
A fase aguda se inicia pelas manifestações locais.
Sinais de porta de entrada (Vistos em cerca de 75% dos doentes)
Se o T. cruzi penetrou na conjuntiva, haverá o sinal de romaña, que é caracterizado por
edema palpebral bipalpebral, unilateral, coloração róseoviolácea das pálpebras, congestão
e edema conjuntival e das regiões vizinhas, congestão conjuntival.
- Linfonodos pré-auriculares, submandibulares e outros aumentados de volume e palpáveis
mas não aderentes aos planos superficiais ou profundos.
• Por outro lado, se o protozoário entrou pela pele, o chagoma de inoculação que se
manifestará.
- Tal lesão lembra um furúnculo, induradas, róseo-violáceas, com edema central discreto
que não chega à supuração, seguida de regressão lenta acompanhada de descamação.
- Ambas as lesões tendem a aparecer de 4-10 dias após a picada e regridem dentro de 1 ou
2 meses.
• Tal fase é caracterizada febre diária, por vezes elevada (> 39oC) e frequentemente mostra
ascensões vespertinas; sua duração é longa e pode variar de 1 a 2 meses; Mal-estar,
mialgias, astenia, anorexia e cefaleia são outros sintomas.
• Pode estar associado à:
- Linfadenopatia (móveis, indolores, não coalescidos e nunca mostram sinais inflamatórios
na pele circunjacente);
- Hepatoesplenomegalia (bordas e superfícies lisas, consistência ligeiramente aumentada e
pouco dolorosa à palpação);
- Linfomonocitose.
- Na grande maioria das vezes, o quadro é autolimitado, havendo melhora entre os
primeiros 1-3 meses.
• Edema (Desaparece em 2 semanas)= generalizado ou localizado em face ou membros
inferiores, que se instala desde o início do quadro clínico. Não há relação deste sinal com a
insuficiência cardíaca; sua consistência é elástica, e à palpação não se observa hipertermia
ou dor.
• Miocardite (diferente da fase crônica, a miocardite aqui não ocorre pela ação direta do
parasita, mas pela inflamação causada); Pode evoluir para uma insuficiência cardíaca
congestiva; A ausculta do precordio mostra taquicardia, pode haver hipofonese de bulhas
ou sopro.
*A instalação da insuficiência cardíaca acompanhada de grande cardiomegalia é sinal de
mau prognostico =
principal causa de morte nessa fase.
• Meningoencefalite difusa = é comum estar associada à miocardite aguda. Os sintomas são
semelhantes aos
vistos em outras encefalites, podendo ocorrer torpor, cefaleia, convulsões e sinais
neurológicos de
localização.
• Alterações eletrocardiográficas = diminuição da voltagem do complexo QRS, bloqueio
atrioventricular de
primeiro grau, alteração primária da repolarização ventricular e aumento da sístole elétrica.
→ Alteraçoes Laboratoriais - Anemia discreta;
- Leucocitose leve a moderada;
- Neutropenia;
- Linfocitose com presença de numerosos linfócitos atípicos e, ocasionalmente,
plasmocitose; - Eosinofilia pode estar presente, mas surge apenas tardiamente, na evolução
da moléstia.
** Todos os pacientes, após o período agudo, entram em uma latência clínica, tornando-se
crônica a infecção (forma indeterminada da doença).
→ No primeiro estágio da doença é observada uma grande mobilização do sistema imune
para conter o parasito e os danos da infecção.
→ O parasito promove a ativação inespecífica dos macrófagos e NK (imunidade celular)
acompanhada da ativação de LT e LB, resultando na produção de imunoglobulinas
(imunidade humoral).
→ O surgimento de IgM e IgG são precoces, atingindo níveis elevados a partir da quinta
semana.
→ Alguns meses após a infecção, depois da queda da parasitemia, os níveis de IgM
diminuem
progressivamente até desaparecerem, ao passo que o de IgG aumentam por mais alguns
meses e depois decrescem lentamente, se estabelecendo em níveis variáveis de
hospedeiro para hospedeiro.
2) Crônica
• Instala-se, então, a fase crônica, de longa duração, caracterizada por baixa parasitemia e
teor elevado de anticorpos da classe IgG, praticamente não se detectando anticorpos tipo
IgM.
• Geralmente, a fase crônica se instala por meio da forma indeterminada, sempre
assintomática, cuja duração é indefinida, podendo ser muito longa (ou mesmo permanente)
e evoluir para uma forma clínica definida após 10 ou 20 anos de curso da infecção.
➔ Cardiopatia Chagasica Cronica
• É a mais importante forma clínica da DCH, justamente pelo seu impacto de
morbimortalidade.
• Os fatores básicos do desenvolvimento da CCC, são:
- Ação direta do parasito (principalmente destruição da fibrocélula cardíaca); - Fenômenos
flogísticos adjacentes à infecção;
- Consequências da dilatação compensatória das miocélulas cardíacas;
- Fenômenos hipóxicos resultantes de alterações da microcirculação;
- Desnervação autonômica;
- Fibrose
• A forma crônica cardíaca cursa com redução significativa no número de parasitos em
função da resposta imune
anti-T. cruzi.
• Diferentemente da forma indeterminada, tem-se caracterizada uma resposta do tipo TH1
em nível do
miocárdio com secreção de interferon gama e destruição de fibras miocárdicas.
• Embora as três camadas do coração possam estar envolvidas (endocárdio, miocárdio e
pericárdio), as principais lesões se encontram no miocárdio com importante destruição dos
miócitos e do sistema de condução His-Purkinje.
- O comprometimento do sistema autônomo regulador das contrações cardíacas (nódulo
sinusal, nódulo atrioventricular e feixe de Hiss) traz como consequência na formação dos
estímulos (arritmia, extrassístoles) e na sua propagação (bloqueio atrioventricular de grau
variável, bloqueio do ramo direito do feixe de Hiss, esta última alteração considerada
patognomônica da doença de Chagas).
• A fibrose é responsável por manifestações clínicas tardias.
• Verifica-se também o comprometimento da microcirculação, caracterizado por disfunção
endotelial e
tromboses.
- Os trombos cardíacos são frequentes, a partir destes trombos, desprendem-se êmbolos
que podem originar infartos no coração, pulmões, rins, baço e encéfalo, causando assim a
morte súbita.
• Por fim, o dano no tecido cardíaco em sua fase mais avançada é caracterizado por uma
completa subversão na arquitetura miocelular, associado à hipertrofia e dilatação de
miocélulas remanescentes em caráter de compensação que terminam por acentuar a perda
funcional culminando em miocardiopatia dilatada.
• Quando os mecanismos de compensação cardíacos tomam-se incapazes de superar as
deficiências de sua força de contração, surge o quadro de ICC, que se traduz clinicamente
por:
- Dispneia de esforço;
- Insônia;
- Congestão visceral;
- Edema dos membros inferiores evoluindo em dispneia contínua, anasarca e morte.
Pacientes com este quadro apresentam cardiomegalia intensa.
➔ Forma Digestiva
• As manifestações digestivas são representadas por alterações morfológicas e funcionais
importantes = O
substrato dessas alterações é a desnervação autonômica intramural, que leva a uma
discinesia do segmento (geralmente uma descoordenação motora, com hipertonia ou
acalásia esfincteriana) e, posteriormente, à sua dilatação e alongamento (“megas”).• A alteração mais precoce é a esofagopatia.
• A colopatia é a mais tardia das manifestações da DCH.
• O megaesôfago pode surgir em qualquer idade, desde a infância até a velhice.
- Aparece mais no sexo masculino que no feminino e é mais frequente na zona rural
endêmica. - As manifestações clínicas mais comuns sao disfagia, regurgitação, dor
epigástrica
• Megacólon = constipação intestinal crônica, distensão abdominal.
• Tanto no megaesôfago quanto no megacólon, os órgãos exibem grande aumento do
lúmen e hipertrofia da camada muscular.
- Análises histológicas dos órgãos afetados têm demonstrado lesões inflamatórias do
sistema nervoso entérico (SNE).
➔ Forma Nervosa
• Em pacientes imunocomprometidos pode ocorrer uma forma cerebral. Na infecção que
acomete o sistema
nervoso central, observa-se geralmente meningoencefalite que pode assemelhar-se ao
quadro de neurotoxoplasmose, um importante diagnóstico diferencial a ser feito pelo clínico.
Diagnostico Diferencial
• Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malária,
dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda,
infecção por coxsakievírus, sepse e doenças autoimunes.
• Também doenças que podem cursar com eventos íctero-hemorrágicos, como leptospirose,
dengue, febre amarela e outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais,
febre purpúrica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.
Diagnostico Fase aguda
→ Métodos parasitológicos diretos:
• O exame parasitológico é o mais indicado nesta fase.
- É definido pela presença de parasitos circulantes, demonstráveis no exame direto do
sangue periférico do 10o ao 40o dia.
1) Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos : execução rápida e simples, sendo mais
sensível que o esfregaço corado. - A situação ideal é a realização da coleta com paciente
febril e dentro de 30 dias do início de sintomas;
2) Métodos de concentração : de rápida execução e baixo custo, são eles: Strout,
micro-hematócrito e creme leucocitário.
- Recomendados como primeira escolha de diagnóstico para casos sintomáticos com mais
de 30 dias de evolução, devido ao declínio da parasitemia com o decorrer do tempo.
- As amostras de sangue devem ser examinadas dentro de 24 horas, devido à possível lise
dos parasitos;
3) Lâmina corada de gota espessa ou de esfregaço : possui menor sensibilidade que os
métodos anteriores, sendo realizado prioritariamente na região da Amazônia Legal, em
virtude da facilidade de sua utilização em concomitância com o diagnóstico da malária.
• Recomenda-se a realização simultânea de diferentes exames parasitológicos diretos.
• Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira
coleta,
devem ser realizadas novas coletas até a confirmação do caso e/ou desaparecimento dos
sintomas da fase aguda, ou confirmação de outra hipótese diagnóstica.
→
Métodos sorológicos:
→ → →
• •
•
1) 2)
Constituem-se em métodos indiretos, não sendo os mais indicados para o diagnóstico de
fase aguda.
Podem ser realizados quando os exames os exames parasitológicos forem negativos e a
suspeita clínica persistir.
As metodologias utilizadas são a hemaglutinação indireta (HAI), a imunofluorescência
indireta (IFI) e o método imunoenzimático (ELISA).
Detecção de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG : para confirmação, são necessárias
duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias entre uma e outra.
Detecção de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM : é técnica complexa, e pode apresentar
resultados falso- positivos em várias doenças febris.
- Para realizá-la, o paciente deve apresentar alterações clínicas compatíveis com DCA e
história epidemiológica sugestiva.
- É mais adequada na fase aguda tardia, quando as repetições dos exames de pesquisa
direta apresentarem resultados negativos.
Diagnostico Fase Crônica
• •
Nessa fase, o diagnóstico é essencialmente sorológico e deve ser realizado utilizando-se
um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade: HAI, IFI,
ELISA e quimioluminescência (CMIA).
A confirmação do caso ocorre quando pelo menos dois testes (distintos) são reagentes,
sendo o ELISA, preferencialmente, um destes.
Xenodiagnóstico: E o método de diagnóstico indireto empregado quando se quer detectar o
parasito na fase crônica da doença.
Hemocultura: Este método, quando realizado em paralelo com o xenodiagnóstico, pode
apresentar maior sensibilidade, dependendo da técnica utilizada.
Reação Cadeia da Polimerase (PCR): Consiste na amplificação in vitro de fragmentos de
DNA de T. cruzi presentes em amostras de sangue, soro ou tecidos do paciente infectado.
Esta técnica é de alta sensibilidade.
Exames Complementares Gerais
• Para a verificação do estado geral das pessoas com DCA, é proposta uma relação de
exames laboratoriais complementares:
- Hemograma completo com plaquetas; - Urinálise (EAS);
- Provas de função hepática;
- Radiografia de tórax;
- Eletrocardiografia convencional; - Provas de coagulação (TTPA);
- Endoscopia digestiva alta;
- Exame do líquor.
• Já para pessoas na fase crônica, recomenda-se para avaliação inicial: - Eletrocardiograma
(ECG) e Radiografia de tórax.
• Pessoas na forma crônica indeterminada deverão realizar ECG convencional uma vez por
ano.
- Em caso de ECG com alterações cardíacas: Ecocardiograma e, se possível, Holter.
- Em casos suspeitos de megacólon e/ou megaesôfago: enema opaco e radiografia
contrastada do esôfago, respectivamente.
Tratamento
• Para o tratamento da doença de Chagas em qualquer fase o medicamento indicado é o
benzonidazol, que é efetivo em reduzir a duração e a gravidade clínica da doença.
• Os principais benefícios esperados do tratamento são a redução da parasitemia e da
reativação da doença, melhora dos sintomas clínicos, aumento da expectativa de vida,
redução de complicações clínicas (tanto na fase aguda quanto na crônica) e aumento da
qualidade de vida.
• É indicado para todos os casos em fase aguda e de reativação da doença.
- Para as pessoas na fase crônica, a indicação do tratamento depende da forma clínica e
deve ser avaliada caso a caso, tendo maior benefício naqueles na forma indeterminada,
especialmente crianças, adolescentes e adultos até 50 anos de idade.
• Posologia: 5 mg/kg/dia, por via oral, dividido em duas ou três tomadas diárias, durante 60
dias (dose máxima de 300mg/dia).
• O nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerância ou que não
respondam ao tratamento com benznidazol.
Critérios de Cura
• Não existem critérios clínicos que possibilitem definir com exatidão a cura de pacientes
com DCA.
• Conforme o critério sorológico, a cura é a negativação sorológica.
• Em casos agudos, recomenda-se realizar exames sorológicos convencionais (IgG)
anualmente, por 5 anos,
devendo-se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem não reagentes.
• Não recomenda-se como rotina a realização sorologia para monitoramento de cura em
pessoas na fase crônica
da DC.
• É possível utilizar a PCR para o controle da parasitemia pós-tratamento.
• O controle clínico evolutivo de alterações cardíacas e digestivas é recomendado para
orientação ao paciente
sobre a evolução de sua doença.