MODELO PRONTUÁRIO FISIO

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FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA 
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12) 
 
 Fisioterapeuta: ________________________ 
 CREFITO-8 n° 
 Carimbo 
 
 
LOGOMARCA DA 
EMPRESA OU DO 
PROFISSIONAL 
 
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___ 
 
1.0 IDENTIFICAÇÃO: 
 
Nome: ______________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________ 
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________ 
Endereço Residencial: _________________________________________________________________ 
Endereço Comercial: _________________________________________________________________ 
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________ 
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________ 
Diagnóstico Fisioterapêutico: 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
2.0 AVALIAÇÃO: 
2.1 História Clínica:____________________________________________________________________ 
2.2 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________ 
2.3 Hábitos de Vida:____________________________________________________________________ 
2.4 HMA:____________________________________________________________________________ 
2.5 HMP:____________________________________________________________________________ 
2.6 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________ 
2.7 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________ 
2.8 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________ 
 
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO: 
3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE: 
( ) Deambulando ( ) Internado 
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado 
( ) Cadeira de rodas 
 
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________ 
 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA 
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12) 
 
 Fisioterapeuta: ________________________ 
 CREFITO-8 n° 
 Carimbo 
 
 
LOGOMARCA DA 
EMPRESA OU DO 
PROFISSIONAL 
 
3.3 USA MEDICAMENTOS: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________ 
 
3.4 REALIZOU CIRURGIA: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________ 
 
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: 
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros 
 
 
3.6 SEMIOLOGIA: 
 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
3.7 TESTES ESPECIFICOS: 
 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR: 
Escala Visual Analógica (EVA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA 
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12) 
 
 Fisioterapeuta: ________________________ 
 CREFITO-8 n° 
 Carimbo 
 
 
LOGOMARCA DA 
EMPRESA OU DO 
PROFISSIONAL 
4.0 PLANO TERAPÊUTICO 
 
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
4.3 PLANO DE TRATAMENTO 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
 
4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados 
obtidos e eventuais intercorrências) 
 
__/__/____:__________________________________________________________________________
__/__/____:__________________________________________________________________________
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