4 - Displasia de desenvolvimento do quadril

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Displasia de desenvolvimento do quadril 
Definição 
• Conjunto de anormalidades do quadril que podem ser de 
origem congênita ou desenvolver-se após o nascimento 
• A displasia implica em progressiva deformidade do qua-
dril, no qual o fêmur proximal – o acetábulo e a cápsula 
articular – são defeituosos 
• A luxação da cabeça de fêmur poderá ocorrer no útero, 
ao nascimento ou após o nascimento 
 
Epidemiologia: 
• Incidência – 1 a 1,5: 100- nascidos 
• Fatores de risco (recém-nascidos): 
− Depende da população analisada (+ brancos e – ne-
gros e asiáticos) 
− História familiar positiva 
− Oligodrâmnios / Macrossomia 
− Primeiro filho 
− Sexo feminino (relaxina) – 60% 
− Apresentação pélvica (agripino) – 16% (pior se for po-
sição de joelhos) 
• Lado esquerdo 50% (forçado contra o sacro) 
− Bilateral – 25% 
− Mais raro é isolado à direita (pior prognóstico) 
 
• Mais comum em índios americanos (Navajos) 
• Associações: 
− Torcicolo congênito (15 – 20%) 
− Metatarso aduto (1,5 – 10%) 
− Oligodrâmnio 
− Luxação congênita dos joelhos 
− PTC sem relação significativa! 
Torcicolo congênito e metatarso aduto (varo) 
Classificação: 
1. Teratológica → associado a outras desordens 
• Deformidades graves → acetábulo, cápsula e fêmur pro-
ximal 
• Luxação antes do nascimento, com diminuição do arco 
do movimento e não redutíveis 
• Mielomeningocele, artrogripose, agenesia lombossacral 
e anomalias cromossômicas 
2. Típica → crianças normais 
Desenvolvimento do quadril 
• Começa na 7ª semana de gestação 
• O acetábulo se desenvolve a partir da cabeça femoral 
• Já no nascimento o acetábulo é completamente for-
mado por cartilagem e por labrum 
• O labrum atua na formação acetabular também e desse 
ser manipulado cuidadosamente no tratamento 
• O acetábulo assume sua forma definitiva por volta dos 8 
anos de idade 
• O fêmur proximal se desenvolve em um padrão com-
plexo e não tão bem esclarecido 
• A cabeça do fêmur ossifica por volta dos 4 a 7 meses 
Labrum é uma estrutura fibrocartilaginosa que reveste 
o acetábulo (onde o fêmur se encaixa). Tem diversas 
funções: aumentar a superfície de contato, absorção do 
impacto, lubrificação da articulação, etc. 
Etiologia 
• Multifatorial 
− Lassidão ligamentar 
− Excessiva anteversão femoral 
− Anteversão acetabular 
− Deficiência acetabular 
− Má posição intrauterina ou pós-natal 
− Hormonal 
− Predisposição racial 
Frouxidão ligamentar 
• Relaxina é presente na mulher (o que explica, em parte, 
a maior incidência do sexo feminino) 
• DDQ tem maior proporção de colágeno tipo II 
• O excesso de frouxidão da cápsula é o principal fator na 
falha de manter a cabeça congruente e, por conseguinte, 
desenvolver a DDQ 
• A cápsula tem papel mais importar que a estrutura óssea 
Obstáculos à redução: 
• Labrum evertido 
• Ligamento redondo 
• Ligamento transverso 
• Pulvinar hipertrofiado 
• Iliopsoas fazendo constrição capsular 
• Pós-natal → posição influencia, lembrar dos índios em 
hiperextensão (Navajos) 
Evolução: 
• A luxação pura ao nascer é rara 
• Ao nascer, o quadril é “luxável”, devido a frouxidão arti-
cular associada a uma deflexão do quadril no momento 
do parto 
• O quadril luxável pode evoluir para uma luxação real, de-
vido a posição em extensão 
• A displasia acetabular residual é comum na DDQ. Essa 
displasia dá um mal apoio para a cabeça femoral 
• Quanto maior o deslocamento, maior a incapacidade 
funcional 
• Instabilidade 
− Quadril está contido e reduzido, mas é instável 
− Luxável, em decorrência da frouxidão cápsulo-liga-
mentar 
− Pode haver, ou não, displasia concomitante 
• 60% se estabilizam na primeira semana de vida 
• 88% se estabilizam até 2 meses de vida (sem TTO) 
• 10% tendem a evoluir para subluxação / luxação 
Diagnóstico clínico 
• Exame físico – rotineiramente – em todos os bebês, para 
identificar DDQ 
• Exame neo-natal: testes de Barlow e Ortolani 
 Ortolani + → permite diagnóstico de DDQ, mas, 
quando negativa, não exclui o diagnóstico porquê 
alguns quadris são instáveis, porém não luxados 
 A manobra provocativa de Barlow permite o diag-
nóstico de instabilidade 
• Cerca de 88% das crianças com Barlow + evoluem satis-
fatoriamente sem desenvolver DDQ 
• Examinar um quadril de cada vez 
“Quadril em risco” 
1. Primiparidade 
2. Cesária = parto pélvico 
3. Gemelidade 
4. Feto grande 
5. Pés deformados 
A DDQ representa um espectro de anormalidade no 
desenvolvimento dessa articulação, que variam con-
forme a idade do paciente e vão desde DEFEITOS AU-
TOLIMITADOS até a LUXAÇÃO. 
 
Exame físico do recém-nascido: 
• “Cliques” no quadril, sons claros, altos e de longa dura-
ção são comuns e benignos. Esses devem ser diferenci-
ados dos “ressaltos”, sensação de que o quadril está 
sendo deslocado sobre a margem acetabular 
Manobra de Barlow: 
• Se a cabeça femoral estiver no acetábulo no momento 
do exame, o teste de Barlow descobre alguma instabili-
dade do quadril 
• A deslocação é palpável, uma vez que a cabeça femoral 
“escapa” para fora do acetábulo 
• O diagnóstico é confirmado com o teste de Ortolani 
 
Manobra de Ortolani 
• Com o bebê relaxado e sobre uma superfície firme, qua-
dril e joelhos devem ser flexionados em 90° 
• Os quadris devem ser examinados um de cada vez 
• O dedo do meio do examinador deve ir sobre o trocanter 
maior e deve-se levantar firmemente a cabeça do fêmur. 
Enquanto isso, firme e gentilmente, faça a abdução do 
membro para reduzir a cabeça femoral para o acetábulo 
• Se positivo, o examinador sente a redução por uma pal-
pável e audível “clunck” 
 
• O sinal de Ortolani começa a desaparecer gradativa-
mente após o 10° dia do nascimento, estando pratica-
mente ausente após a 8ª semana. 
• A medida que o Sinal de Ortolani desaparece, vai apare-
cente a RETRAÇÃO DOS ADUTORES, tornando-se evidente 
uma LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO DO QUADRIL. 
Exame em crianças > 3 meses 
• Limitação da abdução dos quadris 
• Encurtamento de um dos MMII (Galeazzi) 
• Assimetria de pregas cutâneas (30% dos bebês normais) 
 
 
Exame físico após o início da marcha 
• Claudicação 
 Também evidenciado após a marcha, devido ao 
encurtamento produzido pela luxação. 
 A claudicação na luxação bilateral denomina-se 
anserina 
• Sinal de Trendelemburg positivo 
 O paciente apoiando-se sobre o membro luxado, 
a pelve tende a cair para o lado oposto, por insu-
ficiência dos abdutores do quadril (glúteo médio) 
• Hiperlordose lombrar 
 Principalmente em casos bilaterais 
Toda limitação da abdução é suspeita 
Ultrassografia dinâmica 
• Útil no auxílio da confirmação diagnóstica 
• O núcleo de ossificação da epífise femoral aparece dos 
4 aos 6 meses. 
• A US dinâmica permite identificar o núcleo cartilaginoso 
• Indicações inquestionáveis da US em recém nascidos: 
− Nas crianças que estão em grupo de risco 
− Em recém-nascidos que estão em tratamento 
• Só pode ser utilizada até os 6 meses 
• Necessita-se de um radiologista experiente 
• É necessário fazer a ultrassonografia concomitamente 
com o teste de Barlow e Ortolani 
Método de Graf 
• Avalia a angulação formada pelas estruturas sonográficas 
• Linha de base 
 Linha passando pelo ílio e pelo centro da CF 
• Linha de inclinação: 
 Linha ao longo da margem cartilaginosa do ace-
tábulo 
• Linha do teto acetabular: 
 Linha ao longo do teto acetabular 
 
Classificação Ângulo α Ângulo β Descrição 
1 > 60° < 55° Normal 
2a 50° a 60° 55 a 77° 
Imaturo 
(< 3 meses) 
2b > 50° a 60° 55 a 77° ≥ 3 meses 
2c 43° a 49° > 77° Deficiência 
acetabular 
2d 43° a 49° > 77° Labrum 
evertido 
3 < 43° > 77° 
Labrum 
evertido 
4 Imensurável Imensurável Deslocado 
 
Ecogenicicade: 
• Cartilagem hialina quadril → hipoecoica 
• Cápsula e musculatura → hipoecoica 
• Fibrocartilagem labral → hiperecoica 
Exame radiográfico 
• Poucas informações do RN → estruturas cartilaginosas 
• Exame negativonão afasta possibilidade DDQ 
• A indicação da radiografia é principalmente após o apa-
recimento do núcleo de ossificação da cabeça femoral, 
entre o 4° e 6° mês de vida 
• Radiografia da bacia em AP e posição de rã 
 
• Sinais radiográfico importante: 
− Deslocamento para fora e para cima da cabeça fe-
moral cartilaginosa e desenvolvimento do acetábulo 
− Hipoplasia do núcleo de ossificação da cabeça femoral 
Parâmetros a serem avaliados: 
• Linha horizontal de Hilgenrainer: através da cartilagem 
trirradiada 
• Linha vertical de Ombrédane ou linha Perkins: bordo la-
teral do teto do acetábulo e forma 4 quadrantes com a 
linha de Hilgenrainer 
− Normal → quadrante ínfero-medial 
− Luxado → quadrante súpero-lateral 
• Um ângulo alfa menor indica um acetábulo mais raso. 
• Um ângulo beta menor indica uma cartilagem aceta-
bular melhor 
• A medida que a cabeça do fêmur é luxada, o ângulo 
alfa diminui e o ângulo beta aumenta 
 
• Ângulo acetabular 
− Formado entre a linha de Hilgenrainer e o bordo mais 
ossificado do teto do acetábulo 
− Normal: até 30° 
• Linha ou arco de Shenton: 
− Entre o bordo interno do colo do fêmur e o bordo 
superior do forame obturador 
− Contínuo no quadril normal e interrompido no quadril 
luxado 
 
 
Princípios do tratamento 
• Recentrar a cabeça femoral 
• Reduzir sem necrose avascular 
• Diagnosticar e prevenir 
• Conseguir um acetábulo normal 
• Estabilizar precocemente 
• Acompanhar 
Tratamento conservador: 
Aparelhos ortopédicos 
• Iniciar o mais precoce possível 
• Redução obtida com facilidade no RN até os 6 meses de 
vida 
• Posição humana – flexão: 100 a 110°, com abdução de 
45° (uma abdução maior pode causar necrose avascular 
por compressão dos vasos reticulares 
• Uso de aparelhos gessados 
 Falha do uso da órtese: redução incruenta sob 
anestesia e aparelho pelvi-podálico na “posição 
humana” 
 Artrografia ou CT para verificar estabilidade da re-
dução 
• Suspensório de Pavlik 
 De 0 a 1 mês → de 3,6 meses de uso 
 De 1 a 3 meses - 7 meses de uso 
 Contraindicado em casos de: Desequilíbrio mus-
cular (casos de paralisia cerebral ou mielomenin-
gocele), Frouxidão ligamentar (Ehlers-Danlos), Ri-
gidez muscular (artrogripose). 
 
Tratamento cirúrgico 
• Objetivo: reduzir a cabeça femoral ao acetábulo através 
de tração contínua, cutânea ou transesquelética, asso-
ciada ou não a tenotomia doa adutores (3 a 4 semanas 
com controle radiográfico) 
Cirurgia de partes moles 
• Tenotomia dos adutores: é a secção dos músculos adu-
tores da coxa, retraídos na luxação e dificultam a redu-
ção incruenta 
Tríade de Putti (“Tríade maldita”) 
• Cabeça femoral hipoplásica 
• Sinal de Waldestron (aumento da distância entra a 
cabeça e o sinal da lágrima – tearsdrop) 
• Acetábulo raso 
 
• Cirurgia de Sommerville: é a ressecção do limbus que se 
encontra interposto entre a cabeça e a cavidade aceta-
bular 
Cirurgia óssea 
• Operação de Salter: osteotomia do ilíaco para aumentar 
a profundidade da cavidade acetabular. São as denomi-
nadas acetabuloplastias ou tetoplastias. 
• Osteotomia de variação ou derrotação do fêmur: quando 
o fêmur que é, o muito valgizado ou antevertido, realiza-
mos as osteotomias corretivas, com a finalidade de cen-
trar a melhor cabeça do fêmur no acetábulo.