APG 5 O quadril em formação - doenças osteomusculares da infância e displasia congênita de quadril.

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1 Erika Francinny - 5 º período 
APG 5: O quadril em formação 
 
Anatomia do quadril 
PELVE 
A estrutura óssea da pelve, é uma estrutura óssea complexa em forma de bacia que abriga e 
protege os órgãos da região pélvica. Denominada cintura pélvica, é composta por dois ossos 
pélvicos (ilíacos), o sacro e o cóccix. O 
osso pélvico é formado pela união de 
três ossos; ílio, ísquio e púbis. Os ossos 
pélvicos (ilíacos) articulam-se entre si 
através da sínfise púbica, e com o sacro 
através da articulação sacroilíaca. O 
cóccix se articula com o sacro através da 
articulação sacrococcígea. A pelve 
fornece proteção e passagem para o 
plexo lombar e para o plexo sacral 
(sagrado), formando, juntos, o plexo 
lombossacral (lombossagrado), à medida 
que os nervos viajam inferiormente para 
suprir as estruturas da extremidade 
inferior. 
A anatomia pélvica é interessante por 
causa das suas variações entre os sexos. 
No homem a pelve é mais estreita e o 
forame triangular é profundo. Já a pelve 
feminina é mais larga e rasa, devido à 
própria função reprodutora, apresenta o 
forame obturador mais arredondado. 
 
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL (ANCA) 
A articulação do quadril (anca) é uma grande articulação sinovial em bola e soquete (esferoide) 
entre a cabeça do fêmur e o acetábulo da pelve. Está estruturada de tal forma que permite o 
movimento em todos os eixos, enquanto suporta a nossa massa corporal tanto do verão quanto 
do inverno e proporciona estabilidade ao corpo durante o movimento. A articulação do quadril 
 
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(anca) é reforçada por uma cápsula e ligamentos fortes; o ligamento anular 
do quadril (anca) e os ligamentos acetabular transverso, iliofemoral, 
pubofemoral e isquiofemoral. 
 
ANATOMIA DO FÊMUR 
Maior osso do corpo humano, o fêmur todo-poderoso. O fêmur é um osso 
longo, com uma extremidade proximal, uma diáfise e uma extremidade distal. 
Encontra-se localizado na coxa, entre o quadril e o joelho, sendo um dos ossos 
mais importantes do nosso corpo. O fêmur consegue suportar grandes 
pressões e cargas, nos dando equilíbrio e sustentação. 
 
MÚSCULOS DO QUADRIL (ANCA) 
Músculos glúteos (máximo, médio e mínimo) 
Os músculos glúteos dão às nádegas a sua curvatura característica. Existem quatro músculos 
glúteos, localizados posteriormente ao osso pélvico (ilíaco): glúteo máximo, glúteo médio, 
glúteo mínimo e tensor da fascia lata. Todos são potentes extensores e flexores do quadril 
(anca), o que os torna essenciais para manter a postura ereta do corpo humano. 
 
Músculos internos do quadril (anca) 
Existem nove músculos internos do quadril (anca), encontrados na região anterior da pelve: 
ilíaco, psoas maior, psoas menor, obturador externo, obturador interno, gêmeo superior, gêmeo 
inferior, piriforme e quadrado femoral. Nove pode parecer bastante, mas esses músculos são 
essenciais para gerar a ampla gama de movimentos do quadril (anca). 
 
Doenças osteomusculares da infância 
Os defeitos congênitos, também chamados anomalias congênitas, são anomalias físicas que 
ocorrem antes do bebê nascer. “Congênito” significa “presente ao nascimento”. 
LEGG-CALVÉ-PERTHES 
Essa doença é causada por osteonecrose (é a morte de um segmento de osso causada pela perda 
de suprimento de sangue. A osteonecrose é mais comumente causada por uma lesão, mas 
também pode ocorrer sem uma lesão) da fise femoral proximal (cabeça do fêmur). 
Essa doença é causada por um fornecimento de sangue insuficiente para a parte superior da 
placa de crescimento do fêmur, perto da articulação do quadril. A doença Legg -Calvé-Perthes 
é uma osteocondrose, que é um grupo de distúrbios da placa de crescimento dos ossos 
que ocorre quando a criança está crescendo rapidamente. A etiologia é desconhecida. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Cerca de 1 0% das crianças têm um pai ou mãe que teve a doença. 
 
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 Afeta mais meninos -> 5:1 
 10% dos casos são bilaterais 
 Idade: entre 4 a 8 anos 
FISIOPATOLOGIA 
O fornecimento de sangue insuficiente acarreta a necrose e o colapso da extremidade do fêmur 
(necrose avascular ou osteonecrose ). A causa desse fornecimento de sangue insuficiente na 
doença de Legg - Calvé-Perthes é desconhecida. Outros problemas também podem causar a 
interrupção do fornecimento de sangue para as placas de crescimento. Esses problemas incluem 
anemia falciforme e o consumo de corticosteroides. A doença é autolimitada, e sua história 
natural é dividida em 4 estágios: 
1) Necrose: fase dolorosa; à radiografia, apresenta-se com aumento da densidade da 
epífise; 
2) Fragmentação: período de vulnerabilidade mecânica da cabeça femoral, no qual o osso 
desvitalizado é gradualmente substituído por um osso novo (radiotransparente) e fica 
suscetível a deformidades causadas pela descarga de peso e pela pressão excêntrica do 
labrum acetabular. À radiografia, essa fase apresenta o sinal “do crescente”, ou de 
Caffey: uma fratura do osso subcondral; 
3) Reossificação: quando a densidade retorna ao normal, e é possível observar as alte 
rações na forma da cabeç a; 
4) Remodelamento ou residual ou sequela: pode apresentar vários padrões de 
deformidade. 
 
QUADRO CLÍNICO 
O paciente apresenta-se com dor no quadril, na região inguinal e/ou no joelho, neste último 
por irradiação do nervo obturatório. Todo paciente pediátrico com queixa no joelho deve ter o 
quadril investigado. 
 Sinal de Drehman (consiste no aparecimento da rotação lateral durante a realização da 
flexão do quadril); 
 Atrofia glútea, claudicação; 
 Contratura dos adutores. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Radiografia simples, RM, cintilografia. 
 
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EPIFISIOLISTESE OU EPIFIÓLISE FEMORAL PROXIMAL 
Epifisiólise do quadril é “Subluxação/luxação” progressiva da fise femoral próxima, sendo uma 
afecção caracterizada pelo aumento da espessura, e consequente enfraquecimento, da placa de 
crescimento proximal do fêmur no nível da cama da hipertrófica. O estresse mecânico, aplicado 
à placa fisária enfraquecida, facilita o escorregamento da epífise em relação ao colo femoral 
(epifisiolistese). 
EPIDEMIOLOGIA 
 Afeta mais meninos 
 Idade média: 14 anos meninos e 12 anos meninas. 
 Mais comum em negros e obesos 
 É bilateral de 20 a 25% dos casos 
FISIOPATOLOGIA 
A etiologia é desconhecida, também chamada de deslizamento, escorregamento, descolamento 
do fêmur proximal ou coxa vara do adolescente. Durante o período do estirão, ocorre o 
enfraquecimento da placa de crescimento, e o colo do fêmur desloca-se em direção 
anterossuperior em relação à epífise. Essa alteração parece acometer todas as placas de 
crescimento dos ossos longos, porém somente no fêmur proximal a fise é inclinada e sujeita 
às forças de cisalhamento do peso do corpo. 
Embora a doença ocorra na adolescência, o escorregamento acarreta alteração mecânica em 
articulação de carga, e isto pode desencadear, no futuro, a osteoartrose degenerativa do 
quadril. 
QUADRO CLÍNICO 
Claudicação, Dor irradiada pela região anterior da coxa ou joelho por causa da inervação do 
quadril, encurtamento ou rotação externa do membro afetado, sinal de Drehman positivo. 
A flexão é limitada, e o quadril tende a rodar externamente, caracterizando o sinal de Drehmann. 
A epifisiólise pode apresentar-se de forma aguda, crônica ou crônica agudizada, sendo o padrão 
crônico o mais comum. 
1) Aguda: até 3 semanas; nesses casos, o quadro clínico apresenta-se de maneira abrupta, 
geralmente provocada por algum trauma ou esforço; 
2) Crônica: mais comum, acima de 3 semanas, já apresentando sinais radiográficos de 
remodelamento no colo do fêmur; 
3) Crônica agudizada: dor e claudicação de início insidioso, com súbita exacerbação dos 
sintomas. 
DIAGNÓSTICO 
Radiografia simples, ultrassonografia. 
Classificação de Lovell-Winter-> considera o grau de deslizamento da fise em relação à largura 
do colo femoral: 
 Leve: menos de 1/3 
 Moderado: de 1/3 a metade 
 Grave: mais da metade 
 
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SINOVITE TRANSITÓR IA DO QUADRIL 
Damos o nome de sinovite quando há uma inflamação na membrana sinovial. A sinovite 
transitória do quadril é, portanto, um quadro de inflamação temporária da membrana sinovial 
de uma das articulações dos quadris. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Atinge indivíduos de 3 a 12 anos – meninos mais do que meninas, na proporção de 2:1. 70% 
dos casos estão relacionados à infecção viral ou bacteriana de vias áreas superiores, otites 
ou gastrintestinais. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 A criança está mancando ou não consegue apoiar o membro inferior no solo. 
 Sente dor localizada na face anterior (na parte da f rente) do quadril e da coxa, podendo 
atingir o joelho. 
 Frequentemente a doença ocorre durante ou a pós um quadro viral. Porém, algumas 
vezes, a dor no quadril aparece antes. 
 Algumas doenças alérgicas também podem desencadear um processo inflamatório nas 
articulações, semelhantes à sinovite transitória. 
 Geralmente a movimentação do quadril é acompanhada de dor. 
Apresentam -se em bom estado geral, alguns casos com febre baixa, marcha antálgica e dor 
moderada no quadril acometido. A mobilidade articular pode estar limitada, principalmente 
a abdução e a rotação interna, e a criança tende a manter o quadril discretamente em 
flexão e rotação externa. 
SINAIS DE ALARME 
 Febre, sonolência, cansaço, perda do apetite ou queda do estado geral. 
 Inchaço ou vermelhidão no quadril ou perna. 
 Agravamento da dor, tornando-se intensa. 
 Persistência da dor após 2 semanas. 
 
DIAGNÓSTICO: Exames de sangue para excluir uma possível infecção, raio-x e ultrassom são 
suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico de sinovite transitória, na maioria das vezes. 
 
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TRATAMENTO 
Por definição, a sinovite transitória é uma doença autolimita e de cura espontânea. Sendo assim, 
a maioria dos casos de sinovite transitória do quadril pode ser gerenciada em casa com 
acompanhamento próximo pelo pediatra. 
Repouso, anti-inflamatórios, e monitoramento da temperatura e qualquer febre deve ser 
relatada ao médico. É permitido às crianças um retorno gradual à atividade à medida que a dor 
diminui. O retorno às atividades normais é permitida quando o quadril estiver completamente 
livre de dor, sem nenhuma evidência de coxear. 
 
DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A doença de Osgood-Schlatter ocorre devido a lesão por uso excessivo. 
 As forças mecânicas aplicadas no joelho, especialmente durante a corrida e os saltos, 
causam microtraumatismos no tendão rotuliano. 
 O microtraumatismo repetitivo leva a pequenas avulsões crónicas do tendão rotuliano 
no ponto de inserção no tubérculo tibial. 
 Seguem-se edema e ossificação distal do tendão rotuliano no ponto de inserção na tíbia. 
 
 
 
 
 
 
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DOR DO QUADRIL E JOELHOS INFANTIS 
 
 
OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO JUVENIL 
 
 
 
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JOELHO VARO E JOELHO VALGO 
Ao nascimento, a criança apresenta joelho varo de cerca de 10 a 15°. Essa 
angulação se corrige gradualmente, conforme o crescimento, e torna-se 
neutra entre os 18 e 24 meses. A partir de então, a criança apresenta valgo 
progressivo, com o pico na idade de 3 a 4 anos, com 10 a 1 5°. Novamente, 
com o crescimento, o ângulo tibiofemoral retifica-se aos 7 anos, até ficar 
como é considerado normal: 5° valgo em meninos e de 5 a 8° em meninas. A 
causa mais comum de joelho varo na faixa etária antes de 1 ano é o fisiológica, que se resolve 
espontaneamente. 
 
DIAGNÓSTICO 
Radiografias panorâmicas ou telerradiografias (com carga) dos membros inferiores devem ser 
solicitadas se houver assimetria entre eles, se o varo for aumentando progressivamente após os 
18 meses e em crianças com baixa estatura. O joelho valgo pode ser avaliado por meio da 
distância intermaleolar com os côndilos femorais aproximados. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento compreende observação, depende da idade, do grau da deformidade, do 
estágio da doença e do comprometimento da placa de crescimento, e varia de observação, 
emprego de órteses e cirurgias. 
 
PÉ TORTO CONGÊNITO 
O Pé Torto Congênito (PTC) é uma das deformidades congênitas mais frequentes. Predomina 
no sexo masculino (2M:1 F) e pode ser bilateral em 50% dos casos, bem como estar associado a 
outras patologias, como DDQ, torcicolo congênito, artrogripose, mielome ningocele etc. 
Acredita-se que tanto fatores intrínsecos (alterações histológicas musculares, herança familiar) 
quanto extrínsecos (oligoidrâmnios, postural) estejam relacionados à etiologia. 
 
Displasia congênita de quadril 
DEFINIÇÕES 
Displasia do quadril é um termo que denota uma anormalidade no tamanho, na morfologia, na 
orientação anatômica ou na organização da cabeça femoral, na cavidade acetabular ou em 
ambos; podendo acarretar a subluxação ou luxação. A displasia acetabular é caracterizada pelo 
acetábulo imaturo, com a cavidade rasa que pode acarretar a subluxação ou a luxação da cabeça 
femoral. Na subluxação do quadril, a cabeça femoral está deslocada de sua posição anatômica 
normal, mas ainda mantém algum contato com a cavidade acetabular. 
 
 
 
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A causa da DDQ é desconhecida, mas acredita-se que certos fatores tais com o sexo, ordem do 
nascimento, histórico familiar, posição intrauterina, tipo de parto, frouxidão articular e 
posicionamento pós-natal influenciam o risco de DDQ. Os fatores pre disponentes associados 
à DDQ podem ser divididos em três amplas categorias: 
 Fatores fisiológicos, os quais incluem a secreção de hormônios maternos e o 
posicionamento intrauterino; 
 Fatores mecânicos, os quais envolvem a apresentação pélvica, fetos múltiplos, 
oligodrâmnio e tamanho grande do lactente (outros fatores mecânicos podem incluir 
manutenção contínua dos quadris em abdução e extensão, que irão causar uma luxação 
com o tempo); 
 Fatores genéticos, os quais ocorrem com uma incidência de DDQ mais alta em irmãos 
de lactentes acometidos e uma incidência ainda maior de recorrência se um irmão e um 
dos pais são acometidos. 
 
FATORES DE RISCO 
 Os fatores de risco para a DDQ incluem: sexo feminino, raça branca, primiparidade, mãe jovem, 
apresentação pélvica ao nascimento, história familiar, oligohidrâmnio, recém-nascido com 
maiores peso e altura e c om deformidades nos pés ou na coluna vertebral. A DDQ predomina 
no sexo feminino, de 6 a 8:1, sendo o lado esquerdo o mais afetado – 60%, fato que tem relação 
com a posição fetal mais comum: dorso lateral esquerdo; bilateralmente, o distúrbio apresenta-
se em 20% dos casos. -A DDQ está associada a apresentação pélvica, gestação gemelar, 
oligodrâmnio, primogênitos, raça branca e história familiar positiva. Pode apresentar outras 
deformidades posicionais associadas, com o metatarso varo, calcâneo valgo, contratura em 
extensão dos joelhos, torcicolo congênito e plagiocefalia. 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
 Dobras cutâneas assimétricas da coxa e poplíteas (sinal de Peter-Bade); 
 Assimetria das dobras inguinais; 
 Assimetria das pregas glúteas; 
 Encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeazzi) 
 Limitação da abdução (sinal de Hart) – sinal mais confiável após os 3 meses de idade; 
 Frouxidão em extensão do quadril e joelho (o normal é até os 3 meses, em uma 
contratura em 15 a 20° de flexão); 
 
DIAGNÓSTICO 
Ao nascer, o exame físico do recém-nascido é imprescindível. Mesmo 
existindo casos de desenvolvimento da displasia com exame físico 
normal, as manobras descritas por Barlow e Ortolanisão de extrema 
importância na triagem dos pacientes. Observar assimetria de pregas e 
restrição de abdução dos quadris também são dados colhidos no exame. 
 
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Também, a diferença na altura dos joelhos quando acriança está em pronação, quadris fletidos, 
joelhos dobrados e pés sobre a mesa examinadora (Sinal de Galeazzi) sugerem displasia, 
sobretudo a forma unilateral. 
 
 
 
 
 
Exames de imagem auxiliam e determinam mais precisamente o diagnóstico. As radiografias 
trazem informações importantes, porém não auxiliam no diagnóstico definitivo em crianças 
menores. O padrão ouro utilizado é o método ultrassonográfico de Graf, este é realizado com 
paciente em decúbito lateral com quadril a ser examinado fletido entre 35-45º e rotação 
interna de 10-15º. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento depende da idade do paciente, do grau de displasia 
acetabular e da porção proximal do fêmur. O tratamento inicial dos 
quadris displásicos consiste no uso do suspensório de pavilk, este tem 
como base a limitação da extensão e abdução do quadril afetado, 
mantendo-o locado na cavidade acetabular. Em caso de falha do 
tratamento com o suspensório a utilização de redução 
incruente/cruenta seguida de imobilização gessada é uma boa tentativa. 
 
Em casos de detecção mais tardia, ou de tratamentos refratários, o tratamento cirúrgico 
baseado em osteotomias se torna a opção mais adequada. 
Uma opção cirúrgica para o tratamento da DDQ, após o início da marcha, é a associação entre 
a osteotomia do osso de Salter e o encurtamento femoral de Ombrédanne. Essa associação 
pretende diminuir a pressão na cabeça femoral que será reduzida cirurgicamente para dentro 
do acetábulo, compensando a contratura de partes moles. 
O objetivo é restaurar a melhor relação cabeça femoral –acetábulo com adequado grau de 
cobertura, e não passando ao extremo oposto de hipercobertura, que desencadearia um 
impacto fêmoroacetabular. 
 
O tratamento tem por objetivo evitar a progressão para artrose, que acontece mais 
precocemente quanto mais estiver alterada a congruência da cabeça femoral com o acetábulo. 
As opções de osteotomia incluem abordagens femorais, acetabulares e conjuntas. 
 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 MOORE, Anatomia orientada para a clínica. 6° Ed. 
 CLINICA ORTOPETICA, ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA.