Patologias Ortopédicas comuns na infância

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1. Plexo neonatal 
2. Torcicolo congênito 
3. Escoliose 
4. Displasia do Desenvolvimento do Quadril 
5. Epifisiólise femoral proximal 
6. Legg Calvé Perthes 
7. Pé torto congênito 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
• A Lesão Neonatal do Plexo Braquial (LNPB) é uma lesão nervosa 
periférica devida uma tração/compressão do plexo braquial durante o 
processo de nascimento. Manifesta-se por uma diminuição dos movimentos 
ativos do membro superior afetado e o diagnóstico é feito no período 
neonatal imediato. 
• “Paralisia dos membros superiores relacionadas ao nascimento” – 1° vez texto 
de obstetrícia em 1794 por Smellie 
• Erb localizou a lesão no plexo braquial. Uma das definições de plexopatia 
neonatal é a paralisia de Erb – Duchenne – plexo superior (C5 + C6) 
• Klumpke – descreveu o envolvimento do plexo inferior (C8 + T1) 
• De acordo com o mecanismo de trauma podemos lesionar raízes diferentes 
• Incidência nos EUA – 1,5: 1000 nascidos vivos (no Brasil falta estudos) 
• Maioria dos casos envolve o plexo superior C5-C6 – Erb-Duchenne (algumas 
envolvem C7) 
• Fratura de Plexo causa paralisia 
 
Etiologia 
• Tocotraumatismo – são lesões causadas em decorrência do trabalho de parto 
- na posição cefálica ou pélvica 
• Mecanismo de lesão: estiramento do plexo 
• Quando a criança está na posição cefálica, ocorre regalmente o estiramento 
do plexo, de raiz superior 
• Quando a criança está na posição pélvica, puxa pelos pés – geralmente o 
estiramento é de raiz inferior – a mão fica + em garra 
• Fatores de risco: GIG 
─ alto peso ao nascimento (criança grande 4-4,5 kg) 
─ Apresentação pélvica 
─ Criança anterior com plexopatia neonatal (o 1° filho teve, pode ser que a 
mãe tenha a pelve pequena) 
─ Distocia de ombro 
─ Trabalho de parto prolongado 
─ Taquissistolia manterna 
─ Uso de ocitocina, faz com que estimule o nascimento antes 
 
Classificação 
• Classificação de Seddon – é de acordo com o tipo de lesão nervosa 
─ Neuropraxia – é a paralisia do nervo na ausência de degeneração 
periférica, e a recuperação será completa (não tem ruptura de fibras, é 
como se fosse um esmagamento). É uma forma leve 
─ Axonotmese – dano nas fibras nervosas com degeneração periférica 
completa, pode ou não haver regeneração, vai depender da quantidade 
de fibras, da espessura do nervo 
─ Neurotmese – todas as estruturas essenciais foram interrompidas 
(arrebentou, não tem recuperação a não ser ligar) + grave 
 
• Classificação de Narakas – de acordo com o déficit 
─ 4 grupos 
─ G1: disfunção do musc. deltoide e bíceps (raiz sup). C5 (inerva o 
deldoide), C6 – a criança não vai ter força – paralisia flácida 
─ G2: a função da mão e flexores vai estar presente, acomete o C7 
─ G3: paralisia de todo plexo, ainda tem mínima função do flexor 
─ G4: acomete todo plexo + acometimento do núcleo estrelado (pode 
ocasionar síndrome de Claude-Bernard-Horner ou Horner) é grave pois 
pode ter comprometimento simpático 
─ A grande maioria dos traumas compreende C5 e C6 
 
Diagnóstico – Clínico 
• Recém-nascido com diminuição dos movimentos do membro superior, 
assimetria de reflexos (Moro, tônico cervical, reflexo de agarrar – plexo 
inferior) 
• Pode ter Síndrome Horner ipsilateral – miose, ptose, enoftalmia – alteração 
simpática por comprometer o T1 
• Tipo Erb-Duchenne – fraqueza dos abdutores (musc deltoide), rotadores 
externos e flexores do cotovelo – membro interno em abdução e rotação 
externa com extensão do cotovelo e punho fletido (fig 1) Sinal de Moro, a 
criança abre os braços para abraçar, se ela abrir só 1 deve-se prestar atenção. 
• Tipo Klumpke: criança vai ter comprometimento da mão – mão em garra (fig 
2) 
• Fig 3 mostra uma fase tardia, com sequela, por não ter sido bem tratada ou 
por não se conseguir tratar tudo. Teste: pede para a criança por a mão na 
boca, e ela acaba erguendo o cotovelo (sinal do corneteiro). Para colocar a 
mão na boca faz rotação externa, se a criança perde essa rotação ela usa a 
musculatura acessória – latíssimo do dorso 
 
 
 
Diagnóstico Diferencial – fraturas que podem acontecer 
• Fratura de clavícula (pode ser fraturada quando o nenê não passa, gera dor, 
mas não paralisia) 
• Fratura de úmero 
• Descolamento fisário do úmero proximal 
• Artrite séptica é uma infecção articular que causa repouso, criança do nada 
para de mexer o braço 
• Osteomileite Aguda, infecção aguda óssea, causa repouso 
• Malformação congênita: nasce sem clavícula, úmero curto e outros, que 
podem prejudicar o movimento 
• Plexoapatia pós-infecciosa de Parsonage – Turner – paralisia flácida dos 
músculos que são inervados pelos nervos afetados. Raro 
 
Tratamento 
• Manejo inicial: membro superior protegido junto ao corpo nas primeiras 
semanas 
• Após 1° semana e a tolerância inicial movimentação – fisioterapia– estimular 
rotação externa e elevação 
• Desequilíbrio muscular desenvolve-se rapidamente, contratura de tecidos 
moles contribui para deformidade e incongruência articular 
• Recuperação após 6 a 8 semanas – melhor prognóstico 
• Sem recuperação após 3 a 6 meses – candidatos a microcirurgia ou cx 
reconstrutiva 
 
Prognóstico 
• Taxa completa de recuperação varia de 7% a 95% (neuropraxia: bloqueio 
fisiológico de condução nervosa num [dentro de um] axônio, sem nenhuma 
interrupção anatômica, é considerada lesão de primeiro grau e é decorrente 
de um bloqueio da transmissão do impulso nervoso no local lesado) 
• Em 1984 Gilbert et al – crianças que não recuperavam flexão do cotovelo até 
3 meses tinham má chance de recuperação completa 
• Pior resultado envolvimento total do plexo e Sd Horner 
• Lesão plexo inferior – pior prognóstico 
• Controverso tempo de intervenção cirúrgica e qual procedimento, resultado 
esperado 
 
 
 
 
Epidemiologia 
• Deformidade cervical secundária a contratura do músculo 
esternocleidomastóideo (envolvido com o movimento da cervical) 
• Pode estar presente ao nascimento ou logo após o nascimento (3 primeiras 
semanas) 
• É uma deformidade cervical comum – não doloroso, se doer tem que 
investigar outras causas 
• Associação com DDQ (displasia de desenvolvimento do quadril) e 
deformidade pés (pé metatarso adulto) – muitas vezes devido a posição da 
criança dentro do útero 
 
 
 
 
2. TORCICOLO CONGÊNITO 
 
Patologias Ortopédicas comuns na infância 
 
1. PLEXO NEONATAL 
 
Marceli Bernardon TXIX FAG 
Etiologia 
• Idiopática – Isquemia local? Sd. Compartimental (compressão pode levar a 
fibrose do músculo)? – maior prevalência em primíparas 
• Fibrose secundário a compressão ao n.acessório (inerva ECM) 
• A etiologia é desconhecida, mas parece ter relação com as condições do 
parto, como apresentações cefálicas à posição intrauterina, que causariam 
deficiência de circulação no músculo. 
 
Diagnóstico – Clínico 
• O diagnóstico é clínico e se dá pela observação da posição da cabeça virada 
e do nódulo que pode estar presente no pescoço. 
• “Cock Robin” – deformidade típica, fica com a cabeça inclinada. Maioria fica 
com inclinação a Direita (75%), Inclinação cervical para o lado da contratura 
(lado da fibrose) e rotação para o lado contralateral 
• Massa(nodulação)de fibrose ou contratura palpável – é notados nos primeiros 
dias de vida, pode aumentar e depois pode regredir completamente. 
• Plagiocefalia ipsi/contralateral: Devido ao encurtamento muscular 
unilateral, a criança prefere dormir na posição virada. Essa posição constante 
da cabeça pode levar a um remodelamento nos ossos da face, alterando a 
forma da cabeça. A cabeça fica achatada, o crânio ainda está com as 
fontanelas abertas e os ossos ainda são mais moles, a criança precisa ser 
virada de tempo em tempo. 
• Exames de imagem Ultrassonografia Radiografia – para ver as partes moles – 
analisa a espessura da musculatura para ver se tem fibrose ou contratura 
• Raio x quando não há resposta ao tratamento clínico (fisioterapia, 
alongamento) para ver se tem mal formação 
• Diagnóstico Diferencial─ Torcicolo oftalmológico – inclina para focar 
─ Síndrome de Sandifer – associação de esofagite, anemia e postura típica 
da cabeça em resposta ao refluxo 
 
 
 
Tratamento 
• O tratamento inicial é Clinico - Conservador – Sucesso em 90% com 
massagem e alongamento por meio da fisioterapia 
• Plagiocefalia = Alongamento do torcicolo + capacete de moldagem (casos 
moderados a graves) 
• Cirúrgico – raramente indicado, pode ser necessária em crianças que 
continuam a ter limitação dos movimentos do pescoço, plagiocefalia 
significativa ou assimetria facial persistente após início da marcha e déficit de 
rotação >30º. 
• Geralmente cirurgia – perto dos 6 anos 
 
 
 
 
 
 
Definição 
• É o desvio da coluna no plano frontal (coronal) com curvatura > 10° e rotação 
vertebral. É uma curvatura anormal para um dos lados do tronco (ao contrário 
da cifose e lordose que são fisiológicas). Essa condição não decorre de maus 
hábitos posturais, é uma curva da coluna da própria escoliose. 
• Formato de S 
• Pode haver a associação da escoliose com cifose, hiperlordose. 
• Curvaturas fisiologias (normais): coluna retilínea, cifose torácica entre 20°-
40°, lordose lombar <60°. 
• Tipos de Escoliose 
─ Congênita 
─ Neuromuscular 
─ Idiopática 
─ Sindrômica 
 
 
Exame Físico 
• Avaliar altura ombros (são simétricos?), escápula, cintura (assimetria trígono 
talhe, entre o braço e o corpo, olhar a figura a cima). Ver se o tronco está 
inclinado para o lado, resultante do encurvamento da coluna lateralmente. 
Clavícula pode estar proeminete. 
• Teste Adams: pede para o paciente fazer a flexão do tronco (inclinar para 
frente) e olha as costas do paciente, olhando se há simetrias ou não. 
 
• Sempre fazer Avaliação Neurológica de força, reflexos 
• Na história é importante ver se tem outras doenças, para ver qual tipo de 
escoliose é. 
 
Avaliação radiográfica 
• Na suspeita faz Radiografia coluna total para avaliação escoliose AP + P 
em pé – não se faz Raio X de tórax para diagnóstico de escoliose, pode ser 
que ao fazer um raio x de Tórax seja visível a escoliose, mas não é esse tipo 
de raio x que se pede. 
• Tem que ser em pé para ter noção real da curva, pois quando deita o corpo 
pode compensar. 
• Avaliar na asa do osso ilíaco o Índice de Risser é utilizado na avaliação do 
potencial de crescimento ósseo, estando diretamente relacionado com a 
maturidade esquelética. Avalia-se a ossificação do ilíaco observando sua 
crista, que se desenvolve de lateral para medial. Quando o individuo atingiu 
a maturidade ele tem índice de nível 5, no caso de pessoas com escoliose um 
índice 4 ou 5 pode indicar que a probabilidade de progressão da escoliose 
é reduzida, devido ter sido atingida a maturidade óssea. Quanto menor o 
índice maior a probabilidade de a escoliose progredir requerendo 
intervenção cirúrgica. A menarca (menstruação) é um marcador de 
maturidade óssea. 
 
• O grau de escoliose (ângulo de Cobb) é medido traçando-se uma linha 
entre a vértebra escoliótica mais baixa e a mais alta da curva e medindo a 
angulação entre elas. Tem uma curva principal e uma acessória. Esse ângulo 
da curva principal pode indicar qual tratamento será escolhido e qual será a 
progressão da escoliose. Um ângulo de 30°, mesmo quando a pessoa para 
de crescer, ela tem chance de aumentar, até um grau no ano. Se tem 10° tem 
menos chance de progredir. 
 
Escoliose Congênita 
• Desenvolvimento congênito anônimo, que surge durante a formação da 
coluna durante a gravidez. Parte de uma ou mais vértebras não se formam 
completamente, ou as vértebras não se separam totalmente. 
• 1:1000 nascidos vivos 
• Muitos não terão deformações clinicas 
• Etiologia: falha na segmentação normal dos somitos durante a 3° a 8° 
semanas de gestação. 
• Origem de um mesmo folheto embrionário – mesoderma – atenção para mal 
formações associadas como cardíacas e renais 
• Costumam apresentar curvas precoces. 
 
3. ESCOLIOSE 
 
Escoliose Idiopática 
• É a forma + comum de escoliose 
• A causa desse tipo (etiologia) não é conhecida, e é multifatorial 
• Cada uma apresenta características e níveis de evolução diferentes 
• Classificação da escoliose conforme a idade 
─ Escoliose idiopática Infantil: 0-3 anos 
─ E. I. Juvenil: 4-10 anos 
─ E. I. Adolescente: 11-17 anos 
─ E. I. Adulto: > 18 anos 
• Escoliose Idiopática do Adolescente: é a + comum das idiopáticas e é + 
frequente em meninas 4:1 menino. Curva mais intensa do lado direita. O que 
define o tratamento é o potencial de crescimento restante e magnitude da 
curva ao diagnóstico. Angulação acima de 40° tem indicação cirurgia. 
Escoliose não dói (se dói tem que investigar) e pode fazer atividade física. 
Tem que fazer acompanhamento regular. 
• Se a curva for para a lado esquerdo tem que investigar 
 
Escoliose Neuromuscular 
• Perda funcional de alguma estrutura do sistema fisiológico devido doenças 
neurológica (cérebro e medula) e sistema muscular – os nervos e músculos 
são incapazes de manter equilíbrio/alinhamento adequado da coluna e 
tronco. Produzem deformidade vertebral pela perda do sistema de equilíbrio 
nos planos 
• Características: Curvas grandes, rígidas, progressivas, mesmo a doença não 
sendo progressiva a curva vai piorando. As curvas são grandes. 
• Patologias mais comuns: paralisia cerebral, mielomeningocele, trauma 
raquimedular (ficam cadeirantes), mesmo após de adultas pessoas que 
apresentam essas condições podem ter escoliose pelo desbalanço de força 
da musculatura. 
• Curvas acima de 100° podem comprometer a respiração 
 
 
Escoliose Sindrômica 
• Associado a síndromes como Neurofibromatose (normalmente faz escoliose 
e cifose junto, faz a corcunda). Marfan (acomete o colágeno e pode haver 
frouxidão ligamentar) e Ehlers Danlos (também relacionada ao colágeno 
podendo levar a frouxidão de pele e outras estruturas). 
• É diferente da escoliose neuromuscular pois ela é relacionada ao desbalanço 
da musculatura/sustentação e a Sindrômica pode haver comprometimento 
dos ligamentos amarelos da coluna. 
 
 
 
 
 
 
• É a antiga luxação congênita de quadril, trocou de nome devido amplo 
espectro de apresentação clínica, vai se apresentar como luxação, sub 
luxação ou displasia (déficit do sistema medular) 
• O termo displasia em ortopedia significa desenvolvimento anormal de um 
osso que durante o processo de maturação se torna deformado. 
• Um problema comum na pediatria é a displasia do acetábulo (cavidade óssea 
do osso pélvico que articula com a cabeça do fêmur, pode não ter se formado 
direito), desenvolvendo-se durante os primeiros meses de vida, associada ao 
deslocamento (luxação ou subluxação) da articulação do quadril, será o 
grande causador da osteoartrose do quadril quando adulto. Desenvolve-se 
geralmente nos primeiros meses de vida. 
• A displasia do acetábulo no futuro pode levar ao impacto fêmur-acetábulo 
que pode levar a uma artrose precoce do quadril. O diagnóstico e tratamento 
precoce ajuda muito 
• Muitas crianças ao nascer apresentam uma instabilidade da articulação do 
quadril, por frouxidão ligamentar, predispondo a luxação ou subluxação 
subsequente. 
 
 
Definição/Epidemiologia 
• Incidência de 1 criança para 1000 nascidos vivos, maior nos nativos 
americanos e menos incidência em chineses e descendentes africados 
• Muitas crianças ao nascer apresentam uma instabilidade da articulação do 
quadril, por frouxidão ligamentar, predispondo a luxação ou subluxação 
subsequente. 
• História familiar positiva em 12 a 33% dos casos (mãe ou irmão já teve), indica 
que a criança poderá ter também 
• Maior incidência: se a posição da criança for pélvica e tiver oligodrâmnio 
(diminuição da mobilidade intraútero). Dependendo da postura em que a 
criança permanecerá, a luxação ou subluxação sobrevém em algum 
momento nos primeiros meses 
• 1° gestação tem tendência maior devido mais compressão das estruturas 
pélvicas da mãe contra a criança e menor mobilidade da criança peloespaço 
ser menor. 
• Fatores de risco: posição pélvica, ser mulher (4:1 em relação aos meninos), 
história familiar positiva, etnias (em negros é + raro), ter outras deformidades 
no membro inferior, torcicolo, metatarso adulto, oligodrâmnio, assimetria 
dos quadris principalmente em abdução e outras doenças 
musculoesqueléticas. Muitas patologias de síndromes têm associação com 
luxações mas não vão ser tratadas da mesma forma que trata DDQ. Ex 
artogripose é uma síndrome de contraturas articulares como luxação de 
quadril e outras deformidades e o tratamento será diferente. 
• Causa da DDQ: multifatorial desencadeada por fatores hormonais (um tipo 
de hormônio que a mãe passa para a criança, que aumenta a mobilidade, 
frouxidão do quadril pré dispondo luxação) e genéticos 
1. Frouxidão ligamentar 
2. Posicionamento pré-natal 
3. Posicionamento pós natal: mães ou avós que deixam as pernas da 
crianças esticadas e em adução e enfaixam, tem incidência maior 
de luxar se a criança apresenta acetábulo raso e frouxidão 
ligamentar. 
• Nem todas crianças que tem frouxidão vão ter QQD. 
• Dos casos de instabilidade do quadril, 60% evoluem com estabilização na 
primeira semana e 90%, nos primeiros dois meses de vida. Os 10% restantes 
desenvolvem subluxação, displasia ou mesmo luxação. Algumas crianças já 
nascem com o quadril luxado. Outras crianças apresentam displasia 
acetabular sem luxação ou subluxação prévia. 
 
Diagnóstico – Clínico 
• O diagnóstico deve ser o mais precoce possível 
• Tanta a luxação, a sublaxação como a simples instabilidade articular 
(frouxidão) devem ser prontamente reconhecidas pelo exame rotineiro de 
todo recém-nascido e de crianças até 3 meses de vida; 
• 2 manobras que realizamos no exame físico para avaliar a congruência 
articular: Teste de Barlow, Teste Ortolani - No quadril em qual vai fazer a 
manobra o polegar fica apoiado no trocanter menor e o dedo indicador fica 
no trocanter menor. Nessa manobra se estabiliza um quadril por vez 
• Teste de Barlow:. Esse exame verifica se o quadril é luxável. Com a criança 
em decúbito dorsal, o examinador faz uma adução da coxa enquanto força-
a para baixo/trás. Se houver instabilidade, isto provocará uma luxação, 
sentida pela palpação pelo “clique”, desencaixa o quadril que estava 
encaixado. Após esse exame 80% estabiliza sozinho, mas pode fazer a 
manobra ao contrário. 
• Teste Ortolani: Esse exame verifica se o quadril já está luxado, faz uma 
abdução do quadril (abrir a perna) ao mesmo tempo que tracionamos a coxa 
para cima/frente. Se o examinador observar pela palpação uma espécie de 
“clique” (da cabeça femoral voltando para seu lugar no acetábulo), o teste é 
positivo, confirmando o diagnóstico de luxação congênita do quadril. No 
exame físico do quadril luxado podemos ainda observar assimetria das 
pregas cutâneas dos membros inferiores, um excesso de rotação externa e 
uma dificuldade em abduzir o membro inferior afetado 
 
• Diagnóstico Tardio: as vezes aparece crianças com mais de 3 meses,1 ano, 
2 anos, 5 anos e que não fizeram ainda tratamento. Essas crianças vão 
apresentar 
─ Limitação da abdução, na hora de avaliar vai ter dificuldade de 
abduzir o quadril, além de um encurtamento do membro inferior 
─ Sinal/teste Galeazzi (ou de Allis) o quadril luxado vai ter assimetria da 
altura do joelho, devido ao deslocamento posterior da cabeça femoral, 
discrepância aparente dos MMII 
─ Assimetria de pregas inguinais e glútea 
─ Diferença de comprimento de membros, a criança vai mancar 
─ Marcha anserina 
─ Hiperlordose 
 
4. DISPLSIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL - DDQ 
 
Diagnóstico por Imagem 
• Ultrassonografia – de 4 a 6 meses, porque o ultrassom não tem radiação, 
porém é operador dependente 
• Visualiza o ilíaco, o arco acetabular que é a parte cartilaginosa, o músculo 
glúteo e o molde da cabeça do fêmur 
• Faz medidas de ângulos, o teto ósseo é o ângulo alfa normal é maior que 60°, 
o teto cartilaginoso é o ângulo beta menor que 55° 
• A classificação ajuda no tratamento, e essa classificação é conforme o ângulo 
e outros fatores 
 
 
 
 Diagnóstico tardio 
 
• No diagnóstico tardio não adianta pedir Ultrassom pois já houve ossificação 
da epífise femoral, pois antes de 3 meses ela era cartilaginosa e dava para 
fazer ultrassom. 
• Para diagnosticarmos a luxação/subluxação, devemos traçar algumas linhas... 
A linha de Hilgenreiner é uma reta horizontal traçada entre as cartilagens do 
acetábulo (trirradiadas), utilizada para comparar a altura das epífises 
femorais. A linha de Perkins é uma reta traçada perpendicularmente à 
primeira, tangenciando o rebordo ósseo lateral do acetábulo. Estas duas 
linhas formam os quatro quadrantes de Ombredane. No quadril normal, a 
porção medial da metáfise (ou o núcleo de ossificação epifisário) deverá estar 
no quadrante inferior interno. 
 
• O índice acetabular é um ângulo agudo formado pela linha de Hilgenreiner 
e uma segunda linha traçada no teto acetabular. Caso este ângulo esteja 
maior que 30° isto sugere displasia acetabular. 
• Arco de MENARD-SHENTON: arco formado pela pubis e colo femoral. 
Quando quadril está luxado, esta linha está quebrada. 
 
 
Tratamento 
• O tratamento é baseado em diagnóstico precoce, mantendo a congruência 
entre a cabeça femoral e o acetábulo displásico, o que estimula a 
reconstituição destas estruturas, prevenindo a displasia irreversível. A 
estratégia varia de acordo com a idade e se há apenas instabilidade, 
subluxação ou luxação. 
• Recém nato até 6 meses tem que tratar com Suspensório de Pavlik, que 
previne adução e extensão do quadril. Pode ser utilizado até os 6 meses. 
Posição: flexão 100-110° / abdução menor que a abdução máxima. Há 
variáveis de regime de tratamento, esse suspensório tem que centralizar o 
quadril nas 3 primeiras semanas se ele não fizer isso terá que trocar de 
tratamento, pois se não conseguiu reduzir e ficar forçando vai gerar outra 
doença. Complicações: lesão no nervo femoral por ficar muito tempo fletido 
e necrose da cabeça femoral 
 
• Crianças de 6 a 18 meses: se o Pavlik não resolveu leva a criança para a o 
centro cirúrgico, anestesia e faz a cirurgia aberta (redução cruenta). Após a 
redução, a criança é mantida na imobilização gessada em abdução por vários 
meses (3 meses). Gesso nos dois lados, da barriga até o tornozelo. Pode 
migrar o tendão para ganhar zona de segurança para deixar mais estável, se 
não reduziu mesmo incruento. Se mesmo assim não conseguir tem que abrir 
a articulação, acesso anterior ao quadril e tirar os fatores que podem estar 
dificultando a abdução. Após isso pode ser utilizado uma órtese de abdução. 
• Crianças com mais de 1 ano e meio: pode ser feita cirurgias ósseas, pois o 
fêmur vai ascendendo e por mais que tenta encaixar ele não encaixa ou 
encaixa e acaba necrosando sua cabeça por pressão. Fazer osteotomia 
encurtadora do fêmur, em alguns casos onde osteotomia pélvica em casos 
onde a displasia é muito grande, faz cortes na pelve para aumentar a parte 
acetabular. A à redução da diáfise femoral (ostectomia). O objetivo das 
osteotomias é modificar a angulação dos ossos para melhor acoplamento 
femuroacetabular. Após a cirurgia, a criança deve usar um aparelho gessado 
por 6-8 semanas, retomando paulatinamente as atividades 
 
 
 
 
 
Definição/Epidemiologia 
• Ocorre um deslocamento/deslizamento da epífise femoral (cabeça do fêmur) 
em relação ao colo femoral e a diáfise, pelo enfraquecimento da placa 
epifisária (cartilagem de crescimento) 
• Quando o escorregamento é grande, o membro inferior pode rodar para 
fora, fazendo com que a posição dos pés durante a marcha se torne 
assimétrica. 
• A lesão original, portanto, é na fise (mais especificamente na camada 
hipertrófica. A criança tem um crescimento acelerado e essas células da fise 
estão esparsas, fatores associados como GH hormonal (acelera cresc.) e 
trauma, faz com que ocorra uma fraqueza nessa camada e a cartilagem 
escorrega 
•Pelo efeito do peso corporal, a cabeça do fêmur (epífise) se desloca para 
baixo, para trás e faz uma rotação interna, enquanto o colo do fêmur (e, 
portanto, toda a diáfise) desliza para cima, para frente e faz uma rotação 
externa 
 
 
5. EPIFISIÓLISE FEMORAL PROXIMAL 
 
 
• Incidência anual 2 cada 100.000, + comum em meninos 2:1 do que meninas 
• Maior prevalência: 
- Negros 
- Sobrepeso/obesidade 
- faixa etária: 12 anos (meninas) ; 13,5 anos (meninos) - Nesta faixa etária, a 
epifisiólise é a causa mais comum de dor no quadril 
- 80% unilateral (principalmente esquerda) 
- 20-40% bilateral (começa unilateral e em até 18 meses acomete o outro 
lado) 
 
• 2 tipos físicos são encontrados com frequência nos pacientes acometidos: (1) 
biotipo adiposo genital, ou de Frölich, com obesidade de distribuição 
ginecoide da gordura e subdesenvolvimento da genitália, alterações 
hormonais; e (2) biotipo alto e magro, Mikulicz, com estirão puberal 
acelerado. Esta preferência por biotipos e pela fase puberal indica um forte 
componente endócrino na etiopatogenia da epifisiólise do quadril. No 
primeiro biotipo, predomina a insuficiência dos esteroides sexuais, e no 
segundo, um excesso do GH (Hormônio de Crescimento). 
 
 
Etiologia 
• Desconhecida 
• Multifatorial, hormonal, mecânico, traumático e doenças sistêmicas 
• Condições que enfraquecem a fise: 
─ Doenças sistêmicas 
─ Radioterapia 
─ Anormalidades endócrinas – criança que usa GH, hipotireoidismo 
─ Fatores mecânicos: crianças que caminham em rotação externa, 
causando estresse mecânico na fise maior causando epifisiólise. 
Geralmente isso acontece também em quem tem o pé muito plano 
 
Diagnóstico - clínico 
• Dor (inguinal, coxa e joelho) – cuidar quando a criança sente dor no joelho, 
face interna da coxa e que não melhora e que apresenta raio x de joelho 
normal! 
• A dor irradia devido o nervo obturatório – dor referida 
• No tipo agudo (menor que 3 semanas), o paciente se apresenta com forte dor 
referida no quadril, impedindo a deambulação e dificultando o exame físico 
• No tipo crônico (maior que 3 semanas), o primeiro sintoma geralmente é a 
claudicação, na qual a criança manca com rotação externa da coxa e pode 
sentir dor crônica na região lateral do quadril, irradiando para a nádega e 
para o joelho 
• Ao exame, observa-se que o paciente mantém o membro inferior afetado em 
postura de rotação externa. 
• Diminuição arco de movimento (ADM) quadril 
• Alterações de marcha: Trendelemburg; antálgica; com membro em rotação 
externa. 
• O paciente apresenta limitação da rotação interna, da flexão e da abdução 
do quadril 
• Preservação ou aumento rotação externa – um pé reto e o outro virado para 
outro lado 
• Manobra: pede para a criança fletir a perna e observa que a perna sobe em 
rotação externa - Sinal de Drehman 
 
A: Normal B: Sinal de Drehman 
 
Diagnóstico – exame de imagem 
• Radiografia bacia AP e Lowenstein (posição de Rã) são os exames inicias – não 
se pede radiografia em perfil 
• Antes mesmo do deslocamento propriamente dito pode-se observar sinais 
prévios (fase do pré-descolamento), como o aumento da espessura da placa 
epifisária, que se torna lisa e perde o seu aspecto serrilhado – Ex quando tem 
história clínica de epifisiólise mas não tem exame clínico 
 
 
• Diminuição altura da epífise 
• Metáfise mais lateralizada que a lágrima acetabular 
• Branqueamento metafisário (Sinal de Steel) – metáfise é uma zona de 
crescimento do osso que fica entre a epífise e a diáfise 
• Linha de Klein (Sinal de Trethowan): Uma linha traçada na porção superior 
do colo femoral no RX em AP, e ela deve atravessar o núcleo epifisário (linha 
de Klein); se a linha não atravessar a epífise é porque já ocorreu o 
deslizamento 
 
 
 
Tratamento 
• Urgência ortopédica 
• O tratamento é fundamental, pois a epifisiólise não tratada tende a evoluir, 
com possibilidade de várias complicações: (1) necrose avascular da cabeça 
femoral, pela rotura das pequenas artérias retinaculares e epifisárias; (2) 
condrólise (necrose cartilagem articular); e (3) incongruência articular, 
provocando osteoartrose precoce (adolescentes) 
• Após diagnosticar tira a carga e encaminha para a emergência para operar 
• Objetivo: Estabilizar a epífise para evitar progressão do deslizamento e 
complicações. 
• O tratamento é cirúrgico 
• Tratamento de escolha: Fixação in situ 
─ Escolha para casos estáveis (ainda consegue pisar) e instáveis (paciente 
não consegue nem pisar) 
─ idealmente 1 parafuso no centro da cabeça femoral, perpendicular a fise, 
longe da superfície articular (para não causar morte da cartilagem) - para 
impedir a progressão do escorregamento da cabeça do fêmur e fazer 
com que a placa de crescimento cicatrize no restante de osso. 
─ Fechamento da fise ocorre 6 a 12 meses após fixação 
─ Tratamento minimamente invasivo, coloca parafuso percutâneo 
─ Ao colocar o parafuso, está fazendo uma lesão na fise, fixando, mas não 
influencia tanto no crescimento pois essa parte do fêmur proximal é 
responsável por 30% do crescimento do membro inferior então não 
causa tanta diferença no comprimento após esse procedimento. 
 
 
 
 
 
 
Definição/Etiologia 
• Definição: “Condição na qual o suprimento sanguíneo da epífise femoral 
proximal é rompido, resultando em osteonecrose da epífise femoral, com 
alteração do crescimento deste núcleo de ossificação” 
• A doença de Legg-Calvé-Perthes é a necrose avascular idiopática da epífise 
femoral em crescimento, sendo caracteristicamente autolimitada. É a forma 
infantil da necrose asséptica da cabeça do fêmur 
• Incidência variável na literatura 1:12.500 até 1:1.200. 
• Afeta crianças < 15 anos, mais comum entre 4 e 8 anos 
• Dependendo da idade tem diferença no acometimento, quanto mais tarde 
acontece menor é a remodelação óssea e maior é a sequela 
6. LEGG CALVÉ PERTHES 
 
• Meninos 4:1 menina 
• Patologia de gravidade variável, com diferentes taxas de necrose 
• Bilateral 10 a 20% dos pacientes 
 
 
 
Um osso longo é composto por uma diáfise (corpo do osso) e duas epífises 
(extremidades do osso recobertas pela cartilagem articular). A metáfise é a 
região de transição entre a diáfise e a epífise, apresentando-se mais alargada. 
Nas crianças, entre a metáfise e a epífise existe a placa epifisária. A placa 
epifisária é uma barreira natural que impede que o sangue metafisário 
alcance a epífise (por dentro) que então precisa receber irrigação de 
pequenas artérias que penetram na cápsula articular. Esses vasos perfuram a 
cápsula e correm marginando o colo femural até penetrar na cabeça do 
fêmur 
 
 
• Provavelmente multifatorial, causa exata desconhecida, mas existem algumas 
hipóteses 
• Múltiplas causas que se manifestam com padrão comum de necrose 
avascular como: 
─ Anormalidades de coagulação – hemoglobinopatias , talassemia, 
leucemia, deficiência proteína C e S, mutação fator V Leiden 
─ Anormalidades sistêmicas do crescimento (crianças com baixa estatura) 
e do desenvolvimento – atraso idade óssea, baixa estatura, as vezes 
observa-se crianças com déficit de atenção e hiperatividade 
─ Déficit atenção e hiperatividade 
─ Trauma, que pode fazer uma necrose (legg clavé perthes) acontece e 
remodela 
─ Fatores hereditários 
─ Colagenopatia tipo II que podem proporcionar maior nível de necrose 
─ Influências ambientais (tabagismo) 
─ Sinovite, é infecção do quadril, foi visto que crianças que fazem mais 
infecção por repetição podem ter Legg Calvé Perthes (diagnóstico 
diferencial) 
 
Diagnóstico - clínica 
• Claudicação (ato de mancar) 
• Dor inguinal, região anterior da coxa e região trocânter maior – isso lembra 
muito Epifisiólise, porém para diferenciar tem que olhar a faixa etária, 
• Dor referida no joelho (face anteromedial) 
• Espasmo e contratura da região adutor 
• Limitação da abdução e rotação interna do quadril afetado 
• Trendelenburg positivo 
• Atrofia da musculatura do glúteo, quadríceps e isquiotibiaisTeste de Trendelenburg: Tem que avaliar o membro que está em apoio, se tiver 
que avaliar por exemplo o glúteo médio da esquerda, deixa apoiada a perna 
esquerda e levando a direita e analiso a altura, se tiver fraqueza no glúteo 
esquerdo a pelve vai cair porque não tem força suficiente para sustentar a pelve. 
• Limitação da abdução, avaliar em decúbito dorsal fazendo abdução da linha 
média com os membros pendentes ou abdução do quadril na forma 
´´borboleta´´ 
 
Diagnóstico – exames de imagem 
• Radiografia (bacia AP e Lowenstein) 
• Ressonância: Diagnóstico precoce, criança começou com claudicação, teve 
sinovite, não melhorou bem e no exame laboratorial não tem nada, tem que 
investigar mais que pode ser Legg-Calvé-Perthes 
• Cintilografia: Fases iniciais 
• Artrografia: Configuração da cabeça femoral em relação ao acetábulo 
• Tomografia computadorizada: avaliação cabeça femoral e acetábulo 
(pensando no tratamento cirúrgico) 
• Paciente que faz uso crônico de corticoide e faz tratamento de leucemia é 
comum ter necrose óssea 
• Legg-Calvé-Perthes tem várias classificações, a necrose que acontece na 
cabeça femoral faz perder a altura da epífise, fica com áreas escleróticas, o 
colo femoral alarga o trocanter maior acende, fica diferente o formato do 
quadril, a congruência acetabular acetabular arredondada e fica lateralizada. 
Vai ter diferentes apresentações de acordo com as fases da doença > é uma 
doença autolimitada. 
• Ocorre necrose > o núcleo de ossificação vai fragmentar > depois vai re-
ossificar > depois vai ter a deformidade residual 
 
 
 
 
 
Prognóstico 
• Vai ter diferentes manifestações da doença dependendo da idade 
• As sequelas vão depender da idade e o quando foi atingido de necrose 
• A doença de Legg-Calvé- -Perthes tem evolução autolimitada, nas suas 
quatro fases e, quando se fala em prognóstico, nos referimos ao grau de 
deformidade epifisária e incongruência articular que permanecerá no final do 
processo, predispondo ou não a osteoartrose precoce do quadril 
• O principal fator prognóstico é a idade do aparecimento da doença: crianças 
com menos seis anos evoluem melhor, por dois motivos: (1) há mais tempo 
de adaptação da epífise durante a maturação epifisária; e (2) o acetábulo 
pode se adaptar à deformidade da epífise femoral. Crianças com mais idade 
podem ter osteoartrose de quadril 
 
Tratamento 
• Objetivo: (1) Manter a cabeça esférica (bom arco de movimento) - (2) Manter 
a cabeça centrada no fundo acetabular e diminuir a deformidade 
• Quanto mais esférica e congruente a epífise femoral em relação ao acetábulo, 
melhor o resultado final. Para tal utiliza-se o princípio de contenção a cabeça 
do fêmur deve permanecer contida dentro do acetábulo para que este 
funcione como um molde 
• Conservador: Em crianças com menos de seis anos, a conduta costuma ser 
apenas a observação, já que a chance de deformidade é baixíssima 
• A abdução força a cabeça femoral para se acoplar ao acetábulo 
• Cirúrgico: Tenotomia adutores é a liberação dos adutores que podem estar 
fazendo muita adução. Indica-se uma osteotomia pélvica ou femoral, visando 
acoplar melhor a cabeça femoral ao acetábulo 
 
 Não se usa mais, opta por gesso hoje. 
 
 
 
 
Anatomia 
 
 
 
 
 
 
→ O que significa “varo” e “valgo” em ortopedia? São termos para 
descrever deformidades angulares do osso ou articulação. 
→ O termo “VARO” indica uma deformidade que faz a extremidade distal 
do osso se aproximar do centro do corpo. Veja o exemplo do joelho, 
onde a extremidade distal da tíbia (tornozelo) é a nossa referência: 
Genu varum = “tornozelo apontando para dentro”; é claro que para 
isto ocorrer, o joelho só pode estar apontado para fora 
→ O termo “VALGO” indica uma deformidade que faz a extremidade 
distal do osso se afastar do centro do corpo. Exemplo: Genu valgum = 
“tornozelo apontando para fora”; é claro que para isto ocorrer, o 
joelho só pode estar apontado para dentro 
 
 
 
 
 
 
 
Definição/Epidemiologia 
• Malformação congênita complexa no pé, com várias deformidades - 
compromete as estruturas ósseas e partes moles do pé 
• Podemos descrever esta deformidade como um pé equino-varo, com adução 
e supinação do médio e antepé, além do cavo. 
• Pé Equino = retropé, falha na dorsi-flexão, o pé fica para baixo, mantido em 
flexão plantar excessiva 
• Pé Cavo = antepé (flexão plantar do antepé) aumento do arco (concavidade) 
do pé 
• Varo = pé calcâneo (subtalar em inversão, dorsiflexão excessiva) e o 
calcanhar (extremidade distal) está voltado para dentro. Geralmente 
associado ao pé cavo e equino 
• ADUTO e SUPINAÇÃO do (antepé em relação mediopé) 
• Tálus osso mais proeminente lateral. Colo desviado para medial e plantar. O 
talo não está bem congruente 
• Incidência 1 : 1000 nascidos vivos 
• Meninos = 2:1 (4:1) 
• Bilateralidade = 50% 
• Unilateral = Direito > Esquerda 
 
Etiologia 
• Ainda desconhecida 
• O que se sabe é que é uma Displasia congênita dos tecidos 
musculoesqueléticos e neurovasculares distais ao joelho independente do 
tratamento, nunca será um membro completamente normal. Vai ser sempre 
um pé diferente 
• Teoria mais aceita = Multifatorial 
• Teoria Genética: Padrão de herança multifatorial. Familiar > esporádica. Pai 
ou mãe afetados = 4% chance filho PTC. Pai e mãe afetados = 15% chance 
filho PTC 
• Teorias não comprovadas: Defeito neuromuscular / Parada do 
desenvolvimento / Defeito do plasma germinativo (defeito ósseo primário) / 
Infecção enteroviral intra útero 
 
Diagnóstico - clínico 
• É clínico, sendo observadas as deformidades já ao nascimento. Encontramos 
uma perna atrofiada e um pé menor que o normal 
• Quem atua para fazer a flexão do pé é o tendão de aquiles 
• Pele lisa e esticada na parte lateral 
• Vincos mediais e pregas plantares mais profundos 
• Maléolo lateral mais posterior e proeminente 
• Atrofia de panturrilha e membro mais curto 
• Rigidez 
 
Classificação: pé torto congênito postural (grau leve, com grande flexibilidade, 
corrigível com manipulação e poucas trocas de gesso); pé torto congênito 
verdadeiro (onde encontramos deformidade mais acentuada, menos flexível, 
podendo apresentar pregas cutâneas plantares e/ou dorsais, embora ainda 
tenham bom prognóstico com tratamento conservador); e pé torto congênito 
teratológico (grande rigidez, associação com outras síndromes, dificuldade de 
correção e alta taxa de recidivas). 
 
Tratamento – objetivos 
• Em relação ao estudo radiológico, é importante considerar que nesta fase 
(lactentes), não é importante, uma vez que as estruturas estão em ossificação 
• Explicar para a família que não é apenas uma alteração da posição do pé, e 
sim de uma alteração durante o processo de sua formação 
• Nesta patologia por mais sucesso que tenha o tratamento, o pé com alteração 
nunca será totalmente igual a um pé normal. Permitir um Pé móvel, 
plantígrado, funcional e indolor – não se promete um pé normal, mas um pé 
em que a criança consiga por sapato, correr e sem dor, compatível com uma 
vida normal. 
• Tratamento conservador ou cirúrgico, sempre dando prioridade ao 
conservador, com manipulações e trocas de gesso 
• Reduzir a articulação talo-calcânea-cubóide 
• Manter a redução 
• Realinhar articulação tibio-társica 
• Reequilíbrio muscular 
7. PÉ TORTO CONGÊNITO 
 
• Padrão ouro – Técnica de Ponseti = Tratamento conservado -Manipulações 
seriadas das deformidades + troca gessada semanas 
• Cada vez que o gesso é trocado (semanalmente), acrescenta-se um maior 
grau de correção. Após retirar a última imobilização gessada, a criança usa 
órtese de Denis Browne por 2-3 meses, 23h/dia e depois o aparelho é 
colocado apenas durante o sono por mais meses, pois pode ter reincidia. No 
tratamento conservador visamos a correção das deformidades anteriormente 
citadas (cavo, varo, adução e equino do pé). 
• A 1° deformidade que corrige é o Cavo, 1° piora a deformidade alongando a 
região do ante pé elevando o 1° metatarso paracorrigir o Cavo, após isso 
consegue ganhar rotação externa 60°/70° passa para corrigir o equino, por 
manipulação ou tenotomia de aquiles 
• Nunca forçar a dorsi-flexão no gesso – possibilidade de achatar o talos 
• A Cirurgia é indicada nos casos refratários, após fazer as trocas gessadas e 
mesmo assim não conseguir. Faz a liberação do Aquiles tenotomia em casos 
de equino residual