1 História Clínica Infantil

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Adaptação do modelo elaborado pela Profa. Dra. Cristiane Moço Canhetti de Oliveira 
História Clínica Infantil – Disfluência infantil 
HISTÓRIA CLÍNICA INFANTIL – DISTÚRBIOS DA FLUÊNCIA DA FALA 
 
Data da consulta: ________________________________ 
Local da consulta: ________________________________ 
 
1. Identificação do paciente 
Nome completo: 
Sexo: ( ) M ( ) F Grau de escolaridade: 
Data de Nascimento: Idade atual: 
RG: CPF: 
Destro: ( ) Canhoto: ( ) 
Nome completo da Mãe Idade atual 
Profissão: 
Nome completo do pai: Idade atual: 
Profissão: 
Número de irmãos: Número de pessoas na residência: 
 
2. Endereço para correspondência 
Endereço: Número: 
Complemento: 
Bairro: CEP: 
Cidade: Estado: 
Telefone Residencial: Telefone Celular: 
E-mail: 
 
3. Queixa 
Descrever com as próprias palavras do (a) informante: 
 
 
 
Quando começou: 
Tempo de duração das disfluências: 
 
4. Antecedentes familiais: 
Deficiência mental na família: 
( ) Não ( ) Sim, qual? Grau de parentesco: 
Caso de malformação na família: 
( ) Não ( ) Sim, qual? Grau de parentesco: 
Recorrência família de alguma outra doença: 
( ) Não ( ) Sim, qual? Grau de parentesco: 
Consanguinidade entre os pais: 
( ) Não ( ) Sim, grau de parentesco: 
Gagueira 
( ) Não ( ) Sim, grau de parentesco (descrever todos): 
 
5. Desenvolvimento da fala e da linguagem 
Quando começou a falar as primeiras palavras? 
 
Quando começou a unir as palavras para formar frases? 
 
 
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História Clínica Infantil – Disfluência infantil 
6. Desenvolvimento médico e geral (fatores estressantes físicos) 
( ) Prematuridade: 
 
( ) Permanência em berçário de risco: 
 
( ) Outras intercorrências pré-natais: 
 
( ) Hospitalizações: 
 
( ) Infecções graves: 
 
( ) Achados neurológicos (convulsões, medicamentos, etc.): 
 
( ) Doenças que já apresentou: 
 
( ) Acidentes: 
 
( ) Medicamentos que toma atualmente: 
 
( ) A criança apresenta algum outro diagnóstico médico ou alguma outra queixa? Descreva: 
 
 
7. Surgimento das disfluências 
Como foi o surgimento das disfluências? 
( ) súbito 
( ) cíclica 
( ) persistente 
Quem notou o surgimento das disfluências? Como? 
 
Houve algum fato ou situação ou mudança que aconteceu na época do surgimento da gagueira? 
(Descrever e especificar cada resposta) 
 
BAIXO ESTRESSE: 
( ) morte de animal de estimação: 
( ) problemas com o professor ou colegas de classe: 
( ) mudanças de hábitos pessoais (sono, alimentação, disciplina): 
( ) mudança de residência ou de escola: 
( ) viagem de férias: 
( ) outros: 
 
MÉDIO ESTRESSE: 
( ) reconciliação dos pais: 
( ) perda de emprego dos pais: 
( ) mãe/pai começou a trabalhar: 
( ) dificuldades na escola: 
( ) nascimento de irmão (ã): 
( ) mudanças na condição financeira: 
( ) problema de saúde na família ou com pessoas próximas: 
( ) gravidez da mãe: 
( ) outros: 
 
 
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História Clínica Infantil – Disfluência infantil 
ALTO ESTRESSE: 
( ) morte ou divórcio dos pais 
( ) morte ou doença grave na família próxima 
( ) outros: 
 
8. Evolução do quadro clínico (descrever a evolução com as palavras do (a) informante) 
( ) melhorou 
( ) estável 
( ) piorou 
 
9. Descrição da gagueira (atualmente) 
Tipologia 
a) Disfluências mais comuns 
( ) hesitação 
( ) interjeição 
( ) revisão 
( ) palavras não terminadas/palavras incompletas 
( ) repetições de frases 
( ) repetição de palavras não monossilábica 
( ) repetição de segmento 
b) Disfluências mistas 
( ) entre uma (1) ou no máximo duas (2) repetições de sons ou sílabas ou palavras, se 
esporadicamente e sem fatores qualitativos associados 
c) Disfluências menos comuns 
( ) três (3) ou mais repetições de palavras monossilábicas 
( ) repetições de parte da palavra (sílaba) 
( ) repetições de sons 
( ) prolongamentos 
( ) bloqueios 
( ) pausas 
( ) intrusões 
 
10. Fatores qualitativo associados 
( ) tensão corporal associada 
( ) rupturas por alterações na coordenação pneumofonoarticulatória 
( ) alterações na velocidade (principalmente aceleração) 
( ) aumento e/ou variação da intensidade (alto/baixo) 
( ) frequência alterada (grave/agudo) 
 
11. Fatores comunicativos associados 
( ) alterações fonoaudiológicas (omissões, distorções ou trocas de sons) 
( ) alterações miofuncionais e neurovegetativas 
( ) não realização de troca de turnos 
( ) não tem boa memória 
( ) só faz frases curtas e simples 
( ) não execução satisfatória de ordens 
( ) não sabe o nome dos objetos 
( ) só a família entende o que ele fala 
( ) outros: 
 
 
 
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12. Reação da criança 
Reação da criança Frequentemente Às vezes Nunca 
Vergonha excessiva 
Pequena resistência à frustração 
Ansiedade excessiva 
Sensibilidade exacerbada 
Timidez 
Irritação (propensão à raiva e ao descontrole) 
Baixa estima 
Perfeccionismo 
Sensação de insucesso quando compete por atenção 
Inclinação à autoagressão 
Tendência à culpa 
Propensão e acidentes 
Dependência exagerada 
Carência afetiva 
Falta de atenção 
Fortes medos, quais? 
Insegurança persistentes, falta de confiança 
Hiperatividade 
 
13. Consciência e evitação da gagueira 
A criança tem consciência da gagueira? ( ) sim ( ) não 
Como você percebeu que ela é consciente? 
 
A criança tem frustração sobre a fala? ( ) sim ( ) não 
A criança tem tensão física durante a gagueira? ( ) sim ( ) não 
A criança reclama ou se queixa de que ele (a) não consegue falar? ( ) sim ( ) não 
 
14. Prejuízo na qualidade de vida 
A criança já sofreu algum problema devido à gagueira, como preconceito, gozação, entre outros? 
Descreva. 
( ) sim ( ) não 
A professora já notou a gagueira? ( ) sim ( ) não 
Como ela reage? 
Os amiguinhos da escola já perceberam a gagueira? ( ) sim ( ) não 
Qual a reação deles? 
Outras pessoas, como vizinhos, amigos, como reagem à gagueira? 
 
15. Fatores precipitadores, mantenedores e facilitadores da gagueira 
Situações em que a gagueira melhora Situações em que a gagueira piora 
1- 1- 
2- 2- 
3- 3- 
4- 4- 
5- 5- 
Quais fatores você percebe que ocorrem e que ajudam a manter as disfluências? 
 
 
 
 
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16. Orientação profissional 
Quais profissionais já consultaram por causa da gagueira? 
 
 
Quais as orientações recebidas de cada profissional consultado? 
 
 
O que recomendaram para auxiliar a criança até hoje? 
 
 
 
17. Comportamento dos pais e/ou responsáveis 
Como reagem em relação à gagueira da criança? 
 
 
Quando a criança gagueja, auxiliam de alguma forma? Como? 
 
 
São aplicadas punições ou recompensas? Quando e de que forma? 
 
 
 
 
18. Rotina da criança (desde a hora em que acorda a hora que vai dormir) 
Segunda a sexta-feira 
 
 
 
 
 
Finais de semana 
 
 
 
 
 
 
 
19. Heredrograma (solicitar que os pais e/ou responsáveis pesquise durante a semana) 
 Avós 
 Pais 
 Irmãos 
 Tios 
 Primos 
 
 
 
 
 
OBS.: Importante pesquisar pelo menos três gerações. 
 
 
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Heredrograma