Anestésicos locais

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macrofagos reconheçam os antígenos). Então diminui a síntese de interferon gama (INF gama), diminui o 
reconhecimento dos macrofagos para os antígenos e diminui o sistema imunologicos. 
De maneira geral, os linfocitos sao reduzidos, os anticorpos sao reduzidos. Porem já é sabido que os 
glicocorticoides podem causar uma leucocitose, porém linfócitos e anticorpos sao reduzidos. É o motivo 
pelo qual pacientes que utilizam glicocorticoides possuem infecções oportunistas. Paciente que usa 
glicocorticoides andam com mascara na rua. Comum: pneumonia, meningite, alteração no SNC, 
depressao, insonia, psicoses. Além disso, os glicocorticoides podem causar aumento da secreção do HCl. 
Se o glicocorticoide for utilizado com o AINE, aumenta a chance de ter doenças gastricas. 
LER CORTICOESTEROIDES NO PENILDON 
Aula 15 - 29/04 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
São capazes de bloquear o impulso nervoso e, consequentemente, reduzir a sensibilidade dolorosa, graças 
a sua capacidade de bloquear os canais de sódio na membrana dos axonios dos neuronios, impedindo as 
despolarizações neuronais e, logo, a condução do impulso doloroso. 
Ou seja, são fármacos capazes de bloquear a condução do impulso nervoso, devido a sua capacidade de 
bloquear os canais de sódio na membrana dos axonios dos neuronios, impedindo as despolarizações 
neuronais e, logo, a condução do impulso doloroso. 
Porem, eles bloqueiam os canais de sódio em qualquer membrana excitavel, por isso, se atingirem a 
corrente sangüínea e se distribuirem pelo organismo, pode gerar diversos efeitos colaterais por 
bloquearem canais de sódio em outros tecidos, como o coração, o SNC, e outros órgãos que dependam 
dos canais de sódio para que as celulas se despolarizem. 
O primeiro anestésico local descoberto e utilizado na clinica foi a cocaína. Ela foi descoberta em 1860 e 
foi utilizada por 30 anos consecutivos como medicamento anestésico local pois era o único que existia. 
Porém, com a descoberta do risco da cocaína causar dependência, esse fármaco foi modificado, e um 
outro anestésico surgiu, que é a procaína. Ela tem a mesma capacidade de impedir a condução do 
impulso nervoso, sem gerar dependência para o paciente. A procaína foi utilizada pelos 50 anos 
subsequentes. A partir da procaína, novos anestésicos locais foram lançados no mercado. Atualmente, 
existem dezenas de anestésicos locais diferentes, cada um com uma aplicação clinica especifica. Contudo, 
até hoje não existe um anestésico local perfeito, ideal. A industria farmaceutica ainda busca Anestésico 
local com características ideais: que causa menos lesão/irritação tecidual; que tenha um inicio de ação 
rápido com duração de ação longa; e que cause o mínimo de toxicidade possível. 
Ou eu tenho um anestésico que tem inicio de ação longo com duração de ação curta, ou ele tem duração 
de ação longa mas causa irritação tecidual, ou ele tem grande risco de causar toxicidade sistêmica e efeitos 
colaterais. 
A escolha do melhor anestésico local depende do procedimento a ser realizado - tipo, local, duração. 
Existem anestésicos locais com duração de ação curta, longa, intermediaria. 
Prilocaína, procaína tem duração de ação curta. 
Lidocaína, mepivacaína tem duração de ação intermediaria. 
Bupivacaína, ropivacaína tem duração de ação longa. 
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Todo anestésico local é formado por um grupamento químico basico - 3 grupos funcionais. Formados 
por: grupo lipofílico (anel aromático); grupo ionizável (amina terciária); e ligando-os existe uma cadeia 
intermediaria (ligação éster ou amida). 
Grupo lipofilico + cadeia intermediaria + grupo ionizável 
Os anestésicos locais são divididos em 2 tipos: tipo éster e tipo amida. 
-Éster: procaína, tetracaína, benzocaína, cocaína 
-Amida: maioria - lidocaína (xilocaína), mepivacaína, etdocaína, prilocaína, ropivacaína, bupivacaína, 
levobupivacaína 
Em gestantes utiliza-se levobupivacaína, pois a bupivacaína é muito cardiotoxica para gestantes - pode 
alterar a condução elétrica do coração, levando a arritmias graves. 
Qual a diferença de se ter um éster e amida? 
AL Ésteres tendem a ter duração de ação mais curta do que os anestésicos locais de amida, por isso os 
ésteres acabam sendo menos utilizados do que as amidas. 
AL Ésteres são metabolizados e excretados mais rapidamente, e por isso tem duração de ação mais curta. 
Além disso, ésteres tendem a produzir mais reações alérgicas.Enta 
Todos os anestésicos locais sao bases fracas. 
Eles sao comercializados na forma de sal - ex: cloridrato de lidocaína. Isso ocorre para aumentar a 
solubilidade no tecido e para aumentar a estabilidade do medicamento. 
Além disso, devemos saber o pKa do anestésico local, com pKa variando de 8 a 9. 
Normalmente injeta-se o anestésico no tecido onde se quer bloquear o impulso nervoso. Então existem os 
neurônios, e os axonios dos neurônios possuem canais de sódio. 
Os anestésicos locais tem como mecanismo de ação bloquear os canais de sódio. Mas é complexo. 
O anestésico local vai ser depositado no tecido - tem um pH tecidual especifico. Quando ele é depositado 
no tecido, como ele é uma base fraca, uma fração desse anestésico local fica na forma ionizada, e outra 
fração fica na forma não-ionizada. A fração não-ionizada é essencial para que ele exerça sua ação. Para o 
anestésico local exercer sua ação, ele precisa entrar no neurônio e bloquear o canal de sodio dentro do 
neuronio. Ele tem que penetrar a membrana do axonio para conseguir bloquear os canais de sodio. 
O pH de dentro do neurônio é mais acido que o pH do tecido. 
Quando o anestésico que é basico, entra em contato com o pH intraaxonal - que é um pH acido - então o 
AL fica ionizado. 
Medicamento basico em meio acido fica ionizado. 
Essa ionização do anestésico local é imprescindível para seu mecanismo de ação. Ele só consegue 
bloquear o canal de sódio por diferença de cargas entre o canal de sódio e o anestésico que está ionizado. 
O canal de sodio é cheio de AA que tem cargas elétricas. Esse anestésico local tem cargas opostas, então 
ele vai se aproximar do canal de sódio graças a ligação iônica. 
Se ele entrar no neurônio e não se ionizar, ele não consegue reconhecer o canal de sodio. Então eu preciso 
que o anestésico local se ionize no interior do axonio, para exercer sua ação. Para conseguir entrar ele tem 
que estar nao-ionizado. Depois que entra e se depara com o pH acido ele fica ionizado. Como ele fica 
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ionizado, ele reconhece o canal de sódio, bloqueia o canal de sódio e impede a entrada desse íon no 
neurônio, impedindo assim a despolarização. 
O anestésico local tem que penetrar a membrana do neuronio, lá ele vai ionizar e vai se ligar em uma 
região que tenha carga ionica diferente, bloquear essa regiao, que vai impedir a entrada de sódio nessa 
célula. 
"O medico foi tentar anestesiar o tecido e a anestesia não pegou”. O que seria isso? O anestésico não 
bloqueou os canais de sódio como deveria. 
Existe uma relação importante entre inflamação e efeito farmacológico local. 
Os tecidos inflamados tendem a ter menor sensibilidade ao anestésico local - se o local estiver inflamado é 
mais difícil que o anestésico local aja. Por que? Porque tecido inflamado tem pH mais baixo - ácido (por 
causa das enzimas). Então quando eu aplicar o anestésico local eu estarei aplicando medicamento básico 
em tecido acido, e ele ficará ionizado, logo não penetra a membrana do axônio, não bloqueia canais de 
sodio, não exerce sua função. 
Anestesia não pegou, aí vai aumentando a dose. Isso pode acontecer, mas deve-se ter cautela. O anestésico 
local é um fármaco básico, porem a solução anestésica é uma solução acida. 2 tubetes, 3 tubetes, 4 tubetes 
e assim em diante. 
Quanto maior o volume de solução anestésica voce aplica, mais acido voce deixa o tecido. Então a 
tendencia é que o efeito diminua cada vez mais. Se for usada a dose terapêutica, o tecido não será 
acidificado, pois temos sistemas tampão (de bicarbonato, por exemplo). Quandovoce administra uma 
quantidade limitada, os sistemas tampão corrigem o pH e o mantem normal. Mas se voce aumenta o 
volume do anestésico local, você satura o sistema tampão, altera o pH do tecido (para acido) e diminui o 
efeito do anestésico local - é uma taquifilaxia (tolerancia rapida). 
Pode-se ter uma taquifilaxia com anestésico local - é só repetir a dose varias vezes. Quando voce repete as 
doses e acidifica o tecido, o AL vai ficar ionizado no tecido e não vai entrar para o axonio do neurônio e, 
consequentemente, não vai exercer sua função. 
Anestesicos locais devem exercer sua ação no local onde é administrado, por isso a farmacocinetica tem 
baixa importância, pois para um anestésico local exercer sua ação ele não precisa ser absorvido, nem 
distribuído, pelo contrario, quanto menos ele for absorvido e distribuído melhor, porque ele vai 
permanecer no seu local de aplicação e o efeito farmacológico será potencializado. 
Existem casos em que o AL pode ser absorvido e distribuído devido a alguns fatores, como: 
-Aplicação do AL em uma área muito vascularizada. Se voce aplica o AL em uma área com muitos vasos 
sanguineos, por mais que aquele medicamento tenha um um efeito local, ele pode ser absorvido) 
-Quando eu administro o AL em grandes doses/volumes. Quando ele é administrado em um volume alto, 
a tendencia é que ele saia do tecido aplicado e seja absorvido e, consequentemente, distribuído para o 
organismo. Quando o AL é distribuido, ele tem a capacidade de se acumular no tecido adiposo. O AL se 
acumula no tecido adiposo, porem ao ser distribuído, ele pode bloquear os canais de sódio em qualquer 
membrana excitável do organismo. Gerando, assim, uma serie de efeitos colaterais. Por isso, na pratica 
clinica é comum associar ao anestésico local, um fármaco vasoconstritor. O vasoconstritor tem duas 
principais funções ao ser associado ao anestésico local. Primeira função: prolongar a duração de ação do 
anestésico local - ele diminui a irrigação sangüínea tecidual, reduzindo a absorção do AL, mantendo-o 
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por um tempo mais prolongado no tecido alvo. Normalmente utiliza-se associado, ex: adrenalina + 
lidocaína, lidocaína + fenipressina. Pode ser vasoconstritor adrenérgico ou não-adrenérgico. Esses 
vasoconstritores diminuem a irrigação pro tecido, o AL passa menos para o sangue, fica mais no tecido, 
então sua duração de ação é prolongada. Segunda função: o vasoconstritor diminui a toxicidade do AL - 
se o AL vai cair menos no sangue, quer dizer que ele vai bloquear menos outras membranas em outros 
tecidos. Se ele é menos captado para o sangue, ele é menos distribuido, vai bloquear menos canais de 
sódio em outros tecidos, e por isso vai gerar menos efeitos colaterais. 
Os vasoconstritores sao utilizados em associação com AL de ação curta ou intermediaria, para tentar 
prolongar a duração de ação desses anestesicos. Então normalmente o AL é utilizado junto com a 
lidocaína, mepivacaína, prilocaína, etc. Um AL de duração de ação longa pode ser associado a um 
vasoconstritor pra reduzir a toxicidade sistêmica. 
Quando voce for administrar um AL com um vasoconstritor, devemos prestar atenção nos fármacos que o 
paciente utiliza em casa, avaliar se o vasoconstritor é adrenergico, porque se ele for adrenérgico eu estou 
potencializando o simpático, e se ele utiliza outro medicamento em casa que potencializa o simpatico, 
vamos ter uma interação medicamentosa importante. 
Principais efeitos colaterais/reações adversas desses AL: muitas vezes as pessoas acham que anestésico 
local não produz efeito colateral. 
Muitas vezes o AL é aplicado na medula espinhal - faz bloqueios. Então existe toxicidade central direta, e 
a toxicidade sistêmica (voce aplica em uma regiao, cai na corrente sangüínea e ele vai causar uma 
toxicidade em outro tecido). 
Um tecido com grande risco de toxicidade por anestésico local é o SNC. Quando o AL age no SNC, o 
paciente vai apresentar: em doses intermediarias - letargia, dormência na língua e nos lábios, gosto 
amargo na boca que indica o inicio da toxicidade do anestésico local no sistema nervoso central. Se o 
medicamento nao for interrompido ou se a dose não for reduzida, o paciente pode evoluir para crises 
convulsivas, pois os anestésicos locais sao capazes de deprimir as vias corticais inibitorias, fazendo 
prevalecer a função das vias corticais excitatórias. Por isso, os neuronios ficam muito excitados, 
aumentando o risco de crises convulsivas. Com o aumento da dose do Anestesico Local, a evolução é a 
depressão de todo o sistema nervoso central, e o paciente pode ter redução das funções vitais do 
organismo, podendo evoluir, inclusive, para mortalidade. 
Para que esse quadro seja evitado, é necessário estabelecer doses terapêuticas do anestésico local e evitar a 
aplicação do medicamento em tecidos muito vascularizados. Se houver a necessidade de aplicar altas 
doses do anestésico local, pode-se realizar uma pré-medicação com medicamentos benzodiazepínicos para 
evitar as crises convulsivas e a excitabilidade neuronal. Se a convulsão acontecer pelo uso do anestésico 
local, ela deve ser tratada utilizando medicamentos depressores como os próprios benzodiazepinicos ou 
anestésicos gerais em doses mínimas, como propofol ou tiopental. 
O anestésico local nao é toxico apenas para o SNC, qualquer que seja a membrana do tecido que 
dependa do canal de sódio para se excitar, se despolarizar, ele pode ser toxico, como no sistema 
cardiovascular. Em doses acima da dose terapeutica, ao cair na corrente sanguinea, o anestesico local 
bloqueia canal de sodio na membrana das celulas cardíacas e, em doses ainda mais elevadas, eles também 
sao capazes de bloquear canais de cálcio no miocárdio. Por isso, dizemos que os anestésicos locais 
reduzem a forca de contração do coração, então eles deprimem a função cardíaca e, por diminuir o debito 
cardíaco, eles tendem a reduzir a pressão arterial. E, além disso, o anestésico local é capaz de causar 
vasodilatação, reduzindo ainda mais a resistência vascular periférica. 
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A única substancia anestésica local que estimula o sistema cardiaco é a cocaína - inibe a recaptação de 
noradrenalina, então ativa a função do simpático - aumenta o debito cardíaco. 
Entre os anestésicos locais, o mais cardiotoxico é a bupivacaína. Essa cardiotoxicidade é mais alta em 
gestantes. Quando utilizado em concentração de 0,75% (dose terapeutica) as gestantes podem apresentar 
arritmia cardíaca e um dos motivos para essa toxicidade cardíaca é a alteração hormonal dessas gestantes. O 
miocardio torna-se mais sensibilizado, portanto a bupivacaína tem sua toxicidade aumentada. Então os 
hormônios da gestante sao capazes de sensibilizar o miocardio para a ação da bupivacaína. Por isso, 
atualmente existe a levobupivacaína, que é considerada menos cardiotoxica. 
Os anestésicos locais podem produzir efeitos hematológicos importantes. Prilocaína é o principal AL capaz 
de alterar a função sanguinea. O principal efeito hematológico causado pelos anestésicos locais é a meta-
hemoglobinemia. A prilocaina, ao ser metabolizada, gera um metabólito chamado ortotoluidina - altamente 
oxidante, capaz de oxidar o ferro da hemoglobina, transformando-a em meta-hemoglobina. O aumento da 
meta-hemoglobina na corrente sangüínea vai produzir a meta-hemoglobinemia. Paciente apresenta cianose, 
com as extremidades arroxeadas, dificuldade respiratoria, aumento da FR. Como tratar? Coloca-se o 
paciente em uma câmara hiperbárica (com alta saturação de O2), ou utiliza-se substancias redutoras - azul de 
metileno (fármaco de 1º escolha) ou acido ascórbico - transformam Fe3+ para Fe2+ novamente. 
Outro problema causado pelos AL sao as reações alérgicas - ésteres. Os ésteres tendem a ter duração de ação 
mais curta - metabolizado mais rápido - sao metabolizados na corrente sangüínea, por uma 
pseudocolinesterase plasmatica (butiril-colinesterase). Cai na corrente sangüínea e já é metabolizado. 
Quandoele é metabolizado, ele gera um metabolito chamado PABA (acido para-amino-benzoico). É esse 
metabolito que deixa o paciente mais susceptível a reações alergicas. 
As amidas sao metalizadas pelo fígado - por enzimas do citocromo p450. A tendencia é que as amidas 
tenham uma duração de ação mais longa. Por não gerarem o PABA, elas tem menor chance de produzir 
reações alérgicas. 
Cuidado ao utilizar uma amida num paciente com hepatopatia, ou que utiliza um medicamento que reduz o 
fluxo sangüíneo para os rins. Pois a tendencia vai ser que o AL demore mais para ser metabolizado, então eu 
posso aumentar a meia-vida de eliminação desse fármaco. Ex: a meia-vida de eliminação da lidocaína é de 
1,8 horas - em pacientes hepatopatia, a meia-vida de eliminação dela passa para 6 horas. Ex2: Voce vai 
utilizar um anestésico geral chamado Halotano, capaz de reduzir o fluxo sangüíneo hepático, e aí voce usa 
lidocaína junto. Então reduz o fluxo sangüíneo hepatico, a lidocaina vai chegar menos no fígado, então a 
meia-vida de eliminação da lidocaína vai ser prolongada, logo, os efeitos dela também estarão prolongados. 
Aula 16 - 06/05 
FARMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO 
FARMACOS ADRENERGICOS 
Todos os medicamentos que atuam no SNA imitam ou antagonizam ou bloqueiam a ação do sistema 
nervoso simpático e parassimpatico. 
O sistema nervoso simpatico é ativado pela adrenalina então existem medicamentos que imitam a ação da 
adrenalina são chamados de adrenérgicos ou simpatomiméticos. 
Os fármacos adrenergicos ou simpatomimeticos sao chamados também de drogas vasoativas. Drogas 
vasoativas sao substancias que possuem efeitos vasculares periféricos, cardíacos ou pulmonares. São 
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