Resumo Anestésicos

Prévia do material em texto

Resumo: Anestésicos
Introdução
Um dos primeiros relatos descritos de como tentar conter a dor e, dessa forma, realizar cirurgias adequadamente veio de Hipócrates em 460 a 377 a.C. Ele usava algo que chamava de esponja soporífera, nela continha ópio (opióide), beladona (anticolinérgico) e mandrágora (tem propriedades anestésicas). É claro que essa sopa e os outros métodos utilizados por ele e demais médicos não eram eficientes.
Em 1845, Horace Wells, introduziu o óxido nitroso, o famoso gás hilariante, e em 1846, William Thomas Green Morton, começou a utilizar o éter nas cirurgias, o que foi um avanço bem grande, apenas de ser algo bem rústico ainda. 
A máscara ombredane era utilizada para introduzir esses gases nas pessoas, às vezes, uma mistura de clorofórmio, éter e cloreto de etila, no entanto, esse método de anestesia tinha diversos problemas.
1. Risco operacional: gases extremamente inflamáveis
2. Deficiência respiratória: máscara não proporcionava troca gasosa
3. Paradas cardíacas
4. Abuso 
Em 1860, Freud, propagou o uso da cocaína, como sendo útil para sífilis, depressão e anestesia. Essa foi a droga do século, Freud escreveu um livro para indicar as vantagens da cocaína, no entanto, tempos depois ele descobriu que a substância causava dependência e poderia levar à morte por overdose.
Anestesia
É um estado de sono no qual o paciente aparentemente não sente dor durante o procedimento cirúrgico, isso permite que a cirurgia seja feita de maneira mais tranquila, criteriosa e efetiva. A anestesia necessita ser:
· Analgesia - o paciente não pode sentir dor durante o procedimento 
· Hipnose-amnésia - se for uma cirurgia mais invasiva é bom que o paciente esteja inconsciente e até mesmo que não lembre o que ocorreu. Anestesias locais não causam isso.
· Relaxamento muscular 
· Proteção neurovegetativa 
Tipos de Anestesias
· Anestésicos Locais/Anestésicos Regionais
São substâncias que, quando aplicadas localmente no tecido nervoso, em concentrações apropriadas, bloqueiam a condução nervosa alterando a sensação de dor. 
Entre os anestésicos locais temos a procaína, lidocaína, bupivacaína, tetracaína, benzocaína, todos derivados da cocaína.
Todos os anestésicos locais são bases fracas (pKa 8 - 9), com exceção da benzocaína, por essa razão esses fármacos não vão estar completamente ionizados em pH fisiológico. Molécula ionizada apresentam carga e em razão disso, não conseguem atravessar muito bem barreiras lipídicas, isso gera alterações farmacocinéticas, que podem ser tão graves podendo até alterar a farmacodinâmica, porque o fármaco não vai conseguir chegar ao seu sítio de ação.
A anestesia local pode ser feita de forma superficial (pomada, oral), infiltrativa, regional intravenosa, por bloqueio do nervo, espinhal e epidural.
	Farmacodinâmica
A melhor forma para iniciar o potencial de ação é o bloqueio de canais de Na+ voltagem-dependente, através do anestésico, que vão bloquear o início e a propagação dos potenciais de ação, no entanto, por serem bases fracas, dependendo do pH do meio externo, pode ser mais difícil a chegada desse fármaco no seu sítio de ação, diminuindo assim, a eficiência do anestésico local. O fármaco pode entrar a partir do poro mas, o poro precisa está aberto, por isso ele vai inibir de forma mais eficiente neurônios que tenham um potencial de ação maior, dessa forma o fármaco vai bloquear dependendo do pH e da atividade do neurônio.
Quando o pH extracelular está alcalino vai ocorrer um aumento da atividade desse fármaco.
pH alcalina Forma molecular Atravessa bainha de mielina e membrana plasmática 
 Liga-se ao canal de sódio Bloqueio
Quando o pH extracelular está ácido vai ocorrer uma diminuição da atividade do fármaco.
pH ácido Forma não ionizada Não atravessa BM e MP (carga) Sem afinidade 
 Atividade reduzida
Por essa razão que anestesias locais não têm muita eficiência em regiões inflamadas, pois a inflamação causa um aumento do metabolismo, tornando o meio mais ácido, assim o fármaco não consegue permear neurônio, então é necessário doses mais altas para que seja efetivo.
RESUMO: Quanto mais canais estiverem abertos para iniciar potencial de ação, a parte ionizada do anestésico local vai poder entrar, ligar e bloquear o canal de sódio. 
Quanto mais funcional o neurônio, mais ele vai acumular anestésico local e maior é a atividade no local, principalmente, porque o anestésico local faz uma inibição que se dissocia rapidamente, não é uma inibição estável, então quanto mais vezes esse canal se abrir maior a chance dele ser inibido novamente pelo fármaco.
Como o anestésico local tem dificuldade farmacocinética, ele vai bloquear mais a dor do que as outras sensações. Por ser uma bases fraca vai preferir entrar em barreiras lipídicas menores, então quanto menor o calibre da fibra mais fácil a incorporação e atividade nos canais de sódio, por isso ele vai inibir bem mais a nocicepção, que são fininhas e muitas das fibras não apresentam bainha de mielina.
	Farmacocinética
Por serem bases fracas (pKa 8-9), no pH fisiológico eles têm dificuldade para atravessar a membrana plasmática, dessa forma, as vias de administração são dificultadas e devem ser aplicadas exatamente no local indicado para ter a ação efetiva.
O início da ação vai ser um pouco demorado, pois o fármaco precisa atravessar algumas barreiras que são difíceis de romper por ele ser mais ionizado, principalmente quanto mais básico for um lado da molécula do anestésico.
A recuperação demora um pouco, pois o anestésico vai ficar acumulado no local que foi aplicado e, apenas, pouco dele vai para a corrente sanguínea, então o metabolismo demora para eliminar o anestésico.
O metabolismo vai depender de qual o grupamento que está na região central:
· Éstes Hidrólise por colinesterase Plasma Meia vida curta
· Amida Não ação da colinesterase Metabolismo hepático Meia vida longa
· Como os metabólitos da amida são ativos, a ação do anestésico vai ocorrer mais lentamente.
· Ropivacaína e bupivacaína além de não serem metabolizados pela colinesterase, eles são vasoconstritores, chegando na corrente sanguínea sua meia-vida é maior. No entanto, eles vão retardar a cicatrização. Por serem vasoconstritores demora para chegar às células e os fatores para reconstruir aquele tecido que não é adequado.
Efeitos Adversos
Esses fármacos vão ter risco proporcional a quanto chega na circulação, ou seja, se a dose aplicada foi errada vai ocorrer o surgimento de complicações, principalmente, cardiovasculares e efeitos no sistema nervoso central. Muitas vezes, a epinefrina é utilizada juntamente com os anestésicos locais, por ser vasoconstritora e impedir a chegada do anestésico na circulação e evitar os efeitos adversos.
· Os anestésicos locais podem causar, no sistema nervoso central, inquietação, tremor, convulsões, depressão e até óbito por insuficiência respiratória, isso porque se eles chegarem no sistema nervoso central eles vão inibir canais de sódio.
· No coração, como é um tecido que precisa de potencial de ação para ocorrer a contração, os anestésicos locais vão causar efeitos cardiovasculares graves, alguns, causam vasodilatação com queda da PA ou depressão do miocárdio, devida a alteração da condução nos cardiomiócitos, apesar deles terem esses efeitos adversos no coração a lidocaína pode ser usada com antiarrítmico.
· Como efeitos adversos raros, pode ocorrer hipersensibilidade representados por dermatite ou reação anafilática aguda.
· Anestésicos Gerais 
Substâncias que agem no SNC e garantam não só os requisitos de amnésia, analgesia e relaxamento, mas também a inconsciência, de acordo com o procedimento médico pretendido.
Os anestésicos gerais devem causar analgesia, inconsciência (hipnose) - amnésia, bloqueio neurovegetativo e relaxamento muscular.
	Tipos de Anestésicos Gerais
Os agentes intravenosossão aqueles que fazem a indução do anestésico, então eles são depressores rápidos do sistema nervoso central. Entre eles temos o tiopental, cetamina, propofol, etomidato, opióides (morfina, fentanil), que podem ser utilizados no início para induzir a anestesia, uma pequena dose já é o bastante para o paciente ficar inconsciente e logo em seguida se introduz os agentes inalantes.
Os agentes inalantes vão ser gases ou líquidos voláteis que vão ser vaporizados pelos pacientes. Entre os gases temos óxido nitroso (gás hilariante) e xenônio e entre os líquidos temos halotano, enflurano, isoflurano e sevoflurano. Esses vão manter a anestesia após a utilização dos intravenosos.
Todos os anestésicos gerais podem ser associados bloqueadores musculares, sedativos, ansiolíticos e analgésicos, isso porque, os anestésicos gerais deprimem o SNC de uma forma geral, porém não são eficiente para o relaxamento muscular, causar uma sedação maior e reduzir a dor, então, às vezes, essas associações são importantes para ampliar o efeito do anestésico.
	Farmacodinâmica
· Inaláveis
Duas teorias foram criadas, mostrando como eles levam a anestesia.
1. Solubilidade lipídica: quanto mais lipossolúvel a substância, seja ela, gás ou não, mais ela causa anestesia. Devido a lipossolubilidade dessa substância ela alteraria a função da membrana plasmática, já que a membrana plasmática é gordurosa, ela tem uma porção hidrofílica, mas é majoritariamente gordurosa, diminuindo o potencial de ação
2. Hoje já se acredita que essas substâncias causam anestesia por perturbar canais iônicos, aqueles que vão fazer ou regular os potenciais de ação.
a. Alguns vão abrir canais GABA A, que são canais de cloreto: Abrem canais GABA-A Hiperpolarização da membrana Redução e Depressão do SNC
b. Outros vão abrir canais de potássio: Abrem canais de K+ Hiperpolarização do neurônio
c. Outros reduzem a função dos receptores NMDA, que são receptores que passa por ele tanto sódio como cálcio: Diminuição dos rNMDA Diminuição do potencial de ação Diminuição da liberação de neurotransmissores
· Injetáveis
O metabolismo de ação é muito mais estabelecido, muitos deles vão agir nos receptores GABA-A, entre eles o tiopental, etomidato, propofol. Esses vão se ligar no GABA-A e vão aumentar o tempo de abertura dele.
A cetamina é um anestésico muito utilizado que se liga no receptor NMDA e inibe a ação desse receptor, não permitindo a entrada de Ca+ e Na+ que causariam o potencial de ação e a liberação de neurotransmissores.
A inconsciência e a analgesia ocorrem em razão da região afetada pelo fármaco, que são as formação reticular mesencefálica, núcleos de distribuição sensitivos talâmicos e partes do córtex. A amnésia ocorre pela ação do fármaco no hipocampo e alguns anestésicos voláteis agem inibindo em nível medular, assim, tendo redução da resposta reflexa aos estímulos dolorosos.
Farmacocinética
Os anestésicos inalatórios vão ter sua entrada e saída pelo pulmão, são medicamentos, geralmente, gases muito lipofílicos e, por isso, quando inalados entram pelo pulmão, são absorvidos pelos alvéolos, vão para a corrente sanguínea, chegam no SNC, fazem sua ação e saem rapidamente e são expirados. 
A velocidade de indução e de recuperação vai depender das características do fármaco e do paciente, então quanto maior o coeficiente de partição sangue/gás desse medicamento, ou seja quanto, maior for a afinidade do sangue por esse medicamento, mais rápido ele vai para o sangue e vai ser eliminado mais lentamente (indução mais rápida/ recuperação mais lenta). Quanto maior o coeficiente óleo/gás, ou seja, quanto mais lipossolúvel o fármaco, mais facilmente ele atravessa as membranas e sai rápido também do organismo (indução rápida/recuperação rápida), ele também forma depósitos no tecido gorduroso. 
Os anestésicos intravenosos vão ter um início muito mais rápido do que os inalatórios, justamente por isso, que são utilizados para a indução da anestesia, porém sua eliminação é muito mais lenta, porque eles não vão ser eliminados na respiração e sim vão ser metabolizados e vão ser eliminados na urina, principalmente, por isso o ideal é utilizar pequenas doses de indução e manter a anestesia durante o período necessário com o inalatório.
O propofol é um anestésico intravenoso, que pode ser utilizado sem precisar da manutenção do inalatório, pois como ele tem um metabolismo de fase 1 que faz sua inativação, ele não vai ter uma eliminação tão lenta. No entanto, ele tem baixa solubilidade a água, é uma solução oleosa e causa muita dor ao paciente quando aplicado.
A cetamina, pode ter a introdução de uma dose bem alta que dura um tempo adequado para alguns tipos de cirurgia, não tem a infusão contínua, mas tem um tempo grande de anestesia.
Efeitos Adversos
Diminui a contratilidade cardíaca, o isoflurano e outros anestésicos halogenados, inibem o fluxo simpático e reduzem o tônus arterial e venoso, podendo causar uma hipotensão grave no paciente. O óxido nitroso e a cetamina, aumentam a descarga simpática e o halotano pode causar fibrilação ventricular e extrassístoles ventriculares.
Todos os anestésicos deprimem a respiração e aumentam a Pco2 arterial, podendo causar uma parada cardíaca, com exceção: óxido nitroso, cetamina e xenônio.
Alguns anestésicos inalatórios são pungentes, principalmente, o desflurano, e causam tosse, laringoespasmo e broncoespasmo. Em alguns casos pode ocorrer reação idiossincrática ou a hipertermia maligna, que é a liberação excessiva de Ca2+ do retículo sarcoplasmático, causando contração muscular, acidose, aumento do metabolismo e elevação dramática da temperatura corporal e pode inclusive ser fatal. O tratamento para a hipertermia maligna é a com o dantroleno, que é um relaxante muscular, e age bloqueando canais de liberação do cálcio.