Anestésicos Locais: Neurofisiologia e Propriedades

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Anestesiologia- aula 2 ( NEUROFISIOLOGIA APLICADA AOS ANESTÉSICOS LOCAIS)
Anestésicos locais: substâncias químicas que impedem a geração e a condução de
um impulso nervoso.
Anestesia Local: é a dessensibilização pela depressão da excitação das terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução dos nervos periféricos. (SNC não consegue fazer a leitura desse estímulo como dor)
Propriedades desejáveis dos anestésicos locais:
1. não ser irritante para o tecido, não causar alteração permanente da estrutura
nervosa,
2. deve ser eficaz na aplicação por injeção nos tecidos ou tópica em mucosas,
3. baixa toxicidade sistêmica,
4. o tempo de latência deve ser o menor possível (± 5min),
5. a duração do anestésico tem que ser suficiente para a conclusão do
procedimento,
6. deve ter uma potencia suficiente para produzir anestesia sem o uso de
soluções concentradas,
7. deve ser relativamente incapaz de causar reações alérgicas
8. deve ser estável em solução e rapidamente sofrer biotransformação no corpo
9. deve ser estéril ou passível de ser esterelizada sem deterioração.
Estrutura da molécula
A divisão funcional da molécula que determina a sua difusão através dos tecidos é a seguinte: Uma parte lipofílica apolar e uma hidrofílica polar, ambas unidas por uma cadeia intermediaria aberta, que é éster ou amida. A parte lipofílica é responsável pela difusão do
anestésico para dentro do axônio.
· Os anestésicos locais são bases fracas, instáveis e pouco solúveis. Sob esta forma eles não podem ser utilizados no organismo. Por isso, são combinados com o ácido clorídrico, formando cloridatos (solúveis e estáveis). Juntos formam soluções anestésicas iônicas ácidas, de pH 3 a 6.
· Os anestésicos do tipo amida são os mais usados: lidocaína, articaína, bupivacaína...
· Quanto menor o pH de uma solução anestésica, mais lento será o início da ação; Anestésicos com adrenalina, potente vasoconstritor, são acidificados para inibir a oxidação da adrenalina.
· Um tecido inflamado possui pH 5 a 6, enquanto o normal pH= 7,4
Mecanismo de ação dos anestésicos locais: a membrana nervosa é o local onde os anestésicos locais exercem suas ações farmacológicas Eles se ligam à receptores específicos no canal de sódio. A medida que rompem-se as ligações fármaco-receptor, o fármaco deixa de agir assim que diminui sua concentração nos fluidos extracelulares. Nem todas as moléculas do A.L atingem o interior do neurônio por causa do processo de difusão e porque algumas serão absorvidas pelos vasos sanguíneos locais e pelos tecidos moles extracelulares no local da injeção.
Dissociação dos anestésicos locais (influência do pH e do pKa)
Solução anestésico contem moléculas de A.L não carregadas (RN), também denominadas bases, e moléculas positivamente carregadas (RNH+), chamadas cátion: 
 RNH+ RN + H+
A proporção relativa de cada forma na solução depende do pH da solução ou dos tecidos adjacentes.
· pH baixo: RNH+ > RN + H+
· pH alto: RNH+ < RN + H+
A porção carregada (RNH+) é responsável pelo bloqueio do canal de sódio, enquanto a porção não carregada (RN) se difunde para dentro do axônio.
· Quando o (pH = pKa), a dissociação é equivalente : RNH+ = RN + H+ 
- Os dois fatores envolvidos na ação de um anestésico local são a difusão do agente através da bainha nervosa e a ligação com o sitio receptor no canal iônico. 
-A forma básica livre (RN) lipossolúvel, neutra, do anestésico é responsável pela difusão através da bainha do nervo. No lado axoplasmático, a forma catiônica (RNH+) liga - se ao receptor do canal e acaba responsável pelo bloqueio da condução resultante. 
1. Ao injetar a anestesia a base livre (RN) passa para o interior do axônio e La existe anestésico na forma livre e na forma de cátion. Ela ira se dissociar na mesma proporção que ocorreu no lado extracelular, pois o pH não mudou.
2. Então se dissociará na proporção de 75% de RNH+ para 25% de RN. Das 250 RN que passaram, 80 serão RNH+ e 70RN. 
3. A forma que não esta dissociada (RNH+) bloqueará o canal de sódio e impedirá o fluxo nervoso. Isto vai acontecendo até que o gradiente de concentração seja invertido. 
No interior do axônio o pH não altera mesmo em situações em que o lado de fora esteja mais ácido. 
· É o pH do liquido extracelular que determina a facilidade com a qual o anestésico sai do local da sua administração para o axoplasma da célula nervosa.
· O efeito anestésico permanecerá enquanto houver RNH+ no meio extracelular.
OBS: Anestesia em locais infeccionados: É mais difícil de conseguir um bloqueio adequado do nervo, pois os tecidos apresentam escassez de moléculas capazes de atravessar a bainha do nervo (RN), e há maior absorção das moléculas de anestésico remanescentes pelos vasos sanguíneos dilatados nessa região. Assim, a anestesia não é muito eficaz e o anestésico é eliminado com maior rapidez. 
Processo de bloqueio: 
· Parte da droga é absorvida por tecidos não nervosos
· Parte é diluída pelo líquido intersticial 
· Parte é removida por capilares sanguíneos
· AL do tipo éster são hidrolisados 
Tempo de indução do A.L: 
· Depende da concentração da droga e do pH da solução
· Depende do pKa e das barreiras anatômicas
Propriedades físicas e ações clínicas:
1. Lipossolubilidade: quanto mais lipossolúvel mais potente O anestésico vai penetrar com mais facilidade pela membrana nervosa, pois é formada por lipidios (90%).
2. Grau de ligação com proteínas: é responsável pela duração da atividade do Anestésico, pois quanto maior o seu grau de ligação com a proteína, maior vai ser a sua fixação nos receptores. Quanto maior a ligação proteica, maior a potência do anestésico.
3. Atividade vasodilatadora: quanto mais vasodilatador for o anestésico menor será a sua potência. O aumento do fluxo sanguíneo promove uma remoção rápida das moléculas de anestésico, diminuindo sua potência e seu tempo de duração.
4. Constante de dissociação: (pka) influencia no inicio da ação anestésica. Quanto maior for o
Pka, menor vai ser a porcentagem de moléculas disponíveis na forma de base livre em um pH tecidual 7,4, portanto, o inicio é mais lento. Quanto menor o pKa e mais próximo for do pH, mais rápido será o início da ação (mais moléculas RN para se difundirem).
Efeitos locais dos anestésicos locais:
 Bloqueio diferencial: as diversas fibras não respondem da mesma maneira ao contato com o A.L. Isso depende de: posição e diâmetro das fibras, presença de mielina, potência do anestésico, concentração de base livre (quanto mais base livre maior será o efeito do anestésico).
Primeiro bloqueia as fibras de menor diâmetro, responsáveis pelas sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, a seguir as relacionadas à pressão e vibração, e por último as proprioceptivas e motoras.
Quanto maior espessa a camada de mielina e maior a distância internodal, menor a sensibilidade da fibra ao A.L.
A recuperação de função das fibras de uma área anestesiada é inversa a sua perda.
Cinética dos anestésicos locais:
Absorção: todo anestésico local possui certo grau de vasoatividade, aumentando a
velocidade de absorção, reduzindo a duração da anestesia e aumentando o nível
sanguíneo do A.L 
 Fatores que determinam a velocidade de absorção:
1. Quanto à técnica de administração:
a) Evitar injeção intravascular,
b) Injetar lentamente
c) Evitar volumes excessivos de solução
d) Vascularização da região de aplicação
2. Quanto a presença de vasoconstritor
a) Retarda a absorção do anestésico local
b) Varia de acordo com a potência do próprio vasoconstritor e com o tipo e
concentração do anestésico.
Distribuição: as barreiras naturais como a hematoencefalica e placentária não se
opõem a passagem de anestesia local.
Metabolismo:
1. Anestésicos locais do tipo éster: são rapidamente hidrolizados no plasma pela
enzima pseudocolinesterase. É degr adado em 70% PABA que vai ser
eliminado na urina e dietilamino que ainda sofre outra biotransformação. O
PABA é responsável pelas reações alérgicas e tamém a pseudocolinesteraseatípica que acarreta na incapacidade de hidrolisar os anestésicos.
2. Anestésicos locais do tipo amida: são biotransformados no fígado, a prilocaina
sofre metabolismo primário no fígado que também pode ocorrer no pulmão.
Prilocaina -> Ortotoluidina -> Metemoglobina -> Metemoglobinemia (depressão
respiratória e sincope
Composição da solução anestésica: 
	⁃	sal anestésico (lidocaína, articaína, bupivacaína...) 
	⁃	Agua destilada 
	⁃	Cloreto de sódio
	⁃	Vasoconstritor 
	⁃	Preservativo ou conservante 
-O vasoconstritor não duraria muito tempo sem o preservativo. 
-O Tubete odontológico: 1,8 ml
-Escolha do anestésico: depende do tratamento e do tipo de paciente. Necessidade de se realizar 
ANAMNESE SUGERIDA :
	•HPP (histórico patológico progresso)
	•Ocorrência de fenômenos alérgicos (casos de alergia aos preservativos de vasoconstritores são mais comuns) 
	•Uso regular de medicamentos (presença ou não de doenças sistêmicas)
-Necessidade de têcnica anestésica correta ( conhecer a anatomia da face) : sempre deve ser feita a aspiração, para não atingir interior de vasos sanguíneos.
-tamanho e calibre da agulha
Técnicas de aspiração positiva: 
	1.Bloqueio do nervo alveolar inferior, que está a 4 mm do nervo lingual . Aspiração de 11,7%
	2.Bloqueio do nervo mentoniano, que é de 5,7 % 
	3.Bloqueio do nervo alveolar superior posterior.
SAIS ANESTÉSICOS : 
 
 A função do A.L é impedir a geração e a condução de um impulso nervoso, através do bloqueio de sinapses. 
· A Escolha do sal anestésico vai depender: da duração do procedimento, da necessidade de hemostasia (anestésico com vasoconstritor) e saber da saúde do paciente.
1. ÉSTERES: possuem inicio de ação longo e alta taxa de alergia. Ex: benzocaína (anestésico utópico- pomada anestésica) 
2. AMIDAS: anestésicos injetáveis (lidocaina, articaina, bupivacaína). Possuem uma molécula lipofílica, que vai anestesiar a bainha de mielina e uma molécula hidrofílica que vai anestesiar o nervo. Não tem alergia documentada. 
METABOLIZAÇÃO do AL: 
 
- fígado: lidocaína, prilocaína, bupivacaína (seria a indicada para gestantes pois tem 95% de ligação proteica/ apenas 5 podem passar a barreira placentária. Porém não é, pois o tempo de analgesia é muito grande. Passa a ser indicado então a lidocaína, com 65% de ligação proteica) 
-fígado e pulmões: prilocaína (contraindicada para gestantes, molécula muito pequena podendo ultrapassar a barreira placentária) 
-Fígado e plasma: articaína (90% no sangue). Torna o anestésico de pouca duração e é indicado para pacientes idosos e hepatopatas. 
-Sangue: benzocaína 
EXCREÇÃO: rins 
-> Em pacientes idosos ou com doenças hepáticas e ou renais devemos reduzir as doses máximas em 30% Maior chance de toxicidade de anestésicos, devido a hipofunção dos orgãos. 
· Procedimentos realizados em maxila deve se esperar 10 min apos a injeção do anestésico para o inicio do procedimento. Em mandíbula, 15 minutos. Isso, pois a maxila é mais porosa e antes do anestésico chegar ao osso, passa primeiro pelo tecido mole e depois para a polpa.
-Anestésico tópico: secar a região antes; funciona com mais efetividade em contato direto com a mucosa. A presença de saliva atrapalha. 
LIDOCAÍNA: único com formulação injetável e tópica ; meia vida de 90min 
MEPIVACAÍNA: 
A mais produtiva sem vasoconstritor, durando de 30/40 min. Ela é a menos vasodilatadora, fazendo com que ela dure mais tempo. 
ARTICAÍNA: 
É a mais recente. Contraindicado em gestantes, em pacientes com alergia a enxofre e em pacientes menores que 4 anos. Possui grupamentos de esteres. Tem menor meia vida (27 min), sendo primeiro metabolizada no plasma e depois no fígado e de biotransformação curta. Assim é indicado para idosos e hepatopatas. É um dos mais potentes, devido a sua lipossolubilidade.
PRILOCAÍNA: 
Contraindicada em pacientes gestantes, com anemia falciforme, e que usaram grandes doses de paracetamol. Isso porque ela pode causar metahemoglobinemia (moléculas de hemoglobina associada a moléculas de ferro 2+, responsáveis pelo transporte de oxigênio para os tecidos sofrem modificações quando há uso excessivo de prilocaína ou sua associação com elevadas doses de paracetamol . A modificação ocorre nas moléculas de ferro, que passam a ser Fe 3+, o que dificulta o transporte de oxigênio para os tecidos - forma mais pesada) 
Manifestações clínicas: Como consequência ocorre - logo após 4/5hrs da utilização da prilocaína:
	⁃	cianose dos lábios, mucosas e leitos ungueais 
	⁃	Distúrbios respiratórios e circulatórios. 
	⁃	Tratamento: deve ser em ambiente hospitalar, com azul de metileno 1% EV por 5 min ; ou acudo ascorbico 100/200 mg por dia EV 
BUPIVACAÍNA:
Anestésico de longa duração indicado para procedimentos maiores que 90 min. Importante para o controle da dor pós operatória, garantindo conforto ao paciente; contraindicada em pacientes jovens ou especiais.
Cálculo para doses máximas de um AL: 
1- concentração do sal anestésico no tubete 
2- doses máximas em mg/kg 
3- peso do paciente 
EXEMPLO: dose máxima da mepivacaína 2% num paciente de 80kg 
A) 2%= 2 g em 100 ml = 2000 mg em 100 ml = 20mg/ ml 
B) tubete tem 1,8 ml= 1,8. 20= 36 mg por tubete 
(Dose maxima 6,6 mg/kg com max de 400 mg)
C) 80kg. 6,6= 528 (ultrapassa a dose max ) 
D) 400/ 36= mas de 11 tubetes 
 
REAÇÕES DE SUPERDOSAGEM: nével excessivo de uma droga em vários órgaos e tecidos, que pode ocorrer por injeção intravascular inadvertida; injeção rápida (ideal de 1ml por min) e violação da dose máxima. 
· Dose leve a moderada: sudorese, aumento da pressão arterial, aumento da frequência respiratória, ansiedade... 
· Alta dosagem: atividade convulsiva tônico-clônica, depressão generalizada do SNC e queda da pressão arterial, da frequência cardíaca e da frequência respiratória. 
VASOCONSTRITORES: 
Todos os anestésicos possuem característica vasodilatadora, sendo a bipivacaína de maior e mepivacaína de menor. O uso de vasoconstritores vai depender do local de injeção e da resposta de cada paciente. 
· Ex: lidocaína sem vasoconstritor : duração em tecido mole - 60 minutos; em polpa: 5 a 10 min. Com vasoconstritor: TM= 180 min; P= 60 min 
· Ex 2: Mepivacaína sem vasoconstritor: TM= 80 min e P= 30 a 40 min ; com vasocostritor: TM = 180 min e P = 60 min
 A adição de vasoconstritor provoca alterações: 
	1.	menor velocidade de absorção da solução anestésica pelo sistema cardiovascular; 
	2.	Menor alteração dos níveis plasmáticos do organismo (?) 
	3.	Menor sangramento no local de administração 
	4.	Maior duração de ação
A escolha de adição ou não vai depender do procedimento cirúrgico, se há necessidade de hemostasia, se haverá muita geração de dor e das condições sistêmicas do paciente (analisar a classificação de ASA) 
EPINEFRINA: mais utilizado. Tem ação 7 min após a injeção e é excretado por completo depois de 6 horas. Concentrações por tubete: 0,018mg de 1:100000. Dose máxima de epinefrina por consulta= 0,2mg .
· Em pacientes cardiopatas, essa dose cai para 0,04mg por consulta. 1:100.000 (2 tubetes) 
· Pacientes diabéticos suportam no máximo 3 tubetes (1:100.000) por consulta; mais do que isso ele pode ter um aumento da glicemia .
· Em pacientes que tenham feito o uso de cocaína com menos de 24hrs é contraindicado o uso de epinefrina. Utiliza-se a felipressina, um análogo da vasopressina que atua na microcirculação venosa. É contraindicado para gestantes e é indicado para Asa III e IV, com dose máxima de 5 tubetes. O mesmo ocorre para o crack. 
O tubete deve ser de cristal (vidro) : melhor deslizamento durante a injeção, nao apaga informações de rótulo, melhor visualização de sangue e bolhas e altera também o tipo de preservativos. (os de plastico tem metilparabeno, que possui maior possibilidade de reação alérgica)