APG delirium e delirio

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APG- DELIRIUM E DELÍRIO
O delírio é a manifestação importante de doenças mentais chamadas de psicose,
como a esquizofrenia, transtorno bipolar e aquelas relacionadas ao abuso de
drogas. Ocorre uma alteração de compreensão da realidade. Essas distorções são
acompanhadas de alucinações.
Já o delirium é um quadro agudo. É uma das condições mais comuns em
idosos nas emergências e sinaliza que o cérebro do idoso pode estar sendo
agredido por causa de algum quadro de saúde. Entre as características estão a
queda do nível de atenção, confusão mental e desorientação. Geralmente está
associado a infecções, desidratação e medicamentos.
Também um quadro agudo, o delirium tremens tem relação com dependentes
de álcool em abstinência. Ocorrem tremores e convulsões, alterações cardíacas,
alucinações. A pessoa precisa ser atendida rapidamente.
O delirium é uma síndrome de disfunção cerebral aguda potencialmente fatal,
que se manifesta por alterações flutuantes e transitórias da consciência com uma
grande variedade de manifestações clínicas. Ocorre, com frequência, em
pacientes graves (FARIA; MORENO, 2013; SALLUH; STEVENS, 2013).
Caracteriza-se por alterações mentais e comportamentais transitórias de início
agudo, com redução das funções cognitivas, rebaixamento do nível de
consciência, desatenção, diminuição ou aumento da atividade psicomotora e
desordem no ciclo sono-vigília (SILVER et al., 2012; CRUZ et al., 2012;
CANO LONDOÑO et al., 2018
o delirium é uma perturbação da atenção e da consciência acompanhada por
alteração da cognição que não pode ser bem explicada por uma demência
preexistente ou em evolução. Esta perturbação se desenvolve em um curto
espaço de tempo, com tendência a flutuar ao longo do dia, e é uma
consequência fisiológica direta de outra condição médica, de intoxicação ou
abstinência de algum medicamento, de exposição a uma toxina ou decorrente de
múltiplas etiologias
- Em crianças, os fatores de risco para delirium incluem: idade inferior a 2
anos, presença de atraso de desenvolvimento cognitivo e/ou outras
comorbidades prévias, gravidade da doença, hipoalbuminemia, ventilação
mecânica, uso de benzodiazepínicos e medicamentos anticolinérgicos,
pós-operatório de cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea,
tempo prolongado de internação na UTI, imobilização e uso de
contenções físicas
- A maioria dos pesquisadores acha que o delirium resulta de uma
combinação de fatores predisponentes e precipitantes (PATEL; BELL;
TRAUBE, 2017). Os fatores de risco predisponentes (ou de
vulnerabilidade) referem-se aos próprios pacientes e suas doenças, sendo
raramente ou nunca modificáveis. Os fatores precipitantes estão
relacionados à intensidade da doença, à terapêutica empregada e ao
ambiente, podendo ser modificáveis (CAPONE NETO; DALFIOR
JUNIOR, 2013; DALTRO-OLIVEIRA; FLÔRES; QUARANTINI, 2014;
LAGO; MOLON; PIVA, 2015).
- Os dispositivos invasivos, os sedativos (principalmente midazolam) e as
transfusões de concentrado de hemácias estão associados ao diagnóstico
de delirium e devem ser considerados os principais fatores de risco
modificáveis na UTI (SALLUH et al., 2010; DEVLIN et al., 2018).
- Fisiopatologia
- Alguns autores propõem que os fatores precipitantes sejam
classificados em duas categorias: insultos diretos ao cérebro e
respostas aberrantes ao estresse, que provocariam alterações
cerebrais, culminando em delirium. Insultos diretos ao cérebro
englobam: privação de energia (hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão,
trombose, infarto cerebral); distúrbios metabólicos
(hipo/hipernatremia, hipercalcemia, hiperamonemia, hiperglicemia);
lesão em sistema nervoso central (SNC) (lesão axonal difusa ,
hemorragia, lesão penetrante); infecção (infecção primária do SNC,
invasão hematogênica do SNC); neoplasias (tumores primários do
SNC / metástases) e toxicidade por drogas (anticolinérgicos,
benzodiazepínicos, opioides).Já as respostas aberrantes ao estresse
incluem: inflamação (insultos periféricos com sinalização exagerada,
alteração da barreira hematoencefálica); disfunção do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (cortisol elevado / perda do ritmo
circadiano) e resposta exagerada do sistema nervoso simpático
(aumento de adrenalina)
-
- Quadro clínico
- Os sintomas de delirium podem ser divididos em cognitivos e
comportamentais. Entre os sintomas cognitivos estão: desorientação,
incapacidade para sustentar a atenção, comprometimento da memória,
prejuízo da capacidade visuoespacial e diminuição do nível de
consciência. Sintomas comportamentais incluem: irritabilidade,
alucinações e distúrbios do ciclo sono-vigília. O quadro clínico pode
variar amplamente entre os pacientes: alguns manifestam sonolência
enquanto outros mostram-se ansiosos e combativos (CAVALLAZZI;
SAAD; MARIK, 2012).
- Assim como ocorre em pacientes adultos, o delirium em crianças pode ser
classificado de acordo com a atividade motora em hipoativo, hiperativo
ou misto. A criança com delirium hipoativo é apática e desinteressada.
Em geral, está silenciosa no leito, não faz contato ocular e não alcança
seus brinquedos. A criança com delirium hiperativo é irritada, apesar do
tratamento adequado da dor, e pode se debater.
- Uma criança agitada, lutando contra o ventilador e recebendo doses
crescentes de sedativos por ser difícil de sedar, deve ser considerada
delirante até que se prove o contrário. Portanto, a “criança inconsolável”
deve chamar a atenção da equipe para o delirium hiperativo. No subtipo
misto, a criança flutua entre estados de hipo e de hiperatividade
- Prevenção e tratamento
- A prevenção e o tratamento do delirium em UTIP podem se beneficiar de
uma abordagem multidisciplinar baseada na identificação do delirium e,
se possível, na correção das condições clínicas que possam estar
contribuindo para o seu desenvolvimento. O manuseio do delirium é
baseado no tratamento de sua causa subjacente. No entanto, a
modificação ou correção da condição subjacente nem sempre é possível
devido à complexidade do quadro clínico de pacientes graves. Sendo
assim, deve ser dada atenção à redução dos demais fatores de risco,
principalmente os modificáveis (como o ambiente da UTIP), melhorando
o conforto do paciente delirante. Além disso, é essencial fornecer apoio
psicossocial a uma criança com delirium e à sua família
- A abordagem não farmacológica consiste em avaliação de rotina do nível
de sedação dos pacientes, objetivando a sedação baseada em metas para
que o paciente permaneça confortável, mas despertável, evitando-se o uso
de benzodiazepínicos. Além disso, a causa de base do delirium deve ser
corrigida, se possível. Na suspeita de iatrogenia, a equipe deve revisar a
prescrição e descontinuar medicamentos que não são mais necessários,
reiniciando os medicamentos de uso crônico o quanto antes e reduzindo a
exposição a medicamentos que possam ocasionar delirium. A
mobilização precoce e a regularização do ciclo sono-vigília devem ser
estimuladas por toda a equipe.
Tratamento
● Correção da causa e remoção de fatores agravantes
● Cuidados de suporte
● Tratamento da agitação
O tratamento consiste na correção da causa (p. ex., tratar infecção, administrar
líquidos e eletrólitos para desidratação) e na remoção de fatores agravantes (p.
ex., interrupção do uso de drogas, tratamento de infecção), que podem levar à
resolução do delirium. As deficiências nutricionais (p. ex., carência de tiamina
ou vitamina B12) devem ser corrigidas e devem ser fornecidas nutrição e
hidratação adequadas.
Fármacos
Medicamentos, como haloperidol em dose baixa (0,5 a 1,0 mg VO, IV ou IM 1
dose e a seguir repetida a cada 1 a 2 h, se necessário), pode diminuir a agitação
ou os sinais e sintomas psicóticos; ocasionalmente são necessárias doses muito
mais altas. Entretanto, os fármacos não corrigem o problema de base e podem
prolongar ou exacerbar o delirium.
Antipsicóticos de segunda geração ou atípicos (p. ex., risperidona 0,5 a 3 mg
VO a cada 12 h, olanzapina 2,5 a 15 mg VO uma vez ao dia, quetiapina, 25 a
200 mg VO a cada 12 h) podem serpreferíveis porque têm menos efeitos
adversos extrapiramidais; no entanto, o uso prolongado em pessoas idosas pode
aumentar o risco de acidente vascular encefálico e morte. Normalmente, esses
fármacos não são administradas por via intravenosa ou intramuscular.
Benzodiazepinas (p. ex., lorazepam 0,5 a 1,0 mg VO ou IV 1 vez, então
repetido a cada 1 a 2 h, como necessário) são os fármacos de escolha para
delirium causado pela interrupção de álcool ou benzodiazepínicos. Seu início de
ação é mais rápido (5 minutos após a administração parenteral) do que os
antipsicóticos. Benzodiazepínicos deve ser evitadas se o delirium resulta de
outras condições porque esses fármacos agravam a confusão e sedação.