ALERGIA A PROTEÍNA DO LEITE DE VACA

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC 
 
ALERGIA À PROTEINA DO LEITE DE VACA - APLV 
 
✦ As reações adversas a alimentos constituem uma resposta 
clínica anormal ao alimento ou a algum aditivo. Essas 
reações elas podem ser tóxicas ou não tóxicas, e a depender, 
a gente tem a subclassificação como mostra no fluxograma: 
 
✦ Essas reações não tóxicas são as mais comuns nos 
ambulatórios. Na emergência a gente vai ter mais 
comumente os casos de reações tóxicas. 
✦ OBS1: O APLV é basicamente a principal causa de alergia 
alimentar na pediatria. 
✦ OBS2: Não confundir “intolerância a lactose” com alergia 
a proteína do leite de vaca (APLV). A alergia é 
imunomediada, enquanto a intolerância não. Outro ponto, 
o paciente com APLV ele tem alergia a proteína do leite de 
vaca, o intolerante ele não consegue digerir o açúcar que é 
encontrado no leite. O quadro clínico do paciente com 
intolerância geralmente varia com diarreia, náuseas, 
vômitos, dor abdominal, distensão... o paciente com APLV 
ele pode até apresentar esses sintomas quando há 
inflamação de mucosa do intestino delgado... nesses casos 
então, o paciente ele pode ter uma intolerância transitória 
secundária a uma APLV que causou ali uma inflamação na 
mucosa onde tem as dissacaridases. Além disso, os RN que 
apresentam predisposição genética para ter intolerância a 
lactose, eles não costumam abrir o quadro logo ali na fase 
de lactente, geralmente só apresentam manifestação lá para 
os 4 ou 5 anos de idade. Por que isso? Porque o bebê ele já 
nasce com essa capacidade de produzir a lactase por conta 
do leite e só depois ele desenvolve a intolerância... nos casos 
raros, bem raros, alguns lactentes podem apresentar uma 
intolerância congênita e abrir um quadro grave logo na 
primeira exposição ao leite. Enfim, o que a criancinha 
lactente pode ter relacionado ao leite logo cedo é a APLV. 
Já as crianças maiores, a gente vai pensar em intolerância 
mesmo. 
ALERGIA ALIMENTAR 
✦ É uma reação adversa imunomediada a proteína 
alimentar (ou alguns carboidratos ligados/glicoproteína): 
por meio da ingestão ou contato. 
✦ As características são: 1) reprodutível (isso quer dizer que 
toda vez que aquele indivíduo entrar em contato com 
aquela substância alérgica, ela vai ter uma reação); 2) 
especifica (específica a um determinado alérgeno); 3) 
resposta imunológica específica (IgE mediada, sendo a 
anafilaxia a forma mais grave – urticaria, edema de glote, 
angioedema, etc. | Não IgE mediada, isto é, ela é mediada 
por célula T... esta é mais comum nas doenças 
gastrointestinais | Mista, envolve tanto IgE + célula T – aqui 
entra dermatite atópica, esofagite eosinofilia, etc.). 
✦ Nos adultos é mais comum a IgE mediada, enquanto na 
faixa etária pediátrica a IgE não mediada. 
EPIDEMIOLOGIA 
✦ Prevalência de 6 – 8% em menores de 3 anos e 3,5% em 
adultos. 
✦ Maior prevalência em indivíduos com dermatite atópica 
(ou seja, quem tem dermatite atópica, tem mais chances de 
ter alergia alimentar também associado). 
✦ Aumento da prevalência (“nova” epidemia: 33% da 
população tem algum tipo de alergia -> asma – dermatite 
atópica – alergia alimentar). 
✦ Incidência real de APLV é desconhecida! nos primeiros 
anos de vida, estima-se em 0,3% e 7,5%. Os autorrelatos de 
5 e 15%. 
✦ APLV geralmente desaparece na infância (alergia a ovo, 
trigo e soja são os principais alérgenos que costumam 
desaparecer logo antes da fase adulta... ao contrário da 
alergia a amendoim, nozes e frutos do mar que fica para o 
resto da vida na maioria das vezes, não desaparece). 
✦ Com as novas mudanças ambientas, culturais, a 
epigenética, tem-se aumentado a prevalência, a gravidade, 
a persistência (crianças maiores persistindo com a alergia 
até a fase adulta) e “novas” formas de apresentação das 
alergias alimentares (antes a gente não falava de associação 
entre DRGE e alergia alimentar, mas hoje já se sabe que 
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pode ter relação... então assim, não é algo novo, já existia, 
mas que foi descoberto agora). 
ALÉRGENOS 
✦ Os alérgenos são glicoproteínas capazes de estimular 
resposta de hipersensibilidade. 
✦ O potencial de alergenicidade: 1) alguns são estáveis ao 
calor e outros não (então alguns alimentos alérgenos 
quando cozidos podem ter a sua alergenicidade diminuída 
por conta da quebra sequencial de aminoácidos), alguns 
mudam a depender da acidificação ou presença de enzimas 
digestivas. 2) o tipo de epítopo: linear > conformacional... 
então o alérgeno como é uma sequência de aminoácidos, 
pode ter tanto estrutura linear quanto conformacional, e aí 
por exemplo, algumas crianças toleram o leite fermentado 
ali no bolo e tal, mas não tolera o leite cru... isso pode ser 
explicado por alteração na estrutura do alérgeno quando é 
levado ao aquecimento (no caso do epítopo 
conformacional). 
✦ Como são induzidas as reações pelo alérgeno? 
→ Alimento ingerido ou em contato com a pele ou trato 
respiratório. 
→ Reatividade cruzada com produção de IgE específica e 
sensibilização antes do contato com o alimento. 
→ Reatividade cruzada entre alérgeno inalável (ex., poléns e 
látex) responsável pela sensibilização e produção de IgE, 
além da ingestão do alimento. 
→ OBS: o que a gente sabe é que uma pessoa alérgica a 
uma determinada coisa, ela tem a princípio o primeiro 
contato com essa substância e só depois com o segundo 
contato que ela manifesta a alergia. Mas por que existem 
pessoas que nunca experimentou, sei lá, amendoim e logo 
na primeira degustação ela desenvolve reação alérgica? Não 
deveria ter de início o primeiro contato para depois ter a 
reação? O que acontece é o que chamamos de reação 
cruzada! a pessoa sei lá, experimentou nozes e o epítopo 
alergênico das nozes é parecido com o do amendoim e aí 
na primeira vez que ela experimentou o amendoim, ela 
desenvolveu de cara a alergia por conta dessa reação 
cruzada. 
✦ 80% dos alérgenos constituem a lista abaixo: 
→ Crianças em que o quadro é geralmente transitório 
(somente 10% persiste): 
- Leite (mais comum em criança, 1,9 – 4,9%). 
- Ovo. 
- Trigo. 
- Soja. 
→ Adultos (alérgenos persistentes): 
- Amendoim/castanha. 
- Peixe. 
- Crustáceo. 
✦ Os aditivos alimentares são raros em causar alergia e mais 
difíceis de serem diagnosticadas (< 1%): sulfitos, glutamato 
monossódico, tartazina e vermelho carmim – diagnóstico 
por TPO (teste de provocação oral).
 
 
✦ Aquela questão da reatividade cruzada... olha o leite de vaca e o leite de cabra... tem 92% de reação cruzada, então quem 
tem alergia a um, não pode consumir o outro porque pode dar no mesmo, ou seja, dar alergia. 
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APLV 
✦ É um tipo de alergia alimentar com uma heterogeneidade 
clínica e imunológica. Os principais alérgenos do leite são: 
→ Alfalactoalbumina. 
→ Betalactoglobulina: não existe no leite humano, a sua 
origem é sempre na alimentação materna. É a que induz 
maior sensibilização. 
→ Caseína (termoestável, persistência e gravidade da 
alergia é maior). 
 
VIAS DE SENSIBILIZAÇÃO DA ALERGIA 
ALIMENTAR 
✦ Pelo contato do alérgeno com o TGI ou pele. 
✦ Produção de IgE específica antes do contato com 
alimento – reatividade cruzada (leite → carne: 20% | carne → 
leite: 80%). 
✦ Reatividade cruzada com alérgenos inaláveis 
(pólen/látex). 
FATORES DE RICOS PARA ALERGIA ALIMENTAR 
✦ Riscos imutáveis: 
→ Sexo: M > F. 
→ Etnia: asiáticos e negros > risco. 
→ Genética (principalmente para IgE mediada). 
✦ Riscos mutáveis: 
→ Higiene (crianças mais limpinhas acaba que não se expõe 
aos alérgenos do meio, então não adquire uma 
sensibilização/tolerância adequada). 
→ Microbiota. 
→ Vitamina D (deficiência de vitamina D provoca alteração 
na resposta imunomoduladora). 
→ Alimentação: < ômega 3, antioxidantes. 
→ Uso de antiácidos. 
→ Obesidade (é uma questão inflamatória). 
→ Dermatite atópica: sensibilização transcutânea ao 
alérgeno. 
→ Idade na exposição (o ideal é introduzir a alimentação 
complementar entre os 6 –9 meses de idade, se você 
introduz antes ou depois, aumenta o risco para as alergias 
alimentares). 
→ Presença de outras doenças alérgicas (ex., rinite). 
TOLERÂNCIA ORAL 
✦ Nós somos expostos a diversos alérgenos o tempo todo 
e nem por isso adquirimos alergia a todos eles. Por que? 
Porque o existe o estado de tolerância... é um estado de não 
reatividade local e sistêmica do sistema imunológico que é 
induzida por um antígeno administrado pela via oral. 
 
✦ Então essa capacidade de se tornar tolerável ou não a um 
antígeno envolve vários fatores como evidenciados. Tem a 
questão genética, a microbiota intestinal, a resposta imune 
local, a nutrição, o GALT, entre outros. Uma falha no 
mecanismo regulatório de tolerância, leva a um perfil de 
resposta imunológica Th2 que é compatível com as alergias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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QUADRO CLÍNICO 
 
✦ A alergia mediada por IgE não entra no âmbito do 
gastropediatra, então a gente deve encaminhar para o 
alergologista. Para o gastropediatra, a sua alçada entra no 
mediado por células. 
→ A ocorrência de reação alérgica tanto no TGI quanto na 
pele é bem comum (50 – 60%). Já rem relação ao trato 
respiratório, 20 – 30%. 
→ A reação de hipersensibilidade celular ou tipo IV (não 
IgE mediada, isto é, a que é a mais vista no consultório do 
gastropediatra): a reação ela só corre horas a dias após a 
exposição. 
→ A reação de hipersensibilidade IgE mediada ou tipo 1: 
tem uma resposta mais imediata, mais especifica e fáceis de 
serem diagnósticas – minutos a horas (< 2h) desde a 
exposição e a reação alérgica. Esse tipo de 
hipersensibilidade aumenta o risco para alergias múltiplas e 
doenças atópicas. 
MANIFESTAÇÕES RELACINADAS AO TGI 
✦ Ocorre por inflamação, dismotilidade ou ambos. 
✦ Sintomas variados ou inespecíficos (a gente não tem 
diagnóstico laboratorial para manifestação alérgica de TGI.. 
daí ficamos na dúvida, será que é funcional ou é uma alergia 
do TGI?). 
✦ Muitas vezes difícil de diferenciar de uma doença 
funcional. 
 
 
INDUZIDAS POR PROTEÍNA ALIMENTAR 
✦ FORMAS CLÁSSICAS: 
→ Proctocolite. 
→ Enteropatia. 
→ Enterocolite (FPIES). 
✦ OUTRAS DESORDENS GI (POR DISMOTILIDADE): 
→ DRGE. 
→ Constipação. 
→ Cólica. 
→ Comprometimento pondero estatural. 
PROCTOCOLITE 
✦ É induzida por proteínas do leite de vaca diretamente 
quando a gente pensa no aleitamento artificial, ou por meio 
do aleitamento materno quando a mãe ingere o leite de 
vaca e passa por meio do leite materno as proteínas. 
✦ A idade de apresentação ocorre mais nos RN e lactentes 
(principalmente < 3 meses): 80% antes dos 6 meses. 
✦ Início dos sintomas 2 a 8 semanas (pode também na 
primeira semana). 
✦ Aumento da incidência nas últimas décadas. 
✦ Mais frequente em meninos do que em meninas (60% x 
40% respectivamente). 
✦ Metade dos casos: AME (proteínas ingeridas pela mãe que 
passam para o filho no aleitamento). 
✦ Aleitamento misto ou artificial: proteínas do leite ou a soja 
no leite artificial causam a alergia. 
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✦ Formulas com proteínas extensamente hidrolisadas: 
menos de 10% dos casos ocorrem alergia mesmo com essa 
formula extensamente hidrolisada. 
CLÍNICA 
✦ Enterorragia (sangramento de pequena monta / pode 
provocar anemia ferropriva). 
✦ 70% dos casos: sem redução da consistência fecal, isto é, 
não vai ter diarreia. Geralmente o ganho de peso é 
adequado, tem choro, irritabilidade e cólica porque 
aumenta a motilidade. 
DIAGNÓSTICO 
✦ Ele é basicamente CLÍNICO! 
✦ Retossigmoidoscopia: enatema, erosões, ulcerações de 
mucosa/ hiperplasia nodular linfoide – esse exame não é 
indicado de rotina, mas pode visualizar essas alterações 
diante de uma proctocolite. 
✦ Histologia: pode apresentar um infiltrado eosinofilico. 
✦ Pesquisa de IgE específica: (soro e teste cutâneo): não 
contribuem para o diagnóstico já que ela não é IgE 
mediada... só iria servir para afastar as alergias IgE mediadas. 
✦ Pesquisa de sangue nas fezes: inadequada, pode 
permanecer positiva após controle clínico do paciente. E 
além disso, se o sangue é visível, para que eu vou pedir 
sangue oculto? Oxe! Então a gente não pede sangue oculto 
para monitorar melhora a partir da mudança de dieta não. 
✦ OBS: eu tirei o agente causador (proteína do leite), a 
criança parou de sangrar, reintroduzi o leite com proteína 
de vaca de novo na dieta e voltou a sangrar? Fechou o 
diagnóstico então! 
TRATAMENTO 
✦ Dieta de exclusão materna (a gente tira o leite da dieta da 
mãe caso essa criança esteja em aleitamento materno 
ainda). Se a criança estiver em formula, vamos substituir as 
formulas que possuem a proteína inteira para as que são 
extensamente hidrolisadas (90% dos pacientes respondem 
bem a essa formula) ... Ou podemos usar formula só de 
aminoácidos (o de aminoácidos só se não houver resposta 
ao hidrolisado.. lembrando que o paciente que fizer uso 
dessa formula de aminoácidos, ela tem que parar de 
sangrar... se continuar sangrando, então não é alergia a 
proteína). 
✦ Evolução favorável (resolução em meses): 
desenvolvimento de tolerância oral até os 12 meses. 
ENTEROPATIA 
✦ Acontece nos primeiros meses de vida após desmame e 
introdução de formula de leite de vaca ou soja. 
✦ Reação tardia mediada por células – então o quadro 
clínico aparece após dias a semanas porque vai inflamando 
aos poucos. 
✦ Tem um início insidioso (pega intestino delgado) - 
QUADRO: 
→ Má absorção (esteatorreia, hipoalbuminemia). 
→ Diarreia Crônica (fezes ácidas). 
→ Eritema perianal. 
→ Distensão. 
→ Anemia. 
→ Déficit pondero-estatural (desnutrição). 
→ Enterorragia (se associado com colite... então seria a 
associação entre a parte do intestino delgado e colón). 
✦ ACHADO HISTOLÓGICO: 
→ Infiltrado linfoplasmocitário, eosinófilos e mastócitos. 
→ Atrofia vilositaria. 
→ Hiperplasia de cripta. 
→ Diagnóstico diferencial: doença celíaca, muito parecido 
nessa histologia (se a criança já ingeriu glúten, a celíaca 
entra como diagnóstico diferencial). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA ALERGIA 
ALIEMNTAR 
✦ Intolerâncias alimentares. 
✦ Alterações anatômicas do TGI. 
✦ Doença celíaca. 
✦ Fibrose cística. 
✦ Erros inatos do metabolismo. 
✦ DRGE. 
✦ Insuficiência pancreática. 
✦ Imunodeficiências. 
✦ Linfagiectasia intestinal. 
✦ Infecções. 
✦ Reações psicológicas. 
DIAGNÓSTICO 
✦ Esse diagnóstico é para proctocolite e enteropatia que o 
diagnóstico ele é clínico. 
✦ Anamnese e exame físico + dieta de restrição (retiro da 
dieta da mãe por 2 a 4 semanas se for aleitamento materno, 
se já fizer uso de formula, eu troco para aquela 
extensamente hidrolisada ou de aminoácidos por 8 
semanas) + dosagem de IgE especifica (as não IgE mediadas 
que são as que nos interessa, a dosagem de IgE não vai 
servir para nada já que não vai ter positividade pensando 
em alergia relacionada ao TGI) + TPO (teste de provocação 
oral... será realizado depois de 2-4 semanas da restrição 
alimentar da mãe ou 8 semanas após o uso da formula 
hidrolisada... consiste basicamente em reexpor a criança a 
proteína do leite). 
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✦ Um critério inicial para diagnóstico de APLV deve ser a 
resposta a dieta de exclusão. 
O QUE PERGUNTAR NA ANAMNESE E O QUE FAZER NO 
EXAME FÍSICO 
✦ Idade de início dos sintomas. 
✦ Natureza, frequência e reprodutibilidade dos sintomas. 
✦ Tempo entre ingestão e aparecimento das reações (IgE 
mediada: < 2 horas). 
✦ Quantidade de leite necessária para deflagrar sintomas. 
✦ Forma de preparação do alimento. 
✦ Última reação. 
✦ Influência de fatores externos. 
✦ Recordatório alimentar (lembra do que comeu no dia que 
apresentou a crise?). 
✦ Histórico da alimentação. 
✦ Antropometria. 
✦ Efeito de dietas de restrição. 
✦ Intervenções terapêuticas. 
✦ Sinais de reações alérgicas ou comorbidades (outros 
sinais de atopias, prejuízo nutricional). 
EXAMES DE LABORATÓRIO 
✦ HEMOGRAMA: 
→ Detecção de complicações: anemia (dosar ferritina...ferritina é um marcador de inflamação). 
✦ Pode ser anemia por perdas fecais e má absorção (lesão 
do intestino delgado). 
✦ Pode ser anemia por inflamação sistêmica: 
→ Eosinofilia significativa: esofagite eosinofilica, 
gastroenterite eosinofilica, proctocolite eosinofilica. 
✦ DOSAGEM DE IGE (TESTE CUTÂNEO OU SÉRICO): 
→ Mostra sensibilização e não alergia (para confirmar que 
além da sensibilização ele tem alergia, ele precisa ter uma 
resposta compatível a uma reação alérgica quando 
consome o tal do alimento suspeito). 
→ Teste cutâneo (prick teste): só crianças acima de 6 
meses podem realizar. Para nós aqui da gastropediatria, não 
tem muita serventia. 
→ Valor preditivo positivo < 50%/ Valor preditivo negativo 
> 95% → aplicabilidade para afastar alergia IgE mediada 
(para a gente da gastro, não serve para pensar nas alergias 
do TGI). 
→ Testes podem ser positivos por tempo superior a 
reatividade clínica. 
→ Uteis para determinar momento de TPO. 
→ Não solicitar reações não IgE mediadas. 
→ Útil em IgE mediada e mista. 
✦ Dosagem de IgG: sem evidencia científica para o 
mecanismo fisiopatológico de alergia. 
DIETA DE RESTRIÇÃO 
✦ Deve ser feita a exclusão completa das proteínas do leite 
de vaca da dieta para dar diagnostico quando não for 
possível excluir a suspeita de APLV. No mínimo por 2 
semanas e no máximo de 4 semanas se a criança tiver em 
aleitamento materno (vamos tirar da mãe). Se eu tirei e 
melhorou, pode ser APLV! porque eu disse pode ser e não 
confirmei? porque o momento aí da restrição pode coincidir 
com uma vacina que a criança tomou e está tendo reação e 
tal, pode ter sido alguma outra coisa transitória que 
coincidiu com a retirada do leite de vaca e a melhora do 
quadro clínico... então o ideal é eu retirar, vi que melhorou, 
vou fazer o teste reintroduzindo para ver se os sintomas 
voltam. 
✦ Se eu for usar formula extensamente hidrolisada eu tenho 
de opção Alfaré, Pregomin e Aptamil. O ideal é a gente usar 
o pregomin pepti que não tem lactose na sua formulação 
porque algumas crianças podem apresentar alguma 
intolerância transitória por conta da inflamação da mucosa 
(então melhor o pregomin pepti quando tiver manifestações 
gastrointestinais importantes). Algumas crianças ainda 
podem ter reação mesmo com a mudança para formula 
hidrolisada (10% das não IgE mediadas) ... nesse caso a 
gente parte para a de aminoácidos que é um pouco mais 
cara. 
FORMULAS DE AMINOACIDOS – NEOCATE E ALFAMINO 
✦ Reservadas para os casos sem resposta ao hidrolisado 
proteico. 
✦ Se a criança já abre com um caso grave (anafilaxia, 
esofagite eosinofilica, FPIES, enteropatia grave) para a gente 
não ter o risco de cair nos 10% que a resposta a formula 
hidrolisada não é satisfatória, a gente pode entrar logo com 
a formula de aminoácidos. 
✦ Se não responder a formula de aminoácidos, se as 
manifestações persistirem: excluir APLV. 
✦ OBS: as extensamente hidrolisadas são mais baratas que 
a de aminoácidos. 
TPO 
✦ Padrão-ouro: teste duplo cego controlado por placebo 
(seria o ideal, nem a mãe e nem o médico saberia, mas na 
pratica não faz dessa maneira não). 
✦ Realizar após 2 – 4 semanas de dieta isenta. 
✦ Se positivo o teste = alergia alimentar = 6 meses em dieta 
isenta. 
✦ Se negativo = não é alergia alimentar = libera dieta. 
INDICAÇÕES DE TPO 
✦ Confirmar ou excluir uma alergia alimentar. 
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✦ Avaliar aquisição de tolerância (leite de vaca, do ovo, do 
trigo ou da soja). 
✦ Avaliar reatividade clínica em pacientes sensibilizados e 
nos com dieta restritiva a múltiplos alimentos. 
✦ Determinar se alérgenos alimentares associados a 
doenças crônicas podem causar reações imediatas. 
✦ Avaliar a tolerância a alimentos com possíveis reações 
cruzadas. 
✦ Avaliar o efeito do processamento do alimento em sua 
tolerabilidade. 
✦ É recomendável que TPO sejam iniciados sob supervisão 
médica (incluindo manifestações digestivas): pode haver 
mudança no padrão de reação clínica manifestada em 
relação as apresentadas quando suspeitamos de APLV. 
Então, a professora já pegou um caso de um paciente que 
ela retirou a proteína do leite de vaca da dieta, o paciente 
melhorou da diarreia, depois ela fez o TPO e a criança não 
voltou a apresentar diarreia, mas voltou a apresenta lesão 
de pele... então houve mudança no padrão. Outro ponto 
importante é que apesar da indicação ser sob vigilância 
médica, na prática, o TPO pode ser feito em casa mesmo 
com a mãe. 
TRATAMENTO 
✦ Dieta isenta do alérgeno por no mínimo 6 meses (após 
confirmação pelo TPO). Se passou 6 meses, voltou a tomar 
leite com proteína e agora está de novo tendo reação, então 
a criança ainda não está tolerante, vamos isentar por mais 6 
meses. De novo, passaram 6 meses e a criança continua não 
respondendo bem ao alérgeno, a gente isenta por mais 6 
meses e assim segue. 
✦ Aleitamento materno a dieta isenta tem que ser a 
materna. 
✦ Podemos usar formula extensamente hidrolisada ou 
formula de aminoácidos caso a primeira não funcione. 
✦ Formulas de soja (NAN e aptamil soja): 
→ As formulas de soja só são indicadas para reações IgE 
mediadas e em > 6 meses. 
→ Não usar em não mediados por IgE (sensibilização 
simultânea em 10% dos casos). 
✦ NÃO UTILIZAR: leite de outro mamífero – proteínas 
homologas podem causar alergia | não usar leite de proteína 
vegetal, pois não são adequados nutricionalmente. 
PROGNÓSTICO 
✦ A maioria dos pacientes apresentam um bom 
prognóstico, eles se tornam tolerantes... leite, ovo, trigo, 
soja: altas taxas de resolução da alergia (45 – 50%). 
✦ Leite: tolerância alta (1 ano) em IgE negativas e 57% em 
IgE positivo. 
→ APLV: 50% aquisição de tolerância até os 5 anos e 75% do 
início da adolescência. 
✦ Imunoterapia para dessensibilização: falta de resposta 
sustentada (2 a 24 semanas). 
✦ OBS: as IgE não mediadas se tornam toleráveis mais cedo 
que as imediadas). 
 
 
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