EPILEPSIA

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC 
 
EPILEPSIA 
 
INTRODUÇÃO 
✦ Epilepsia é a predisposição permanente do cérebro em 
originar crises epilépticas. A todo momento estamos tendo 
pequenas descargas elétricas no nosso encéfalo, problema 
que poderia levar uma crise, mas o nosso sistema neuronal 
vai e abafa esse problema. Entretanto, existem pessoas que 
tem essa desproteção, uma desarmonia nos processos 
elétricos e aí surgem as crises, não é para quem quer, é para 
quem pode. 
✦ Acarreta em consequências neurobiológicas, cognitivas, 
psicológicas e sociais. 
✦ Associada a uma maior mortalidade (risco de acidentes e 
traumas, crises prolongadas e morte súbita – o evento de 
morte súbita é raro, mas pode acontecer, é chamado de 
SUDEP que vem do inglês). 
✦ Risco aumentado de comorbidades psiquiátricas. 
✦ Inúmeros problemas psicossociais. 
✦ OBS: É uma doença apenas do córtex cerebral, polpa 
tronco, substancia branca e núcleos da base. 
CRISE 
✦ Crise epiléptica: é a ocorrência transitória de sinais ou 
sintomas clínicos secundários a uma atividade neuronal 
anormal excessiva ou assincrônica (ex., alteração no 
córtex occipital levando a uma crise de alteração visual). 
DEFINIÇÕES 
Para ser epilepsia... 
→ Ao menos duas crises não provocadas ocorrendo com 
intervalo maior que 24 horas. OU 
→ Uma crise não provocada e probabilidade de novas crises 
ocorrerem nos próximos 10 anos, similar ao risco de 
recorrência geral (pelo menos 60%) após duas crises não 
provocadas. Pensando nessa parte que fala sobre a 
probabilidade de recorrer a novas crises, vamos pensar num 
AVCi extenso... o paciente isquemiou ali uma parte do 
córtex, fez uma crise durante a isquemia e pode recorrer a 
crise porque matou uma boa parte do córtex, então esse 
paciente tem probabilidade alta de recorrer crise. OU 
→ Diagnóstico de uma síndrome epiléptica. 
✦ Nem toda crise epiléptica se traduz em epilepsia, existem 
pacientes por exemplo, que faz um quadro de HSA com uma 
crise pontual, ou fez uso de uma droga e teve uma crise 
pontual, então essas crises pontuais não se configuram 
epilepsia. É importante salientar que as crises que 
configuram a epilepsia para serem definidas como tais, não 
podem ser provocadas e precisam ter um intervalo maior 
que 24h entre as crises. 
✦ OBS: Crises sensoriais não podemos chamar de 
convulsão, convulsão é só se tiver alteração de atividade 
motora, movimentos associados. 
EPIDEMIOLOGIA 
✦ 0,5% a 1,0% da população mundial tem epilepsia (pode 
ser muito maior porque existem locais que não notificam de 
forma adequada). 
✦ Países desenvolvidos: prevalência aumenta 
proporcionalmente com o aumento da idade. 
✦ Países em desenvolvimento: geralmente atinge picos na 
adolescência e idade adulta. 
✦ Essa diferença que existe entre os países desenvolvidos e 
em desenvolvimento se dá, possivelmente, por uma 
assistência melhor oferecida nas primeiras décadas de vida 
em países desenvolvidos... então o que poderia ser 
diagnosticado, tratado e prevenido de forma mais cedo, os 
países desenvolvidos possivelmente oferecem a sua 
população, ao invés de países em desenvolvimento que é 
difícil essa assistência precoce. 
BRASIL 
✦ Prevalência de 5,4 a 16,5/1000. 
✦ Mais de 1/3 dos indivíduos em tratamento inadequado. 
✦ 340 mil novos casos de epilepsia por ano. 
✦ 1,8 milhão de pacientes com epilepsia ativa. 
✦ Pelo menos 9 milhões de pessoa já apresentaram crise 
epiléptica alguma vez na vida. 
TIPOS DE EPILEPSIA 
→ Epilepsia focal; 
→ Epilepsia generalizada; 
→ Epilepsia focal e generalizada em conjunto; 
→ Epilepsias de tipo desconhecido (geralmente é o que 
acontece quando a pessoa tem uma crise quando dorme e 
aí nem sempre é possível identificar, as vezes ninguém filma 
e tal, fica difícil). 
→ OBS: O que dita o tipo de epilepsia que o paciente tem é 
a forma como a crise inicia... as características iniciais de uma 
crise vão ditar o seu tipo. 
EPILEPSIA FOCAL 
✦ Envolve apenas um hemisfério cerebral. 
✦ Início ictal consistente (o paciente sente, é um pródromo). 
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✦ Padrão de propagação preferencial (o paciente consegue 
identificar o ponto que modifica nele ali, ele sabe 
exatamente como começa e quando começa a crise, o que 
geralmente muda na sua percepção). 
✦ Podendo ou não envolver o hemisfério contralateral. Se 
envolver o hemisfério contralateral, estaremos diante de 
uma evolução para crise tônico-clônica bilateral (toda vez 
que a crise envolve os dois hemisférios, o paciente rebaixa, 
apaga). 
CLASSIFICAÇÃO 
✦ Crises focais iniciam-se de forma localizada numa área 
especifica do cérebro (é especifico do córtex, é em região 
cortical que nós temos as crises), e suas manifestações 
clínicas dependem do local de início e propagação da 
descarga epileptogênica para outras áreas. 
→ Alteração ou não da consciência durante a crise 
(percepção dos eventos por parte do paciente). 
→ Crises focais motoras: são representadas pelos 
automatismos (movimentos mastigatórios, estalar da 
língua, batendo os lábios, ou movimentos automáticos com 
a mão pegando nos braços, no próprio corpo... são 
movimentos que a gente faz sem perceber), crises atônicas 
(paciente perde o tônus em determinada parte do corpo), 
crises clônicas (abalos com contração seguida de 
relaxamento rápido), espasmos epilépticos, crises 
hipercinéticas, crises mioclônicas e crises tônicas 
(geralmente em região extensora). 
→ Não motoras são crises autonômicas (liberação de 
esfíncter, sudorese, taquicardia...), parada comportamental 
(a parada comportamento é diferente de crise de ausência... 
na parada comportamental o paciente “desliga” e fica um 
pouco fora do ar, daí quando ele “volta”, ele volta sonolento 
e desorientado, é um pós-ictal... já na crise de ausência é 
como um estalar de dedos, o paciente “desliga” e “liga”, mas 
sem tem a sonolência e a desorientação, não rebaixa), 
cognitivas, emocionais e sensoriais (tipo hipoestesias e 
parestesias). 
→ Crise focal com evolução para crise tônico-clônica 
bilateral (quando uma crise focal se torna generalizada, 
abrangendo os dois hemisférios cerebrais). 
CARACTERIZAÇÃO DAS CRISES FOCAIS 
 ✦ Crises cognitivas: alterações da linguagem (afasia) ou de 
outras funções no domínio da cognição ou a presença de 
sintomas positivos como déjá vu (situação não vividas), 
alucinações (exceto visual), ilusões (distorção da percepção). 
✦ Crises emocionais: ansiedade, medo, alegria e outras 
emoções ou aparência de efeito sem emoções subjetivas 
associadas. 
✦ Crises autonômicas: cardiovasculares, gastrointestinais, 
vasomotoras e termorreguladores. 
✦ OBS: uma síndrome psicogênica faz alteração bilateral 
sem rebaixamento, faz estigmas que são típicas de crise 
epiléptica. 
✦ Crises hipercinéticas: movimentos violentos, bruscos e 
de pedalagem. 
✦ Paragem de atividade em que a cessação de atividade é 
o aspecto dominante ao longo de toda a crise. 
✦ Os automatismos: movimentos coordenados e 
repetitivos mimetizando movimentos voluntários. Na 
maioria das vezes estão associados ao comprometimento 
da consciência e amnésia posterior. 
EPILEPSIA GENERALIZADA 
✦ O eletroencefalograma (EEG) deve evidenciar atividade 
epileptiforme de ponta-onda generalizada. 
✦ O diagnóstico é clínico, amparado pelo registro de 
descargas típicas no EEG. 
✦ Entretanto há casos com EEG normal, e daí nessa situação, 
deve haver evidência que fortaleça o diagnóstico clínico 
como por exemplo, abalos mioclônicos e história familiar 
positiva. 
CLASSIFICAÇÃO 
✦ Crises generalizadas têm origem em algum ponto da rede 
neural que é capaz de recrutar rapidamente outras redes 
neurais bilaterais. O seu inicio pode ser focal e depois se 
tornar generalizado de forma muito rápida... como assim? 
as vezes é uma crise que começa em um hemisfério e se 
propaga para o hemisfério contralateral tão rápido que a 
gente não percebe, é como se fosse uma crise direta 
bilateral, a gente não percebe a evolução rápida 
bilateralmente.E tem claro, a essência da generalizada que 
é basicamente o inicio da crise bilateralmente. 
→ Motoras | tônico-clônicas, clônicas, tônicas, mioclônicas, 
miclônico-tônico-clônica, mioclônica-atônica, atônica, 
espasmos epilépticos). 
→ Não motoras | as clássicas crises de ausência que se 
subdividem ainda em típicas, atípicas, mioclônicas e 
ausências mioclonias palpebrais. 
✦ Início desconhecido. 
✦ Inclassificáveis. 
✦ OBS1: Crises mioclonicas podem aparecer em transtornos 
metabólicos e infecciosos, mas a diferença para crise 
epiléptica é que não tem rebaixamento de consciência. 
✦ OBS2: Se a crise pega só um hemicorpo então é uma crise 
focal, mas se pega o corpo todo, é generalizada. Mas 
lembrando que uma focal pode evoluir para generalizada. 
 
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CARACTERIZAÇÃO DAS CRISES 
✦ Crises tônico clônicas (conhecida antigamente como 
“grande mal”): perda súbita da consciência, com contração 
tônica posteriormente clônica dos quatro membros (porque 
a crise generalizada pega o corpo todo, os dois hemicorpos), 
ocorrendo apneia, liberação dos esfíncteres e sialorreia. 
✦ Ausências típicas (conhecida antigamente como 
“pequeno mal”): breves episódios de comprometimento 
da consciência com manifestações motoras discretas, 
automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou 
diminuição do tônus muscular e sinais autonômicos de 
início e término abrupto. 
✦ Ausências atípica: menor comprometimento da 
consciência (não é uma ausência tão súbita), o início e o 
término são menos abruptos e o tônus muscular fica 
frequentemente alterado. Aqui o tônus é mais 
comprometido, o paciente pode ter queda... tem um pós 
ictal mais arrastado, difícil de retornar. 
✦ Mioclonias palpebrais: contrações rápidas das pálpebras 
ao fechamento dos olhos, o que ocasiona piscamento 
rápido, acompanhado de desvio dos globos oculares para 
cima. 
✦ Crises mioclônicas: contrações musculares súbitas e 
breve, que se parecem com choques, podendo acometer 
músculos faciais, tronco, extremidade, músculo ou grupo 
muscular de forma isolada ou repetitiva (é como se fosse 
aquela sensação de bater o cotovelo e ter um choque). 
✦ Crises mioclono-atônica: são encontradas 
principalmente em epilepsias da infância. Essas crises são 
caracterizadas por abalos mioclônicos nos MMSS, 
geralmente em flexão, seguidos de perda do tônus muscular 
com queda da cabeça e flexão dos joelhos. 
✦ Espasmos epilépticos: pode ocorrer flexão repentina, 
extensão ou flexoextensão de músculos proximais e 
tronculares com duração de 1-2 segundos, porém não mais 
que 2 segundos. Os espasmos ocorrem geralmente em uma 
série, normalmente ao acordar. 
EPILEPSIA FOCAL E GENERALIZADA 
✦ Diagnostico de ambos os tipos de crises é feito com bases 
clínicas (a epilepsia o diagnóstico é clinico), corroborado 
pelas descargas vistas no EEG (esses registros são úteis, mas 
não são essenciais para o diagnóstico). 
✦ O EEG interictal pode mostrar tanto espícula-onda 
generalizada como descargas epileptiformes focais. 
✦ Exemplos comuns em que ambos os tipos de crises 
ocorrem são a Síndrome de Dravet e a Síndrome de Lennox-
Gastaut. (síndromes relacionadas a encefalopatias, com 
mudança importante do córtex). 
EPILEPSIA DE TIPO DESCONHECIDO 
✦ Sem evidência suficiente para caracterizas como focal, 
generalizada ou ambas. Como por exemplo, um paciente 
com várias crises tônico clônicas simétricas, sem sinais 
focalizadores e registros EEG normais. O caso do tipo 
desconhecido é quando você lança mão de todo o arsenal 
de investigação da causa da crise e não consegue identificar, 
é inconclusivo, daí sim classificamos como desconhecido. 
ETIOLOGIAS 
ESTRUTURAL 
 
✦ Lesões visíveis na neuroimagem (por exemplo nessa 
imagem acima... a gente tem um meningioma em alta 
concavidade do encéfalo fazendo uma inflamação na região 
do córtex... essa região inflamada fica instável e pode ter 
descargas elétricas exacerbadas levando a uma crise 
epiléptica... pela localização nessa TC, ele pode provocar 
uma crise epiléptica focal ou generalizada porque está 
quase na linha média dos hemisférios, então pode ser que 
ela cause uma crise generalizada ou não – lembre-se que 
crise generalizada ocorre quando os dois hemisférios são 
atingidos). 
✦ Juntamente com os achados clínicos e eletrográficos (a 
imagem no caso né) levam ao entendimento que a alteração 
é a provável causa das crises do paciente. 
✦ Podem ser adquiridas como AVC, traumatismo, infecção, 
encefalopatia hipóxico-isquêmica. 
✦ Genéticas como em muitas malformações do 
desenvolvimento cortical. 
GENÉTICA 
✦ Comprovação por uma mutação genética ou em que 
podem ser deduzidas por uma etiologia genética (para a 
nossa realidade é muito difícil essa comprovação via SUS). 
✦ As crises são o principal sintoma da doença. 
✦ Grande maioria dos casos os genes implicados não são 
ainda conhecidos. 
✦ Pode a etiologia basear-se somente numa história familiar 
sugestiva de hereditariedade autossômica dominante. 
 
 
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INFECCIOSA 
✦ É a etiologia mais comum em todo o mundo (diminui 
o limiar de crise). 
✦ Decorre de uma infecção conhecida, em que as crises são 
um sintoma central da doença. 
✦ Não está relaciona a um paciente que tem crises 
sintomáticas agudas na fase aguda de infecções como 
meningite ou encefalite. 
✦ OBS: Não podemos confundir essa etiologia com crises 
pontuais por infecções esporádicas. Para se tratar de uma 
epilepsia por etiologia infecciosa, é preciso a infecção fazer 
um sítio crônico de descarga elétrica capaz de gerar uma 
crise... É uma infecção que cria um sítio crônico (ex., 
parasitoses, neurotoxoplasmose, doenças de pacientes 
imunossuprimidos, etc.). 
→ Etiologia metabólica (relacionada a alterações 
mitocondriais). 
→ Etiologia imunológica (autoimunidade). 
→ Etiologia desconhecida. 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
✦ História detalhada (a clínica é soberana, beijos e abraços 
para a ciru). 
✦ Ocorrência de uma aura (documentar uma manifestação 
sensorial inicial de uma crise... muitos pacientes referem 
desconforto gástrico ascendente, sensação de odores e etc... 
é o pródromo). 
✦ Buscar fatores precipitantes da crise (uso de drogas, 
álcool...). 
✦ Diário de crises (o paciente pode fazer um diário de crises, 
ir documentando cada crise). 
✦ História familiar. 
✦ Exame físico. 
✦ Semiologia da crise (testemunha ocular/vídeo... alguém 
viu ou alguém gravou). 
OBS 
✦ Atentar para outros distúrbios paroxísticos da consciência 
que não se configuram como crise epiléptica: 1) síncopes e 
crises não epilépticas psicogênicas; 2) manifestações 
neurológicas focais, como AVCi e enxaqueca. 
 
 
 
 
 
 
 
EEG 
 
✦ Esse exame serve para identificar o tipo e a localização da 
atividade epileptiforme (na imagem acima a gente vê um 
EEG mostrando um padrão generalizado de espícula-ponta-
onda... é um paciente com crise generalizada... se fosse focal, 
não aparecia esse padrão de espícula em todas as 
derivações). 
✦ Serve para a classificação da síndrome epiléptica. 
✦ Serve para a escolha do fármaco antiepilético. 
✦ OBS: o paciente pode ter epilepsia com EEG normal, não 
é obrigatório ter alteração. Além disso, o EEG não é 
obrigatório para dar o diagnóstico, pois o diagnóstico é 
clínico. Outro ponto é que pacientes compensados a gente 
tende a realizar o EEG só anualmente, mas caso o paciente 
esteja descompensando, está tomando remédio e ainda tem 
crise, a gente recorre mais vezes ao EEG. 
RESSONÂNCIA 
 
✦ Serve para ver epilepsias focais, lesão estrutural, definição 
de prognóstico e indicação cirúrgica. 
✦ 50% dos pacientes vão apresentar anormalidades 
estruturais. 
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✦ 75% dos pacientes avaliados em centros terciários, 
especializados em epilepsias refratárias, apresentam 
anormalidades à RM do encéfalo. 
TRATAMENTO 
✦ OBJETIVOS: 1) controle das crises; 2) evitar os efeitos 
colaterais; 3) manter ou restaurar a qualidade de vida. 
✦ O tratamentovisa o adequado controle de crises, com um 
mínimo de efeitos adversos. 
✦ Alvo é a remissão total das crises. 
✦ Fármacos são a base do tratamento. 
✦ Geralmente é iniciado o tratamento após duas ou mais 
convulsões não provocadas (lembrar que uma crise pontual 
não quer dizer nada, para a epilepsia você precisa ter crises 
recorrentes, então por isso a medicação é só depois de duas 
ou mais convulsão não provocadas). 
MECANISMOS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS 
✦ Bloqueio dos canais de sódio. 
✦ Aumento da inibição GABAérgica. 
✦ Bloqueio dos canais de cálcio. 
✦ Ligação à proteína SV2A da vesícula sináptica. 
A ESCOLHA ADEQUADA DAS DROGAS 
ANTIEPILÉPTICAS (DAES) 
✦ Depende do tipo de crise e/ou síndrome epiléptica. 
✦ Depende da idade do paciente. 
✦ Tolerabilidade. 
✦ Segurança e eficácia das DAEs. 
... 
✦ Sempre iniciar com monoterapia, titulando 
gradualmente até a dose mais alta tolerada e/ou que 
consiga o controle das crises. Por exemplo, vai até a dose 
máxima de um determinado medicamento ou até o tolerado 
para não causar efeitos adversos... chegou no limite da dose 
tolerada ou o limite sem que possa causar efeitos adversos, 
aí a gente entra com um segundo ou terceiro medicamento. 
✦ Monitorar o tratamento regularmente: 1) registrar a 
frequência das convulsões; 2) efeitos colaterais dos 
medicamentos; 3) ver concentração do medicamento no 
sangue, hemograma, função hepática e renal. 
✦ Educação do paciente / adesão ao tratamento. 
✦ Consumo de álcool (ter controle... não é 100% proibitivo, 
é restritivo... o paciente pode tomar aí 20g de álcool). Sobre 
dirigir, depende de cada caso... está, por exemplo, 2 anos 
sem recorrer crise, a gente pode avaliar a possibilidade do 
paciente dirigir, trabalhar em local de altura e tal, mas cada 
caso é um caso. 
 
✦ Diazepam a gente usa para abortamento de crise na 
emergência (o paciente sai do hospital com prescrição de 
fenitoína). 
✦ Evitar o fenobarbital em adulto, em criança talvez tenha 
aí uma indicação (fenobarbital é o famoso gardernal que na 
medicina antiga o pessoal usava para controle das 
convulsões... o ideal é deixar de lado esse medicamento). 
✦ Fenitoína (hidantal) e fenobarbital não é muito legal para 
medicação de manutenção. 
✦ Benzodiazepínico a gente usa geralmente como segunda 
ou terceira escolha. 
 
✦ No status epiléptico é quando a crise dura mais de 5 
minutos ou o paciente não recupera a consciência entre 2 
ou mais crises... nesse caso a gente precisa abortar logo a 
crise, a gente faz uma dose de ataque de Diazepam e 
hidantaliza esse paciente (mete hidantal) por via 
endovenosa. 
✦ Quando a gente vê uma crise refratária, a gente aposta 
em tratamentos alternativos... é quando eu usei todo o 
arsenal medicamentoso e cirúrgico, mas nada desse 
paciente parar as crises.