Promoção a Saúde e Processos Sociais

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Promoção a Saúde e Processos Sociais
Aspectos conceituais e históricos
A saúde é elemento central para o desenvolvimento humano, social e econômico, configurando-se em importante dimensão da qualidade de vida. Fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos podem tanto favorecer quanto prejudicar a saúde, são os DSS (Determinantes Sociais da Saúde)
Inúmeros relatórios confirmam a existência de uma gradiente social que impacta os níveis de saúde e doença das populações, fruto das iniquidades socioeconômicas. Assim, a parcela mais abastada da população geralmente apresenta melhores indicadores de saúde, enquanto os mais pobres têm os piores indicadores. O alcance da equidade é um dos focos principais da promoção da saúde, ao mirar na redução das diferenças no estado de saúde da população e na garantia de oportunidades e recursos igualitários, a fim de capacitar todas as pessoas a realizar plenamente seu potencial de saúde.
Intimamente relacionada à vigilância à saúde e a um movimento de crítica à medicalização do setor, a promoção de saúde supõe uma concepção que não restrinja a saúde à ausência de doença, mas que seja capaz de atuar sobre seus determinantes. Incidindo sobre as condições de vida da população, extrapola a prestação de serviços clínico-assistenciais, propondo ações Inter setoriais que envolvam a educação, o saneamento básico, a habitação, a renda, o trabalho, a alimentação, o meio ambiente, o acesso a bens e serviços essenciais, o lazer, entre outros determinantes sociais da saúde.
A promoção da saúde, para alcançar seus objetivos, exige ação coordenada entre todas as partes envolvidas: governo, setor saúde e outros setores sociais e econômicos, organizações voluntárias e não governamentais autoridades locais, indústria e meios de comunicação. As pessoas, em todas as esferas de vida, devem envolver-se neste processo como indivíduos, famílias e comunidades. Os profissionais e grupos sociais têm grande responsabilidade na mediação entre os diferentes, com respeito à saúde, existentes na sociedade. As estratégias e programas na área da promoção da saúde devem adaptar-se às necessidades locais e às possibilidades de cada país e região, bem como levar em conta as diferenças em seus sistemas sociais, culturais e econômicos. Ademais, a promoção da saúde vai muito além dos cuidados de saúde. Ela insere o tema da saúde na agenda de prioridades dos políticos e dirigentes em todos os níveis e setores, chamando atenção para as consequências que as decisões tomadas podem ocasionar no campo da saúde e incitando-os a aceitar suas responsabilidades políticas para com a saúde.
Dessa forma, a promoção da saúde aponta para a necessidade de se construírem políticas saudáveis; de se criarem ambientes favoráveis à saúde das pessoas, ao lado do desenvolvimento de habilidades pessoais e do reforço da ação comunitária. Propõe, ainda, uma reorientação dos serviços de saúde, em que a responsabilidade pelas ações de promoção deve ser compartilhada entre governos, comunidade, grupos, profissionais de saúde e instituições prestadoras de serviço, pautando-se pelo respeito e reconhecimento dos fatores culturais e das necessidades individuais e comunitárias e construindo canais de comunicação entre o setor saúde e os setores sociais, políticos, econômicos e ambientais.
A promoção da saúde no Brasil
Mudanças no perfil epidemiológico e os desafios sociopolíticos e culturais enfrentados nas últimas décadas têm encorajado o aparecimento de novas visões sobre o pensar e o fazer sanitários. Os paradigmas da Saúde Coletiva no Brasil e a Promoção da Saúde nos países desenvolvidos merecem destaque, já que ambos influenciaram o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS) que foi adotado pela Constituição Federal de 1988 e normalizado pela Lei n. 8.080 e pela Lei n. 8.142, de 1990, deixando um grupo de sanitaristas que acreditava na importância do social na determinação do processo saúde e doença, responsáveis pela gestão desse sistema.6
A Política Nacional de Promoção da Saúde, adotada em 2006 (Portaria MS/GM n. 687, de 30 de março de 2006) e modificada em 2014 (Portaria MS/GM n. 2.446, de 11 de novembro de 2104), tem como objetivo geral promover a qualidade de vida e reduzir fragilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes – fatores sociais, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura e serviços essenciais. A despeito de suas disposições e dos esforços que têm sido desenvolvidos ao longo do tempo, ainda parece distante o alcance dos objetivos almejados, em função de diferentes fatores e circunstâncias.
A violência como problema de saúde pública
A partir de setembro de 2007, o CONASS desencadeou uma série de ações no sentido de ampliar a discussão do tema da violência como problema de saúde pública, incluindo-o na agenda de prioridades da entidade e das secretarias de saúde. Entre outras ações foram realizados cinco seminários regionais e um nacional, intitulados “Violência: uma epidemia silenciosa”, sendo apresentadas 100 experiências intra e intersetoriais de serviços públicos estaduais e municipais para o enfrentamento do problema, incluindo não só no atendimento das vítimas, mas ações de prevenção da violência e de promoção da saúde. Debateram-se também questões como o impacto do uso de álcool e drogas, violência na adolescência, violência no trânsito e prevenção dos suicídios. Foram publicados alguns relatórios técnicos contendo propostas concretas de intervenção, com o envolvimento e integração das diversas áreas públicas (segurança, saúde, educação, ação social, cultura, esportes, habitação, infraestrutura urbana, entre outros) e da sociedade.
Conclui-se que... Há necessidade inadiável de se estabelecer um locus no aparelho estatal, acima das agências setoriais (ministérios, secretarias etc.) explicitamente encarregado de produzir e conduzir as iniciativas transversais orientadas à produção de saúde e bem-estar, por meio do diálogo com os diversos segmentos da sociedade e do aparelho de Estado,  tais iniciativas não devem contemplar apenas a intersetorialidade pactuada entre os atores, mas fazer parte de uma agenda de governo que opere de maneira articulada; discuta com os espaços de controle social para além do setor saúde; e estabeleça metas a alcançar de modo integrado. Além disso, não se pode esquecer a necessidade de inclusão da promoção da saúde na prática assistencial, abrangendo as linhas de cuidado e as redes de atenção.
O CONASS, (Conselho Nacional de Secretários da Saúde) com base no quadro demográfico e epidemiológico do país, propõe as seguintes medidas para a efetivação da política de Promoção da Saúde:
1. Concentrar os esforços políticos e técnicos, recursos e trabalho criativo para o enfrentamento dos problemas de saúde mais relevantes, traduzidos pelos índices de mortalidade e potencial de morbidade (hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, acidentes e violências);
2. Adotar medidas formais que instituam em todos os níveis de governo mecanismos claros e definidos de articulação intersetorial, com capacidade de ação sobre os determinantes sociais da saúde e sobre os fatores que influenciam diretamente o nível de saúde e bem-estar da população;
3. Estabelecer medidas intersetoriais, no plano dos marcos legais, sobre os fatores que interferem diretamente sobre as diferentes manifestações da violência (homicídios, agressões interpessoais, suicídios e acidentes de trânsito, com especial atenção para o aumento exponencial daqueles que envolvem motocicletas);
4. Aprofundar as medidas de controle sobre a indústria alimentícia, a exemplo do que já está em curso com a redução dos níveis de sal nos produtos de panificação, regulamentando com maior rigor e precisão os níveis de sal, açúcar e gordura dos alimentos industrializados;
5. Aperfeiçoar as medidas de desestímulo ao consumo excessivo do álcool, integrando as ações intersetoriais e estabelecendo objetivos claros e bem definidos,inclusive quanto ao calendário para sua efetiva implementação;
6. Promover a equidade desde o início da vida por meio da oferta de um conjunto amplo de políticas, programas e serviços para a promoção do desenvolvimento na primeira infância. Agregar aos programas de sobrevivência infantil componentes de promoção do desenvolvimento sócio emocional, cognitivo e da linguagem;a
7. Buscar os meios financeiros e organizacionais para apoiar a estruturação e o funcionamento de Núcleos de Promoção da Saúde nos estados e municípios, com a formação de grupos técnicos com conhecimentos, habilidades e competências para efetivar a articulação intrassetorial e intersetorial;
8. Integrar efetivamente as ações de grupos técnicos à estrutura da Atenção Primária à Saúde (equipes de saúde da família, Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF), promovendo a articulação intra e intersetorial, com o concurso da comunicação social direcionada à promoção da saúde para os diferentes atores (gestores, profissionais de saúde, comunidade);
9. Promover, de modo integrado entre as três esferas de governo, ações que estimulem e apoiem a prática regular da atividade física, formulando propostas conjuntas, alocando recursos específicos, integrando ações intra e intersetoriais, notadamente aquelas relacionadas à mobilidade urbana e à segurança.  Estimular a implantação do autocuidado apoiado no âmbito da atenção primária à saúde, especialmente no trabalho das equipes de saúde da família;
10. Estabelecer, no âmbito do SUS, metodologia de avaliação permanente sobre as ações estabelecidas, com clareza quanto à periodicidade e ao método de aferição de resultados e correção de rumos.
A Carta de Ottawa, de novembro de 1986, decorrente da Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, define promoção da saúde como:
[…] o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo […] saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas […] a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global.
A situação da saúde e da vida da população brasileira é preocupante. O SUS, embora tenha sido institucionalizado a partir de um conceito amplo de saúde, opera ainda com o conceito de saúde como ausência de doença, não desenvolvendo ações que levem em conta fatores sociais, econômicos e ambientais que afetam os determinantes sociais, econômicos, culturais e políticos que interferem nas condições de vida e saúde da população. A Promoção da Saúde, como referencial que oferece uma forma mais ampla de pensar e agir em saúde, vem reforçar as propostas do SUS de melhoria nesse quadro, por meio da intervenção nesses fatores. Coloca, como necessária, a participação da população nos processos de decisão e na elaboração de políticas públicas, sendo que para isto é importante o empoderamento da população. Mas estas práticas ainda são pontuais e inexpressivas frente aos problemas existentes. O objetivo desse trabalho é apontar e comentar as forças que podem estar agindo no sentido contrário à inserção e ao desenvolvimento da Promoção da Saúde: o modelo biomédico, a estrutura dos relacionamentos, a estrutura do governo, os meios de comunicação e a própria cultura medicalizada da população.
A Relação Saúde e Pobreza
Hoje, no Brasil e em praticamente todo o mundo, predomina o modelo biomédico de atenção à saúde, no qual ter saúde significa não estar doente: não se sentir doente, não ter aparência de doente e não necessitar de medicamentos. Esse modelo conta com grande apoio social, pois além das indústrias e distribuidoras de produtos e tecnologias médicas, funcionários e grande parte da população, inclusive a de baixa renda, também o incorporam e praticam. Em geral. a população mais pobre exige do Estado um modelo biomédico de atenção à saúde com base hospitalar, pois vê nesse sistema a única alternativa para conservar ou recuperar sua saúde. Países em desenvolvimento, onde grande parte da população vive em condições de pobreza ou abaixo da linha de pobreza, têm grandes problemas de saúde, com altas taxas de mortalidade resultantes de doenças que poderiam ser evitadas, não fossem as más condições de alimentação, moradia, saneamento básico e do meio ambiente.
A situação dos problemas sociais do Brasil pode ser resumida da seguinte maneira: alta concentração de renda; 15,8% da população sem acesso às condições mínimas de higiene, educação e saúde; 17% em situação de miséria; 11,5% morrendo antes de completar 40 anos; 16% analfabetos; 34% sem água potável e 30% sem acesso a esgoto. Essas condições têm reflexo direto na saúde. Apesar de ter havido melhora nos índices de mortalidade/morbidade, as taxas de doenças infecciosas, relacionadas diretamente com a pobreza, ainda são significativas. Essas doenças, que nos países desenvolvidos foram substituídas por doenças crônico-degenerativas, no Brasil, ainda persistem, principalmente nos estados mais pobres, convivendo com as doenças crônico-degenerativas, desafiando os técnicos a resolver, ao mesmo tempo, problemas de países em desenvolvimento e desenvolvidos. Outros efeitos relacionados ao aumento de concentração de renda são o desemprego e a violência, que vêm atingindo níveis alarmantes, com concentração do número de vítimas em favelas e na periferia (Minayo, 2001).
É necessário, assumir o processo da Promoção da Saúde como uma mudança de enfoque, conceitos e formas de atuar, com o intuito de vencer a fragmentação e a hiperespecialização hoje existentes no mundo ocidental, isto é, todas as áreas de conhecimento se especializando cada vez mais no entendimento do infinitamente pequeno, também observa que, apesar de esforços de algumas áreas de conhecimento, a cultura científica ainda permanece distante das humanidades, e minimizar essa distância para que elas caminhem na mesma direção, contestando e rompendo barreiras, progredindo para a sustentabilidade planetária, deve ser o propósito da sociedade. 
Há a necessidade de uma transformação da sociedade como um todo, com mudanças na estrutura dos relacionamentos humanos e nos próprios indivíduos. Isso seria possível?
Deve-se notar que, ao longo da história, ocorreram transformações que hoje parecem naturais e que aconteceram de uma forma simples. Mas na realidade, qualquer transformação da sociedade tem de vencer resistências, sendo processos complexos e longos, resultantes de uma combinação de fatos, fatores e condições e nunca de um fato isolado
Voltando a analisar a estrutura dos relacionamentos sobre a qual se apóia a sociedade brasileira, percebe-se que a relação de submissão da população ainda permanece, embora algumas mudanças já tenham ocorrido. Na maior parte das situações, a população aceita o domínio e os privilégios dos poderosos de maneira natural como se as coisas tendessem a ser e continuassem sendo sempre assim. Como, então, falar em direitos de cidadania com uma população que vive em condições de extrema necessidade e por isso contente-se com soluções imediatistas para uma sobrevivência momentânea sem a qual não existe futuro?
A cidadania foi recusada para a maior parte da população brasileira. Pode-se dizer que, no Brasil a cidadania é vista como um ato de doação. Às vezes, os ricos doam, por exemplo, dinheiro e alimento para os mais pobres, sentindo que cumpriram sua missão, não colaboram com estratégias de redistribuição de riquezas nem ajudam a empoderar os mais carentes. Essas atitudes, amplamente divulgadas e incentivadas, mostram que nem pobres nem ricos exercem a cidadania de fato, pois os primeiros são considerados e tratados como "os necessitados" e os últimos exigem e conseguem manter "privilégios" que interpretam como direitos.
Nesse cenário, surgem propostas como as da Promoção da Saúde, que indicam um caminho para a melhoria das condições de saúde e de vida da população e que se apóiamno exercício da cidadania!
* Citar exemplos das casas de Cultura da década de 80/90
* Promoção de jogos e Atividades voltadas ao desenvolvimento infanto juvenil
* Atenção e atividades voltadas ao idoso 
Vale a pena lembrar que, embora predomine a relação de submissão da população em relação ao poder hegemônico, algumas mudanças que ocorreram, seguindo os processos históricos pelos quais o Brasil passou, conseguiram quebrar parcialmente, às vezes momentaneamente, essa estrutura. Relatando a história dos movimentos sociais no Brasil, com relevância para os das décadas de 70 e 80, observa que esses movimentos, embora não tenham se constituído como um bloco unitário de interesses visando à democracia, trouxeram a idéia e o exercício de participação em assuntos de interesse público para dentro da sociedade. Isso é importante para uma colocação dos movimentos sociais como sujeitos coletivos e de direitos. 
Segundo Paoli (1991, p. 131):
..."mostram que sua mobilização muda a qualidade e o entendimento do que vem a ser "participação popular": sendo ação coletiva organizada e diferenciada, é ao mesmo tempo algo que vai além da ação, como momentos de descoberta do mundo diversificado e conflitivo, onde "pobres e carentes" se descubram como cidadãos destinados ao exercício das práticas, da reflexão, do debate e das incertezas sobre a condução dos assuntos públicos."
Vários fatores interferiram e interferem nos fundamentos e práticas dos movimentos sociais, levando ao aparecimento e desaparecimento de dificuldades, refluxos e divisões desses grupos ao longo da história (Paoli, 1991). Mas a existência de movimentos vem promovendo mudanças que favorecem a implementação dos princípios e das estratégias da Promoção da Saúde.
Se os movimentos sociais favoreceram a formação política dos indivíduos a partir de práticas de mobilização social, as organizações não-governamentais (ONGs), que surgiram nos anos 70, financiadas e promovidas por políticas neoliberais, segundo Petras (1997), despolitizaram e desmobilizaram a população. O autor comenta que as ações das ONGs visam compensar atos do modelo neoliberal que colocaram grande parte da população em situações injustas, minando os esforços das lutas contra o sistema. Além disso, não prestam contas à população envolvida, mas aos seus "donos", isto é, a quem a sustenta, e isso têm sido um instrumento do neoliberalismo para manter a hegemonia. Sua forma de agir não pode ser considerada algo que se opõe ao autoritarismo e ao clientelismo, mas sim um reforço destes. As ONGs estão competindo com os movimentos sociais e, talvez assim, retardando o aparecimento de uma população com práticas de cidadania, o que pode também retardar o processo da Promoção da Saúde. Vale a pena ressaltar que nem todas as ONGs se enquadram nessas características, pois algumas lutam contra a hegemonia do neoliberalismo e favorecem alguns movimentos sociais.
Conclui-se que
Além de tudo isso, existem características, próprias do ser humano, que podem estar mais ou menos presentes nas populações que vivem em diferentes territórios e que também podem dificultar mudanças nas suas formas de pensar e agir. Por exemplo, a naturalização da questão dominação-submissão ao longo de nossa história. A conseqüência disso é que, por mais que sejam injustas as condições que fazem perdurar a pobreza e a violência, muitas vezes não há reação contra elas, pois as pessoas acabam se acostumando ou se conformando com as desigualdades, sentido-as como naturais ou normais, não se interessando nem se dispondo a modificá-las.