Neutropenia Febril

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Hematologia 
Neutropenia Febril: 
INTRODUÇÃO: 
• A neutropenia é a queda abrupta na contagem de neutrófilos circulantes (polimorfonucleares + 
bastões). Os Polimorfonucleares (PMN) são as formas maduras e os bastões as formas jovens, imaturas, 
recém-liberadas da medula óssea. 90% na medula, 2,3% no sangue e 7-8% nos tecidos. 
DEFINIÇÃO: 
• A neutropenia febril é definida como uma única medida da temperatura oral >38.3°C ou ≥38.0°C 
mantida por 1 hora, com uma contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <500 células/microlitro ou <1000 
cél/microL com previsão de queda abaixo de 500 células/microlitro nas 48 horas seguintes. 
o < 500 = comprometimento no controle da flora endógena. Classificada como neutropenia severa. 
o < 200 = ausência de processo inflamatório. 
o < 100 = Classificada como neutropenia profunda. 
*A temperatura axilar não reflete de forma adequada a temperatura “central” do organismo. Como a 
verificação da temperatura retal encontra-se proibida no neutropênico (assim como qualquer manipulação 
do reto, pelo risco de disseminação dos germes da microbiota colônica), a maneira mais fidedigna de se 
detectar febre nesses doentes seria através do emprego de termômetros orais. 
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA: 
• A neutropenia pode se desenvolver de forma aguda, resultante da destruição rápida dos neutrófilos, da 
produção diminuída, do acumulo periférico excessivo e por alguns antibióticos (SMZ-TMT, cloranfenicol), 
antirretroviral (zidovudina). 
• No caso da neutropenia febril, o principal agente causador e de maior prevalência clínica é a 
quimioterapia. 
• Todo “neutropênico febril” deve ser considerado portador de uma infecção grave potencialmente letal 
em curto espaço de tempo. 
• Nos pacientes neutropênicos comprovadamente infectados, A FEBRE COSTUMA SER O ÚNICO SINAL DE 
INFECÇÃO, pelo menos no início do quadro. Outras evidências de flogose (dor, calor, rubor, edema ou 
infiltrado no raio X de tórax) em geral estão ausentes ou atenuadas por efeito da diminuição do número 
de neutrófilos circulantes. Esta é a justificativa para o emprego de terapia antimicrobiana “empírica” 
(antes da confirmação microbiológica) em TODOS os casos de neutropenia febril. 
• A maioria das infecções são causadas pela flora endógena: 
o Bactérias Gram-positivas predominam (50-60%), pois os cateteres têm elevada colonização por 
germes da microbiota cutânea (em geral cocos Gram-positivos). 
o As bactérias mais encontradas nas hemoculturas são os Staphylococcus coagulase-negativos e 
Staphylococcus aureus. 
o 30-40% são bacilos Gram-negativos (52% enterobactérias – E. coli; Klebsiella spp; P. aeruginosa; 
Acinetobacter spp; e Haemophilus Influenzae). 
o Embora Gram + sejam mais frequentes, as formas negativas são mais virulentas (sepse). 
 
ABORDAGEM INICIAL: 
1. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: em função do grau de risco, 
definiremos a melhor estratégia terapêutica, por exemplo: 
antibiótico IV versus VO, internação hospitalar versus 
tratamento ambulatorial. A estratificação pode ser clínica, 
ou pelo escore de risco. 
1.1 ESTRATIFICAÇÃO CLÍNICA: 
• Alto Risco: os pacientes que apresentam QUALQUER UM dos 
critérios da Tabela 3. Tais indivíduos devem ser internados no 
hospital para tratamento IV. 
• Baixo risco: os pacientes devem preencher TODOS os pré-
requisitos listados na Tabela 4. Tais indivíduos podem ser 
manejados com tratamento VO ou IV, e podem receber alta 
para acompanhamento ambulatorial após um breve período 
inicial de observação hospitalar (ex.: primeiras 6-24h), local em 
que deve ser ministrada a primeira dose do antimicrobiano. 
 
1.2 ESTRATIFICAÇÃO POR ESCORE DE RISCO: 
ESCORE DE MASCC: 
• Alto risco: <21 – tratado de forma intravenosa. 
• Baixo risco: >21 
• Complicações graves chegam a ocorrer em 11% dos casos classificados como de baixo risco 
ESCORE DE CISNE (LABORATORIAL): 
• Utilizado quando escore de MASCC é de alto risco (valor preditivo baixo >21), OU em pacientes de baixo risco com 
tumores sólidos que foram submetidos a quimioterapia de intensidade leve a moderada e que parecem estarem 
estáveis; leva em consideração questões laboratoriais para avaliação possíveis complicações. 
• Quanto maior o escore, pior é o prognóstico. 
• Baixo risco = 0 pontos; 
• Risco intermediário = 1-2 pontos; (ambulatorial + ATB VO) 
• Alto Risco = >3 pontos. (internação + ATB IV) 
• Alto valor de CISNE + BAIXO de MASCC = pct com risco intermediário para complicações. 
• ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group → outro escore de 1-5 pontos; para contar 2 pontos no CISNE o ECOG 
precisa estar acima de 2 (pct sintomático e que fica muito na cama durante o dia). 
 
 
 
 
2. AVALIAÇÃO CLÍNICA GLOBAL: ANAMNESE + EXAME FÍSICO 
• Deve-se realizar uma anamnese e exame físico detalhados, objetivando detectar o possível foco 
infeccioso. 
• Os focos infecciosos mais comuns são: urinário, pele, cavidade oral, sítios de inserção de cateteres, 
região perianal e perineal. 
• Anamnese: checar história de colonização ou infecção prévia documentada por germes 
multirresistentes ou fungos, assim como a história de hospitalização recente, que também aumenta a 
chance de colonização por tais germes. Nestas situações é mandatório ampliar ainda mais o espectro 
antimicrobiano do tratamento empírico (cobrindo os referidos germes multirresistentes), especialmente 
se o paciente estiver instável. 
• Exame Físico: pesquisar eritema e dor. O toque retal está contraindicado (risco de translocação 
bacteriana). 
3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
• O seguinte conjunto de exames deve ser solicitado para TODOS os doentes com neutropenia febril: 
o Pelo menos dois sets de hemocultura coletados de sítios diferentes (cada set = 20 ml divididos em um 
frasco para aeróbio e outro para anaeróbio). Se houver cateter venoso profundo, coletar um set de 
cada lúmen do cateter e pelo menos um set de uma veia periférica. 
o Hemograma Completo; 
o Função Hepática (aminotransferases e bilirrubina); 
o Função Renal (ureia e creatinina); 
o Eletrólitos; 
o Coagulograma; 
o Proteína C Reativa; não são obrigatórios. 
o Sumário de Urina; 
* exames adicionais deverão ser solicitados de acordo com a suspeita clínica (sinais e sintomas sugestivos 
de infecção nesses locais). 
o Radiografia de Tórax; fezes (se diarreia); pele (aspiração, raspagem, fezes se diarreia); escarro (tosse 
produtiva, ou SN (lavado brônquico); líquor (se sintomas de meningite); 
 
* Avaliação médica deverá ser feita em até 15 minutos e início de ATB de amplo espectro iniciado em até 
60 minutos após coleta de culturais. 
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO: 
• A principal causa de febre na neutropenia é a translocação de enterobactérias (em geral Gram-
negativas) a partir do TGI. Uma das enterobactérias mais virulentas nesta situação é a Pseudomonas 
aeruginosa. Logo, o esquema antimicrobiano empírico sempre deve prover cobertura 
antipseudomonas. 
• Associação de antimicrobianos que façam a cobertura contra gram (+) só devem ser utilizadas em 
‘’casos especiais’’, ou no doente muito grave: 
– Hipotensão arterial 
– Suspeita de infecção do cateter venoso profundo (febre + calafrios quando o cateter é usado; sinais 
flogísticos na região do cateter). 
– Infecção de pele ou partes moles; 
– Pneumonia; 
– História de colonização por MRSA; 
 
BAIXO RISCO: 
• Primeira dose de ATB IV, no hospital durante observação de pelo menos 4 horas. 
• Fluoroquinolona + Betalactâmico: 
o Ciprofloxacina 750 mg, 12/12 horas ou Levofloxacina 750 mg, 1x/d. 
 + 5 a 7 dias. 
o Amoxacilina + Clavulanato 500 mg/125 mg 8/8h 
• CUIDADO: pacientes em uso de quinolonas como profilaxia possuem alto risco de resistência bacteriana 
(P. aeruginosa). Quinolonas são os únicos ATB VO contra P. aeruginosa. 
• Se febre persistente →alto risco → internação/ mudar esquema; 
o Devem ser tratados com drogas IV como se fossem de “alto risco” (ex.: trocar ciprofloxacina + 
amoxicilina-clavulanato VO por betalactâmico antipseudomonas IV). 
• Tempo médio para melhora da febre: 
o Baixo risco → 2 dias; 
o Alto risco → 5 dias; 
ALTO RISCO: 
• Anaeróbios: embora presentes na flora, não necessitam de cobertura (atentar para a clínica). 
• A duração de NF aumenta a probabilidade de infecção fúngica. 
• ESQUEMA: Cefalosporina de 3º geração; Carbapenêmicos; e Betalactâmicos antipseudomonas. 
o Cefepime – 2 g IV 8/8 horas. 
o Meropenem – 1 g IV 8/8 horas. 
o Imipenem – Cilastatina – 500 mg IV 6/6 horas. 
o Piperacilina – Tazobactam – 4,5 g IV 6/6 horas. 
o Vancomicina (associado ao desenvolvimento de resistência bacteriana) – utilizada em casos 
especiais. 
• O tratamento antifúngico “empírico” deve ser iniciado nos pacientes que permanecem com febre (ou 
apresentam recidiva da febre) após 4-7 dias de tratamento antimicrobiano. Pacientes que se encontram 
clinicamente instáveis entre o 2º e 4º dia de tratamento antimicrobiano também já podem começar a 
receber antifúngicos. 
• Fluconazol geralmente não é recomendado como terapia empírica (resistência). 
• Se piora clínica, ampliação de ATB para germes resistentes, bem como fungos (anfotericina B ou 
Voriconazol). 
• Se lesões orais, lembrar de Herpes/CÂNDIDA (Aciclovir/Fluconazol); 
• Se houver suspeita de superinfecção intestinal por Clostridium difficile (queixas abdominais graves, como 
dor e diarreia), podemos associar metronidazol ou vancomicina oral ao esquema empírico.